治痰定喘話熟地（選自《半日臨證半日讀書》）
邢斌

    熟地本為臨床常用藥，但今人只是將它作為一味普通的補(bǔ)血滋陰,、填精益髓藥，而且因有滋膩礙胃的顧慮,，臨證用得并不多，特別是在咳喘病中,，極少應(yīng)用,。若說熟地能治痰定喘，人多不信,。其實(shí)，熟地治咳喘,，自古有之,，若能應(yīng)用得宜，常獲不可思議之效,。
    明代名醫(yī)張景岳臨證擅用熟地，人稱“張熟地”,。在《本草正》中，景岳對(duì)熟地的功效頗多發(fā)揮。其中,，就談到熟地可治真陰虧損的嗽痰、喘氣,。《新方八陣·補(bǔ)陣》中謂貞元飲“治氣短似喘,，呼吸促急,，提不能升,，咽不能降，氣道噎塞,，勢(shì)劇垂危者”。此方由熟地,、炙甘草,、當(dāng)歸組成,，其中熟地用量較重，一般用七八錢,，甚者一二兩。景岳指出,，此證貌似痰逆氣滯,，庸醫(yī)會(huì)誤用牛黃、蘇合及青,、陳、枳殼,，其實(shí)病由元海無根,、肝腎虧損,，辨證的關(guān)鍵在于脈微細(xì)無神，甚至微而兼緊,。景岳的另一首名方金水六君煎則出自《新方八陣·和陣》，此方可視作貞元飲與二陳湯的合方（少一味烏梅），主治“肺腎虛寒,，水泛為痰，或年邁陰虛,，血?dú)獠蛔?，外受風(fēng)寒，咳嗽嘔惡,，多痰喘急等證”。景岳說：“病有在虛實(shí)氣血之間,，補(bǔ)之不可，攻之又不可者,，欲得其平，須從緩治,，故方有和陣”。金水六君煎攻補(bǔ)兼施,，故入和陣，陳修園斥為騎墻之方純屬偏見,，我看是滋陰、化痰兩頭都站得住腳,。   
    清代名醫(yī)葉天士廣采百家經(jīng)驗(yàn),，對(duì)景岳用熟地治咳喘，也頗有應(yīng)用,，《未刻本葉天士醫(yī)案》首案便是其例,?；颊摺八远}數(shù)”,，“臟陰虧矣”，當(dāng)“金水同治”,，用熟地、甜北參,、麥冬,、茯神、川石斛,、天冬治之,?！杜R證指南醫(yī)案》也有類似醫(yī)案,，如治某人，“脈數(shù),，沖氣咳逆,，當(dāng)用攝納腎陰,，滋養(yǎng)柔金,，為金水同治之法?！彼幱檬斓厮腻X,、白扁豆五錢,、北沙參三錢、麥冬二錢,、川斛三錢,、茯神三錢。
    王孟英治咳喘亦頗多運(yùn)用熟地,。如“周光遠(yuǎn)無疾而逝。其母夫人年逾七旬,，遭此慘痛，漸生咳嗽,，氣逆痰咸,，夜多漩溺,，口苦不饑,。孟英曰：根蒂虛而兼怫郁也。與沙參,、甘草、麥冬,、熟地、龜板,、石斛、貝母,、蛤殼,、小麥、大棗而安,?！贝税柑迪?，是辨證要點(diǎn),。又如“顧仙槎，年越古稀,。仲冬偶患痰嗽,，服表散藥數(shù)帖,，氣喘如奔，欲臥而不能著枕,，欲食而不能吸納，痰欲出而氣不能吐,，便欲行而氣不能送，日夜危坐,，躁汗時(shí)形。其婿家請(qǐng)孟英視之,，按脈虛洪豁大，而舌色干絳,，溲赤點(diǎn)滴,。證屬陰虧,，忌投剛燥。與西洋參、熟地,、蓯蓉、枸杞,、蔞仁、麥冬,、牛膝、茯苓,、白芍、冬蟲夏草,、青鉛為大劑，以豬肉煮清湯煎服,。果韌痰漸活，堅(jiān)矢下行,，眠食亦安，遞以告愈,。”患者高齡,，誤用表散，表現(xiàn)出真陰虧損種種危候,，故用兩儀膏加味，以西洋參易人參,。療效中“韌痰漸活”一語也很重要，表明熟地、麥冬一類藥有促使韌痰稀釋,、松動(dòng),，進(jìn)而排出之功,。
