| 鼓脹 鼓脹以腹部脹大如鼓,，皮色蒼黃,，脈絡(luò)暴露為特征。多因濕熱毒邪久羈,，情志所傷,，勞欲過(guò)度，飲食不節(jié),，血吸蟲(chóng)感染,，或黃疸,、積聚失治等，使肝,、脾,、腎功能失調(diào)，氣,、血,、水淤積于腹內(nèi)而成。 【范圍】 西醫(yī)學(xué)中病毒性肝炎,、血吸蟲(chóng)病等引起的肝硬化腹水,、結(jié)核性腹膜炎、紅斑狼瘡,、腹內(nèi)腫瘤等疾病出現(xiàn)鼓脹征象者,，亦可參考本篇辨證論治。 【病因病機(jī)】 鼓脹的發(fā)病主要由于酒食不節(jié),，情志所傷,，勞欲過(guò)度，感染血吸蟲(chóng)以及黃疸,、積聚失治,，致肝脾腎俱損或功能失調(diào)，血瘀癥積,，濕熱內(nèi)蘊(yùn),，氣血水搏結(jié)，三焦失司,，水泛絡(luò)傷,。 一、病因 1．情志所傷肝為藏血之臟,，性喜條達(dá),，若因情志不舒，肝失疏泄,，氣機(jī)不利,，則血液運(yùn)行不暢，以致肝之脈絡(luò)為瘀血阻滯,；另一方面,，肝氣郁結(jié)不舒，氣機(jī)不暢,，氣不行水,，或橫逆而犯脾胃，脾胃受克,，運(yùn)化失職,，水液運(yùn)化發(fā)生障礙,，以致水濕停留，水濕與血瘀蘊(yùn)結(jié),，日久不化,，痞塞中焦，便成鼓脹,。 2．酒食不節(jié)飲食不節(jié),，嗜酒過(guò)度，滋生濕熱,。在青壯之年,，脾胃健壯，尚能隨飲隨食而化,，但積之既久,，又因體氣漸衰，酒濕食積之濁氣蘊(yùn)滯不行,，清陽(yáng)當(dāng)升不升,，濁陰當(dāng)降不降，以致清濁相混,，壅塞中焦,，脾土壅滯則肝之疏泄失常。氣血郁滯,，濕邪與氣血交阻日久,，而成鼓脹。 3．勞欲過(guò)度勞倦過(guò)度則傷脾,，縱欲過(guò)度則傷腎,。脾傷則不能運(yùn)化水谷，飲食水谷不能化為氣血精微,，則氣血不足,，水濕內(nèi)生,。腎傷則氣化不行,，不能溫化水液，因而濕聚水生,。水濕內(nèi)阻,，氣血運(yùn)行不暢，氣血水濕交阻而成鼓脹,。 4．感染血吸蟲(chóng) 在血吸蟲(chóng)流行區(qū)接觸疫水,，遭受血吸蟲(chóng)感染，又未能及時(shí)進(jìn)行治療,，內(nèi)傷肝脾,，氣滯濕聚,，脈絡(luò)瘀阻，脾胃氣機(jī)升降失常．清濁相混,，積漸而成鼓脹,。 5．黃疸、積聚失治黃疸多由飲食不節(jié),，濕熱蘊(yùn)結(jié)所致,，治療不當(dāng)或調(diào)攝失宜，日久肝脾功能失調(diào)加重,，以致氣滯,、水停、血瘀而成鼓脹,；或感受濕熱毒邪,，因其性酷烈，來(lái)勢(shì)兇猛,，迅即發(fā)為急黃,，肝竭脾敗，水氣壅結(jié)腹內(nèi)而為鼓脹,。積聚多因氣郁與痰血之凝聚而成,，不論積聚位于腹部任何部位，勢(shì)必影響肝脾氣血運(yùn)行,，以及腎與膀胱的氣化,，氣血瘀阻，水濕停聚,，漸成鼓脹,。 二、病機(jī) 1．發(fā)病鼓脹的發(fā)病一般均較緩慢,，若濕熱疫毒之邪來(lái)勢(shì)迅猛者,，發(fā)病較為急驟，它如酒食不節(jié),，情志所傷,，勞欲過(guò)度，濕熱侵襲及黃疸,、積聚所致者均有階段性病情演變過(guò)程,。 2．病位本病病位在肝、脾,、腎三臟,。 3．病性本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)錯(cuò)雜。本虛為肝脾腎俱虛,；標(biāo)實(shí)為氣血水互結(jié)壅滯腹中,，相因?yàn)榛肌? 4．病勢(shì)本病總為初病及氣，繼病及血與水,。由肝及脾,，進(jìn)而及腎．終至肝脾腎俱損，氣血水積于腹內(nèi),。 5．病機(jī)轉(zhuǎn)化本病初期?？梢蚯橹舅鶄?，肝郁氣滯．氣不行水,，克伐脾土致水濕不化而形成氣滯濕阻之機(jī),。病程中期以水濕內(nèi)阻，肝氣不和為主要機(jī)轉(zhuǎn),，此期濕濁之從化可因體質(zhì),、治療用藥偏頗之不同而異。若素體陽(yáng)盛,，或過(guò)用辛香溫燥之品,，則濕多從熱化而致濕熱蘊(yùn)結(jié)；若素體陽(yáng)虛,，或過(guò)用寒涼之品,，則濕多從寒化而致寒濕困脾；濕濁,、濕熱蘊(yùn)久入絡(luò)或由氣及血,，可致肝脾血瘀，絡(luò)脈失和,。病至晚期,，由肝脾及腎，氣血陰陽(yáng)虛損,，肝脾腎俱虛,。腎陽(yáng)虛不能溫煦脾土，可致脾腎陽(yáng)虛,；腎陰虛不能涵養(yǎng)肝木可致肝腎陰虛,。最終至肝脾腎衰敗，氣血水裹結(jié)益深,，病情危重,。 【診斷與鑒別診斷】 一,、診斷依據(jù) 1．有脅下瘕積,，以及肝炎或血吸蟲(chóng)等病史。 2．初起脘腹作脹．腹膨大，食后尤甚,。繼則腹部脹滿高于胸部,，腹部膨隆如鼓，皮膚繃急,，叩之如鼓,，有移動(dòng)性濁音。重者腹壁青筋顯露,，臍孔突出,，常伴乏力、納呆,、尿少,、浮腫、出血傾向等,，或見(jiàn)面色萎黃或蒼黃,、黃疸、肝掌,、蜘蛛痣,。 3．B型超聲檢查顯示腹腔內(nèi)有液性暗區(qū)。肝功能檢查(AST,、ALT)可有明顯異常,，濁絮試驗(yàn)(TTT)陽(yáng)性，血漿白蛋白降低,，球蛋白增加,，白、球蛋白比例(A／G)倒置,，蛋白電泳7球蛋白明顯增加,。x線食道鋇餐造影及胃鏡檢查，可見(jiàn)食管,、胃底靜脈怒張,。 二、鑒別診斷 1．水腫水腫是指體內(nèi)水液潴留,，泛溢肌膚,，引起頭面、眼瞼,、四肢,、腹背甚至全身浮腫。嚴(yán)重者可出現(xiàn)胸水,、腹水,，因此需與鼓脹鑒別。兩者鑒別要點(diǎn)是：鼓脹為單腹脹大，腹部有青筋暴露,，甚則臍突,，上肢及頭面一般不腫，晚期可見(jiàn)下肢腫脹,；水腫則頭面或四肢浮腫,，亦可全身浮腫，若有腹部脹大,，則絕無(wú)青筋暴露等體征,。 2．腸覃腸覃為下腹部生長(zhǎng)的腫塊。兩者鑒別要點(diǎn)是：鼓脹初起,，腹部尚柔軟,，叩之如鼓，晚期腹部堅(jiān)滿,，振動(dòng)有水聲,；腸覃早期腫塊局限于下腹部，大如雞卵,，以后逐漸增大,，可如懷胎之狀．按之堅(jiān)硬，推之可移,，無(wú)水液波動(dòng)感,。 【辨證論治】 一、辨證要點(diǎn) 1．辨病位主次鼓脹之病位在肝,、脾,、腎三臟。腹大脹滿,，按之不堅(jiān),，脅肋或脹或痛，攻竄不定者．病位在肝,；腹大脹滿,，食少脘痞，四肢困重,，疲倦無(wú)力者病位在脾,；腹大堅(jiān)滿，腹部青筋顯露,，脅腹刺痛或有積塊者．病位在肝脾,；腹大脹滿，精神萎頓,，肢冷怯寒,，下肢浮腫,，尿少者，病位在脾腎,。 2．辨病性鼓脹屬本虛標(biāo)實(shí),。本虛為臟腑陰陽(yáng)虛損,；標(biāo)實(shí)為氣,、血、水淤結(jié)腹內(nèi),。單腹脹大,，腹皮繃急，叩之如鼓,，噯氣或矢氣后脹減,，病性屬氣滯；腹膨大如囊裹水,，有水液波動(dòng)感,，尿少肢腫，苔白膩者,，病性屬寒濕,；脘腹撐急，灼熱口苦,，小便短赤,，大便秘結(jié)。苔黃膩者,，病性屬濕熱,；腹大堅(jiān)滿或臍心外突，脈絡(luò)怒張,，面色黧黑,，面、胸,、臂紅痣血縷,，手掌赤痕，舌質(zhì)黯或有瘀斑者,，病性屬血瘀,；腹脹滿不舒，朝寬暮急,，面色蒼黃或咣白,，神疲乏力，四肢不溫,，舌淡紫,，脈沉細(xì)者,，病性屬陽(yáng)虛；腹大脹滿,，心煩失眠,，口燥，衄血,，形體消瘦,，小便短赤，舌紅絳少津,，脈弦細(xì)數(shù)者,，病性屬陰虛。 3．辨起病緩急鼓脹大多為緩慢起病,，但緩慢發(fā)病中又有緩急程度之分,，若鼓脹在半月至一月之間不斷進(jìn)展，則屬緩中之急,，病情較重,；若反復(fù)遷延數(shù)月，則為緩中之緩,，病情相對(duì)穩(wěn)定,。有黃疸、積聚,、血吸蟲(chóng)感染,、嗜酒過(guò)度等病史者，一旦出現(xiàn)腹部脹滿不舒,，小便量減少,，或有腹部積塊，或有鼻衄牙宣,，或在頸胸臂等處出現(xiàn)紅痣血縷及手掌赤痕,，或面色日見(jiàn)晦滯，應(yīng)考慮將成鼓脹,。 4．辨危候膨脹患者,，如突然出現(xiàn)脈數(shù)不靜或脈大弦緊，心煩不寧,，病勢(shì)可能會(huì)發(fā)生突變,，驟然大量吐血、下血,，隨之伴發(fā)手足震顫,、狂躁、神志昏迷及尿閉等危急重癥候,，證屬濁毒閉竅生風(fēng)動(dòng)血,。鼓脹病人若腹大如甕,，脈絡(luò)怒張，臍心突出,，四肢瘦削,，便溏神萎，不思飲食者,，為正氣大衰,，濁邪內(nèi)盛之候。急性黃疸病人若見(jiàn)腹?jié)M,、肢腫,、小便短少,，狀如鼓脹者,，病勢(shì)尤為暴急，常伴見(jiàn)高熱煩躁,，神昏譫語(yǔ),，嘔血，便血,，或肌膚出現(xiàn)瘀斑,，舌質(zhì)紅絳，舌苔黃燥等熱毒內(nèi)陷心營(yíng),，迫血妄行等證候,。 二、治療原則 鼓脹之發(fā)病機(jī)理為本虛標(biāo)實(shí),，虛實(shí)夾雜,。但在初期，一般以實(shí)證居多,，故治療以祛邪為主,，根據(jù)氣滯、血瘀,、水聚之偏重,，而分別側(cè)重于理氣、活血,、利水之法,，水邪壅盛者，亦可暫予攻逐水液之劑,。后期則以正虛為主,，表現(xiàn)為正虛邪實(shí)證，治療當(dāng)以扶正祛邪為常法,，又可根據(jù)脾腎陽(yáng)虛或肝腎陰虛之不同,，分別采用溫陽(yáng)與滋陰之法,，兼以祛邪。 三,、應(yīng)急措施 1．腹大堅(jiān)滿,，皮膚繃急，小便黃赤量少者,，如體質(zhì)尚好,，可任攻逐時(shí)，酌情選用下列逐水劑： (1)牽牛子粉1．5～3g,，每日1～2次吞服,。 (2)甘遂末0．5～1．og，每日1～2次吞服,。 (3)舟車丸3～6g,，每日1～2次吞服。 (4)消水丸：醋制甘遂15g,，木香6g,，砂仁6g，黃芩6g,。采用丸劑,，每次7．5～10．5g。 一般服藥后20～60分鐘,，則惡心腹痛,，小便量不多，大便6～10次,，瀉水量可達(dá)4000ml,。服用逐水藥必須遵守《內(nèi)經(jīng)》所謂：“衰其大半而止”的原則，只應(yīng)中病即止,，不可攻逐太過(guò),，以免復(fù)戕脾胃，損傷正氣,。 2．如并發(fā)吐血,，出血量多、血色鮮紅者,，急宜清熱涼血,，可予犀角地黃湯：犀角用水牛角30g代，丹皮15g,，鮮生地30～60g,，赤芍12g，煎服,。如血出如涌,，傾盆盈碗者,，可采用綜合治療方法，先以三腔管經(jīng)鼻或口腔插入胃內(nèi),，將胃氣囊充氣后,，牽引固定，再服中藥糊劑(明礬3g,，五倍子粉3g,，白及粉3g，調(diào)成糊狀),，然后用食管氣囊充氣壓迫,。 3．神志模糊、兩手撮空甚則昏迷驚厥者,，治以清熱開(kāi)竅,，可予安宮牛黃丸1粒，每日2次吞服,；昏迷不能吞咽者,，可以鼻飼,?；蛴眯涯X靜8"-'10支加入10％葡萄糖500ml內(nèi)靜脈滴注，每日1次,。 四,、分證論治 1．氣滯濕阻 證候腹脹按之不堅(jiān)，脅下痞脹或疼痛,，飲食減少,，食后作脹，暖氣不適,，小便短少,，舌苔白膩，脈弦,。 證候分析肝郁氣滯,，脾失健運(yùn)，濕阻中焦,，濁氣充塞,，故腹脹如鼓，按之不堅(jiān),，叩之如鼓,；肝失條達(dá)，絡(luò)氣痹阻,，故脅下脹滿疼痛,；氣滯中滿,，故食少而脹，暖氣不適}氣壅濕阻,，水道不利,，故小便短少；脈弦,，苔白膩,，為肝郁濕阻之象。 ‘ 治法疏肝理氣,，除濕散滿,。 方藥運(yùn)用偏氣滯證.常用方柴胡疏肝散加減。藥用柴胡6克 醋陳皮6克 川芎4.5克 白芍4.5克 枳殼4.5克（麩炒） 炙甘草1.5克 醋香附4.5克（或用 北柴胡6克,、枳殼5克,、制香附5克、大腹皮5克,、厚樸5克,、郁金6克、川芎5克,、車前子6克,、生白術(shù)6克、赤芍藥6克） 1.若脅肋疼痛較甚者,，酌加當(dāng)歸,、郁金、烏藥等以增強(qiáng)行氣活血之力 2.,；若肝郁化火,，口渴舌藥，脈象弦數(shù)者,，酌加山梔子,、黃芩、川楝子等以清肝瀉火,。鼓脹加減： 1. 腹脹甚者圓夢(mèng)得,、檳榔以破氣行滯。 2. 泛吐清水者,，加半夏,、干姜以和胃降逆。 3. 苔膩微黃,、口干而苦,、脈弦數(shù)，氣郁化熱者，如丹皮,、梔子,。 4. 頭暈、失眠,、舌質(zhì)紅,、脈弦細(xì)數(shù)，氣郁化熱傷陰,，加延胡索,、莪術(shù)、丹參,。 5. 精神困倦,、大便溏、苔白膩,、舌淡胖,，脈緩，寒濕偏重者,，加干姜,、砂仁以增強(qiáng)溫陽(yáng)化濕之力。加減： 1. 脅下痛甚者,，加川楝子,、姜黃； 2. 腹脹明顯者,，加炒萊菔子,，甚可予沉香粉0．6～1．Og吞服； 3. 氣虛乏力者,，可加太子參，減大腹皮,、枳殼用量,； 4. 食少納呆者，可加生山楂,、砂仁,、藿香、佩蘭,； 5. 暖氣胸悶者,，加旋覆花、代赭石,；口干口苦頭暈者,，可加龍膽草、黃芩、梔子,； 6. 大便不暢者,，加檳榔、大黃,； 7. 小便不利者,，加澤瀉、茯苓皮,、冬瓜皮等,。 偏濕阻證：用胃苓湯加減；豬苓2.3克 澤瀉3.8克 白術(shù)2.3克 桂枝1.5克 茯苓2.3克 蒼術(shù)（泔浸）3克 姜厚樸1.5克 陳皮1.5克 炙甘草1.5克 生姜6克（包） 紅棗3枚（包）鼓脹加減： 1. 腹脹甚者圓夢(mèng)得,、檳榔以破氣行滯,。 2. 泛吐清水者，加半夏,、干姜以和胃降逆,。 3. 苔膩微黃、口干而苦,、脈弦數(shù),，氣郁化熱者，如丹皮,、梔子,。 4. 頭暈、失眠,、舌質(zhì)紅,、脈弦細(xì)數(shù)，氣郁化熱傷陰,，加延胡索,、莪術(shù)、丹參,。 5. 精神困倦,、大便溏、苔白膩,、舌淡胖,，脈緩，寒濕偏重者,，加干姜,、砂仁以增強(qiáng)溫陽(yáng)化濕之力。 