第二章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護理

第一節(jié)概述

呼吸系統(tǒng)主要包括呼吸道和肺,。呼吸道被分為上、下呼吸道,。

1,、上呼吸道：從鼻腔開始到環(huán)狀軟骨稱為上呼吸道,，包括鼻、咽,、喉,。除作為氣體通道外，還有濕化和凈化空氣的作用,。

2,、下呼吸道：環(huán)狀軟骨以下的氣管、支氣管至終末呼吸性細支氣管末端,。  右主支氣管與氣管的夾角比左側陡,，管徑也大，因此氣管插管,、誤吸物易進入右側支氣管,。

3、終末呼吸單位：終末細支氣管遠端稱為終末呼吸單位,，內含三級呼吸性細支氣管,，管壁肺泡數(shù)逐級增多，再接肺泡囊和肺泡,。  肺泡的上皮細胞包括Ⅰ型細胞,、Ⅱ型細胞和巨噬細胞。Ⅰ型細胞為扁平細胞,。Ⅱ型細胞產(chǎn)生表面活性物質,，維持肺泡的表面張力，防止其萎陷,。

4,、肺的血液供應  肺有雙重血液供應，即肺循環(huán)和支氣管循環(huán),。

肺循環(huán)有高容量,、低阻力、低壓力的特點,，缺氧能使小的肌性肺動脈收縮,，形成肺動脈高壓，是發(fā)生慢性肺源性心臟病重要機制之一,。

支氣管動脈在支氣管擴張等疾病時可形成動---靜脈分流,，靜脈曲張破裂可引起大咯血。

5,、胸膜  胸膜分為臟層和壁層,。臟層胸膜覆蓋在肺的表面，壁層覆蓋在胸壁內面,。臟層胸膜主要有肺動脈供血,；葉間胸膜的供血來自支氣管動脈,；壁層胸膜的供血來自肋間動脈。壁層胸膜分布有感覺神經(jīng)末梢,，臟層胸膜無痛覺神經(jīng),，因此，胸部疼痛是由壁層胸膜發(fā)生病變或刺激引起,。

6,、肺的呼吸功能：吸入氧氣排出二氧化碳稱為氣體交換，是肺最主要的功能,。

無效腔和肺泡通氣量：每次吸入的氣體,，有一部分留在口、鼻和氣道中,，這部分進入氣體但不參與氣體交換的氣量,，稱為解剖無效腔。生理無效腔量為解剖無效腔量和肺泡無效腔量之和,。在正常情況下,，肺泡無效腔量可忽略，生理無效腔量為150ml,。

7,、肺換氣：是指肺泡與血液之間的氣體交換過程。

8,、血液檢查：呼吸系統(tǒng)感染病人,，可有白細胞計數(shù)增加，中性粒細胞核左移,，有時可有中毒顆粒,。支氣管哮喘的病人可以有嗜酸粒細胞增多。

痰液檢查：是診斷呼吸系統(tǒng)疾病病因,、進行療效觀察及判斷預后的重要檢查。

第二節(jié)呼吸系統(tǒng)疾病病人常見癥狀體征的護理

1,、咳嗽：是呼吸系統(tǒng)疾病最常見的癥狀,，是一種呈突然爆發(fā)性的呼氣運動，以清除氣道分泌物,。

咳嗽特點：干性或刺激性咳嗽

          慢性連續(xù)性咳嗽

          夜間咳嗽明顯

犬吠樣咳嗽見于會厭,、喉部疾患或異物；金屬音調咳嗽見于縱膈腫瘤,、主動脈瘤或支氣管肺癌壓迫氣管,；嘶啞性咳嗽多見于聲帶炎、喉炎,、喉結核,、喉癌和喉返神經(jīng)麻痹等,。

2、咳痰：是借助支氣管黏膜上皮纖毛運動,、支氣管平滑肌的收縮及咳嗽反射,，將呼吸道分泌物從口腔排出體外的動作。

咳嗽,。

鐵銹色痰見于肺炎球菌肺炎,；紅褐色或巧克力色痰考慮阿米巴肺膿腫；粉紅色泡沫痰提示急性肺水腫,；磚紅色膠凍樣痰或帶血液者常見于克雷白桿菌肺炎,；灰黑色或暗灰色痰常見于各種肺塵埃沉著病或慢性支氣管炎；痰有惡臭味常見于厭氧菌感染,。