    現(xiàn)代云南名醫(yī)李繼昌,，治一老嫗，年近古稀,，夜間每臥則痰壅咳甚，通宵達(dá)旦,，病已半載，屢治罔效,。李氏詢得其咳時(shí)氣短難接，痰有咸味,，捫得兩脈寸大而尺微欲絕，斷為腎不納氣,。處方予金匱腎氣丸原方加麻黃根、五味子,，其中熟地用五錢，一劑咳即減半,，未及半月而愈,。
    程門雪先生治一陸姓青年男子,，痰有咸味而黏厚,，苔白膩,。治以金水六君為主,，藥用大熟地八錢,、白歸身三錢,、云茯苓四錢、仙半夏三錢,、陳廣皮一錢半、炙甘草一錢半,、懷牛膝三錢,、川斷三錢,、海浮石四錢,、海蛤殼四錢,、生薏苡仁五錢,。五劑藥后，痰中咸味已瘥,。后因停藥久而又稍發(fā),，仍用前法治之。
    裘沛然教授用金水六君煎治張某一案,，最耐人尋味,。患者咳嗽痰喘半年,，備嘗中西藥物無效,。癥見胸脘窒悶異常，腹脹不思進(jìn)食,，咳嗽頻作,，咯痰難出,，痰質(zhì)清稀而粘,，唾出稍多則脘悶較舒，氣逆喘息不平,。面容憔悴，精神萎頓,，舌苔白厚膩,，脈沉緩,。前醫(yī)診斷都認(rèn)為是土阜濕盛,，釀痰阻肺,，肺失肅降,，氣機(jī)壅滯，影響脾運(yùn)之證,，然而通陽運(yùn)脾,、溫肺肅降、理氣祛痰,、燥濕暢中之劑,，愈進(jìn)而病愈劇。裘老接診時(shí)并無治愈的把握,，勉處一方：熟地45克,、當(dāng)歸30克、半夏,、茯苓各12、陳皮、甘草各9克,。沒想到,，服3劑胸悶漸寬，頗思進(jìn)食,。7劑后,，咳喘減輕,，痰化,，痞脹消而胃納香,。裘老說：按照中醫(yī)一般用藥常規(guī)，中滿者忌甘草,，而況敢用熟地！晚清有些“名醫(yī)”,，即使在無痞悶、脹滿,、納呆的情況下,，用熟地?cái)?shù)錢,，還得配上幾分砂仁拌炒同用,。像這個(gè)痞脹納呆、痰多濕盛苔厚的病例,，正是用熟地的禁忌癥，然而實(shí)踐為我們打開了這個(gè)禁區(qū),，也說明我們今天所了解的中醫(yī)理論,，恐怕有不少是人為的和機(jī)械的東西，禁錮了我們的思想,，至少可以說還只是管窺一斑而未見全貌吧,！裘老認(rèn)為，此案之所以有效,，在于熟地、當(dāng)歸使腎中精血得充而氣化以振,，則水濕潛消,。
    潘華信先生所著《未刻本葉天士醫(yī)案發(fā)微》,，對(duì)葉氏首案有大段發(fā)揮,。他說：凡咳嗽多痰之癥,，今日臨床每從痰飲對(duì)待,，白痰為寒，黃者為熱,，多取青龍或麻杏石甘湯治之,，而忽略了一個(gè)燥痰,、燥咳問題。如論及燥咳,，皆從干咳無痰或少痰來認(rèn)識(shí)，把燥痰證治束縛在一個(gè)極為狹隘的范圍里,，這是不全面的。