氣滯濕阻并重證：柴胡疏肝散與胃苓湯合用,；豬苓2.3克 澤瀉3.8克 白術(shù)2.3克 桂枝1.5克 茯苓2.3克 蒼術(shù)（泔浸）3克 姜厚樸1.5克 生姜6克（包） 紅棗3枚（包） 柴胡2克 醋陳皮2克 川芎1.5克 白芍1.5克 枳殼1.5克（麩炒） 炙甘草1.5克 香附1.5克 鼓脹加減： 1. 腹脹甚者圓夢(mèng)得,、檳榔以破氣行滯,。 2. 泛吐清水者，加半夏,、干姜以和胃降逆,。 3. 苔膩微黃、口干而苦,、脈弦數(shù),，氣郁化熱者，如丹皮,、梔子,。 4. 頭暈、失眠,、舌質(zhì)紅,、脈弦細(xì)數(shù)，氣郁化熱傷陰,，加延胡索,、莪術(shù)、丹參,。 5. 精神困倦,、大便溏、苔白膩,、舌淡胖,，脈緩，寒濕偏重者,，加干姜,、砂仁以增強(qiáng)溫陽(yáng)化濕之力。 臨證參考： 本證屬鼓脹初期,，主要為氣機(jī)阻滯,，兼有少量水濕，治療重點(diǎn)應(yīng)在疏肝理氣,，兼以利水,。 如以脾虛濕阻為主者，當(dāng)選用黨參,、白術(shù)、山藥,、生黃芪等以健脾益氣,，配以車前子、通草,、茯苓皮,、大腹皮利水消脹； 若腹脹見(jiàn)倦怠便溏、四肢發(fā)涼,、脈沉細(xì)無(wú)力等一派虛寒之象表現(xiàn)者,，則屬脾腎陽(yáng)虛，氣虛血滯,，治療以生黃芪,、黨參、焦白術(shù)甘溫益氣健脾升陽(yáng),，并用淡附片溫腎助脾陽(yáng),，當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝,，香附,、橘紅、杏仁疏肝化痰,，開(kāi)胃行氣,，茵陳清濕熱兼利水，紫河車益精髓補(bǔ)氣血培元?dú)庋a(bǔ)先天,； 若肢乏少氣懶言,，食少納呆，腹脹便溏,，脅下癜積,，隱隱作痛，舌淡體胖,，苔白膩或白,，脈沉細(xì)無(wú)力，證屬脾虛氣滯,，可予當(dāng)歸,、白芍、丹參,、郁金,、黃芪、黨參,、蒼術(shù),、茯苓、山藥,、黃精,、肉豆蔻、炙鱉甲,、木香,、茵陳治療,。 本證患者白術(shù)可用30g，重證用60g左右,，苔粘膩者白術(shù)炙用,，舌紅苔少者宜生用，舌淡邊有齒痕者,，白術(shù)宜炒用,。 本證患者之氣滯濕阻，可兼肝絡(luò)瘀血,，此時(shí)治療不能單用疏肝理氣之品,，而須理氣、化瘀并用,，同時(shí)用開(kāi)利肺氣的藥物,，如紫菀、桔梗,、枇杷葉等,，以開(kāi)利三焦氣道，使氣行瘀散,，而后腹脹乃已,。 方中柴胡苦平入肝膽經(jīng)，疏肝解郁,，理氣行滯,，枳殼苦辛微寒，歸脾胃大腸經(jīng),，可行氣寬中,，消痞除脹，二者共用為君,；大腹皮,、厚樸理氣和中，除濕消滿下氣,，香附疏肝解郁,，行氣止痛，為氣中血藥,，可理氣和絡(luò),，郁金行氣解郁，活血止痛,，上藥共用為臣,，君臣相伍有解郁行滯和絡(luò)，除濕下氣消脹之功,；生白術(shù)燥濕利水,，健脾助運(yùn)，車前子健脾利濕,，赤芍,、川芎化瘀通絡(luò)散瘀清熱，共為佐藥,。全方在疏郁行滯同時(shí),，并用川芎、赤芍,、香附,、郁金，有防氣滯進(jìn)一步致絡(luò)痹血瘀之用,，用枳殼,、厚樸、大腹皮除濕散滿,，同時(shí)更兼健脾實(shí)脾利水滲濕之白術(shù),、車前子以杜生濕之源?？芍^切合病機(jī),，在調(diào)理肝脾氣血濕濁郁阻中有已病防變，治未病的深義,。 (2)加減脅下痛甚者,，加川楝子、姜黃,；腹脹明顯者,，加炒萊菔子，甚可予沉香粉0．6～1．Og吞服,；氣虛乏力者,，可加太子參，減大腹皮,、枳殼用量,；食少納呆者，可加生山楂,、砂仁,、藿香、佩蘭,；暖氣胸悶者,，加旋覆花、代赭石,；口干口苦頭暈者,，可加龍膽草,、黃芩、梔子,；大便不暢者,，加檳榔、大黃,；小便不利者,，加澤瀉、茯苓皮,、冬瓜皮等,。 (3)臨證參考本證屬鼓脹初期，主要為氣機(jī)阻滯,，兼有少量水濕,，治療重點(diǎn)應(yīng)在疏肝理氣，兼以利水,。如以脾虛濕阻為主者,，當(dāng)選用黨參、白術(shù),、山藥,、生黃芪等以健脾益氣，配以車前子,、通草,、茯苓皮、大腹皮利水消脹,；若腹脹見(jiàn)倦怠便溏,、四肢發(fā)涼、脈沉細(xì)無(wú)力等一派虛寒之象表現(xiàn)者,，則屬脾腎陽(yáng)虛,，氣虛血滯，治療以生黃芪,、黨參,、焦白術(shù)甘溫益氣健脾升陽(yáng)，并用淡附片溫腎助脾陽(yáng),，當(dāng)歸,、白芍養(yǎng)血柔肝，香附,、橘紅,、杏仁疏肝化痰，開(kāi)胃行氣，茵陳清濕熱兼利水,，紫河車益精髓補(bǔ)氣血培元?dú)庋a(bǔ)先天,；若肢乏少氣懶言，食少納呆,，腹脹便溏,，脅下癜積，隱隱作痛,，舌淡體胖，苔白膩或白,，脈沉細(xì)無(wú)力,，證屬脾虛氣滯，可予當(dāng)歸,、白芍,、丹參、郁金,、黃芪,、黨參、蒼術(shù),、茯苓,、山藥、黃精,、肉豆蔻,、炙鱉甲、木香,、茵陳治療,。 本證患者白術(shù)可用30g，重證用60g左右,，苔粘膩者白術(shù)炙用,，舌紅苔少者宜生用，舌淡邊有齒痕者,，白術(shù)宜炒用,。 本證患者之氣滯濕阻，可兼肝絡(luò)瘀血,，此時(shí)治療不能單用疏肝理氣之品,，而須理氣、化瘀并用,，同時(shí)用開(kāi)利肺氣的藥物,，如紫菀、桔梗,、枇杷葉等,，以開(kāi)利三焦氣道,，使氣行瘀散，而后腹脹乃已,。 2．寒濕困脾 證候腹大脹滿,，按之如囊裹水，脘腹痞脹,，得熱稍舒,，精神困倦，怯寒懶動(dòng),，小便少,，大便溏，舌苔白膩,，脈緩,。 證候分析脾陽(yáng)不振，寒濕停聚,，水蓄不行,，故腹大脹滿，按之如囊裹水,；寒水相搏,，中陽(yáng)不運(yùn)，故脘腹痞脹,，得熱稍舒,；脾為濕困，陽(yáng)氣失于舒展,，故精神困倦,，怯寒懶動(dòng)；寒濕困脾,，脾陽(yáng)不振,，傷及腎陽(yáng)，水濕不化,，故小便短少,，大便溏；苔白膩,、脈緩是脾虛濕盛之候,。 治法溫中健脾，行氣利水,。 方藥運(yùn)用 (1)常用方實(shí)脾飲加減,。藥用姜厚樸3克 白術(shù)3克 木瓜3克 檳榔3克 木香3克 草果仁3克 大腹子3克 炮附子3克 白茯苓3克 干姜3克 炙甘草1.5克 1.若兼有氣短乏力，怠惰，懶言者,，加黃芪,、黨參等以補(bǔ)氣； 2.尿少腫盛者,，加澤瀉,、豬苓以加強(qiáng)小便之功； 3.脘腹脹甚,，加陳皮,、砂仁。 4.若小便中蛋白呈陽(yáng)性,，去甘草,，加用鹿蹄草和芡實(shí)； 5.心悸怔忡者,，加重附子的用量，并加生龍骨,、磁石,； 6.肝區(qū)脹痛，可加用青皮,、三棱,、莪術(shù)； 7.大便溏瀉者,，應(yīng)將大腹子改用大腹皮,； 8.大便秘結(jié)者，可加牽牛子以通利二便,。鼓脹加減： 1. 水濕過(guò)重,，可加桂枝、豬苓,、澤瀉以助膀胱之氣化而利小便,。 2. 便溏者，去厚樸,、檳榔加炒薏苡仁,、炒扁豆等健脾利濕之品。 3. 氣虛息短可加黃芪,、黨參以補(bǔ)肺脾之氣了,。 4. 脅腹痛脹，可加郁金,、青皮,、砂仁等以理氣寬胸。加減: 1` 氣虛息短者，加黨參,、黃芪,； 2` 陽(yáng)虛濕盛者，加肉桂,、蒼術(shù),、茯苓； 3` 脅腹脹痛者,，加郁金,、青皮、砂仁,。 臨證參考本證多由脾陽(yáng)不運(yùn),，寒濕困阻所致，故治療應(yīng)取中焦,，溫運(yùn)陽(yáng)氣,，以利水濕。水邪較盛者,，可加入少量逐水之品,，如黑白丑等，同時(shí)亦可增入軟堅(jiān)活血之赤芍,、桃仁,、海藻等。 腹中乃三陰聚集之地,，其中脾為三陰之長(zhǎng),，惟脾氣虛衰，水邪始得竊踞腹中,，故前人多認(rèn)為鼓脹雖原發(fā)在肝,，但病根在脾，提出治療鼓脹宜補(bǔ)脾的觀點(diǎn),。溫運(yùn)脾陽(yáng),、化濕利水治療鼓脹寒濕困脾證為補(bǔ)脾之一方面，但要注意寒濕得散,，即減少或不用附桂之類溫燥藥物,，而宜據(jù)出現(xiàn)的如脾虛水困之類證候，改用健脾益氣,、化濕利水之法,，藥選加味異功散或當(dāng)歸芍藥散之類，防止溫燥過(guò)用耗傷脾陰,，此時(shí)常重用白術(shù)30g,，黃芪30g以補(bǔ)脾氣之虛,，并用茯苓、澤瀉,、白芍,、木瓜健脾利水，和肝柔肝,，或重用川,、懷牛膝、澤蘭,、益母草等以化瘀利水,。 本證臨床或可兼脾腎陽(yáng)虛見(jiàn)癥，辨證時(shí)宜詳析,，以達(dá)溫真陽(yáng)行腎氣,，以溫脾陽(yáng)之功，可加入仙靈脾,、肉蓯蓉之類,。 方中附子、干姜大辛大熱,，溫壯脾腎之陽(yáng),，消陰寒水濕為君藥；白術(shù),、茯苓健脾益氣，利水滲濕為臣藥,；厚樸,、木香、大腹皮理氣寬中,，化濕除滿,，有氣行水行之義，草果溫脾燥濕,，木瓜既可祛濕利水,，又可養(yǎng)肝、柔肝,，使?jié)裥叭ザ粋幰?，共為佐藥；甘草調(diào)和諸藥,，與辛溫之品相配可助溫陽(yáng)散寒化濕之力,，與酸溫之品相伍又有化生陰液、柔養(yǎng)之功,，以為使藥,。諸藥合用,，溫散之中有斂收，可謂溫陽(yáng)而不傷陰,，柔肝無(wú)礙運(yùn)化,，共奏溫陽(yáng)健脾。行氣利水之功效,。 (2)加減氣虛息短者,，加黨參、黃芪,；陽(yáng)虛濕盛者,，加肉桂、蒼術(shù),、茯苓,；脅腹脹痛者，加郁金,、青皮,、砂仁,。 (3)臨證參考本證多由脾陽(yáng)不運(yùn),，寒濕困阻所致，故治療應(yīng)取中焦,，溫運(yùn)陽(yáng)氣,，以利水濕,。水邪較盛者，可加入少量逐水之品,，如黑白丑等,，同時(shí)亦可增入軟堅(jiān)活血之赤芍、桃仁,、海藻等,。 腹中乃三陰聚集之地，其中脾為三陰之長(zhǎng),，惟脾氣虛衰,，水邪始得竊踞腹中，故前人多認(rèn)為鼓脹雖原發(fā)在肝,，但病根在脾,，提出治療鼓脹宜補(bǔ)脾的觀點(diǎn)。溫運(yùn)脾陽(yáng),、化濕利水治療鼓脹寒濕困脾證為補(bǔ)脾之一方面,，但要注意寒濕得散，即減少或不用附桂之類溫燥藥物,，而宜據(jù)出現(xiàn)的如脾虛水困之類證候,，改用健脾益氣,、化濕利水之法，藥選加味異功散或當(dāng)歸芍藥散之類,，防止溫燥過(guò)用耗傷脾陰,，此時(shí)常重用白術(shù)30g，黃芪30g以補(bǔ)脾氣之虛,，并用茯苓,、澤瀉、白芍,、木瓜健脾利水,，和肝柔肝，或重用川,、懷牛膝,、澤蘭、益母草等以化瘀利水,。 本證臨床或可兼脾腎陽(yáng)虛見(jiàn)癥,，辨證時(shí)宜詳析，以達(dá)溫真陽(yáng)行腎氣,，以溫脾陽(yáng)之功,，可加入仙靈脾、肉蓯蓉之類,。 3．濕熱蘊(yùn)結(jié) 證候腹大堅(jiān)滿,，脘腹撐急，煩熱口苦,，渴不欲飲,，小便赤澀，大便秘結(jié)或溏垢,，或有面目皮膚發(fā)黃，舌邊尖紅,，苔黃膩,，脈象弦數(shù)。 證候分析濕熱互結(jié),，水濁停聚,，故腹大堅(jiān)滿，脘腹繃急,；濕熱迫膽氣上逆,，故煩熱口苦；濕熱內(nèi)結(jié)陽(yáng)明或阻于腸胃,，則大便秘結(jié)或溏垢,；濕熱下注,，氣化不利，故小便短赤澀,；濕熱壅滯,，熏蒸肝膽，膽液外溢于皮膚,，故面目皮膚發(fā)黃,；舌邊尖紅，苔黃膩,，脈弦數(shù),，乃濕熱壅盛之象。 治法清熱利濕,，攻下逐水,。 方藥運(yùn)用 (1)清熱利濕宜用常用方中滿分消丸加減。藥用白術(shù)3克 人參3克 炙甘草3克 豬苓3克 姜黃3克 白茯苓6克 干姜6克 砂仁6克 澤瀉9克 橘皮9克 炒知母12克 炒黃芩36克 炒黃連15克 半夏15克 枳實(shí)15克 厚樸30克 茵陳蒿40克（包） 梔子14克 大黃6克 1.若脾胃濕熱,，熏蒸肝膽,，而見(jiàn)面目皮膚發(fā)黃者，去人參,、生姜,，加茵陳、梔子,、大黃以清利濕熱,。 2.若濕熱下注，小便赤澀不利者,，加滑石,、萹蓄、瞿麥以利尿通竅,。 3.若熱壅氣滯水阻而血瘀,，癥見(jiàn)腹大皮蒼，絡(luò)脈暴露,，舌紫脈澀者,，加三棱、莪術(shù),、丹參,、牛膝、桃仁,、紅花以活血化瘀加減： 1. 熱毒熾盛,，黃疸鮮明者，去人參,、干姜等熱藥以防助火,，加龍膽草,，半邊蓮之類； 2. 腹脹甚,、大便秘,，可加商陸， 3. 小便赤澀不利者,，加陳葫蘆,、馬鞭草、或吞蟋蟀粉,、螻蛄粉,、沉香粉， 4. 熱迫血溢,，吐血,、便血者，去蒼術(shù),、蔻仁,、川樸、加水牛角,，生地,、丹皮、生地榆等,， 或配服犀角地黃湯,， 5. 煩躁失眠，狂叫不安,，逐漸轉(zhuǎn)入昏迷者,，為熱入心包，可配服安宮牛黃丸或至寶丹以清熱涼營(yíng)開(kāi)竅,， 6. 靜臥嗜睡,，語(yǔ)無(wú)倫次，轉(zhuǎn)入昏迷者,，可配服蘇合香丸以芳香溫開(kāi)透竅,。 方中黃芩、黃連,、知母苦寒、苦甘寒以清熱祛濕,，重用以為君,；厚樸、枳殼,、半夏,、陳皮理氣燥濕,，用以為臣；茯苓,、豬苓,、澤瀉健脾滲濕利水，白茅根,、通草清熱利水,，共以為佐。方中苦寒,、苦溫并用,，清熱祛濕而不過(guò)于傷陽(yáng)助濕，理氣燥濕而又不過(guò)于傷陰助熱,。以清,、化、燥,、利諸法并用,，以中焦氣機(jī)調(diào)暢為核心，清上通下同時(shí)健脾祛濕,，可謂標(biāo)本兼顧,，主次分明，務(wù)使?jié)駸崆謇薪箽鈾C(jī)調(diào)暢,，脾運(yùn)健而濕自除,。 (2)加減大便秘結(jié)者，可合己椒藶黃丸加減,；小便赤澀不利者,，加陳葫蘆、滑石,、蟋蟀粉(另吞服)以行水利竅,；濕熱發(fā)黃者，加茵陳,、山梔子,、大黃、黃柏清利濕熱,，導(dǎo)熱下行,；若水濕困重者，可暫用舟車丸攻下逐水,，得泄即止,；若病勢(shì)突變，驟然大量吐血、下血,，系熱迫血溢,，癥情危急，可用犀角地黃湯加參三七,、仙鶴草,、地榆炭等以清熱涼血，活血止血,；如狂躁不安,，逐漸轉(zhuǎn)入昏迷者，證屬熱入心包,，可用安宮牛黃丸或至寶丹以清熱涼開(kāi)透竅,；若小便短黃并伴下肢和陰囊水腫，可用五皮飲或八正散加減治療,。 (3)臨證參考若服用其它利尿藥不效,，腹水嚴(yán)重者，還可服制大戟,、制甘遂,、制芫花、生熟二丑各等量,，焙干研細(xì)末,，每次用3～6g，用蕎麥面60g加入藥面拌勻,，做成面條,，不加調(diào)料,，水煮后連面帶湯全部服之,，若服后惡心嘔吐,，用生姜3片咀嚼，或含于口內(nèi),，即可減輕,，一般服藥后2～4小時(shí)開(kāi)始大便瀉水，如超過(guò)6小時(shí)大便不見(jiàn)瀉水,，可用同劑量再服一次,。若服藥后大便水瀉不止，可服冷小米湯或煮雞蛋,，以減少瀉水量,。 本證見(jiàn)脘腹撐急甚，小便短赤，大便秘結(jié),，遍身面目發(fā)黃，舌紅苔黃膩明顯者,，亦可選用茵陳蒿湯合舟車丸加減治療,。藥用黑梔子,、茵陳、生大黃,、厚樸,、枳實(shí)、大腹皮,、檳榔,、半邊蓮,、車前子、車前草等,。 本證用苦寒之品不宜過(guò)量,、過(guò)久，雖配伍辛溫燥濕理氣之品可佐制其寒性,，但二者均可耗氣傷陽(yáng),，不利于脾之健運(yùn)，宜中病即止，再以健脾利濕或兼清熱,，以善其后,。 4．肝脾血瘀 證候腹大堅(jiān)滿，脈絡(luò)怒張,，脅腹刺痛,，面色黯黑，面頸胸臂有血痣呈絲紋狀,，手掌赤痕,，唇色紫褐，口渴不欲飲,，大便色黑,，舌質(zhì)紫黯或有瘀點(diǎn)瘀斑，脈細(xì)澀或脈虛大無(wú)力,。 證候分析瘀血阻于肝脾脈絡(luò),，隧道不通，以致水氣內(nèi)聚,，腹大堅(jiān)滿,，脈絡(luò)怒張，脅腹攻痛,；瘀熱互結(jié)脈絡(luò),，故面頸胸臂等處出現(xiàn)血痣，手掌赤痕,；水濁聚而不行,，津不上承，故1：3渴不欲飲,；大便色黑,，為絡(luò)傷血溢之象；面色黯黑,，舌紫黯或有瘀點(diǎn)瘀斑,，脈象細(xì)澀，為血瘀之征,，失血時(shí)可見(jiàn)脈虛大無(wú)力,，甚則微細(xì)欲絕。 治法活血化瘀,，行氣利水,。 方藥運(yùn)用 (1)常用方調(diào)營(yíng)飲加減。藥用當(dāng)歸,、丹參,、穿山甲,、王不留行、生大黃,、葶藶子,、茯苓、檳榔,、通草,、延胡索 加減； 1. 大便色黑,，可加參三七、側(cè)柏葉等化瘀止血,。 2. 水脹滿過(guò)甚,，脈弦數(shù)有力，體質(zhì)尚好,，可任攻逐者,，可暫用舟車丸、十棗湯以攻逐水氣,，水氣減乃治其瘀,，但須時(shí)刻注意脾胃之氣，不可攻伐太過(guò),。攻后雖有瘀實(shí)之證,，宜緩緩消之，或攻補(bǔ)兼施,，不能強(qiáng)求速效,。 3. 瘀結(jié)明顯，加山甲,、地鱉蟲(chóng),、水蛭、有出血傾向者,，此類破瘀藥宜慎用,。 4. 胸脅痞脹，舌苔濁膩,，瘀痰互結(jié)者,，加郁金、白芥子,、法半夏以化瘀祛痰,。 5. 癥積明顯時(shí)，加服鱉甲煎丸,。 加減： 1. 脅下有癜塊者,，加生牡蠣,、地鱉蟲(chóng)、鱉甲,； 2. 脅肋痛劇者,，加炙乳香、炙沒(méi)藥,； 3. 兼有脹氣者,，加厚樸、大腹皮,； 4. 瘀熱互結(jié)者,，可加丹皮、梔子,、連翹,、白茅根； 5. 鼻衄,、齒衄者,，選加白茅根、仙鶴草,、羊蹄根,、蒲黃、三七,、茜草根,； 6. 黑疸者，加茵陳,、海金砂,。 (3)臨證參考丹參、王不留行,、通草活血通絡(luò)利水,，必要時(shí)可加大劑量，亦可加入軟堅(jiān)散結(jié)之品,，如海藻,、昆布等。腹水脹滿過(guò)甚,，脈弦數(shù)有力,，體質(zhì)尚好者，可暫用舟車丸,、十棗湯以攻逐水氣,。但破血之品，如水蛭,、虻蟲(chóng)等一般不宜應(yīng)用,，以防絡(luò)傷血溢,。 本證于腹大堅(jiān)滿較重時(shí)，在化瘀通絡(luò)同時(shí)予行氣順氣,、利尿攻逐瀉水,，為急則治標(biāo)權(quán)宜之計(jì)，一俟腹?jié)M脹癥減,，即應(yīng)標(biāo)本同治,。 本證多由瘀血郁肝，脾虛氣弱進(jìn)一步致痰水血膠凝所致,。脾虛不運(yùn),，痰濕恣生則膠結(jié)之勢(shì)難解。因此,，重視益氣健脾以化痰濕,，以較平和之品化瘀行血，或稍加通絡(luò)破瘀之品,，攻補(bǔ)兼施，為諸多醫(yī)家治療本證效捷穩(wěn)健之關(guān)鍵,。關(guān)幼波常以生黃芪,、白術(shù)、茯苓,、杏仁,、橘紅與化瘀通絡(luò)軟堅(jiān)之品治療鼓脹，每可收“見(jiàn)水不治水,，見(jiàn)血不治血,，氣旺中州運(yùn)，無(wú)形勝有形”之功效,。姜春華重用生黃芪,、白術(shù)于逐瘀通絡(luò)利水藥中，認(rèn)為中氣虛憊為病之本,，用大劑生黃芪,、白術(shù)，取《內(nèi)經(jīng)》“塞因塞用”之義,，I臨證效佳,。韓經(jīng)寰創(chuàng)“強(qiáng)肝軟堅(jiān)湯”治療鼓脹，并據(jù)證之氣血陰陽(yáng)不同及病情演變加減,，形成1～6號(hào)方,，然其諸方在化瘀軟堅(jiān)通絡(luò)同時(shí)，每必以健脾益氣藥物如黃芪,、白術(shù),、人參,、山藥、黃精等相伍,，效如桴鼓,，可見(jiàn)補(bǔ)脾運(yùn)中之重要。譚日強(qiáng)用疏肝理脾丸治療肝脾內(nèi)傷,，氣滯血瘀之鼓脹,，腹水重加消水丹(蜣螂、螻蛄),，療效持久而穩(wěn)定,。。 方中當(dāng)歸,、丹參,、穿山甲養(yǎng)血活血通絡(luò)軟堅(jiān)，用以為君,；生大黃,、王不留行消堅(jiān)破積，通利血脈,，攻逐瘀滯,，使邪從二便而泄，葶藶子,、茯苓,、通草、檳榔利水滲濕,，通利氣機(jī),，共用為臣；延胡索行血中之氣,，疏肝散結(jié)止痛用以為佐,。全方化瘀行血，利水泄?jié)?，同時(shí)兼養(yǎng)血和血,，理氣順氣，選藥性味靈活平和,，因而化瘀通絡(luò)而不動(dòng)血耗血,，以達(dá)氣行水利血亦行之目的。 (2)加減脅下有癜塊者,，加生牡蠣,、地鱉蟲(chóng)、鱉甲,；脅肋痛劇者,，加炙乳香,、炙沒(méi)藥；兼有脹氣者,，加厚樸,、大腹皮；瘀熱互結(jié)者,，可加丹皮,、梔子、連翹,、白茅根,；鼻衄、齒衄者,，選加白茅根,、仙鶴草、羊蹄根,、蒲黃,、三七、茜草根,；黑疸者,，加茵陳、海金砂,。 (3)臨證參考丹參、王不留行,、通草活血通絡(luò)利水,，必要時(shí)可加大劑量，亦可加入軟堅(jiān)散結(jié)之品,，如海藻,、昆布等。腹水脹滿過(guò)甚,，脈弦數(shù)有力,，體質(zhì)尚好者，可暫用舟車丸,、十棗湯以攻逐水氣,。但破血之品，如水蛭,、虻蟲(chóng)等一般不宜應(yīng)用,，以防絡(luò)傷血溢。 本證于腹大堅(jiān)滿較重時(shí),，在化瘀通絡(luò)同時(shí)予行氣順氣,、利尿攻逐瀉水,，為急則治標(biāo)權(quán)宜之計(jì)，一俟腹?jié)M脹癥減,，即應(yīng)標(biāo)本同治,。 本證多由瘀血郁肝，脾虛氣弱進(jìn)一步致痰水血膠凝所致,。脾虛不運(yùn),，痰濕恣生則膠結(jié)之勢(shì)難解。因此,，重視益氣健脾以化痰濕,，以較平和之品化瘀行血，或稍加通絡(luò)破瘀之品,，攻補(bǔ)兼施,，為諸多醫(yī)家治療本證效捷穩(wěn)健之關(guān)鍵。關(guān)幼波常以生黃芪,、白術(shù),、茯苓、杏仁,、橘紅與化瘀通絡(luò)軟堅(jiān)之品治療鼓脹,，每可收“見(jiàn)水不治水，見(jiàn)血不治血,，氣旺中州運(yùn),，無(wú)形勝有形”之功效。姜春華重用生黃芪,、白術(shù)于逐瘀通絡(luò)利水藥中,，認(rèn)為中氣虛憊為病之本，用大劑生黃芪,、白術(shù),，取《內(nèi)經(jīng)》“塞因塞用”之義，I臨證效佳,。韓經(jīng)寰創(chuàng)“強(qiáng)肝軟堅(jiān)湯”治療鼓脹,，并據(jù)證之氣血陰陽(yáng)不同及病情演變加減，形成1～6號(hào)方,，然其諸方在化瘀軟堅(jiān)通絡(luò)同時(shí),，每必以健脾益氣藥物如黃芪、白術(shù),、人參,、山藥、黃精等相伍，效如桴鼓,，可見(jiàn)補(bǔ)脾運(yùn)中之重要,。譚日強(qiáng)用疏肝理脾丸治療肝脾內(nèi)傷，氣滯血瘀之鼓脹,，腹水重加消水丹(蜣螂,、螻蛄)，療效持久而穩(wěn)定,。 5．脾腎陽(yáng)虛 證候腹大脹滿,，朝寬暮急，面色蒼黃或蒼白,，脘悶納呆,，神倦怯寒，肢冷或下肢浮腫,，小便短少不利,，舌體胖，舌淡紫,，脈沉弦無(wú)力,。 證候分析脾腎陽(yáng)氣虧虛，寒水停聚,，故腹脹滿,，入夜尤甚；陽(yáng)虛則陽(yáng)氣不能敷布于內(nèi)外,，故怯寒肢冷神倦,；脾腎陽(yáng)虛，水津溫運(yùn)氣化失職,，水濕下注則下肢浮腫,；膀胱氣化不利，開(kāi)闔失司,，故小便短少,；脾陽(yáng)虛不能運(yùn)化水谷,，則脘悶納呆,，腹脹；陽(yáng)虛運(yùn)化不利,，水濕泛溢則面色蒼黃或蒼白,；舌體胖舌質(zhì)淡紫及脈沉弦無(wú)力為脾腎陽(yáng)虛兼瘀血之象。 治法 溫補(bǔ)脾腎,，化氣利水,。 方藥運(yùn)用 (1)常用方附子理中丸合五苓散加減。藥用炮附子、干姜,、黨參,、白術(shù)、豬苓,、茯苓,、澤瀉、生甘草,、肉桂,。 方中附子、干姜辛熱溫補(bǔ)中陽(yáng)而祛里寒為君藥,；黨參,、白術(shù)甘溫健脾益氣為臣藥；君臣合用則溫陽(yáng)健脾益氣力勝,。茯苓,、澤瀉、豬苓健脾滲濕利水,，肉桂溫補(bǔ)命門之火,，與上藥合用有助陽(yáng)化氣利水之功，肉桂與附子,、干姜同用可增強(qiáng)溫補(bǔ)脾腎陽(yáng)虛之效,，上藥共為佐；甘草甘緩,，益氣和中以為使,。方中辛熱散寒溫陽(yáng)，甘溫建中補(bǔ)虛,，則寒濕內(nèi)生不能,，陽(yáng)氣充足又可化氣利水，可謂標(biāo)本同治,，效專力宏,。 (2)加減下肢浮腫，小便短少者,，加服濟(jì)生腎氣丸,；脅下瘢塊者，加鱉甲,、穿山甲,；大便完谷不化者，加訶子,、石榴皮,；大便不暢者，加大黃；腹脹較甚者,，加厚樸,、大腹皮；食欲不振者,，加砂仁,、雞內(nèi)金、谷麥芽,。 (3)臨證參考本證既可因寒濕困脾,，脾陽(yáng)不振發(fā)展而來(lái)，亦可由濕熱蘊(yùn)脾,，過(guò)用苦寒傷及脾陽(yáng)甚則腎陽(yáng)而致,。方中附子、肉桂等需用至10～15g,，方能增強(qiáng)溫陽(yáng)泄?jié)嶙饔?。然干姜、附子,、肉桂等辛熱之品,，易傷津耗液，久用可?dǎo)致肝腎陰虛,，如出現(xiàn)頭暈耳鳴,，口干舌燥之癥，則應(yīng)減量或停用,。 本證有脾陽(yáng)虛或腎陽(yáng)虛之偏重,。以脾陽(yáng)虛為主者，多見(jiàn)周身色黃晦暗,，形寒怯冷,，腹脹如鼓，朝寬暮急,，納呆便溏,，溲黃少，舌質(zhì)淡,，脈沉弦而小滑,，臨證治之可選茵陳術(shù)附湯加減；而以腎陽(yáng)虛為主者,，癥見(jiàn)面色咣白或灰黯,，怯冷尤甚,，腹中脹大,，周身浮腫，尤以下肢為甚，腰膝酸軟,，大便溏硬不調(diào),，小溲淡黃而短少不利，舌體胖大,，舌質(zhì)淡,，舌上有紫氣，脈沉細(xì),，治療則以濟(jì)生腎氣丸為佳,。 鼓脹至脾腎陽(yáng)虛，腎氣大傷階段,，證見(jiàn)腹大如甕,，臍突尿少，腰痛如折,，氣短不得臥,，下肢浮腫之時(shí)，切不可破氣,、利水以更傷元陰元陽(yáng),，治療當(dāng)峻補(bǔ)真陽(yáng)，以行腎氣,，藥用宜參考《張氏醫(yī)通》啟竣湯,，如附子、肉桂,、黃芪,、黨參、仙靈脾,、肉蓯蓉,、熟地、山萸肉,、山藥,、茯苓等，務(wù)使下焦真氣得補(bǔ),，上行而啟其中,，中焦運(yùn)行，壅滯疏通,，中滿可消,，下虛可實(shí)。 本證以陽(yáng)虛內(nèi)寒,，氣化不力而見(jiàn)寒水積聚為主時(shí),，用附子理中丸合五苓散,，取姜、桂,、附之大辛大熱以驅(qū)散陰霾,，振奮中陽(yáng)，兼苓,、桂,、澤瀉等化氣利濕以消退寒水。一俟寒水減弱,，則可減桂,、附姜用量，而以鹿角膠,、巴戟天,、肉蓯蓉、仙靈脾等溫補(bǔ)潤(rùn)滑之品溫補(bǔ)真陽(yáng),，則同時(shí)可伍山萸肉,、枸杞子、熟地等以達(dá)陰中求陽(yáng)之效,，腎氣充,，真陽(yáng)健則中焦陽(yáng)氣得助，水谷得運(yùn)則寒濕不生,，諸癥可解,。 1.偏于脾陽(yáng)虛的，用附子理中湯合五苓散,；炮附子9克 人參9克 甘草9克 白術(shù)9克 干姜9克 豬苓9克,、澤瀉15克 茯苓9克 肉桂6克 鼓脹加減： 1. 如腹部脹滿、食后較甚,、以脾陽(yáng)虛為主者,，可加木香、砂仁,、厚樸等理氣消脹,。 2. 腹壁青筋暴露等血瘀兼證，可酌加赤芍,、桃仁,、三棱、莪術(shù)之類以活血化瘀,。 3. 面目四肢俱腫,，水邪泛濫者，可與實(shí)脾飲同用,。加減： 1. 下肢浮腫,，小便短少者,，加服濟(jì)生腎氣丸； 2. 脅下瘢塊者,，加鱉甲、穿山甲,； 3. 大便完谷不化者,，加訶子、石榴皮,； 4. 大便不暢者,，加大黃； 5. 腹脹較甚者,，加厚樸,、大腹皮； 6. 食欲不振者,，加砂仁,、雞內(nèi)金、谷麥芽,。 (3)臨證參考本證既可因寒濕困脾,，脾陽(yáng)不振發(fā)展而來(lái)，亦可由濕熱蘊(yùn)脾,，過(guò)用苦寒傷及脾陽(yáng)甚則腎陽(yáng)而致,。