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一,、適應(yīng)癥：1.嚴(yán)重通氣不良2.嚴(yán)重?fù)Q氣障礙3.神經(jīng)肌肉麻痹4.心臟手術(shù)后5.顱內(nèi)壓增高6.新生兒破傷風(fēng)使用大劑量鎮(zhèn)靜劑需呼吸支持時7.窒息、心肺復(fù)蘇9.任何原因的呼吸停止或?qū)⒁Ｖ埂?br>二,、禁忌癥：沒有絕對禁忌癥,。肺大泡、氣胸,、低血容量性休克,、心肌梗塞等疾病應(yīng)用時應(yīng)減少通氣壓力而增加頻率。 三,、 呼吸機(jī)的基本類型及性能： 四,、 常用的機(jī)械通氣方式 1. 間歇正壓呼吸（intermittent positive pressure ventilation,IPPV）：最基本的通氣方式。吸氣時產(chǎn)生正壓,，將氣體壓入肺內(nèi),，靠身體自身壓力呼出氣體,。 2. 呼氣平臺(plateau)：也叫吸氣末正壓呼吸(end inspiratory positive pressure breathing,EIPPB),吸氣末，呼氣前,，呼氣閥繼續(xù)關(guān)閉一段時間,，再開放呼氣，這段時間一般不超過呼吸周期的5%,，能減少VD/VT（死腔量/潮氣量） 3. 呼氣末正壓通氣（positive end expiratory pressure,PEEP）：在間歇正壓通氣的前提下,，使呼氣末氣道內(nèi)保持一定壓力，在治療呼吸窘迫綜合征,、非心源性肺水腫,、肺出血時起重要作用,。 4. 間歇指令通氣（intermittent mandatory ventilation,IMV）,、同步間歇指令通氣（synchronized intermittent mandatory ventilation,SIMV）：屬于輔助通氣方式，呼吸機(jī)管道中有持續(xù)氣流,，（可自主呼吸）若干次自主呼吸后給一次正壓通氣,，保證每分鐘通氣量，IMV的呼吸頻率成人一般小于10次/分,，兒童為正常頻率的1/2~1/10 5. 呼氣延遲,，也叫滯后呼氣(expiratory retard)：主要用于氣道早期萎陷和慢性阻塞性肺疾患，如哮喘等,，應(yīng)用時間不宜太久,。 6. 深呼吸或嘆息（sigh） 7. 壓力支持(pressure support)：自主呼吸基礎(chǔ)上，提供一定壓力支持,，使每次呼吸時壓力均能達(dá)到預(yù)定峰壓值,。 8. 氣道持續(xù)正壓通氣(continue positive airway pressure,CPAP)：除了調(diào)節(jié)CPAP旋鈕外，一定要保證足夠的流量,，應(yīng)使流量加大3~4倍,。CPAP正常值一般4~12cm水柱，特殊情況下可達(dá)15厘米水柱,。（呼氣壓4厘米水柱）,。 五、 呼吸機(jī)與人體的連接： 情況緊急或者估計(jì)插管保留時間不會太長,、新生兒,、早產(chǎn)兒、一般經(jīng)口插管,。其他情況可以選經(jīng)鼻插管或者是氣管切開,。 六、呼吸機(jī)工作參數(shù)的調(diào)節(jié)：四大參數(shù)：潮氣量,、壓力,、流量,、時間（含呼吸頻率、吸呼比）,。 1. 潮氣量：潮氣輸出量一定要大于人的生理潮氣量,，生理潮氣量為6~10毫升/公斤，而呼吸機(jī)的潮氣輸出量可達(dá)10~15毫升/公斤,，往往是生理潮氣量的1~2倍,。還要根據(jù)胸部起伏、聽診兩肺進(jìn)氣情況,、參考壓力二表,、血?dú)夥治鲞M(jìn)一步調(diào)節(jié)。 2. 吸呼頻率：接近生理呼吸頻率,。