【摘要】  眼瞼松弛綜合征（Floppy eyelid syndrome,，F(xiàn)ES）是一種近年才被認識的疾病,，主要發(fā)生于肥胖的中年男性，表現(xiàn)為上瞼松弛,，容易翻起,，有慢性眼部刺激癥狀，及乳頭性結(jié)膜炎,。眼瞼是主要受影響的組織,，結(jié)膜、角膜也經(jīng)常有受累,，這些改變對局部治療效果差,，嚴重者出現(xiàn)角膜潰瘍、甚至穿孔,，嚴重影響視功能,。本文對FES的發(fā)病機制、癥狀,、體征,、診斷、治療及最新研究進展做一綜述,。

【關(guān)鍵詞】 floppy eyelid syndrome

Floppy eyelid syndrome (FES) is a recently recognized entity. The patients are mainly obese middle-aged men, and present easily everted floppy upper eyelids and chronic ocular irritation. Although the eyelids are primarily involved, other ocular structures such as the conjunctiva and cornea are frequently affected, and such alterations are resistant to topical treatment. In severe cases, it can cause ocular perforation and even blindness. This article reviews the pathogenesis, manifestation, diagnosis, treatment,，prognosis and the new findings of FES.

 Xu yanan, Gao yingying, Zhuang mingzhong

【Key words】floppy eyelid syndrome

一、歷史和簡介

1981年Culberston和Ostler^[1]首先介紹了一種獨特的綜合征，其特點是好發(fā)于肥胖的中年男性,，出現(xiàn)容易翻轉(zhuǎn)的上眼瞼，乳頭狀結(jié)膜炎,，他們將之命名為眼瞼松弛綜合征（Floppy eyelid syndrome,，F(xiàn)ES），發(fā)現(xiàn)松弛的眼瞼可以在睡眠中自發(fā)翻轉(zhuǎn),，并因為結(jié)膜暴露而出現(xiàn)上瞼的慢性結(jié)膜炎,。并發(fā)現(xiàn)患眼與病人通常睡眠的那側(cè)一致，在雙眼發(fā)病的患者中,，不存在側(cè)睡的習(xí)慣或習(xí)慣趴著睡,。

其后，大量報道了FES患者存在的其他眼部病變,，包括角膜異常（淺層點狀角膜病變,，圓錐角膜，角膜血管化和潰瘍,，穿孔）,，眼瞼異常（上瞼下垂，倒睫,，下瞼外翻）^[2,，3]。此外,，還發(fā)現(xiàn)其發(fā)病年齡也不限于中年,，在年輕人甚至嬰兒中也存在FES。1997年Gross RH

和Mannis MJ^[4]報道了1位兩歲患兒,，患單側(cè)慢性結(jié)膜炎和自發(fā)睡覺

間同側(cè)上瞼外翻,，與FES表現(xiàn)一致，他們由此認為FES亦可以發(fā)生于兒童,。2006年Lavanya^[5]等報道了1名1歲唐氏綜合癥合并FES患者,患兒自出生后便被發(fā)現(xiàn)其睡覺時雙上眼瞼外翻,醒后恢復(fù),檢查發(fā)現(xiàn)雙上瞼松弛,上瞼結(jié)膜充血性乳頭性結(jié)膜炎,。一眼角膜暴露性角膜潰瘍，經(jīng)局部用藥及睡覺時牽拉閉合瞼裂,，其潰瘍愈合,。國內(nèi)也有將該病譯為“眼瞼皮膚松弛癥或綜合征”^[6，7],，但筆者認為這樣欠妥當(dāng),，因為FES主要為瞼板的彈性降低而不僅是皮膚松弛，故筆者認為將其譯為“眼瞼松弛綜合征”更為準確,。

二,、FES的癥狀及眼部改變

FES患者的眼瞼、結(jié)膜、角膜都可以受累,，患者通常表現(xiàn)為長期非特異性眼部癥狀,，如刺激感、異物感,、粘液分泌增多,、畏光、眼紅等,。

眼瞼是主要受累的器官,，正常的眼瞼具有一定的硬度從而保護眼表面，F(xiàn)ES患者的上眼瞼變的橡皮樣,、松軟,、易于翻轉(zhuǎn)，可在睡眠時自發(fā)翻起,。