方中附子、肉桂等需用至10～15g,，方能增強(qiáng)溫陽(yáng)泄?jié)嶙饔?。然干姜、附子,、肉桂等辛熱之品,，易傷津耗液，久用可?dǎo)致肝腎陰虛,，如出現(xiàn)頭暈耳鳴,，口干舌燥之癥，則應(yīng)減量或停用,。 本證有脾陽(yáng)虛或腎陽(yáng)虛之偏重,。 以脾陽(yáng)虛為主者，多見(jiàn)周身色黃晦暗,，形寒怯冷,，腹脹如鼓，朝寬暮急,，納呆便溏,，溲黃少,，舌質(zhì)淡，脈沉弦而小滑,，臨證治之可選 茵陳術(shù)附湯加減,； 而以腎陽(yáng)虛為主者，癥見(jiàn)面色咣白或灰黯,，怯冷尤甚,，腹中脹大，周身浮腫,，尤以下肢為甚,，腰膝酸軟，大便溏硬不調(diào),，小溲淡黃而短少不利,，舌體胖大，舌質(zhì)淡,，舌上有紫氣,，脈沉細(xì)，治療則以 濟(jì)生腎氣丸為佳,。 鼓脹至脾腎陽(yáng)虛,，腎氣大傷階段，證見(jiàn)腹大如甕,，臍突尿少,，腰痛如折，氣短不得臥,，下肢浮腫之時(shí),，切不可破氣、利水以更傷元陰元陽(yáng),，治療當(dāng)峻補(bǔ)真陽(yáng),，以行腎氣，藥用宜參考《張氏醫(yī)通》啟竣湯,，如附子,、肉桂、黃芪,、黨參,、仙靈脾、肉蓯蓉,、熟地,、山萸肉、山藥、茯苓等,，務(wù)使下焦真氣得補(bǔ),，上行而啟其中，中焦運(yùn)行,，壅滯疏通,，中滿可消，下虛可實(shí),。 本證以陽(yáng)虛內(nèi)寒,，氣化不力而見(jiàn)寒水積聚為主時(shí)，用附子理中湯合五苓散,，取姜,、桂,、附之大辛大熱以驅(qū)散陰霾,，振奮中陽(yáng),，兼苓,、桂、澤瀉等化氣利濕以消退寒水,。一俟寒水減弱,，則可減桂、附姜用量,，而以鹿角膠,、巴戟天、肉蓯蓉,、仙靈脾等溫補(bǔ)潤(rùn)滑之品溫補(bǔ)真陽(yáng),，則同時(shí)可伍山萸肉、枸杞子,、熟地等以達(dá)陰中求陽(yáng)之效,，腎氣充，真陽(yáng)健則中焦陽(yáng)氣得助,，水谷得運(yùn)則寒濕不生,，諸癥可解。,，以溫中扶陽(yáng),，人氣行水。 2.偏于腎陽(yáng)虛的,，用濟(jì)生腎氣丸,；熟地1.5克 山藥3克 茯苓3克 山茱萸3克 丹皮3克 澤瀉3克 肉桂3克（粉服焗） 車前子3克 牛膝3克 附子1.5克 1.陽(yáng)氣虛弱畏寒肢冷較甚者，宜去丹皮之寒,，或加葫蘆巴,、巴戟天以助溫陽(yáng)之力,； 2.水腫腹水，腹脹喘滿者,，加大腹皮,、厚樸以行氣除滿，俾氣行則濕 有去路,； 3.腎不納氣,，動(dòng)則氣喘，加五味子,、沉香以助納氣歸腎,； 4.精神委靡，納差便溏者,，加黨參,、白術(shù)以脾腎雙補(bǔ)。 鼓脹加減： 1.如面色灰暗,、怯寒冷甚,、神疲倦怠、脈細(xì)無(wú)力,、腎陽(yáng)偏虛者,，可加胡蘆巴、巴戟天,、仙靈脾等,，以增強(qiáng)溫腎之力。 2. 腹壁青筋暴露等血瘀兼證,，可酌加赤芍,、桃仁、三棱,、莪術(shù)之類以活血化瘀,。 3. 面目四肢俱腫，水邪泛濫者,，可與實(shí)脾飲同用,。化氣行水,，或與附子理中丸,；炮附子9克 人參9克 甘草9克 白術(shù)9克 干姜9克 鼓脹加減： 1.如面色灰暗、怯寒冷甚,、神疲倦怠,、脈細(xì)無(wú)力、腎陽(yáng)偏虛者，可加胡蘆巴,、巴戟天,、仙靈脾等，以增強(qiáng)溫腎之力,。 2. 腹壁青筋暴露等血瘀兼證,，可酌加赤芍、桃仁,、三棱,、莪術(shù)之類以活血化瘀。 3. 面目四肢俱腫,，水邪泛濫者,，可與實(shí)脾飲同用。交替服用,。 3.腹部脹滿,、食后較甚、以脾陽(yáng)虛為主者,，可于附子理中湯合五苓散方中,；炮附子9克 人參9克 甘草9克 白術(shù)9克 干姜9克 豬苓9克,、澤瀉15克 茯苓9克 肉桂6克 鼓脹加減： 1. 如腹部脹滿,、食后較甚、以脾陽(yáng)虛為主者,，可加木香,、砂仁、厚樸等理氣消脹,。 2. 腹壁青筋暴露等血瘀兼證,，可酌加赤芍、桃仁,、三棱,、莪術(shù)之類以活血化瘀。 3. 面目四肢俱腫,，水邪泛濫者,，可與實(shí)脾飲同用。加減： 1. 下肢浮腫,，小便短少者,，加服濟(jì)生腎氣丸； 2. 脅下瘢塊者,，加鱉甲,、穿山甲； 3. 大便完谷不化者，加訶子,、石榴皮,； 4. 大便不暢者，加大黃,； 5. 腹脹較甚者,，加厚樸、大腹皮,； 6. 食欲不振者,，加砂仁、雞內(nèi)金,、谷麥芽,。 (3)臨證參考本證既可因寒濕困脾，脾陽(yáng)不振發(fā)展而來(lái),，亦可由濕熱蘊(yùn)脾,，過(guò)用苦寒傷及脾陽(yáng)甚則腎陽(yáng)而致。方中附子,、肉桂等需用至10～15g,，方能增強(qiáng)溫陽(yáng)泄?jié)嶙饔谩Ｈ桓山?、附子,、肉桂等辛熱之品，易傷津耗液,，久用可?dǎo)致肝腎陰虛,，如出現(xiàn)頭暈耳鳴，口干舌燥之癥,，則應(yīng)減量或停用,。 本證有脾陽(yáng)虛或腎陽(yáng)虛之偏重。 以脾陽(yáng)虛為主者,，多見(jiàn)周身色黃晦暗,，形寒怯冷，腹脹如鼓,，朝寬暮急,，納呆便溏，溲黃少,，舌質(zhì)淡,，脈沉弦而小滑，臨證治之可選 茵陳術(shù)附湯加減,； 而以腎陽(yáng)虛為主者,，癥見(jiàn)面色咣白或灰黯,，怯冷尤甚，腹中脹大,，周身浮腫,，尤以下肢為甚，腰膝酸軟,，大便溏硬不調(diào),，小溲淡黃而短少不利，舌體胖大,，舌質(zhì)淡,，舌上有紫氣，脈沉細(xì),，治療則以 濟(jì)生腎氣丸為佳,。 鼓脹至脾腎陽(yáng)虛，腎氣大傷階段,，證見(jiàn)腹大如甕,，臍突尿少，腰痛如折,，氣短不得臥,，下肢浮腫之時(shí)，切不可破氣,、利水以更傷元陰元陽(yáng),，治療當(dāng)峻補(bǔ)真陽(yáng)，以行腎氣,，藥用宜參考《張氏醫(yī)通》啟竣湯,，如附子,、肉桂,、黃芪、黨參,、仙靈脾,、肉蓯蓉、熟地,、山萸肉,、山藥、茯苓等,，務(wù)使下焦真氣得補(bǔ),，上行而啟其中，中焦運(yùn)行,，壅滯疏通,，中滿可消,，下虛可實(shí)。 本證以陽(yáng)虛內(nèi)寒,，氣化不力而見(jiàn)寒水積聚為主時(shí),，用附子理中湯合五苓散,，取姜,、桂,、附之大辛大熱以驅(qū)散陰霾,，振奮中陽(yáng),，兼苓,、桂,、澤瀉等化氣利濕以消退寒水,。一俟寒水減弱,，則可減桂,、附姜用量，而以鹿角膠,、巴戟天,、肉蓯蓉、仙靈脾等溫補(bǔ)潤(rùn)滑之品溫補(bǔ)真陽(yáng),，則同時(shí)可伍山萸肉,、枸杞子、熟地等以達(dá)陰中求陽(yáng)之效,，腎氣充,，真陽(yáng)健則中焦陽(yáng)氣得助，水谷得運(yùn)則寒濕不生,，諸癥可解,。酌加木香、砂仁,、厚樸等理氣消脹,。 4.面色灰暗、怯寒冷甚,、神疲倦怠,，脈細(xì)無(wú)力、腎陽(yáng)偏虛者,，可于濟(jì)生腎氣丸中酌加胡蘆巴,，巴戟天、仙靈脾等,，以增強(qiáng)溫腎主力,。 6．肝腎陰虛 證候腹大如甕，脹滿甚劇,，常見(jiàn)青筋暴露,，面色黧黑,，唇紫，口燥,，心煩不寐,，牙宣出血，時(shí)有鼻衄,，小便短少,，舌質(zhì)紅絳少津，脈弦細(xì)數(shù),。 證候分析多由上述證候發(fā)展而來(lái),。水濕停聚中焦，血瘀不行,，故腹部脹大,，甚則青筋顯露，面色黧黑,；陰血耗傷,，不能榮養(yǎng)肌膚故形體消瘦；心煩,、失眠,、衄血均為陰虛內(nèi)熱，熱傷陽(yáng)絡(luò)之象,；陰虛津液無(wú)以上承,，故口燥；舌紅絳少津,，脈弦細(xì)數(shù),，為肝腎陰血虧損之象。 治法 滋養(yǎng)肝腎,，涼血化瘀利水,。 方藥運(yùn)用 (1)常用方豬苓湯合膈下逐瘀湯加減。藥用生地黃9克,、阿膠9克（包）,、赤芍藥9克、丹皮9克,、紅花9克、桃仁9克,、豬苓9克,、茯苓9克、澤瀉9克,、滑石9克 加減： 1. 咽干,、鼻燥有熱者,，加南沙參、百合,、白茅根,； 2. 內(nèi)熱口干，舌絳少津者,，加玄參,、石斛、麥門冬,； 3. 腹脹重者,，加大腹皮、萊菔子,； 4. 鼻衄齒衄者,，加茜草、鮮茅根,、水牛角; 5. 有潮熱,，煩躁不寐者，加銀柴胡,、地骨皮,、炒梔子、夜交藤,； 6. 如陰虛陽(yáng)浮,，癥見(jiàn)耳鳴，面赤顴紅者,，加龜甲,、鱉甲、牡蠣,； 7. 若吐血,，下血，血脫氣微,，汗出肢厥,，脈微欲絕者，急用獨(dú)參湯以益氣固脫,； 8. 納呆腹脹,，大便溏，舌質(zhì)紅,，脾胃?jìng)?，宜用山藥、扁豆,、白術(shù),、白芍,、谷芽、炙甘草,，或佐用烏梅,、木瓜之酸收斂陰。 臨證參考本證多由濕熱久羈,，耗傷陰血,，或由攻下逐水太過(guò)，傷津劫液,，以致肝腎陰虧,，同時(shí)又有瘀血水濕內(nèi)停，病情往往屬晚期,，故治療頗為棘手,，此時(shí)溫陽(yáng)利水更傷其陰，大劑滋水養(yǎng)陰則又膩胃礙運(yùn),，且因此階段陰虛易生內(nèi)熱,，熱盛可傷及絡(luò)脈而致出血，故雖有瘀積癥征,，活血破瘀之品不可多用,、重用。 治療以滋柔之品補(bǔ)肝腎之陰為第一要著,。若胃納尚可,，可考慮用龜版、鱉甲等滋陰軟堅(jiān)散結(jié)之品,。同時(shí),，還須以平和之品以和營(yíng)消瘀,。此外,，還可在養(yǎng)陰柔滋淡滲的基礎(chǔ)上，略佐通陽(yáng)藥物,，借助膀胱的氣化作用達(dá)到“以陽(yáng)行陰”的效果,，常以桂枝，用量在3g以內(nèi),，加入上方中,。 本證型鼓脹，有用蘭豆楓楮湯治療者,，每每獲效,。藥用澤蘭，黑料豆,、路路通,、楮實(shí)子。以三味甘平,、甘寒之品與苦辛微溫之澤蘭相伍,，活血行水利濕兼有養(yǎng)陰作用。本證若見(jiàn)舌紅絳無(wú)苔者,，可用鮮生地,、石斛急以救液。神昏不能口服藥物者可用鼻飼,。 方中生地,、阿膠甘寒、甘平,，以滋養(yǎng)肝腎之陰血為君藥,；輔以丹皮、赤芍清熱涼血化瘀行血,，茯苓,、澤瀉健脾利濕共為臣藥；桃仁,、紅花加強(qiáng)活血祛瘀之力,，滑石、豬苓利水清熱而不傷陰,，共為佐藥,。諸藥合用在滋養(yǎng)肝腎陰血同時(shí)兼以化瘀利水，并注意化瘀不忘涼血清散瘀熱,，利水不忘滋陰清熱,，務(wù)使瘀行水利而不更傷陰血。 (2)加減咽干,、鼻燥有熱者,，加南沙參、百合,、白茅根,；內(nèi)熱口干，舌絳少津者,，加玄參,、石斛、麥門冬,；腹脹重者,，加大腹皮、萊菔子；鼻衄齒衄者,，加茜草,、鮮茅根、水牛角;有潮熱,，煩躁不寐者,，加銀柴胡、地骨皮,、炒梔子,、夜交藤；如陰虛陽(yáng)浮,，癥見(jiàn)耳鳴,，面赤顴紅者，加龜甲,、鱉甲,、牡蠣；若吐血,，下血,，血脫氣微，汗出肢厥,，脈微欲絕者,，急用獨(dú)參湯以益氣固脫；納呆腹脹,，大便溏,，舌質(zhì)紅，脾胃?jìng)?，宜用山藥,、扁豆、白術(shù),、白芍,、谷芽、炙甘草,，或佐用烏梅,、木瓜之酸收斂陰。 (3)臨證參考本證多由濕熱久羈,，耗傷陰血,，或由攻下逐水太過(guò)，傷津劫液,，以致肝腎陰虧,，同時(shí)又有瘀血水濕內(nèi)停，病情往往屬晚期，故治療頗為棘手,，此時(shí)溫陽(yáng)利水更傷其陰,，大劑滋水養(yǎng)陰則又膩胃礙運(yùn)，且因此階段陰虛易生內(nèi)熱,，熱盛可傷及絡(luò)脈而致出血,，故雖有瘀積癥征,，活血破瘀之品不可多用,、重用。 治療以滋柔之品補(bǔ)肝腎之陰為第一要著,。若胃納尚可,，可考慮用龜版、鱉甲等滋陰軟堅(jiān)散結(jié)之品,。同時(shí),，還須以平和之品以和營(yíng)消瘀。此外,，還可在養(yǎng)陰柔滋淡滲的基礎(chǔ)上,，略佐通陽(yáng)藥物，借助膀胱的氣化作用達(dá)到“以陽(yáng)行陰”的效果,，常以桂枝,，用量在3g以內(nèi)，加入上方中,。 本證型鼓脹,，有用蘭豆楓楮湯治療者，每每獲效,。藥用澤蘭,，黑料豆、路路通,、楮實(shí)子,。以三味甘平、甘寒之品與苦辛微溫之澤蘭相伍,，活血行水利濕兼有養(yǎng)陰作用,。本證若見(jiàn)舌紅絳無(wú)苔者，可用鮮生地,、石斛急以救液,。神昏不能口服藥物者可用鼻飼。 鼓脹方劑,； 氣滯濕證：腹脹按之不堅(jiān),。脅下脹滿或痛。食少易脹，喛氣爽,。小便短少,。苔白膩，脈弦,。偏氣滯證： 1柴胡疏肝散加減,；柴胡6克 醋陳皮6克 川芎4.5克 白芍4.5克 枳殼4.5克炙甘草1.5克 醋香附4.5克 1.若脅肋疼痛較甚者，酌加當(dāng)歸,、郁金,、烏藥等以增強(qiáng)行氣活血之力 2.；若肝郁化火,，口渴舌藥,，脈象弦數(shù)者，酌加山梔子,、黃芩,、川楝子等以清肝瀉火。鼓脹加減： 1. 腹脹甚者圓夢(mèng)得,、檳榔以破氣行滯,。 2. 泛吐清水者，加半夏,、干姜以和胃降逆,。 3. 苔膩微黃、口干而苦,、脈弦數(shù),，氣郁化熱者，如丹皮,、梔子,。 4. 頭暈、失眠,、舌質(zhì)紅,、脈弦細(xì)數(shù)，氣郁化熱傷陰,，加延胡索,、莪術(shù)、丹參,。 5. 精神困倦,、大便溏、苔白膩,、舌淡胖,，脈緩,，寒濕偏重者，加干姜,、砂仁以增強(qiáng)溫陽(yáng)化濕之力,。 加減： 1. 脅下痛甚者，加川楝子,、姜黃,； 2. 腹脹明顯者，加炒萊菔子,，甚可予沉香粉0．6～1．Og吞服,； 3. 氣虛乏力者，可加太子參,，減大腹皮,、枳殼用量； 4. 食少納呆者,，可加生山楂、砂仁,、藿香,、佩蘭； 5. 暖氣胸悶者,，加旋覆花,、代赭石；口干口苦頭暈者,，可加龍膽草,、黃芩、梔子,； 6. 大便不暢者,，加檳榔、大黃,； 7. 小便不利者,，加澤瀉、茯苓皮,、冬瓜皮等,。