新生兒40~50次/分,，嬰兒30~40次/分，年長兒20~30次/分,，成人16~20次/分,。潮氣量*呼吸頻率=每分通氣量 3. 吸呼比：一般1：1.5~2，阻塞性通氣障礙可調(diào)至1：3或更長的呼氣時間,，限制性通氣障礙可調(diào)至1：1,。 4. 壓力：一般指氣道峰壓（PIP），當(dāng)肺部順應(yīng)性正常時,，吸氣壓力峰值一般為10~20厘米水柱,，肺部病變輕度：20~25厘米水柱；中度：25~30毫米水柱,；重度：30厘米水柱以上,，RDS、肺出血時可達(dá)60厘米水柱以上,。但一般在30以下,，新生兒較上述壓力低5厘米水柱。 5. PEEP使用IPPV的患兒一般給PEEP2~3厘米水柱是符合生理狀況的,，當(dāng)嚴(yán)重?fù)Q氣障礙時（RDS,、肺水腫、肺出血）需增加PEEP,，一般在4~10厘米水柱,，病情嚴(yán)重者可達(dá)15甚至20厘米水柱以上。當(dāng)吸氧濃度超過60%（FiO2大于0.6）時,，如動脈血氧分壓仍低于80毫米汞柱,，應(yīng)以增加PEEP為主，直到動脈血氧分壓超過80毫米汞柱,。PEEP每增加或減少1~2毫米水柱,，都會對血氧產(chǎn)生很大影響,，這種影響數(shù)分鐘內(nèi)即可出現(xiàn)，減少PEEP應(yīng)逐漸進(jìn)行,，并注意監(jiān)測血氧變化,。PEEP數(shù)值可從壓力二表指針呼氣末的位置讀出。（有專門顯示的更好） 6. 流速：至少需每分種通氣量的兩倍,，一般4~10升/分鐘,。 七、根據(jù)血?dú)夥治鲞M(jìn)一步調(diào)節(jié)：首先要檢查呼吸道是否通暢,、氣管導(dǎo)管的位置,、兩肺進(jìn)氣是否良好、呼吸機(jī)是否正常送氣,、有無漏氣,。 調(diào)節(jié)方法： 1. PaO2過低時：（1）提高吸氧濃度（2）增加PEEP值（3）如通氣不足可增加每分鐘通氣量、延長吸氣時間,、吸氣末停留等,。 2. PaO2過高時：（1）降低吸氧濃度（2）逐漸降低PEEP值,。 3. PaCO2過高時：（1）增加呼吸頻率（2）增加潮氣量：定容型可直接調(diào)節(jié),，定壓型加大預(yù)調(diào)壓力，定時型增加流量及提高壓力限制,。 4. PaCO2過低時：（1）減慢呼吸頻率,。可同時延長呼氣和吸氣時間,，但應(yīng)以延長呼氣時間為主,，否則將其相反作用。必要時可改成IMV方式,。（2）減小潮氣量：定容型可直接調(diào)節(jié),，定壓型可降低預(yù)調(diào)壓力，定時型可減少流量,、降低壓力限制,。 八、濕化問題：加溫濕化：效果最好,，罐中水溫50~70攝氏度,，標(biāo)準(zhǔn)管長1.25米，出口處氣體溫度30~35攝氏度,，濕度98~99%,。濕化液只能用蒸餾水。霧化器：溫度低,，刺激性大,。病人較難接受,。氣管內(nèi)直接滴注：特別是氣道有痰痂阻塞時，滴注后反復(fù)拍背,、吸痰,，常能解除通氣不良。具體方法：成年人每20~40分鐘滴入0.45~0.9鹽水2毫升,，或以4~6滴/分的速度滴入,，總量大于200毫升/天，兒童每20~30分鐘滴入3~10滴,，以氣道分泌物稀薄,、能順利吸引、無痰痂為宜,。人工鼻,。略。 九,、吸氧濃度（FiO2）：一般機(jī)器氧濃度從21~100%可調(diào),。既要糾正低氧血癥，又要防止氧中毒,。一般不宜超過0.5~0.6,，如超過0.6時間應(yīng)小于24小時。目標(biāo)：以最低的吸氧濃度使動脈血PaO2大于60毫米汞柱（8.0Kpa）,。如給氧后紫紺不能緩解可加用PEEP,。復(fù)蘇時可用1.0氧氣，不必顧及氧中毒,。 