維持合適的室溫(18~20℃)和濕度（50%~60%）

3,、促進有效排痰：常用胸部物理療法

1）深呼吸和有效咳嗽：適用于神志清醒，一般狀況良好,、能夠配合的病人,，有助于遠端分泌物的排出。

2) 吸入療法：適用于痰液黏稠和排痰困難者,。

3）胸部叩擊：適于久病體弱,、長期臥床、排痰無力者,。禁用于未經(jīng)引流的氣胸,、肋骨骨折、有病理性骨折史,、咯血,、低血壓及肺水腫等病人。

方法：病人側臥位或在他人協(xié)助下取坐位,，叩擊者兩手手指彎曲并攏,，使掌側呈杯狀，以手腕力量,，從肺底自下而上,、由外向內、迅速而有節(jié)律地叩擊胸壁,，震動氣道,，每一肺葉叩擊1~3min，每分鐘120~180次,，叩擊時發(fā)出一種空而深的拍擊音,。

注意事項：避免直接叩擊；叩擊時避開乳房,、心臟,、骨突部位（如脊椎,、肩胛骨、胸骨）及衣服拉鏈,、紐扣等,；叩擊力量適中，每次叩擊5~15min為宜,；應安排在餐后2h至餐前30min完成

4）體位引流：適用于肺膿腫,、支氣管擴張等有大量痰液排出不暢時。禁用于呼吸衰竭,、有明顯呼吸困難和發(fā)紺者,、近1~2周內曾有大咯血史、嚴重心血管疾病或年老體弱不能耐受者,。

5）機械吸痰：適用于無力咳出黏稠痰液,、意識不清或排痰困難者?？山?jīng)病人的口,、鼻腔、氣管插管或氣管切開處進行負壓吸痰,。

注意事項：每次吸引時間少于15s,，兩次抽吸間隔時間大于3min；吸痰動作要迅速,、輕柔,，將不適感降至最低；在吸痰前,、中,、后適當提高吸入氧的濃度，避免吸痰引起低氧血癥,；嚴格無菌操作,，避免呼吸道交叉感染。

3,、肺源性呼吸困難：是由于呼吸系統(tǒng)疾病引起通氣,、換氣功能障礙，發(fā)生缺氧和（或）二氧化碳潴留所致,。

常見于COPD（慢性阻塞性肺疾病）,、支氣管哮喘,；喉、氣管與支氣管的炎癥,、水腫,、腫瘤或異物所致狹窄或梗阻,；肺炎、肺膿腫,、肺淤血,、肺水腫、肺不張,、肺栓塞等疾?。灰惨娪谛乩不迹庑?、大量胸腔積液,、嚴重胸廓畸形等）、膈運動障礙等,。

呼吸困難：是指病人主觀感覺空氣不足,、呼吸不暢，客觀表現(xiàn)為呼吸用力,，呼吸頻率,、深度及節(jié)律異常。

臨床上分三種類型：①吸氣性呼吸困難：重者出現(xiàn)“三凹征”,，即胸骨上窩,、鎖骨上窩和肋間隙凹陷；常伴干咳及高調哮鳴,，多見于喉水腫,、痙攣，氣管異物,、腫瘤或受壓等引起的上呼吸道機械性梗阻,。②呼氣性呼吸困難：多見于支氣管哮喘、COPD等,。③混合性呼吸困難：常見于重癥肺炎,、重癥肺結核、特發(fā)性肺纖維化,、大量胸腔積液和氣胸等,。

1、支氣管哮喘發(fā)作可有過敏物質接觸史

2,、與活動有關者常見于心臟疾病,、慢性肺源性心臟病、間質性肺疾病

3,、自發(fā)性氣胸者多有過度用力或屏氣用力史

青年人多為肺結核,、胸膜疾病；女性突發(fā)呼吸困難應考慮癔癥,；老年人多為肺癌,、COPD、冠心病等

呼吸訓練：慢性阻塞性肺氣腫病人做緩慢深呼吸,、腹式呼吸,、縮唇呼吸等。

4,、咯血：是指喉及其以下呼吸道或肺組織出血經(jīng)口咳出,。

呼吸系統(tǒng)疾病常見咯血原因是肺結核、支氣管擴張,、肺炎,、肺癌等。

臨床將咯血分為：痰中帶血,、少量咯血（<100ml/d）,、中等量咯血（100~500ml/d）或大量咯血（>500ml/d,或1次>300ml）

5、胸痛

胸膜炎：為尖銳刺痛或撕裂痛,，且在深呼吸和咳嗽時加重,；肺癌多為胸部悶痛或隱痛；胸痛伴咳嗽,、咳痰或呼吸困難常見于肺炎,、肺結核、自發(fā)性氣胸等,。

第三節(jié)  急性呼吸道感染

一,、  急性上呼吸道感染

1、病因：常見病原體為病毒,，僅少數(shù)由細菌引起,。

2、誘因：如受涼,、淋雨,、過度緊張或疲勞等均可誘發(fā)本病。

（1）普通感冒：俗稱“傷風”