偏濕阻證： 2胃苓湯加減；豬苓2.3克 澤瀉3.8克 白術(shù)2.3克 桂枝1.5克 茯苓2.3克 蒼術(shù)（泔浸）3克 姜厚樸1.5克 陳皮1.5克 炙甘草1.5克 生姜6克（包） 紅棗3枚（包）鼓脹加減： 1. 腹脹甚者圓夢(mèng)得,、檳榔以破氣行滯,。 2. 泛吐清水者，加半夏,、干姜以和胃降逆,。 3. 苔膩微黃,、口干而苦、脈弦數(shù),，氣郁化熱者,，如丹皮、梔子,。 4. 頭暈,、失眠、舌質(zhì)紅,、脈弦細(xì)數(shù),，氣郁化熱傷陰，加延胡索,、莪術(shù),、丹參。 5. 精神困倦,、大便溏,、苔白膩、舌淡胖,，脈緩,，寒濕偏重者，加干姜,、砂仁以增強(qiáng)溫陽(yáng)化濕之力,。氣滯濕阻并重證：柴胡疏肝散與胃苓湯合用；豬苓2.3克 澤瀉3.8克 白術(shù)2.3克 桂枝1.5克 茯苓2.3克 蒼術(shù)（泔浸）3克 姜厚樸1.5克 生姜6克（包） 紅棗3枚（包） 柴胡2克 醋陳皮2克 川芎1.5克 白芍1.5克 枳殼1.5克（麩炒） 炙甘草1.5克 香附1.5克 鼓脹加減： 1. 腹脹甚者圓夢(mèng)得,、檳榔以破氣行滯,。 2. 泛吐清水者，加半夏,、干姜以和胃降逆,。 3. 苔膩微黃、口干而苦,、脈弦數(shù),，氣郁化熱者，如丹皮,、梔子,。 4. 頭暈、失眠,、舌質(zhì)紅,、脈弦細(xì)數(shù)，氣郁化熱傷陰,，加延胡索,、莪術(shù),、丹參。 5. 精神困倦,、大便溏,、苔白膩、舌淡胖,，脈緩,，寒濕偏重者，加干姜,、砂仁以增強(qiáng)溫陽(yáng)化濕之力,。 3胃苓湯組成；蒼術(shù)15克,，白術(shù)15克,，厚樸10克，陳皮10克,，茯苓20克,，澤瀉10克，豬苓10克,，桂枝10克,，炙甘草6克，生姜10克 水濕困脾：脾大脹滿,，按之如囊裏水。脘腹痞脹,，得熱稍緩,。精神困倦，怯寒懶動(dòng),。溺少便溏,，顏面及下肢腫。苔白膩,、 4實(shí)脾飲,；姜厚樸3克 白術(shù)3克 木瓜3克 檳榔3克木香3克草果仁3克大腹子3克炮附子3克白茯苓3克干姜3克炙甘草1.5克 1.若兼有氣短乏力，怠惰,，懶言者,，加黃芪、黨參等以補(bǔ)氣,； 2.尿少腫盛者,，加澤瀉、豬苓以加強(qiáng)小便之功,； 3.脘腹脹甚,，加陳皮,、砂仁。 4.若小便中蛋白呈陽(yáng)性,，去甘草,，加用鹿蹄草和芡實(shí)； 5.心悸怔忡者,，加重附子的用量,，并加生龍骨、磁石,； 6.肝區(qū)脹痛,，可加用青皮、三棱,、莪術(shù),； 7.大便溏瀉者，應(yīng)將大腹子改用大腹皮,； 8.大便秘結(jié)者,，可加牽牛子以通利二便。鼓脹加減： 1. 水濕過(guò)重,，可加桂枝,、豬苓、澤瀉以助膀胱之氣化而利小便,。 2. 便溏者,，去厚樸、檳榔加炒薏苡仁,、炒扁豆等健脾利濕之品,。 3. 氣虛息短可加黃芪、黨參以補(bǔ)肺脾之氣了,。 4. 脅腹痛脹,，可加郁金、青皮,、砂仁等以理氣寬胸,。加減: 1` 氣虛息短者，加黨參,、黃芪,； 2` 陽(yáng)虛濕盛者，加肉桂,、蒼術(shù),、茯苓； 3` 脅腹脹痛者,，加郁金,、青皮,、砂仁。 水熱蘊(yùn)結(jié)： 5中滿分消丸,；白術(shù) 人參 炙甘草 豬苓（去黑皮） 姜黃各5克 白茯苓 炒枳實(shí) 干姜 砂仁6克 澤瀉 橘皮各9克 炒知母12克 炒黃芩10克 炒黃連 法半夏各5克 姜厚樸10克 +茵陳蒿湯 茵陳蒿六兩(12克) ,，梔子十四枚(9克)，大黃二兩(9克) 濕熱蘊(yùn)結(jié)證：腹大堅(jiān)滿,，脘腹撐急,，捫之灼手。煩熱口苦,，渴不欲飲,。大便秘結(jié)或溏垢深黃。小便赤澀,。面目皮膚發(fā)黃,。 6中滿分消丸合茵陳蒿湯；白術(shù)3克 人參3克 炙甘草3克 豬苓3克 姜黃3克 白茯苓6克 干姜6克 砂仁6克 澤瀉9 橘皮9克 炒知母12克 炒黃芩36克 炒黃連15克半夏15克 枳實(shí)15克 厚樸30克 茵陳蒿40克（包） 梔子14克 大黃6克 1.若脾胃濕熱,，熏蒸肝膽,，而見(jiàn)面目皮膚發(fā)黃者，去人參,、生姜,，加茵陳、梔子,、大黃以清利濕熱,。 2.若濕熱下注，小便赤澀不利者,，加滑石,、萹蓄、瞿麥以利尿通竅,。 3.若熱壅氣滯水阻而血瘀，癥見(jiàn)腹大皮蒼,，絡(luò)脈暴露,，舌紫脈澀者，加三棱,、莪術(shù),、丹參、牛膝,、桃仁,、紅花以活血化瘀加減： 1. 熱毒熾盛，黃疸鮮明者,，去人參,、干姜等熱藥以防助火,，加龍膽草，半邊蓮之類,； 2. 腹脹甚,、大便秘，可加商陸,， 3. 小便赤澀不利者,，加陳葫蘆、馬鞭草,、或吞蟋蟀粉,、螻蛄粉、沉香粉,， 4. 熱迫血溢,，吐血、便血者,，去蒼術(shù),、蔻仁、川樸,、加水牛角,，生地、丹皮,、生地榆等,， 或配服犀角地黃湯， 5. 煩躁失眠,，狂叫不安,，逐漸轉(zhuǎn)入昏迷者，為熱入心包,，可配服安宮牛黃丸或至寶丹以清熱涼營(yíng)開(kāi)竅,， 6. 靜臥嗜睡，語(yǔ)無(wú)倫次,，轉(zhuǎn)入昏迷者,，可配服蘇合香丸以芳香溫開(kāi)透竅。 7舟車丸加減,；面煨甘遂3克 醋紫大戟3克黑丑頭末12克大黃6克青皮1.5克陳皮1.5克木香1.5克 檳榔1.5克 輕粉0.3克 瘀結(jié)水留： 8調(diào)營(yíng)飲 ：赤芍18克,、川芎6克當(dāng)歸12克莪術(shù)15克延胡索、檳榔,、瞿麥,、葶藶子、桑白皮各12克，丹參20克,，大黃10克,。 肝脾血瘀證：腹大堅(jiān)滿，脈絡(luò)怒張,，脅腹刺痛,。面頸胸臂有血痣，手掌赤痕,，唇色紫褐,。大便色黑。面色黯黑,?？诳什伙?9調(diào)營(yíng)飲加減； 當(dāng)歸10g 川芎10g 赤芍10g 莪術(shù)10g 延胡索15g 大黃10g 瞿麥10g 檳樃15g 大腹皮15g 茯苓10g 陳皮10g 肉桂5g 甘草6g 加減,； 1. 大便色黑,，可加參三七、側(cè)柏葉等化瘀止血,。 2. 水脹滿過(guò)甚,，脈弦數(shù)有力，體質(zhì)尚好,，可任攻逐者,，可暫用舟車丸、十棗湯以攻逐水氣,，水氣減乃治其瘀,，但須時(shí)刻注意脾胃之氣，不可攻伐太過(guò),。攻后雖有瘀實(shí)之證,，宜緩緩消之，或攻補(bǔ)兼施,，不能強(qiáng)求速效,。 3. 瘀結(jié)明顯，加山甲,、地鱉蟲(chóng),、水蛭、有出血傾向者,，此類破瘀藥宜慎用。 4. 胸脅痞脹,，舌苔濁膩,，瘀痰互結(jié)者，加郁金、白芥子,、法半夏以化瘀祛痰,。 5. 癥積明顯時(shí)，加服鱉甲煎丸,。 加減： 1. 脅下有癜塊者,，加生牡蠣、地鱉蟲(chóng),、鱉甲,； 2. 脅肋痛劇者，加炙乳香,、炙沒(méi)藥,； 3. 兼有脹氣者，加厚樸,、大腹皮,； 4. 瘀熱互結(jié)者，可加丹皮,、梔子,、連翹、白茅根,； 5. 鼻衄,、齒衄者，選加白茅根,、仙鶴草,、羊蹄根、蒲黃,、三七,、茜草根； 6. 黑疸者,，加茵陳,、海金砂。 10若脅下腫大明顯可合鱉甲煎丸 人參30g,，桃仁60g,，射干120g，白芍（麩炒)150g,，干姜150g,，鼠婦蟲(chóng)90g，大黃150g,，黃芩90g,，葶藶子30g，石韋150g，蜂房（炒)120g,，牡丹皮150g,，桂枝150g，瞿麥（炒)120g,，厚樸（制)150g,，蜣螂蟲(chóng)180g，銀硝360g,，土鱉蟲(chóng)（炒)150g,，凌霄花150g，鱉甲膠300g,，柴胡180g,，阿膠150g，生半夏（漂洗)150g,?！ ?若病久體虛或攻逐之后，正氣受損 11八珍湯,；當(dāng)歸(酒拌)10g,、川芎5g、白芍藥8g,、熟地黃(酒拌)15g,、人參3g、白術(shù)(炒)10g,、茯苓8g,、炙甘草5g 12人參養(yǎng)營(yíng)湯 組成。白芍9克,，當(dāng)歸,、肉桂、炙甘草,、陳皮,、人參、炒白術(shù),、黃芪各30克,，五味子、茯苓各22,。5克,，炒遠(yuǎn)志15克，研成粗末,，每次12克,，加生姜三片,，大棗一枚，水煎服,。 陽(yáng)虛水結(jié)：溫補(bǔ)脾腎、化氣行水 13附子理苓湯,；附子（炮）1錢5分,，干姜（炮）1錢，甘草（炙）5分,，人參（去蘆）1錢,，白術(shù)（炒）1錢，豬苓1錢,， 赤茯苓（去皮）1錢,，澤瀉1錢，官桂1錢,。 14濟(jì)生腎氣丸 附子9g 白茯苓6g 澤瀉6g 山茱萸6g 山藥6g 車前子6g 牡丹皮6g 官桂3g 川牛膝6g 熟地黃6g 功用：溫補(bǔ)腎 陽(yáng),，利水消腫。為細(xì)末,，煉密為丸,，每次15g .脾腎陽(yáng)虛證：腹脹大不舒，入暮尤甚,。脘悶納呆,，神倦怯寒。下肢浮腫,，小便短少,。面色蒼黃，或蒼白,。舌淡胖紫,， 偏于脾陽(yáng)虛的， 15附子理中湯合五苓散,；炮附子9克 人參9克 甘草9克 白術(shù)9克 干姜9克 豬苓9克,、澤瀉15克 茯苓9克 肉桂6克 鼓脹加減： 1. 如腹部脹滿、食后較甚,、以脾陽(yáng)虛為主者,，可加木香、砂仁,、厚樸等理氣消脹,。 2. 腹壁青筋暴露等血瘀兼證，可酌加赤芍,、桃仁,、三棱,、莪術(shù)之類以活血化瘀。 3. 面目四肢俱腫,，水邪泛濫者,，可與實(shí)脾飲同用。 加減： 1. 下肢浮腫,，小便短少者,，加服濟(jì)生腎氣丸； 2. 脅下瘢塊者,，加鱉甲,、穿山甲； 3. 大便完谷不化者,，加訶子,、石榴皮； 4. 大便不暢者,，加大黃,； 5. 腹脹較甚者，加厚樸,、大腹皮,； 6. 食欲不振者，加砂仁,、雞內(nèi)金,、谷麥芽。 偏于腎陽(yáng)虛的,， 16濟(jì)生腎氣丸,；熟地1.5克山藥3克茯苓3克山茱萸3克丹皮3克澤瀉3克肉桂3克（粉服焗）車前子3克 牛膝3克 附子1.5克 1.陽(yáng)氣虛弱畏寒肢冷較甚者，宜去丹皮之寒,，或加葫蘆巴,、巴戟天以助溫陽(yáng)之力； 2.水腫腹水,，腹脹喘滿者,，加大腹皮、厚樸以行氣除滿,，俾氣行則濕 有去路,； 3.腎不納氣，動(dòng)則氣喘,，加五味子,、沉香以助納氣歸腎； 4.精神委靡,，納差便溏者,，加黨參,、白術(shù)以脾腎雙補(bǔ)。鼓脹加減： 1.如面色灰暗,、怯寒冷甚,、神疲倦怠、脈細(xì)無(wú)力,、腎陽(yáng)偏虛者,，可加胡蘆巴、巴戟天,、仙靈脾等，以增強(qiáng)溫腎之力,。 2. 腹壁青筋暴露等血瘀兼證,，可酌加赤芍、桃仁,、三棱,、莪術(shù)之類以活血化瘀。 3. 面目四肢俱腫,，水邪泛濫者,，可與實(shí)脾飲同用。 陰虛水結(jié)： 17六味地黃丸,； 熟地黃240克,，山藥、山茱萸各120克,，茯苓,、澤瀉、丹皮各90克,。合一貫煎【處方】 北沙參10克 麥冬10克 當(dāng)歸10克 生地黃30克 杞子12克 川楝子5克 1.如果大便秘結(jié)者,，加入知母8克、 瓜蔞仁10克,。 2.如果午后虛熱,、多汗者，加入地骨皮15克,。 3.脅脹痛甚,，加入鱉甲20克。 4.治療慢性肝炎所致肝區(qū)痛,，則去當(dāng)歸,，加入白芍15克、 郁金12克,、 三七末4克,。 5.胃脹滿,，難消化時(shí)，加入雞內(nèi)金12克,、 春砂仁9克,、 神曲9克。 6.如果病人陰虛有痰時(shí),，則去枸杞子 ,，加入川貝10克、 桑白皮12克,。 7.煩熱口渴,，舌紅而干者，加入知母9克,、 石膏15克,、 淡竹葉15克。 8.僅僅只是兩肋脹痛,可不用川楝子(金鈴子),改用柴胡等,。而如患者大便干,可加火麻仁或是瓜蔞仁 肝腎陰虛 證候腹大如甕,，脹滿甚劇，常見(jiàn)青筋暴露,，面色黧黑,，唇紫，口燥,，心煩不寐,，牙宣出血，時(shí)有鼻衄,， 18豬苓湯合膈下逐瘀湯加減,；生地黃9克、阿膠9克（包）,、赤芍藥9克,、丹皮9克、紅花9克,、桃仁9克,、豬苓9克、茯苓9克 ,、澤瀉9克,、滑石9克加減： 1. 咽干、鼻燥有熱者,，加南沙參,、百合、白茅根,； 2. 內(nèi)熱口干,，舌絳少津者,，加玄參、石斛,、麥門冬,； 3. 腹脹重者，加大腹皮,、萊菔子,； 4. 鼻衄齒衄者，加茜草,、鮮茅根,、水牛角; 5. 有潮熱，煩躁不寐者,，加銀柴胡,、地骨皮、炒梔子,、夜交藤； 6. 如陰虛陽(yáng)浮,，癥見(jiàn)耳鳴,，面赤顴紅者，加龜甲,、鱉甲,、牡蠣； 7. 若吐血,，下血,，血脫氣微，汗出肢厥,，脈微欲絕者,，急用獨(dú)參湯以益氣固脫； 8. 納呆腹脹,，大便溏,，舌質(zhì)紅，脾胃?jìng)?，山藥,、扁豆、白術(shù),、白芍,、谷芽、炙甘草,，或佐用烏梅,、木瓜之酸收斂陰,。 ) 五、其它療法 1．中成藥 (1)舒肝丸(京藥牌,，同仁堂制藥廠)：每服1丸,，每日2次。用于肝郁氣滯之胸脅脹滿,，胃脘不舒等癥,。 (2)平肝舒絡(luò)丸(華燈牌，同仁堂集團(tuán)北京中藥五廠)：每服35粒,，每日2次,。用于肝郁氣滯，經(jīng)絡(luò)不疏之胸脅脹痛,、肩背竄痛等癥,。 (3)人參健脾丸(旭日牌，北京同仁堂制藥廠)：每服l～2丸,，每日2次,。用于脾胃虛弱、飲食不化之脘脹腹痛,、倒飽嘈雜等癥,。 (4)香砂枳術(shù)丸(強(qiáng)字牌，北京中藥二廠)：每服1袋,，每日2～3次,。用于脾虛食滯之脘腹?jié)M悶、不思飲食等癥,。 (5)木香順氣丸(強(qiáng)字牌,，北京中藥二廠)：每服6-～9g，每El 3次,。用于氣滯濕阻之腹脹滿,、脅痛等癥。 (6)舒肝止痛丸(京字牌,，同仁堂制藥二廠)：每次1袋,，每日3次。用于肝郁氣滯,、肝胃不和之脅肋脘腹脹滿疼痛,，噯腐吞酸等癥。 2,。單驗(yàn)方 (1)黃芪,、白術(shù)各30～60g，黑大豆、茅根各30g,，煎湯口服,，每日1劑，早晚分服,。用于肝硬化腹水較重,，中氣不足，脾胃虛弱,，白球蛋白比倒置者,。 (2)穿山甲、鱉甲,、黑大豆,、陳葫蘆、冬筍各適量,，煎湯服,，每日3次。