十,、設(shè)定報(bào)警范圍：氣道壓力上下限報(bào)警（一般為設(shè)定值上下30%）、氣源壓力報(bào)警,、其他報(bào)警,。 十一、意外問題：呼吸機(jī)旁應(yīng)備有復(fù)蘇器,，或者其他簡易人工氣囊,，氣囊和氣管導(dǎo)管之間的接頭也應(yīng)備好。注意防止脫管,、堵管,、呼吸機(jī)故障、氣源和電源故障,。 十二,、常見合并癥：壓力損傷、循環(huán)障礙、呼吸道感染,、肺不張,、喉、氣管損傷,。 十三,、呼吸機(jī)的撤離：逐漸降低吸氧濃度，PEEP逐漸降至3~4厘米水柱,，將IPPV改為IMV（或SIMV）或壓力支持,，逐漸減少IMV或支持壓力，最后過渡到CPAP或完全撤離呼吸機(jī),，整個過程需嚴(yán)密觀察呼吸,、血?dú)夥治銮闆r。拔管指征：自主呼吸與咳嗽有力,，吞咽功能良好,，血?dú)夥治鼋Y(jié)果基本正常，無喉梗阻,，可考慮拔管,。氣管插管可一次拔出，氣管切開者可經(jīng)過換細(xì)管,、半堵管,、全堵管順序，逐漸拔出,。 呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)置 一,、呼吸機(jī)的潮氣量的設(shè)置 潮氣量的設(shè)定是機(jī)械通氣時首先要考慮的問題。容量控制通氣時,，潮氣量設(shè)置的目標(biāo)是保證足夠的通氣，并使患者較為舒適,。成人潮氣量一般為5～15ml/kg,，8～12mｇ/kg是最常用的范圍。潮氣量大小的設(shè)定應(yīng)考慮以下因素：胸肺順應(yīng)性,、氣道阻力,、呼吸機(jī)管道的可壓縮容積、氧合狀態(tài),、通氣功能和發(fā)生氣壓傷的危險(xiǎn)性,。氣壓傷等呼吸機(jī)相關(guān)的損傷是機(jī)械通氣應(yīng)用不當(dāng)引起的，潮氣量設(shè)置過程中,，為防止發(fā)生氣壓傷,，一般要求氣道平臺壓力不超過35～40cmH2O。對于壓力控制通氣,，潮氣量的大小主要決定于預(yù)設(shè)的壓力水平,、病人的吸氣力量及氣道阻力,。一般情況下，潮氣量水平亦不應(yīng)高于8～12ml/kg,。 二,、呼吸機(jī)機(jī)械通氣頻率的設(shè)置 設(shè)定呼吸機(jī)的機(jī)械通氣頻率應(yīng)考慮通氣模式、潮氣量的大小,、死腔率,、代謝率、動脈血二氧化碳分壓目標(biāo)水平和患者自主呼吸能力等因素,。對于成人,，機(jī)械通氣頻率可設(shè)置到8～20次/分。對于急慢性限制性通氣功能障礙患者,，應(yīng)設(shè)定較高的機(jī)械通氣頻率（20次/分或更高）,。機(jī)械通氣15～30分鐘后，應(yīng)根據(jù)動脈血氧分壓,、二氧化碳分壓和pH值,，進(jìn)一部調(diào)整機(jī)械通氣頻率。另外,，機(jī)械通氣頻率的設(shè)置不宜過快,，以避免肺內(nèi)氣體閉陷、產(chǎn)生內(nèi)源性呼氣末正壓,。一旦產(chǎn)生內(nèi)源性呼氣末正壓,，將影響肺通氣/血流，增加患者呼吸功,，并使氣壓傷的危險(xiǎn)性增加,。 三、呼吸機(jī)吸氣流率的設(shè)置 許多呼吸機(jī)需要設(shè)定吸氣流率,。吸氣流率的設(shè)置應(yīng)注意以下問題： 1．容量控制/輔助通氣時,，如患者無自主呼吸，則吸氣流率應(yīng)低于40升/分鐘,；如患者有自主呼吸,，則理想的吸氣流率應(yīng)恰好滿足病人吸氣峰流的需要。根據(jù)病人吸氣力量的大小和分鐘通氣量,，一般將吸氣流率調(diào)至40～100升/分鐘,。由于吸氣流率的大小將直接影響患者的呼吸功和人機(jī)配合，應(yīng)引起臨床醫(yī)師重視,。 