角膜受累在FES患者中是普遍的,，在Culberston和Ostler^[1]最初報道的病例中，11個患者中有9個存在角膜病變,，輕的表現(xiàn)為點狀角膜病變,，重者可為粗大的角膜瘢痕和血管化。這些表現(xiàn)后來被Culberston和Tseng^[8]得到進一步證實,，他們通過對60例FES患者進行了研究,，60人中43人（71％）有角膜異常，其中最常見的是點狀角膜上皮病變27人（45%）,，通常表現(xiàn)為彌漫性,，僅出現(xiàn)于患眼。圓錐角膜11人（18％）,，角膜內(nèi)皮異常2人,，一例為非點狀內(nèi)皮營養(yǎng)不良，該患者有睡覺時用手掌壓著該眼的習(xí)慣,，另一例是虹膜角膜內(nèi)皮綜合征并圓錐角膜,，患者同樣有向患側(cè)側(cè)睡的習(xí)慣，念珠菌性角膜炎角膜穿孔1人,，其他角膜改變包括復(fù)發(fā)性角膜潰瘍,，絲狀角膜炎。有報道出現(xiàn)眼球穿孔,，甚至致盲,。

FES患者淚膜異常，穩(wěn)定性降低,。Tseng等^[9]對16名FES患者行淚膜動力學(xué)研究,，發(fā)現(xiàn)15人淚膜破裂時間縮短,，18只眼淚膜脂質(zhì)層缺乏，從而揭示FES患者的瞼板腺功能異常,。

三,、FES的組織病理改變

最初人們發(fā)現(xiàn)FES患者切除的眼瞼病理改變?yōu)榻Y(jié)膜的慢性炎性改變，但這并不能解釋患者出現(xiàn)的瞼板彈性降低,，1987年Gonnering RS^[10]等對一41歲肥胖男性FES患者的手術(shù)后組織行光鏡及電鏡觀察發(fā)現(xiàn)瞼板腺囊樣變性,、鱗狀化生，及異常角化,、肉芽腫形成。提示瞼板腺功能異常伴有的淚膜性質(zhì)異?；蛟S是角結(jié)膜炎的原因,。1994年Netland等^[11]對4例FES行瞼縮術(shù)的組織行光鏡和電鏡及免疫組織化學(xué)檢查并與對照組比較，光鏡下表現(xiàn)慢性結(jié)膜炎癥,、乳頭性結(jié)膜炎和瞼板腺異常（包括肉芽腫形成）,， Verhoeff改良彈性蛋白染色發(fā)現(xiàn)瞼板彈性纖維的數(shù)量與對照組相比顯著減少。免疫組化為瞼板彈性蛋白的顯著減少,，瞼板彈性蛋白數(shù)量與對照組相比減少,。這一發(fā)現(xiàn)表示FES患者的瞼板彈性蛋白減少，這或許是FES患者瞼板松弛的原因,。

四,、FES的發(fā)病機制

能解釋其病理改變的發(fā)病機制到目前還沒有完全闡釋清楚，Culberston和Ostler推測瞼板彈性的喪失及夜間眼瞼的閉合不全是主要的致病因素,，導(dǎo)致結(jié)膜的機械性刺激,，結(jié)膜角化，繼發(fā)性淺層角膜病變等一系列異常,，其次患者受累眼與睡眠側(cè)一致也支持以上的機械性理論,。

     Netland等^[11]首次發(fā)現(xiàn)FES患者的瞼板彈性蛋白減少，這種改變可以解釋患者出現(xiàn)的瞼板松弛,，最近,， Schlotzer-Schrehardt U等^[12]對11個FES患者的16個眼瞼行水平五角形眼瞼切除，全層眼瞼組織（對照組及研究組）行光鏡和透射電鏡觀察,、半定量形態(tài)測定法,、免疫組織化學(xué)，檢測MMP-2, MMP-7, MMP-9, and MMP-12 以及中性白細胞彈性蛋白,。組織病理分析除了非特異慢性炎癥表現(xiàn)之外,，瞼板及眼瞼皮膚彈性蛋白數(shù)量與對照組相比顯著減少，殘留的彈性纖維超微結(jié)構(gòu)異常,，彈性蛋白軸變小,。免疫組織化學(xué)顯示在彈性蛋白缺失處對促彈性組織降解的蛋白酶MMP-7,、MMP-9免疫反應(yīng)與對照組相比明顯增高。他們從而認為促彈性組織降解的酶的增量調(diào)節(jié),，很可能是由反復(fù)機械應(yīng)激誘導(dǎo)的,，參與了彈性纖維的降解和后來的瞼板松弛及倒睫。但Taban等^[13]的研究認為促彈性組織降解的酶的上調(diào)與血漿瘦素（leptin）水平增高有關(guān),，他們對11例FES患者的血漿瘦素測定發(fā)現(xiàn)7位患者的血漿瘦素水平明顯高于正常范圍,，瘦素是脂肪細胞分泌的，作用于下丘腦,，調(diào)節(jié)脂肪的代謝,，主要起著控制體重的作用，但是在肥胖患者中,，普遍存在瘦素升高,，這是因為這些患者對瘦素抵抗，瘦素作為一種內(nèi)分泌激素本身具有上調(diào)基質(zhì)金屬蛋白酶MMP-9的作用,，是促進彈性蛋白降解的因素之一,。據(jù)此推測，瘦素水平的增高可能是FES的發(fā)病原因之一,。