（2）病毒性咽炎和喉炎

1）急性病毒性咽炎

2）急性病毒性喉炎

3)皰疹性咽峽炎：主要有柯薩奇病毒A所致

4）咽結膜熱

5）細菌性咽—扁桃體炎

二,、急性氣管---支氣管炎

急性氣管——支氣管炎：

臨床表現(xiàn)：咳嗽和咳痰,，多見于寒冷季節(jié)或氣候突變時

病因和發(fā)病機制：1、感染

2,、物理和化學因素

3,、變態(tài)反應

臨床表現(xiàn)：1,、癥狀：起病較急,，常先有鼻塞，流涕,，咽痛，聲音嘶啞等急性上呼吸道感染癥狀

實驗室及其他檢查：病毒感染時,，血常規(guī)白細胞計數(shù)正常；細菌感染較重,，白細胞計數(shù)和中性粒細胞增高。

第四節(jié)  肺部感染性疾病

一,、肺炎概述

肺炎：是指終末氣道、肺泡和肺間質的炎癥,，可由病原微生物、理化因素等引起,。

以感染為最常見病因。

1,、按病因分類：（1）細菌性肺炎

              （2）非典型病原體所致肺炎

              （3）病毒性肺炎

              （4）真菌性肺炎

              （5）其他病原體所致肺炎

              （6）理化因素所致的肺炎：如放射性肺炎、化學性肺炎

2,、按患病環(huán)境和宿主狀態(tài)分類

（1）社區(qū)獲得性肺炎CAP：也稱院外肺炎,，是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質炎癥,，包括有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內發(fā)病的肺炎。

傳播途徑為吸入飛沫,、空氣或血源傳播。

（2）醫(yī)院獲得性肺炎HAP：簡稱醫(yī)院內肺炎,，是指病人在入院時即不存在,、也不處于潛伏期，而是在住院48h后發(fā)生的感染,，也包括在出院后48h內發(fā)生的肺炎,。

其中以呼吸機相關肺炎最為多見，治療和預防較困難。誤吸口咽部定植菌是HAP最主要的發(fā)病機制,。

3,、按解剖分類

（1）大葉性肺炎：又稱肺泡性肺炎。

主要表現(xiàn)為肺實質炎癥,，通常不累及支氣管。致病菌多為肺炎鏈球菌,。

（2）小葉性肺炎：又稱支氣管性肺炎

（3）間質性肺炎

癥狀：發(fā)熱,、咳嗽、胸悶,、胸痛

體征：叩診呈濁音或實音,，聽診有肺泡呼吸音減弱,，或管樣呼吸音，可聞及濕啰音,。

【我國制定的重癥肺炎標準為】：1,、意識障礙  2、呼吸頻率>30次/分  3,、PaO₂<60mmHg,、PaO₂/FiO₂<300,需行機械通氣治療  4,、血壓<90/60mmHg  5、胸片顯示雙側或多肺葉受累,，或入院48h內病變擴大≥50%  6,、少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h或急性腎衰竭需要透析治療,。

【治療】抗感染治療是肺炎治療的最主要環(huán)節(jié),。

潛在并發(fā)癥：感染性休克

感染性休克搶救配合：

1）體位：病人取仰臥中凹位,，抬高頭胸部20⁰,，抬高下肢約30⁰，有利于呼吸和靜脈血回流,。

2）吸氧：給予高流量吸氧，維持PaO₂>60mmHg,，改善缺氧狀況,。

3）補充血容量：

【提示血容量已補足】：口唇紅潤,、指端溫暖,、收縮壓>90mmHg,、尿量>30ml/h以上,。

4）用藥護理：

二、肺炎鏈球菌肺炎

肺炎鏈球菌性肺炎或稱肺炎球菌肺炎

1、癥狀：發(fā)病前常有淋雨,、受涼、醉酒,、疲勞,、病毒感染和生活在擁擠環(huán)境等誘因,，可有數(shù)日上呼吸道感染的前驅癥狀,。

典型表現(xiàn)為：起病急驟、畏寒或寒戰(zhàn),、高熱、胸痛,、咳鐵銹色痰

2,、體征：急性病容,，鼻翼扇動,，面頰緋紅,，口角和鼻周有單純皰疹,，嚴重者可有發(fā)紺，心動過速,，心律不齊,。肺實質時,，觸覺語顫增強,，叩診呈濁音。消散期可聞及濕啰音,。