2．壓力控制通氣時,，吸氣峰值流率是由預(yù)設(shè)壓力水平和病人吸氣力量共同決定的，當(dāng)然，最大吸氣流率受呼吸機(jī)性能的限制,。 四,、呼吸機(jī)吸呼比的設(shè)置 機(jī)械通氣時，呼吸機(jī)吸呼比的設(shè)定應(yīng)考慮機(jī)械通氣對患者血流動力學(xué)的影響,、氧合狀態(tài),、自主呼吸水平等因素。 1．存在自主呼吸的病人,，呼吸機(jī)輔助呼吸時,，呼吸機(jī)送氣應(yīng)與病人吸氣相配合，以保證兩者同步,。一般吸氣需要0.8～1.2秒,，吸呼比為1∶2～1∶1.5。 2．對于控制通氣的患者,，一般吸氣時間較長,、吸呼比較高，可提高平均氣道壓力,，改善氧合,。但延長吸氣時間，應(yīng)注意監(jiān)測患者血流動力學(xué)的改變,。 3．吸氣時間過長,，患者不易耐受，往往需要使用鎮(zhèn)靜劑,，甚至肌松劑,。而且，呼氣時間過短可導(dǎo)致內(nèi)源性呼氣末正壓,，加重對循環(huán)的干擾,。臨床應(yīng)用中需注意。 五,、呼吸機(jī)氣流模式的設(shè)置 許多呼吸機(jī)有多種氣流模式可供選擇,。常見的氣流模式有減速氣流、加速氣流,、方波氣流和正弦波氣流。氣流模式的選擇只適用于容量控制通氣模式,，壓力控制通氣時,，呼吸機(jī)均提供減速氣流，使氣道壓力迅速達(dá)到設(shè)定的壓力水平,。容量控制通氣中,，有關(guān)氣流模式比較的研究較少，從現(xiàn)有資料來看，當(dāng)潮氣量和吸氣時間/呼吸時間一致的情況下,，不同的氣流模式對患者通氣和換氣功能及呼吸功的影響均是類似的,。當(dāng)然，容量控制通氣時,，習(xí)慣將氣流模式設(shè)定在方波氣流上,。不同氣流模式對患者的影響，應(yīng)進(jìn)一步深人研究和觀察,。 六,、呼吸機(jī)吸入氧濃度的設(shè)置 機(jī)械通氣時，呼吸機(jī)吸人氧濃度的設(shè)置一般取決于動脈氧分壓的目標(biāo)水平,、呼氣末正壓水平,、平均氣道壓力和患者血流動力學(xué)狀態(tài)。由于吸人高濃度氧可產(chǎn)生氧中毒性肺損傷,，一般要求吸人氧濃度低于50％～60％,。但是，在吸人氧濃度的選擇上,，不但應(yīng)考慮到高濃度氧的肺損傷作用,，還應(yīng)考慮氣道和肺泡壓力過高對肺的損傷作用。對于氧合嚴(yán)重障礙的患者,，應(yīng)在充分鎮(zhèn)靜肌松,、采用適當(dāng)水平呼氣末正壓的前提下，設(shè)置吸人氧濃度,，使動脈氧飽和度＞88％～90％,。 七、呼吸機(jī)觸發(fā)靈敏度的設(shè)置 目前,，呼吸機(jī)吸氣觸發(fā)機(jī)制有壓力觸發(fā)和流量觸發(fā)兩種,。由于呼吸機(jī)和人工氣道可產(chǎn)生附加阻力，為減少患者的額外做功,，應(yīng)將觸發(fā)靈敏度設(shè)置在較為敏感的水平上,。一般情況下，壓力觸發(fā)的觸發(fā)靈敏度設(shè)置在-0.5～-1.5cmH20,，而流量觸發(fā)的靈敏度設(shè)置在1～3升/分,。根據(jù)初步的臨床研究，與壓力觸發(fā)相比,，采用流量觸發(fā)能夠進(jìn)一步降低患者的呼吸功,，使患者更為舒適。值得注意的是,，觸發(fā)靈敏度設(shè)置過于敏感時,，氣道內(nèi)微小的壓力和流量改變即可引起自動觸發(fā),，反而令患者不適。 八,、呼吸機(jī)呼氣末正壓的設(shè)置 應(yīng)用呼氣末正壓（PEEP）的主要目的是增加肺容積,、提高平均氣道壓力、改善氧合,。另外,，呼氣末正壓還能抵銷內(nèi)源性呼氣末正壓，降低內(nèi)源性呼氣末正壓引起的吸氣觸發(fā)功,。