五,、FES與OSA

阻塞性睡眠呼吸暫停（Obstructive sleep apnea，OSA）是一種在

睡眠過程中由于上氣道阻力增高引起反復(fù)呼吸暫?，F(xiàn)象,，其造成低氧血癥進而損害多種臟器功能的慢性綜合癥。

Woog等^[14]最早描述了三例伴OSA的FES患者,，并推測這或許歸因于面部結(jié)締組織的異常,。McNab^[8]第一個公布了較大數(shù)量的病例系列研究，1997年它報道了17例確診FES的患者,，其中8人進行了多導(dǎo)睡眠監(jiān)測,，8人均被發(fā)現(xiàn)有OSA。

McNab^[15]最近已經(jīng)報道了他們總共對50例FES患者的研究數(shù)據(jù),，43人（86％）是男性,，88％是肥胖者，42％正接受高血壓治療,，他們發(fā)現(xiàn)48個患者（96％）被認為有OSA癥狀（打鼾,、白天打盹、被他人發(fā)現(xiàn)睡眠呼吸暫停,、夜間憋醒）,，27個患者進行了睡眠監(jiān)測，他們中的26人（96.3%）被診斷為OSA,，其他患者因各種原因未能行睡眠監(jiān)測,。他們的研究結(jié)果證實了FES與OSA之間關(guān)聯(lián)密切,。McNab^[16]報道了1個32歲男性表現(xiàn)左FES和OSA。其行睡眠時面罩持續(xù)氣道正壓（Continuous positive airway pressure,，CPAP）治療4年,， FES癥狀和體征消失。這也進一步說明了兩者的相關(guān)性,。

有趣的是,，研究顯示OSA患者存在FES比率明顯低于FES中OSA的發(fā)生率。 Robert等^[17]分析了46例確診OSA的患者發(fā)現(xiàn)其與眼瞼松弛的關(guān)聯(lián)性,，但卻不存在與FES的關(guān)聯(lián)性,。Mojon等^[18]對44例OSA患者的眼部檢查也發(fā)現(xiàn)了睡眠呼吸障礙指數(shù)與眼瞼松弛的有無呈正相關(guān)。為了進一步明確OSA患者中FES的發(fā)病率,，Karger等^[19]對59個可疑OSA患者進行檢查,，多導(dǎo)睡眠監(jiān)測其中44人確診OSA，但只發(fā)現(xiàn)一例FES患者,，其中眼瞼的易翻起與呼吸暫停指數(shù)相關(guān)聯(lián)。出現(xiàn)這種結(jié)果確切的原因還不清楚,，但這或許歸因于這些研究的非隨機性及群體抽樣的誤差,，也可能是由于不同調(diào)查對FES診斷標準的不同所造成。對診斷標準的界定將有助于闡明在OSA患者中FES的發(fā)病率及直接的預(yù)后價值,。

六,、FES的診斷、治療,、預(yù)后

（一）FES的診斷

最初,，F(xiàn)ES被描述為，中年男性,，肥胖,，容易翻轉(zhuǎn)的上眼瞼，松弛的眼瞼可以在睡眠中自發(fā)翻轉(zhuǎn),，乳頭狀結(jié)膜炎,。具有這些特征的患者被命名為眼瞼松弛綜合征^[1]。隨著時間的推移,，F(xiàn)ES的診斷標準逐漸放寬,，一般將同時具有（1）眼瞼松弛，（2）上瞼乳頭性結(jié)膜炎,，（3）眼部刺激征的患者歸為FES,，而不強調(diào)年齡，性別,，體重因素,。