【治療】抗菌藥物首選青霉素G,。

三,、葡萄球菌肺炎

【病因和發(fā)病機制】葡萄球菌的致病物質主要是毒素和酶，具有溶血,、壞死、殺白細胞和致血管痙攣等作用,。

【臨床表現(xiàn)】起病急驟，寒戰(zhàn),、高熱，體溫可達39~40℃,，胸痛,、咳嗽,、咳痰，痰液多,，呈膿性,、膿血性,；毒血癥明顯

【治療要點】早期清除并發(fā)灶,，強有力抗感染治療,，加強支持治療,，預防并發(fā)癥,。

常采取早期,、聯(lián)合,、足量,、靜脈給藥,。

MRSA感染宜用萬古霉素靜滴。

四,、其他肺炎

常見革蘭陰性桿菌肺炎

1、肺炎桿菌肺炎：常用第二,、三或四代頭孢菌素聯(lián)合氨基糖苷類，或氨基糖苷類和β-內酰胺類合用,，也可以用喹諾酮類,。

2、銅綠假單胞菌肺炎：有效抗菌藥物為β-內酰胺類,、氨基糖苷類和喹諾酮類。

3,、流感嗜血桿菌肺炎：首選氨芐西林,。

肺炎支原體肺炎

多見于秋冬季節(jié)，可散發(fā)或呈地區(qū)性流行,，好發(fā)于學齡兒童及青少年。

【臨床表現(xiàn)】有低熱,、咽痛,、乏力,、食欲不振,、肌痛等癥狀,。咳嗽逐漸加劇,，呈陣發(fā)性刺激性嗆咳,。

【治療要點】本病有自限性,。

治療的首選藥物為大環(huán)內酯類抗生素,。

病毒性肺炎

多發(fā)于冬春季，散發(fā)或爆發(fā)性流行,。

病毒性肺炎為吸入性感染,，病毒可通過飛沫和直接接觸，傳播廣泛而迅速,。

【治療要點】對癥治療為主,。

真菌性肺炎

臨床上所見的真菌肺炎多繼發(fā)于長期使用抗生素、糖皮質激素,、免疫抑制劑、細胞毒藥物,，或因長期留置導管,、插管等誘發(fā)。

第五節(jié) 肺膿腫

肺膿腫：是由多種病原菌引起肺實質壞死的肺部化膿性感染。

臨床特征：高熱,、咳嗽和咳大量膿臭痰,。

【病因與發(fā)病機制】急性肺膿腫的主要病原體是細菌,。厭氧菌感染占主要地位。

1,、吸入性肺膿腫：是臨床上最多見的類型,，病原體多為厭氧菌。病原體經(jīng)口,、鼻,、咽吸入致病，誤吸是主要原因,。

右主支氣管較左側粗且陡直,，吸入物易進入右肺，故發(fā)病多于左肺,。

在仰臥位時,，好發(fā)于肺上葉后段或下葉背段；坐位時,，好發(fā)于下葉后基底段,；右側臥位時,，好發(fā)于右上葉前段或后段,。

2,、繼發(fā)性肺膿腫：可繼發(fā)于①某些肺部疾?、谥夤墚愇锒氯坂徑鞴俚幕撔圆∽兟又练?SPAN lang=EN-US>

3,、血源性肺膿腫

【影像學檢查】X線胸片可見大片陰影,。  縱膈可向患側移位,。

【治療要點】1,、抗生素治療   一般選用青霉素。對青霉素過敏或不敏感者,，可用林可霉素、克林霉素或甲硝唑等藥物,。開始給藥采用靜滴，體溫通常在治療后3~10天降至正常,，然后改為im或po.

2,、痰液引流   體位引流排痰

3,、手術治療  手術適應癥為：①肺膿腫病程超過3個月,，并反復感染，或膿腔過大（直徑>5cm）不易吸收者          ②大咯血內科治療無效或危機生命者

③并發(fā)支氣管胸膜瘺或膿胸經(jīng)抽吸,、沖洗治療效果不佳者

④懷疑腫瘤阻塞時