事實(shí)上判斷燥痰,、燥咳不能簡(jiǎn)單地從痰量上來認(rèn)識(shí),，而是應(yīng)該從痰的性質(zhì)和患者體液的消涸程度而定,，凡痰液粘稠,，如牽絲狀,，附著于深邃之氣道,，不能咳出，不論其痰量多寡,，皆屬燥痰,，其為咳，即是燥咳,。這就是喻嘉言所說：“傷燥之咳,，痰粘氣逆”,。至于患者體質(zhì),，久咳必傷陰，嚴(yán)重的肺部感染及肺心病的繼發(fā)感染,，其舌十有八九為紅絳、深紫,，了無津液,。潘先生進(jìn)而指出，滋養(yǎng)治嗽之法,，自古有之,，唐宋方書慣用阿膠、熟地,，晚明張景岳制貞元飲,、金水六君煎，喻嘉言制清燥救肺湯,，各樹一幟,，皆葉天士學(xué)術(shù)之濫觴。葉氏之后，又有魏玉璜治嗽持二地,、二冬為依托,。潘先生自己治燥咳數(shù)百例，重用熟地,，少佐杏仁,、瓜蔞、川貝,，制成膏劑,，輒收痰松、喘平,、咳減之驗(yàn),，未見所謂痰滯、胃礙,、邪戀之弊,。
    我在大學(xué)低年級(jí)時(shí)即反復(fù)誦讀裘老的《壺天散墨》，此書對(duì)我影響和啟發(fā)很大,，其中好多案例都給我留下了深刻印象,，金水六君煎一案也是如此。此后拜讀潘先生的《未刻本葉天士醫(yī)案發(fā)微》,，感慨于作者的博學(xué),，而更增加了對(duì)熟地治咳平喘功效的認(rèn)識(shí)。之后又陸續(xù)讀了上面所舉的其他著作,，在臨床中對(duì)金水六君煎也偶有試驗(yàn),，但并未對(duì)這一問題作深入地探究與實(shí)踐。直到2008年初閱讀了張文選教授《溫病方證與雜病辨治》一書中關(guān)于清燥救肺湯的內(nèi)容,。是書介紹了印會(huì)河教授用清燥救肺湯治療燥熱咳喘的經(jīng)驗(yàn),。印老認(rèn)為燥熱咳喘的特點(diǎn)是：咳喘無痰，而咳吐白色泡沫痰,，質(zhì)輕而粘,，甚難咳出，?？饶孢B聲,，狀似頓咳,，咽喉干痛,，甚則引起干嘔和咳血。其白色泡沫痰,，中間不帶痰塊,，膠粘難出，小如粟粒，輕如飛絮,，是肺熱葉焦所致,，比干咳無痰更為燥熱。此應(yīng)與痰飲所致水泡痰鑒別,，后者易出,，落地成水。張文選教授本人用清燥救肺湯治療久咳,，癥見咽喉干癢,，一遇咽癢刺激便連聲咳嗽，往往因咳嗽震動(dòng)而涕淚并出,，甚至干嘔,，伴有胸痛，舌多紅,，脈多弦數(shù),。并指出清燥救肺湯所治之白色泡沫痰，清代陳士鐸早已認(rèn)識(shí)到,，他說“人有久咳而不愈者,，口吐白沫，氣帶血腥,，人以為肺經(jīng)之濕也,，而不知實(shí)肺經(jīng)之燥”，還創(chuàng)制了子母兩富湯治療,。該方只有熟地,、麥冬兩味藥，但均重用至二兩,。
    當(dāng)時(shí)我從醫(yī)院辭職,，回到母校任教不久，正在備課,。坦率說,，我大學(xué)期間跟過不少名醫(yī)抄方，但從未見一位老師用過清燥救肺湯,。本人臨床也從未用過此方,。巧的是當(dāng)時(shí)（2008年3月）遇到了這樣一位病人?！m(xù)  

熟地——陳士鐸《本草新編》