但是呼氣末正壓可引起胸腔內(nèi)壓升高,，導(dǎo)致靜脈回流減少、左心前負(fù)荷降低,。呼氣末正壓水平的設(shè)置理論上應(yīng)選擇最佳呼氣末正壓,，即獲得最大氧輸送的呼氣末正壓水平，臨床上應(yīng)用較為困難,。對于ARDS患者,，呼氣末正壓水平的選擇應(yīng)結(jié)合吸入氧濃度、吸氣時間,、動脈氧分壓水平及目標(biāo)水平,、氧輸送水平等因素綜合考慮。肺力學(xué)監(jiān)測（壓力-容積環(huán)）的開展,，使呼氣末正壓選擇有據(jù)可依,。一般認(rèn)為，在急性肺損傷早期,，呼氣末正壓水平應(yīng)略高于肺壓力-容積環(huán)低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)的壓力水平,。對于胸部或上腹部手術(shù)患者，術(shù)后機(jī)械通氣時采用3～5cmH20的呼氣末正壓,，有助于防止術(shù)后肺不張和低氧血癥,。 九、呼吸機(jī)氣道壓力的監(jiān)測和報(bào)警設(shè)置 呼吸機(jī)通過不同部位監(jiān)測氣道壓力,，其根本目的是監(jiān)測肺泡內(nèi)壓力,。常見的測壓部位有呼吸機(jī)內(nèi)、Y管處和隆突,。測壓部位離肺泡越遠(yuǎn),，測定壓力與肺泡壓力的差異就可能越大。當(dāng)病人吸氣觸發(fā)時,，呼吸機(jī)內(nèi)壓力,、Y管壓力、隆突壓力和肺泡壓力依次降低,，而當(dāng)呼吸機(jī)送氣時,，呼吸機(jī)內(nèi)壓力、Y管壓力,、隆突壓力和肺泡壓力依次升高,。只有當(dāng)氣流流率為零時，各個部位的壓力才相同,。900C呼吸機(jī)的測壓部位在呼吸機(jī)內(nèi),，而Newport和Drag呼吸機(jī)的測壓部位在Y管。 呼吸機(jī)對氣道壓力的監(jiān)測包括： 1．峰值壓力峰值壓力是呼吸機(jī)送氣過程中的最高壓力,。容量控制通氣時,，峰值壓力的高低取決于肺順應(yīng)性、氣道阻力,、潮氣量,、峰值流率和氣流模式。肺順應(yīng)性和氣道阻力類似的情況下,，峰值流率越高,，峰值壓力越高。一般來說,，其它參數(shù)相同的情況下,，采用加速氣流時的峰值壓力比其它氣流模式高。壓力控制通氣時,，氣道峰值壓力水平與預(yù)設(shè)壓力水平接近,。但是，由于壓力控制為減速氣流,，吸氣早期為達(dá)到預(yù)設(shè)壓力水平,；呼吸機(jī)提供的氣體流率很高，氣道壓力可能略高于預(yù)設(shè)水平1～3cmH20,。 2．平臺壓力平臺壓力為吸氣末屏氣0.5秒（吸氣和呼氣閥均關(guān)閉,，氣流為零）時的氣道壓力，與肺泡峰值壓力較為接近,。壓力控制通氣時,，如吸氣最后0.5秒的氣流流率為象則預(yù)設(shè)壓力即為平臺壓力。 3．平均壓力平均壓力為整個呼吸周期的平均氣道壓力,，可間接反映平均肺泡壓力,。由于呼氣阻力多高于吸氣阻力，平均氣道壓力往往低于肺泡平均壓力,。 4．呼氣末壓力呼氣末壓力為呼氣即將結(jié)束時的壓力,，等于大氣壓或呼氣末正壓。當(dāng)吸氣延長,、呼氣縮短時,，呼氣末肺泡內(nèi)壓仍為正壓,，即產(chǎn)生內(nèi)源性呼氣末壓力，此時,，呼氣末的氣道壓力和肺泡壓力不同,。因此，吸氣末氣道壓力高于肺泡內(nèi)壓力,，與氣道對氣流的阻力有關(guān),，而在呼氣末，如氣道壓力低于肺泡內(nèi)壓力,，則與內(nèi)源性呼氣末正壓有關(guān),。值得臨床醫(yī)師注意。 |
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