用于白蛋白減少,，白球蛋白比例倒置,，腹水明顯者。 3．食療法 (1)鯉魚(yú)赤小豆湯：鯉魚(yú)500g(去鱗甲,、腮及內(nèi)臟),，赤小豆60g，煮湯至肉爛為度,，布過(guò)濾去渣后服用，每日1次,，每次服250ml,，連用2～3周。用于肝硬化腹水,。 (2)胡桃山藥粥：胡桃肉30g,，桑椹子20g，山藥30g,，小米50g,，大米50g，煮粥服數(shù)日,。用于肝硬化脾腎俱虛之形瘦,、納差、脘腹?jié)M,、大便溏薄等癥,。 (3)黑豆首烏復(fù)肝散：黑豆200g，藕粉500g，干小薊lOOg,，干生地lOOg,，干桑椹200g，干何首烏200g,，共研細(xì)面,，每日用lOOg，做主食中,，連續(xù)服用,。用于肝硬化脾功能亢進(jìn)之形瘦面暗、脅痛,、脅下痞塊,、肌衄等癥。 (4)五豆食療利水散：扁豆,、黃豆,、赤小豆、黑豆,、大豆,、蓮子肉、山藥,、藕粉,、冬瓜皮各等量，共研細(xì)末,，每日2次,，每次60g，加入白面60g,，做成食品,，以之為主食。主治肝硬化腹水,。 4．針灸 (1)氣滯濕阻證：可針章門,、肝俞以疏肝理氣；針脾俞,、胃俞以健脾祛濕,。 (2)寒濕困脾證：可針天樞以逐腸中之寒邪；針氣海以補(bǔ)虛而溫陽(yáng),；針足三里以益氣健脾,；針公孫以補(bǔ)中而運(yùn)脾陽(yáng)；針脾,、胃之俞以助運(yùn)化,。 (3)濕熱蘊(yùn)結(jié)證：可針脾,、胃、膽三俞以瀉臟腑之熱,；針中脘以和中散瘀,，化脾胃之濕熱；針陰陵泉以滲利小便,；服逐水藥物而引起之腹痛嘔吐者,，可針足三里、內(nèi)關(guān),。 (4)脾腎陽(yáng)虛證：可予灸脾俞,、三陰交、腎俞,、涌泉以溫補(bǔ)脾腎,；針膀胱俞、陰陵泉以助下焦之氣化,，通利小便,。 (5)肝腎陰虛證：可針肝俞、行間以補(bǔ)肝而驅(qū)邪,；針腎俞,、涌泉以壯水而降火。有衄血者,，針尺澤,、魚(yú)際以止血，針曲泉以清熱養(yǎng)陰,，針關(guān)元以鼓舞膀胱之氣化,，通利小便。 【轉(zhuǎn)歸與預(yù)后】 本病在臨床上往往虛實(shí)互見(jiàn),，或?qū)嵵袏A虛,，或虛中夾實(shí)。如攻伐太過(guò),，實(shí)脹可轉(zhuǎn)為虛脹；如感外邪,，或過(guò)用滋補(bǔ)壅塞之劑,，虛脹亦可出現(xiàn)實(shí)脹的證候，各證候之間可相互轉(zhuǎn)化,。 氣滯濕阻證多見(jiàn)于鼓脹初起,，主要為氣機(jī)阻滯，兼有少量水濕,，如及時(shí)予疏肝理氣,，除濕消滿之劑，可使病情得到控制。若失治,、誤治,，水濕可從寒化或熱化．或氣滯日久，瘀血內(nèi)積,，病情進(jìn)一步加重,。 寒濕困脾證，用溫陽(yáng)散寒化濕利水之劑,，使寒去陽(yáng)復(fù),，水濕得泄，可取得療效,。若水濕較重,，遷延日久，傷及脾腎之陽(yáng),，可轉(zhuǎn)化為脾腎陽(yáng)虛之證,。濕郁日久，或過(guò)用溫?zé)嶂?，亦可化熱,，轉(zhuǎn)變成濕熱蘊(yùn)結(jié)之證。 濕熱蘊(yùn)結(jié)證為水濕內(nèi)蓄,，濕從熱化而來(lái),，用清熱化濕利水之劑，則熱清邪退脹消,，氣暢滯化水泄,，可望獲得好轉(zhuǎn)。若久治不愈,，邪深入絡(luò)可成肝睥血瘀之證,。若濕熱久羈，耗傷陰液,。傷及肝腎之陰,，可轉(zhuǎn)化成肝。腎陰虛之證,。 肝脾血瘀證,，予活血通絡(luò)行氣利水之劑，可使一部分病人瘀祛絡(luò)通氣行水泄,，病情緩解,。若過(guò)于攻伐，耗氣傷陰,，便成肝腎陰虛之證,。若活血破瘀過(guò)猛,，引起脈絡(luò)破裂，導(dǎo)致吐血,、便血,，更使病情惡化，后果嚴(yán)重,。 脾腎陽(yáng)虛證,，予溫補(bǔ)脾腎，化氣行水之劑,，可使部分病人脾腎陽(yáng)氣來(lái)復(fù),，氣行水泄，病情獲得緩解,，帶病延年,。若過(guò)用溫?zé)崴幬铮膫幰?，損傷肝腎之陰,，可轉(zhuǎn)化成肝腎陰慮證。 肝腎陰虛證,，多屬鼓脹晚期,，患者預(yù)后一般較差，但若堅(jiān)持治療,，部分病人亦可病情好轉(zhuǎn),，帶病延年。 【護(hù)理與調(diào)攝】 患者以臥床休息為主,，腹水較多者可取半臥位,，對(duì)厥逆、昏迷患者要進(jìn)行特別護(hù)理,，密切觀察神志,、血壓、呼吸,、脈搏,、出血(尤其是吐血、便血)情況,。 飲食方面,，宜進(jìn)低鹽飲食。腹水明顯,，小便少者,，宜忌鹽,。一般應(yīng)食易消化,、富于營(yíng)養(yǎng)的食物及水果,，飲食有節(jié)，進(jìn)食不宜過(guò)快,、過(guò)飽,。禁食辛辣刺激、過(guò)硬,、過(guò)熱之物,。戒煙酒。吐血者,，暫禁飲食,，濕熱證患者可多吃西瓜，瘀血證患者可食鮮藕汁,，寒濕證患者應(yīng)忌生冷,，陽(yáng)虛證患者可予腹部熱敷、蔥熨法,。 每日記錄出入量,，并詳細(xì)觀察小便顏色及內(nèi)容物，每周測(cè)量體重,、腹圍1～2次,，以了解水濕消退情況，幫助判斷病情,，對(duì)患者嘔吐物的顏色和數(shù)量亦需細(xì)致觀察和記錄,。切勿勞累，安心靜養(yǎng),，樹(shù)立與疾病作斗爭(zhēng)的信心,，避免精神刺激，忌房事,。 【預(yù)防與康復(fù)】 根據(jù)引起鼓脹的原因,，做到以下幾方面，將有利于預(yù)防鼓脹的發(fā)生,。避免飲酒過(guò)度,，已患過(guò)黃疸的病人更應(yīng)忌飲，避免與疫水接觸,，防止感染血吸蟲(chóng),，避免情志所傷和勞欲過(guò)度，已患黃疸和積聚的病人,，應(yīng)及時(shí)治療,，休養(yǎng)將息，務(wù)使疾病好轉(zhuǎn),、痊愈,?？祻?fù)可于鼓脹后期，腹水消退,，腹脹消失后開(kāi)始,。康復(fù)治療分以下3方面： 一,、藥物康復(fù) 在康復(fù)階段,，繼續(xù)辨證地選用健脾補(bǔ)腎、益氣養(yǎng)陰,、活血化瘀的方藥,，如七味白術(shù)散、補(bǔ)中益氣湯,、歸脾湯,、六味地黃湯、桃紅四物湯等方,，及黨參,、黃芪、沙參,、麥冬,、白術(shù)、山藥,、仙靈脾,、當(dāng)歸、澤瀉,、丹皮,、赤芍等。 二,、食療康復(fù) 脾胃虛弱者,，可用黑魚(yú)500g，煮湯食用,。 濕熱不盡者,，用泥鰍燉豆腐，即泥鰍500g,，去鰓,、腸、內(nèi)臟,，洗凈,，放鍋中，加食鹽少許，水適量,，清燉至五成熟,，加入豆腐250g，再燉至魚(yú)熟爛即可,，吃魚(yú)和豆腐，喝湯,。 瘀血?dú)埩?，肌膚有赤縷紅絲者，用桃仁粥,。即用桃仁(去皮尖),、生地黃各lOg，同煎,，去渣取汁,，入粳米lOOg煮粥，粥熟加紅糖50g而成,。 氣虛不復(fù)者,，用參苓粥。即以黨參30g,，茯苓15g,，生姜6g，水煎去渣取汁,，入粳米lOOg煮粥,，臨時(shí)下雞子1枚及鹽少許，繼續(xù)煮至粥熟而成,。 陰虛不復(fù)者,，用豬肉枸杞湯。即枸杞子15g,，瘦豬肉適量共煮湯食用,。 陽(yáng)虛不復(fù)者，用當(dāng)歸生姜羊肉湯,。即當(dāng)歸18g,，生姜30g，羊肉250g,，水煮取湯,，溫服。 三,、自我療法 氣功療法：作平臥式內(nèi)養(yǎng)功,，通過(guò)平臥、放松,、入靜,、意寧,、調(diào)息等，可以培補(bǔ)元?dú)?，扶正祛邪,，調(diào)整陰陽(yáng)，抑亢扶弱,，通經(jīng)活絡(luò),，調(diào)和氣血。對(duì)改善癥狀,，恢復(fù)肝功能,，降低門脈高壓，消退腹水,，促進(jìn)脾臟回縮等均有一定作用,。 擦腹：先將兩手擦熱，以左手擦腹100次,，再兩手擦熱,，以右手擦腹100次。其手法是用手掌貼腹沿大腸蠕動(dòng)方向,，繞臍作圓圈運(yùn)動(dòng),，可促進(jìn)腸蠕動(dòng)。 【醫(yī)論提要】 鼓脹病名,，首見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》,。《素問(wèn)·腹中論》日：“有病心腹?jié)M,，旦食則不能暮食,，此為何病?岐伯對(duì)日，名為鼓脹,?！惫拿浽诟骷裔t(yī)書(shū)中有許多不同的名稱，如“水蠱”,、“蠱脹”,、“脹證”、“臌蠱”,、“蜘蛛蠱”,、“單腹脹”等。如晉代葛洪《肘后備急方·治卒大腹水病方》稱“水蠱”,；隋代巢元方《諸病源候論》首先提出“蠱毒”說(shuō),；宋代楊士瀛《仁齋直指方》稱本病為“脹證”；明代張景岳《景岳全書(shū)·雜證謨·腫脹》稱“單腹脹”、“蠱脹”,，并對(duì)鼓脹的病名作了恰當(dāng)?shù)慕忉?，“單腹脹者，名為鼓脹,，以外?jiān)滿而中空無(wú)物,，其象如鼓，故名鼓脹,。又或以血?dú)饨Y(jié)聚,，不可解散，其毒如蠱,，亦名蠱脹，且肢體無(wú)恙,， 脹惟在腹,，故又名為單腹脹?！泵鞔夺t(yī)宗必讀·水腫脹滿》對(duì)鼓脹和蠱脹作了些區(qū)別,，認(rèn)為：“在病名有鼓脹與蠱脹之殊。鼓脹者,，中空無(wú)物,，腹繃急，多屬于氣也,。蠱脹者,，中實(shí)有物，腹形充大,，非蟲(chóng)即血也,。”現(xiàn)在一般將由血吸蟲(chóng)所致者稱為蠱脹,。 證候及分類方面,，《靈樞·水脹篇》日：“鼓脹何如?岐伯日：腹脹身皆大，大與膚脹等也,。色蒼黃,，腹筋起，此其候也,?！边@段經(jīng)文較詳細(xì)地描述了鼓脹的臨床特征。張仲景的《金匱要略·水氣病脈證并治篇》中有關(guān)肝水,、脾水,、腎水的癥狀似鼓脹癥狀。肝水的癥狀是：“其腹大，不能自轉(zhuǎn)側(cè),，脅下腹痛,，時(shí)時(shí)津液微生，小便續(xù)通”,，脾水的癥狀是：“其腹大,，四肢苦重，津液不生,，但苦少氣,，小便難”，腎水的癥狀是：“其腹大,，臍腫腰痛,，不得溺,，陰下濕如牛鼻上汗,，其足逆冷，面反瘦”,。晉代葛洪《肘后備急方·治卒大腹水病方》說(shuō)“唯腹大,，動(dòng)搖水聲,，皮膚黑，名曰水蠱”,。明確提出“水蠱”的特征就是“腹大,、動(dòng)搖水聲”，與鼓脹的臨床表現(xiàn)是一致的,。宋代楊士瀛《仁齋直指方》把本病稱為“脹證”,，并加以分類：傷于飲食者，是為谷脹,；七情郁結(jié)者,，是為氣脹；水邪漬腸胃而溢于體膚,，是為水脹,；血瘀內(nèi)積者，是為血脹,。諸脹罹至晚期,，“久病贏乏，卒然腫滿,，喘息不得,，與夫臍心突起，或下利頻頻,，百藥遍嘗,，未見(jiàn)一愈耳”,，這里所論的“臍心突起”是鼓脹病危重征象之一。明代李梃《醫(yī)學(xué)入門·鼓脹證治》概括前人之說(shuō),，獨(dú)創(chuàng)鼓 脹分類新法,，即總的分為虛脹、實(shí)脹,，在此基礎(chǔ)上,，根據(jù)病因病機(jī)的不同，進(jìn)一步劃分為谷脹,、蟲(chóng)積脹,、積塊癥瘕脹、水脹,、酒脹,、瘀血脹、中滿脹,、久病瘧痢脹等,，從而對(duì)前人諸家分類法作了概括發(fā)揮。 類證鑒別方面,，唐代孫思邈在《備急干金要方》指出蠱脹與水腫的主要區(qū)別在于前者“腹?jié)M不腫”,，后者“四肢面目俱腫”,，切忌“治蠱以水藥,，治水以蠱藥?！鼻宕虈?guó)彭《醫(yī)學(xué)心悟·腫脹》說(shuō)：“水腫鼓脹何以別之?答日：目窠與足先腫,，后腹大者，水也,；先腹大,，后四肢腫者，脹也,?！北砻鲗彶槟[先起于何部位為水腫與鼓脹鑒別的關(guān)鍵。 診斷方面,，清代喻嘉言在其所著《寓意草·議郭召尹將成血蠱之病》中說(shuō)：“人但面色萎黃,，有蟹瓜紋路，而得五虛脈應(yīng)之,，因竊疑而詰之日：足下多怒乎?善忘乎?口燥乎?便秘乎?胸緊乎?脅脹乎?腹痛乎?渠日種種皆然,，此何病也?余日：外癥尚未顯，然內(nèi)形已具,，將來(lái)血蠱之候也,?！标愂胯I《辨證錄·鼓脹門》也說(shuō)：“初起之時(shí)，何以知其是蟲(chóng)鼓與血鼓也,，吾辨之于面矣,。凡面色淡黃之中，而有紅點(diǎn)或紅紋者是也,?！北砻魑覈?guó)醫(yī)家早就通過(guò)臨床實(shí)踐，認(rèn)識(shí)到面部出現(xiàn)紅點(diǎn),、紅紋,、蟹爪紋絡(luò)等外部體征，和鼓脹之間有著密切的內(nèi)在聯(lián)系,。 并發(fā)癥方面,，清代《雜病源流犀燭·腫脹源流》談到血脹可以出現(xiàn)“煩躁漱水，迷忘驚狂”的癥狀,?！夺t(yī)宗金鑒·卷四十一·脹滿水腫死證》認(rèn)為“腹脹身熱，陽(yáng)盛脹也,。若吐,、衄、泄血?jiǎng)t亡陰矣”,。這兩段記述,，說(shuō)明鼓脹病人會(huì)出現(xiàn)神志異常及出血等嚴(yán)重的并發(fā)癥。 病因病機(jī)方面,，歷代醫(yī)家對(duì)鼓脹病因的認(rèn)識(shí)有如下幾個(gè)方面：1．飲食不節(jié),。《素問(wèn)·腹中論》日：“有病心腹?jié)M,，……名為鼓脹,。……其時(shí)有復(fù)發(fā)者何也?此飲食不節(jié),，故時(shí)有病也”,。嗜酒過(guò)度，助濕生熱可致鼓脹,。明代張景岳在《景岳全書(shū)·雜證謨·腫脹》篇中明確指出：“少年縱酒無(wú)節(jié),，多成水鼓?！鼻宕鷱堣础稄埵厢t(yī)通》亦日：“嗜酒之人,，病腹脹如斗，此乃濕熱傷脾而成此病,?！表掣嗔缓裎兑彩菍?dǎo)致鼓脹的病因,，如金代《蘭室秘藏》日：“膏粱之人食已便臥，使?jié)駸嶂畾獠坏檬┗?，致令腹脹滿,。”2．情志不遂,?！峨s病源流犀燭·腫脹源流》說(shuō)：“鼓脹……或由怒氣傷肝，漸蝕其脾,，脾虛之極,，故陰陽(yáng)不復(fù)，清濁相混,，隧道不通,，郁而為熱，熱留為濕,，濕熱相生,，故其腹脹大?！?．