由于對眼瞼松弛這一FES的典型特征的量化缺乏定量的檢測手段,，對于FES和非FES的界定仍然存在疑惑和爭議。Tseng^[9]等將眼瞼的松弛度進行分級：用拇指輕輕將上瞼推向眶緣,，如果瞼結(jié)膜無外露為0級（正常）,，少于1/3的瞼結(jié)膜外露為1級（輕度松弛），大于1/3卻小于1/2的瞼結(jié)膜外露為2級（中度松弛）,，大于1/3的瞼結(jié)膜外露為3級（重度松弛）,。用此分級可量化眼瞼松弛度，便于臨床評估及試驗研究,。但若將1級的眼瞼松弛定為FES的眼瞼松弛的標準,，勢必會造成濫診、誤診,，造成患者不必要的負擔(dān),。

對眼瞼松弛度的定量檢測的手段的出現(xiàn)和對于正常與異常眼瞼松弛度的界定將對FES的明確診斷有著重要的意義。

（二）FES的治療

FES常以眼部刺激征為主要主訴,，臨床表現(xiàn)為乳頭性結(jié)膜炎,，這種結(jié)膜炎與非FES引起的結(jié)膜炎的區(qū)別就是，病程漫長,，遷延不愈,，對局部用藥不奏效。需要針對FES的特殊治療,。

藥物治療：局部用藥如潤滑劑,、類固醇、抗生素可以暫時改善部分癥狀,，但遠期效果不佳,。

眼墊治療：對于OSA患者，特別是肥胖癥患者,，眼墊被作為一線治療,，通常將硬性、透氣的眼墊,，用膠布貼于睡眠的一側(cè),，避免睡覺時對該側(cè)眼瞼的壓迫，也可有效的避免睡眠時上瞼自發(fā)性外翻,。

減肥： 這在治療與肥胖相關(guān)的疾病中是重要的措施,，或許對改善FES的癥狀也有其重要性，但是還沒有相關(guān)的研究證實,。

治療OSA：研究發(fā)現(xiàn)治療OSA可以顯著改善FES患者的癥狀,。McNab^[16]描述了一位肥胖的32歲男性FES合并OSA患者，經(jīng)眼墊治療癥狀無改善后,，推薦進行持續(xù)氣道正壓治療后,，OSA及眼部癥狀均明顯改善,。有趣的是這位患者的結(jié)膜炎癥消退，眼瞼松弛消失,。McNab^[15]在其他一些合并OSA的FES病人中,，也發(fā)現(xiàn)了同樣的情況，他同時也指出在合并OSA的FES患者,，行手術(shù)治療FES而沒有治療OSA,，術(shù)后數(shù)月到數(shù)年其眼部體征和癥狀復(fù)發(fā)，他建議FES患者在進行任何手術(shù)治療矯正眼瞼松弛前首先應(yīng)該治療OSA,。

手術(shù)治療：當(dāng)保守治療不能減輕癥狀時應(yīng)該考慮手術(shù)治療,，基本的手術(shù)方式是行外側(cè)1/3眼瞼的楔形切除來矯正眼瞼的松弛，這種手術(shù)通常能明顯改善癥狀,。Valenzuela AA等^[20]對24名具有明顯眼部不適,，和對保守治療無效的FES患者（所有患者均有側(cè)睡習(xí)慣，上瞼瞼板彈性明顯降低）行上瞼內(nèi)側(cè)眼瞼全層切除術(shù),，術(shù)后所有患者癥狀完全消失,，隨訪18個月眼瞼功能正常，無癥狀復(fù)發(fā),。

（三）FES的預(yù)后

FES是一種與OSA,、肥胖以及全身情況相關(guān)的疾病，它的治療和預(yù)后取決于眼部和全身的健康狀況,。大多數(shù)患者都通過藥物治療和手術(shù)得到改善。

七,、展望

眼科醫(yī)生應(yīng)該提高對FES的認識,，在診斷和治療眼表疾病時應(yīng)該考慮本病的可能，這樣才能使FES患者得到早期診斷和治療,，避免眼瞼及角膜病變的進一步加重,，從而對視力造成威脅。此外,，眼瞼彈性異常的界定還需較客觀的標準,，對瞼板彈性蛋白降解、及瞼板腺功能異常,、OSA與眼瞼松弛的關(guān)系的進一步研究將有助于揭示FES的發(fā)病機制,。

致謝

感謝福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院童繹教授對本文的修改及指正。