感染水毒,。接觸血吸蟲(chóng)疫水，感染水毒,，內(nèi)傷肝脾可導(dǎo)致鼓脹,。早在隋代巢元方就認(rèn)識(shí)到這一點(diǎn)，《諸病源候論·水病諸候·水蠱候》日：“此由水毒氣結(jié)聚于內(nèi),，令腹?jié)u大,，動(dòng)搖有聲,，常欲飲水,，皮膚粗黑，如似腫狀,，名水蠱也,。”4．宿有痞塊積聚,?！吨T病源候論·水癥候》日：“水癥者，由經(jīng)絡(luò)否澀,，水氣停聚,，在于腹內(nèi)，大小腸不利所為也,。其病,，腹內(nèi)有結(jié)塊聊硬,，在兩脅間脹滿，遍身腫,，所以謂之水癜”,。清代《醫(yī)門法律·脹病論》則論述得更為明確，如說(shuō)“凡有癥瘕,、積塊,、痞塊，即是脹病之根,，日積月累,，腹大如箕，腹大如甕,，是名單腹脹,。”5．黃疽日久,?！督饏T要略·黃疸病脈證并治》認(rèn)識(shí)到黃疸病纏綿日久，致脾腎衰敗,，可出現(xiàn)“其腹脹如水狀”而轉(zhuǎn)為鼓脹,。 歷代醫(yī)家認(rèn)為本病病位在肝、脾,、腎,。《金匱要略·水氣病脈證并治》中有關(guān)肝水,、脾水,、腎水的論述與鼓脹相當(dāng)，同時(shí)說(shuō)明鼓脹在病機(jī)上與肝脾腎三臟的功能障礙有密切關(guān)系,。有關(guān)鼓脹的病機(jī),，歷代醫(yī)家又有不同的論點(diǎn)。1．劉河間認(rèn)為與熱氣內(nèi)郁有關(guān),?！端貑?wèn)病機(jī)氣宜保命集·病機(jī)論》說(shuō)：“腹脹大而鼓之有聲如鼓者，熱氣甚則然也,，經(jīng)所謂熱甚則腫,，此之類也。是以熱氣內(nèi)郁,，不散而聚,，所以叩之如鼓也?！?．李東垣在《蘭室秘藏·中滿腹脹論》中認(rèn)為腹脹“皆由脾胃之氣虛弱,，不能運(yùn)化精微,，而制水谷聚而不散，而成脹滿,?！彼€提出“大抵寒脹多而熱脹少?！?．朱丹溪?jiǎng)t認(rèn)為鼓脹是由于濕熱相生,，清濁相混，隧道壅塞之故,?！兜は姆āす拿洝分赋觯骸捌咔閮?nèi)傷，六淫外侵,，飲食不節(jié),，房勞致虛，脾土之陰受傷,，轉(zhuǎn)運(yùn)之官失職,。胃雖受谷，不能運(yùn)化,，故陽(yáng)自升,，陰自降，而成天地不交之否,，清濁相混,，隧道壅塞，郁而為熱,，熱留為濕,，濕熱相生，遂成脹滿,，經(jīng)日鼓脹是也,。”4．明代李梃對(duì)本病的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)得更為全面,，《醫(yī)學(xué)入門·鼓脹》說(shuō)：“虛脹陰寒為邪,，……實(shí)脹陽(yáng)熱為邪,，……故濁氣在下,，化為血瘀，郁久為熱,，熱化成濕,， 濕熱相搏，遂成鼓脹”,，他還認(rèn)識(shí)到“凡脹初起是氣,，久則成水”,，十分可貴。5．趙獻(xiàn)可,、孫一奎認(rèn)為,，本病多由于下焦陽(yáng)虛，火衰不能蒸化脾土,。趙獻(xiàn)可《醫(yī)貫·氣虛中滿篇》日：“中滿者……屬之氣虛,。……氣虛者,，腎中之火氣虛也”,，孫一奎《赤水玄珠·鼓脹說(shuō)》進(jìn)一步闡析病機(jī)曰：“由于下焦原氣虛寒，以致濕氣壅遏于膚里膜外之間,，不能發(fā)越,，勢(shì)必腫滿?！?．喻昌倡導(dǎo)“陰氣不散”而致“水裹氣結(jié)血凝”,，他所謂“陰氣不散”，是言陽(yáng)衰陰盛,，終致水裹氣結(jié)血凝于腹中,，見(jiàn)于《醫(yī)門法律·脹病論》。至此,，鼓脹病機(jī)的氣,、血、水病理觀正式確立,。 治法方面,，《內(nèi)經(jīng)》所創(chuàng)立的“中滿者，瀉之于內(nèi)”,、“去苑陳荃”,、“潔凈府”、“塞因塞用”等治則,，對(duì)鼓脹的治療有一定的指導(dǎo)意義,。張仲景在《金匱要略》中提出治水總的原則是：“腰以下腫，當(dāng)利小便,；腰以上腫,，當(dāng)發(fā)汗乃愈”。對(duì)鼓脹的治療還提出攻法,，如“病水腹大,，小便不利，其脈沉絕者，有水,，可下之,。”晉代葛洪《肘后備急方·卷四》論治鼓脹,，在用下法,、汗法的同時(shí)還載有放腹水一法，“若唯腹大,，下之不去,，便針臍下二寸，入數(shù)分,，令水出,，孔合，須腹減乃止,?！碧拼鷮O思邈則認(rèn)為放腹水的方法，雖可使腹脹減輕一些,，但每多迅速積聚如故,，故列為禁忌。所言“凡水病忌腹上出水,，出水者月死,，大忌之”，此與葛洪所倡大相徑庭,。元代朱丹溪主張“理應(yīng)補(bǔ)脾”,、“宜大補(bǔ)中氣行濕”，同時(shí)《丹溪心法·鼓脹》強(qiáng)調(diào)“又須養(yǎng)肺金以制木,，使脾無(wú)賊邪之患,，滋腎水以制火，使肺得清化,，卻厚味,，斷妄想，遠(yuǎn)音樂(lè),，無(wú)有不安”,，可見(jiàn)其治療思想是十分開(kāi)闊的。朱丹溪主補(bǔ)反對(duì)攻法,，強(qiáng)調(diào)養(yǎng)正補(bǔ)虛,，與張子和主張用攻法截然不同。朱丹溪還認(rèn)識(shí)到本病“最忌食鹽,，否則發(fā)疾愈甚”,，十分難能可貴。明代李梃《醫(yī)學(xué)入門·鼓脹》 對(duì)鼓脹的治法有精辟的認(rèn)識(shí),，“凡脹初起是氣,，久則成水……治脹必補(bǔ)中行濕，兼以消積,，更斷鹽醬,。”張景岳在《景岳全書(shū)·雜證謨·腫脹》中認(rèn)為：“治脹當(dāng)辨虛實(shí),。若察其果由飲食所停者,，當(dāng)專去食積；因氣而致者,，當(dāng)專理其氣,；因血逆不通而致者，當(dāng)專清其血,；其于熱者寒之,，結(jié)者散之，清濁混者分利之,，或升降其氣,，或消導(dǎo)其邪，是皆治實(shí)之法,。第凡病腫脹者,，最多虛證，若在中年之后,，及素多勞傷,，或大便溏滑，或脈息弦虛,，或聲色憔悴,，或因病后，或因攻擊太過(guò)而致脹滿等證,，則皆虛損之易見(jiàn)也,。諸如此類，使非培補(bǔ)元?dú)?，速救根本,，則輕者必重，重者必危矣,?！粢蕴撟C而妄行消伐，則百不活一矣,?！边@個(gè)治療原則對(duì)于今日臨床仍有很大的指導(dǎo)意義。根據(jù)對(duì)病機(jī)的認(rèn)識(shí)，趙獻(xiàn)可,、孫一奎在治療本病時(shí)均強(qiáng)調(diào)補(bǔ)火的重要性,，但趙氏從中下焦分別而治，孫氏則中下焦合治,。喻昌在治療上強(qiáng)調(diào)從陰治為治本法,，如《醫(yī)門法律·脹病論》云：“陰氣包裹陰血，陰氣不散,，陰血且不露,，可驅(qū)其血乎”?清代懷抱奇《醫(yī)徹》進(jìn)一步提出具體方法為十攻而一補(bǔ)、半攻而半補(bǔ),、十補(bǔ)而一攻等,。吳謙《醫(yī)宗金鑒·雜病心法要訣》更為具體：“欲投諸攻下之藥，而又難堪,，然不攻之終無(wú)法也,。須行九補(bǔ)一攻之法。是用補(bǔ)養(yǎng)九日,，俟其可攻之機(jī),，而一日用瀉下之藥攻之?！浜蠡蜓a(bǔ)七日,、攻一日，補(bǔ)五日,、攻一日,，補(bǔ)三FI、攻一日,，緩緩求之,，以愈為度?！边@些論述融前人攻補(bǔ)之說(shuō)為一體,，提出了攻補(bǔ)兼施法。 有關(guān)方劑,，《素問(wèn)·腹中論》設(shè)“雞矢醴”一方治療鼓脹,，為治療本病最早的方劑。張仲景《傷寒論》,、《金匱要略》所載許多著名方劑,，如枳術(shù)湯、防己茯苓湯,、苓桂術(shù)甘湯,、五苓散,、己椒藶黃丸等，俱為后世治療鼓脹常用之方,。金代李東垣《蘭室秘藏·中滿腹脹論》針對(duì)鼓脹偏寒偏熱不同,，設(shè)中滿分消丸以治熱脹，中滿分消湯以治寒脹,，二方均為寒熱并用,，攻補(bǔ)兼施,，唯側(cè)重不同,。清代喻昌《醫(yī)門法律·脹病論》在病機(jī)上強(qiáng)調(diào)“陰氣不散”而致“水裹氣結(jié)血凝”，故治療上散陰以潰堅(jiān),，非“雄入九軍,，單刀取勝之附子”莫屬，他借附子雄悍辛熱之力,，以消水之裹,，以散氣之結(jié)，以解血之凝,。他所列治脹諸方,，如人參芎歸湯、人參丸,、小溫中丸,、強(qiáng)中湯等，皆為一派辛溫之劑,。 【醫(yī)案選粹】 案一 皖城玉山王學(xué)師子舍,，產(chǎn)后早服參、芪,，致惡露不盡,，兼因過(guò)于恚怒，變?yōu)楣拿?，青筋環(huán)腹,，神闕穴出，延予商治,。左手脈皆弦勁,，重按則澀，右手洪滑,，此下焦積瘀,，怒氣傷肝，以致是癥,。夫畜血之候,，小腹必硬而手按畏痛,，且水道清長(zhǎng)，脾虛之癥,，大腹柔軟而重按之不痛,，必水道澀滯，以此辨之,，則屬虛,、屬實(shí)，判然明矣,。王翁日,；是癥為積瘀不行無(wú)疑矣，前治皆模糊脈理,，溷投藥石,，所以益增脹痛，今聆詳辨,，洞如觀火,，請(qǐng)疏方為感，遂用歸梢,、赤芍,、香附、青皮,、澤蘭,、厚樸、枳實(shí),、肉桂,、元胡等，加生姜,，間投花椒仁丸,，三服數(shù)日后，脹痛悉愈,。 (選自《舊德堂醫(yī)案》) 案二 新昌竹潭邳丁培芬乃室,。腫脹自春至夏，日甚一日,，不得起床者已月余矣,。邇來(lái)更加午后潮熱，一得飲食即飽悶?zāi)?，按脈兩手浮弱而澀,，腹如抱甕。此正喻氏所云：“中州之地久窒四運(yùn)之機(jī),，而清者不升,，濁者不降,，互相積聚，牢不可破”,。固非尋常消腫寬脹之藥所能愈,。所以喻氏高出手眼，立治腫脹三法,，三日解散,，意在開(kāi)天戶轉(zhuǎn)地軸，使上下一氣復(fù)天地運(yùn)行之常,，而閉塞可通,。愚揣目下病情，舍此其無(wú)別法,。淡附子一錢,、桂枝三錢,、麻黃二錢,、細(xì)辛一錢、知母三錢,、甘草一錢,、生姜二錢、大棗四枚,。次診,，三日中頻服喻氏解散方，四劑而病減六七,，是亦腫脹所最難得者,。可知古人對(duì)證施治一定之法,，仿而用之,，其效如神。初未可以已意與乎其間也,。原方再進(jìn)二劑,，繼服理中湯加木香，執(zhí)中央以運(yùn)四旁,，亦即喻氏三法中培養(yǎng)一法之義耳,。 (選自《醫(yī)案夢(mèng)記》) 案三 汪嫂，久病脹,，治不驗(yàn),。 按：脹病之因最多。今四肢煩冤,，自胸以下均脹,，喜噦稍松,，腸鳴切切，胃脘隱痛,。此木郁賊土侮金,，而為脾胃脹也，沖脈附于肝而麗于胃,。土木不和,，沖氣橫逆，胸中隱隱而痛,，切切而鳴,，非水病也。久病必入絡(luò),。沖任伏邪于絡(luò),。調(diào)疏土木，兼參奇經(jīng),，從血中理氣,。 醋炒柴胡二錢、醋炒當(dāng)歸一錢五分,、茜草八分,、佩蘭梗一錢五分、蘇葉一錢,、姜夏二錢,、苦桔梗二錢、麥芽三錢,、陳皮一錢,、茯苓三錢、土炒白術(shù)一錢五分,、生姜三片,。 (選自《治驗(yàn)論案》) 案四 上海某婦，以不得于其夫,，有柏舟之慨,，因病鼓脹，已三年矣,。申江醫(yī)者,，稱陳曲江、朱滋仁為早,，二人所定之案,，后醫(yī)輒不敢翻。然二人醫(yī)亦不甚分門戶,，唯此癥則陳以為宜補(bǔ),，朱以為宜攻,，但投劑初皆少效，旋即增脹,。故因循三載,，未得治法。予脈之,，寸尺均見(jiàn)結(jié)澀,，唯兩關(guān)累累，如循薏苡,，而面色晦滯,，頭低語(yǔ)遲，嗒然若喪,。乃斷之日,，病系積郁所致。初以氣結(jié)而血凝,，繼以血瘀而氣泛,，于是鼓脹成矣。蓋氣血猶夫婦也,，氣以血為妻,，今榮血既虧，無(wú)以涵攝衛(wèi)氣,，而氣亦遂如蕩子不歸。僑寓外宅,，任情飄蕩,，故氣外結(jié)而為鼓，法當(dāng)于養(yǎng)血之中加以納氣之品,。蓋此氣宜調(diào)不宜補(bǔ),，宜疏不宜攻，妄補(bǔ)妄攻,，皆宋人之揠苗也,。擬大劑逍遙散，倍當(dāng)歸,，加丹皮治之,，五劑而病減，十劑而脹愈過(guò)半,。蓋六月上旬事也,，予旋以事至金陵，因命守服一月,。迨七月初旬,，客有自海上過(guò)金陵者,，問(wèn)之則已步履自如，潔妝赴席,，嬉笑如常人矣,。 (選自《蟄廬診錄》) 【現(xiàn)代研究】 西醫(yī)學(xué)中由病毒性肝炎、慢性酒精中毒,、營(yíng)養(yǎng)不良,、毒物中毒等引起的肝纖維化、肝硬化及肝硬化腹水,，從其癥候?qū)W分析,，當(dāng)歸屬中醫(yī)鼓脹病范疇。多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為本病多因濕熱,、蟲(chóng)毒侵害傷及肝膽脾胃,，濕熱困聚中焦或氣滯濕阻，蘊(yùn)蒸成痰,，痰血瘀阻肝經(jīng),；或氣虛血瘀，肝絡(luò)瘀滯,，均至氣血瘀滯,，瘀凝脈絡(luò)，氣血搏結(jié),，三焦阻塞,，決瀆無(wú)權(quán)而成鼓脹。 治療方面,，認(rèn)為早期以益氣健脾,，或肝脾同治，治“氣”為主,，兼以化瘀,；中期則氣血同治，重在治“瘀”,；晚期則須在行氣化瘀利水同時(shí),，注意扶正，注重治“虛”,。近10年來(lái)應(yīng)用中醫(yī)藥治療肝纖維化,、肝硬化的臨床與實(shí)驗(yàn)研究均取得較大進(jìn)展。茲將其概述如下： 一,、臨床研究 1,。早期肝硬化 蘇讀賢強(qiáng)調(diào)肝硬化病人無(wú)論有無(wú)腹水，癥狀總以脹為主。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度來(lái)看,，隨著肝細(xì)胞的不斷變性,、壞死，纖維組織增生,，肝臟代償功能逐漸減弱,，伴隨出現(xiàn)的多為一些消化不良癥狀。用擬“肝六味”(黨參,、蒼術(shù),、茯苓、黃芪,、鱉甲,、當(dāng)歸)治療肝硬化多例，療效明顯,。提出肝硬化病本為脾虛的觀點(diǎn)(浙江中醫(yī)雜志,，1981，<8>：37),。姜嘉華認(rèn)為肝硬化主要病機(jī)為瘀血郁肝,，氣虛脾弱，治療常在大隊(duì)活血化瘀藥之中,，重用益氣健脾藥物,。常用基本方為：黃芪15～3g，白術(shù)30--60g,，黨參15g,，川軍6～9g，桃仁9g,，鱉蟲(chóng)9g,，炮山甲9g，丹參9g,，鱉甲12～15g，隨癥加減(中醫(yī)雜志,，1983,，<2>：12～14)。李文治用提漿白I號(hào),，藥用黃芪30～60g,，白術(shù)12～24g，山藥30g,，黨參,、云苓各15g，黃精、熟地各18g,，當(dāng)歸24g,，陳皮9g，隨病加減,，治療肝硬化7例,，兩個(gè)月后，臨床癥狀消失,，2～5個(gè)月后白球蛋白比例恢復(fù)正常(湖北中醫(yī)雜志,，1985，<5>：16～18),。馬永福等報(bào)道用中藥“9250”治療肝炎后肝硬化30例,，并設(shè)30例強(qiáng)力寧治療對(duì)照組。中藥主要有柴胡,、赤芍,、梔子、大黃,、白花蛇舌草,、豬苓、茯苓,、薏苡仁等,。結(jié)果治療2月后，中藥組與強(qiáng)力寧對(duì)照組ALT,、CD,。、CD,。及HBeAg轉(zhuǎn)陰率比較均有顯著差異(P<o．05～o．01),。認(rèn)為“9250”中藥既能修復(fù)炎性損傷的肝細(xì)胞，又能增強(qiáng)免疫力及抗病毒作用,，其對(duì)肝炎后肝硬化療效優(yōu)于強(qiáng)力寧(中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志,，1997，<1)：12～14),。劉平應(yīng)用中藥桃仁,、蟲(chóng)草菌絲,、丹參及松黃等組成的扶正化瘀方治療肝炎后肝硬化患者40例,，并以條件一致的40例作為對(duì)照組。結(jié)果表明該方能顯著提高患者血清白蛋白含量,，降低y一球蛋白,，能有效地調(diào)整患者異常的血漿支鏈氨基酸／芳香族氨基酸比值的異常，顯著降低患者增高的血清板層數(shù)和透明質(zhì)酸含量，能提高CD+,、CD+,、CD4／CD+比值，提高NK細(xì)胞活性及補(bǔ)體C,。含量,，降低顯著增高的血清IgG及IgM，同時(shí)還能調(diào)節(jié)內(nèi)分泌激素的異常變化,，該方藥對(duì)肝炎后肝硬化療效良好,，作用途徑為多方面的，對(duì)控制病情發(fā)展均有重要意義(中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志,，1996,，16<8>：459～461)。 2．肝硬化腹水 2．1 以法組方專方加減治療 (1)益氣扶正為主蔣森報(bào)道用白術(shù)消鼓湯治療肝硬化腹水69例,，方中重用生白術(shù)60--90g，茯苓,、澤瀉、防己,、牛膝各5～20g,，大腹皮,、車前子各20～30g,，赤芍40～50g,，白丑、黑丑(研末沖服),、椒目各6～9g,，黑大豆30g，水煎服日1劑,，同時(shí)加用蟲(chóng)草化積散(蟲(chóng)草,、冬蟲(chóng)夏草、穿山甲各90g,，三七、桃仁各60g,，莪術(shù)120g,，丹參150g，水牛角40g，廑蟲(chóng)30g(研末),，每日9g，日3次口服,，腹水消退10日后,，用生白術(shù)60g，黑大豆,、赤芍各309鞏固療效,，重度腹水可加用雙氫克尿噻、氨苯喋啶等,。同時(shí)設(shè)西藥對(duì)照組31例,，用利尿劑、白蛋白等對(duì)癥支持治療,，治療3個(gè)月,，中藥治療組臨床治愈35例，對(duì)照組8例,；中藥組顯效19例,，對(duì)照組9例；中藥組有效9例,，對(duì)照組8例,，總有效率中藥治療組為91．3％，對(duì)照組80．6％,。同時(shí)治療組白蛋白提高及肝功能恢復(fù)均較對(duì)照組效果明顯(上海中醫(yī)藥雜志,，1995，(7>：6～7),。朱彬彬等以中藥扶正活血治本,，西藥沖擊利尿治標(biāo)相配合，分階段治療肝硬化腹水,。方法是：交叉內(nèi)服扶正活血中藥愈肝湯(愈肝I號(hào)：黨參,、白術(shù)、赤白芍,、枸杞,、首烏、黃精,、木香,、茯苓、陳皮,、山萸肉,、黃芪,、劉寄奴、鬼見(jiàn)羽,、生地,、熟地、炙鱉甲,、炙龜甲,、丹參、綿茵陳各12g,，全當(dāng)歸6g,，炒柴胡、炙甘草各4．5g,，大棗5枚,。愈肝2號(hào)為I號(hào)方去生地、首烏,、龜版,、鱉甲，加旱蓮草,、馬鞭草,、女貞子各12g，適用于便溏者)的同時(shí),，采用短程聯(lián)合,、間歇、反復(fù)沖擊利尿法,，療程一般5～7天,。大部分病例在西藥沖擊利尿間歇期服中藥逐水湯(白術(shù)、麥冬,、佛手,、制金柑、大腹皮,、檳榔,、炙雞內(nèi)金各9g，孩兒參,、連皮苓,、豬苓、澤瀉各15g,，馬鞭草,、龍葵草、小蟲(chóng)筍,、金石斛,、炒谷麥芽各12g,，車前子、冬葵子,、陳葫蘆各30g，上川厚樸2．4～4．5g,，炒柴胡4．5g,，炒枳殼6g)，尿量維持在1000ml左右,，療效較好,。腹水消退率為86％，有效率為92％,；1,、5、10年隨訪,，病情穩(wěn)定率分別為81．9％,、50．5％、30．3％(中醫(yī)雜志,，1984,，<3>：29～31)。孫景振報(bào)道以益氣健脾,，行氣制水為主,，配合靜點(diǎn)復(fù)方丹參注射液治療122例，取效滿意(江蘇中醫(yī),，1989,，(4>：7～9)。 (2)逐水利尿及行氣與化瘀同用胡建華指出利尿必兼化瘀,，使隧道通利,，水液始得下行，認(rèn)為《金匱要略》己椒藶黃丸,，治療肝硬化腹水有一定療效,，若配合當(dāng)歸、白芍,、丹參養(yǎng)血柔肝,，或配莪術(shù)、失笑散祛瘀消痞,，或配黃芪,、黑白丑粉、車前,、茯苓加強(qiáng)益氣行水之力,，療效更佳(中醫(yī)雜志,，1982，<12>：21～22),。關(guān)幼波指出肝硬化腹水化瘀行氣并重,，認(rèn)為行氣是化瘀的關(guān)鍵，但行氣必須從上中下三焦同時(shí)著手,?；痉接命S芪補(bǔ)中氣，重用葶藶子瀉肺氣,，用三棱,、莪術(shù)、香附子行氣破血,，用地鱉蟲(chóng),、蟋蟀干等活血行氣，以大黃廑蟲(chóng)丸破血消癥,、祛瘀通絡(luò),，又用少量的山慈姑粉吞服，效果比較理想(中醫(yī)雜志,，1985,，(5>：6～9)。 2．2辨證分型論治高章武辨證治療肝硬化腹水150例,，分脾腎陽(yáng)虛型,，以真武湯合實(shí)脾湯加減；血瘀水停型,，以膈下逐瘀湯合歸芍四君子湯加減,；濕熱蘊(yùn)結(jié)型，以茵陳四苓合柴平湯加減,；氣滯濕阻型,，以柴胡疏肝散、平胃散加減,；肝腎陰虛型,，用一貫煎合豬苓湯加減?？傆行蕿?6．7％(四川中醫(yī),，1995，《4>：22"-24),。張存義報(bào)道用攻補(bǔ)兼施法治療復(fù)發(fā)性難治性肝硬化腹水25例,，分氣滯水停，瘀結(jié)水停、熱郁水停,、肝郁脾虛,、陰虛水停、陽(yáng)虛水停,、真元耗損共7型論治,，同時(shí)加用腹水丸或新方禹功散，不耐攻逐者用甘遂,、冰片,、麝香、大田螺搗碎外敷臍孔,，療效滿意(上海中醫(yī)藥雜志，1995,，<12>：6～8),。王明海總結(jié)6位名老中醫(yī)治療本病75例的經(jīng)驗(yàn),，指出濕熱內(nèi)蘊(yùn)型,、氣滯血瘀型、脾腎陽(yáng)虛型,、肝腎陰虛型較為多見(jiàn),，分別以八正散加減，膈下逐瘀湯合五苓散,，腎氣丸合參苓白術(shù)散及六味地黃丸加減治療,，遠(yuǎn)近期療效較好。并指出本病患者出現(xiàn)腹脹重,、胃納少,、持續(xù)或反復(fù)腹痛、經(jīng)常發(fā)熱或持續(xù)黃疸諸癥時(shí),，預(yù)后不良(貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),，1988，(4>：19～21),。 3．肝昏迷 關(guān)幼波指出肝硬化并發(fā)昏迷,，在早期僅神識(shí)昏糊，常用黃連溫膽湯加減,，有較好的療效,；較重者，可用犀角地黃湯合安宮牛黃丸,，療效較好,。有人用人工牛黃與麝香、羚羊角,、丁香,、紅花,、菖蒲制成牛麝散治療13例肝性腦病，治療結(jié)果6例清醒,，5例進(jìn)步,。除采用一般措施外，有人用生大黃灌腸治療肝昏迷,，合并有食道靜脈出血者,，在插入三腔管后用生大黃129，煎液從胃管注入,，取得了一定的療效(中醫(yī)雜志,，1985，(5)：4～12),。 此外,，朱方石對(duì)79例肝硬化不同證型與免疫球蛋白變化關(guān)系進(jìn)行研究。發(fā)現(xiàn)IgG,、IgA,、IgM均較正常人有不同程度增高，其升高幅度以肝郁脾虛型為最低,，以脾腎陽(yáng)虛和肝腎陰虛型為最高,，除肝郁脾虛，濕熱蘊(yùn)結(jié)型IgA與正常人無(wú)顯著差異(P>o．05)外,，其余各證型各項(xiàng)指標(biāo)與正常人比較均有顯著差異(P<o．01～0．05)(遼寧中醫(yī)雜志,，1995。(4>：15),。薛惠明探討82例肝硬化死亡病例與中醫(yī)證型關(guān)系,，發(fā)現(xiàn)：血瘀組住院死亡率15％為最低，陽(yáng)虛組較高達(dá)33．7％,，而陰虛組死亡率最高達(dá)47．8％,；血瘀組68％死于上消化道出血，陽(yáng)虛組死因中肝腎綜合征(28．6％)與肝性昏迷(28．6％)占較大比例,，陰虛組則以肝昏迷為主要死因(36．4％),。14例陰虛患者，肝臟病理中7例呈慢性活動(dòng)炎癥改變,，6例呈急性壞死,，這可能為陰虛病人預(yù)后較差的病理學(xué)基礎(chǔ)(北京中醫(yī)，1996,，<4>：49～50),。 二、實(shí)驗(yàn)研究 近年來(lái)的實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，許多方藥及單味藥提取物具有良好的抗纖維化作用,，特別是某些方藥具有綜合防治效果,。除抗肝細(xì)胞炎癥壞死的作用外，能直接抑制肝內(nèi)膠原纖維的合成與增生,，對(duì)已形成的膠原纖維有促進(jìn)降解和重吸收作用,。通過(guò)病理學(xué)和血清生化等檢測(cè)表明，部分實(shí)驗(yàn)?zāi)苁箘?dòng)物病理模型恢復(fù)到接近正常水平,，表現(xiàn)出較明顯的阻斷和逆轉(zhuǎn)肝纖維化的作用,。 韓經(jīng)寰等用強(qiáng)肝軟堅(jiān)湯在臨床證實(shí)確有良效基礎(chǔ)上，進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)3年的動(dòng)物實(shí)驗(yàn),，通過(guò)自體連續(xù)肝活檢的實(shí)驗(yàn)方法,，對(duì)照觀察了在該方治療下，大白鼠CCl,。性肝硬變恢復(fù)的病理形態(tài)的動(dòng)態(tài)變化,。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明在典型的肝硬變形成后．停止病因刺激，長(zhǎng)期應(yīng)用該方治療,，可使肝硬化逆轉(zhuǎn)，結(jié)締組織重被吸收,，肝組織可重新恢復(fù)到接近正常的肝臟形態(tài),，而對(duì)照組仍保持肝硬變的特征(新中醫(yī)，1996,，<3>：59～61),。 孫克偉等用疏肝理脾片治療牛血清白蛋白造成的肝硬化模型，并設(shè)大黃廑蟲(chóng)片組,、秋水仙組及疏肝理脾片大中小劑量組,，模型組。測(cè)轉(zhuǎn)氨酶(AI,。T),、血清白蛋白(Alb)、球蛋白(G),、透明質(zhì)酸(HA),、甘膽酸(cG)、肝組織羥脯氨酸(HYP),，并觀察肝組織纖維化病理改變,，結(jié)果表明該藥可抑制膠原蛋白合成，抑制纖維組織沉積,，而大黃廑蟲(chóng)片降解纖維作用趨勢(shì)最好,，實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)HYP含量與肝組織纖維化程度呈現(xiàn)出良好的相關(guān)性(北京中醫(yī)，1996，<4>：49～50),。 賁長(zhǎng)恩等對(duì)中藥抗纖維化,、肝硬化進(jìn)行了系列實(shí)驗(yàn)研究。模型采用CCl,。加酒精所致中毒性模型,，豬血清所致的免疫性肝纖維化和硫代乙酰胺所致化學(xué)損傷性肝纖維化模型。采用含有柴胡鱉甲的活血化瘀,、清熱利濕,、益氣養(yǎng)陰方藥。陽(yáng)性對(duì)照藥為秋水仙素等,。用組織學(xué),、細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)、組織化學(xué),、免疫組化,、血清學(xué)多層次多指標(biāo)觀察。結(jié)果發(fā)現(xiàn)所用方藥均有顯著的保護(hù)肝細(xì)胞,，恢復(fù)變性細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能,，改善肝臟內(nèi)的血液循環(huán)，抑制合成,、分泌膠原類物質(zhì)在細(xì)胞內(nèi)的活化和增殖,，提高免疫功能，抑制膠原等物質(zhì)的合成與分泌,，并加速其降解,。其中活血化瘀藥效果尤為顯著(北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，1996,， |
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