        熟地,，味甘，性溫,，沉也,，陰中之陽,，無毒。入肝腎二經(jīng),。生血益精,，長(zhǎng)骨中腦中之髓。
         真陰之氣非此不生,，虛火之焰非此不降,。洵奪命之神品，延齡之妙味也,。世人以其膩滯,，棄而不用，亦未知其功效耳,。夫腎有補(bǔ)而無瀉,，是腎必宜補(bǔ)矣。然而補(bǔ)腎之藥,，正苦無多,。山茱萸、牛膝,、杜仲,、北五味之外，舍熟地又用何藥哉,。況山茱萸,、牛膝不可為君，而杜仲又性過于溫,，可以補(bǔ)腎火之衰,，而不可補(bǔ)腎水之乏。此熟地之必宜用也,。熟地系君藥,，可由一兩以用至八兩。蓋補(bǔ)陰之藥與補(bǔ)陽之藥,，用之實(shí)有不同,。補(bǔ)陽之藥，可少用以奏功,，而補(bǔ)陰之藥,，必多用以取效。以陽主升而陰主降,。陽升,，少用陽藥而氣易上騰。陰降,，少用陰藥而味難下達(dá),。熟地至陰之藥，尤與他陰藥有殊,，非多用之,，奚以取勝?；蛑^熟地至陰之藥,，但其性甚滯，多用之而膩膈生痰,，萬一助痰以生喘,，亦甚可危也。此正不知熟地之功力也,。自神農(nóng)嘗草之后,，將此味失談，遂使后世不知其故,。雖歷代名醫(yī)多有發(fā)明,，而亦未嘗言其秘奧。
         夫熟地豈特不生痰,，且能消痰,，豈特不滯氣，且善行氣,，顧人用之何如耳,。夫痰有五臟之異。痰出脾,、肺者,，用熟地則助其濕，用之似乎不宜,。倘痰出于心,、肝、腎者,，舍熟地又何以逐之耶,。故人有吐痰如清水者，用二陳消痰化痰之藥,，百無成功,，乃服八味湯，而痰氣之洶涌者頃刻即定,，非心,、肝、腎之痰用熟地之明驗(yàn)乎,。（〔批〕心火郁,、肝氣逆,、腎水衰，皆能生痰,，非熟地不能化也,。）更有一種，朝夕之間,，所吐皆白沫,，日輕而夜重，甚則臥不能倒,。用六味湯,，大加熟地、山茱萸,，一邊數(shù)服,，而痰即大減，再服數(shù)十劑,，白沫盡消而臥亦甚安,，又非熟地消痰之明驗(yàn)乎。熟地消痰而不生痰,，又何疑哉,。至于氣之滯也，服地黃湯而消痰于頃刻,，猶謂氣之不行也可乎,。（〔批〕熟地行氣而不滯氣，論實(shí)創(chuàng)開,。）人生飲食,，脾腎之氣行，水谷入腹,，不變痰而變精,。惟其脾腎之虛也，水谷入腹,，不化精而化痰矣,。用地黃湯而痰消者，往往多能健飯,，是熟地乃開胃之圣品也,。其所以能開胃者何也？胃為腎之關(guān),，腎水旺而胃中之津液自潤(rùn),，故腎氣足而胃氣亦足，腎氣升而胃氣亦升也,。然則熟地行氣而非滯氣,，不又可共信哉,。氣行痰消，烏能作喘,，尤所不必疑者矣,。（〔批〕陰虛之人胃氣不開，用熟地反易饑而嗜食,，胃中陰邪散而正氣伸,，故開胃,。）
        或問熟地膩膈生痰,，世人以姜汁、砂仁制之可乎,？顧熟地何嘗膩膈也,。熟地味甘而性溫，味甘為脾胃所喜,，性溫為脾胃所宜,，脾胃既不相忤，又何所忌而膩膈哉,。況熟地乃陰分之藥,，不留胃中，即留腎中,。胃為腎之關(guān)門,，胃見腎經(jīng)之味，有不引導(dǎo)至腎者乎,，膩膈之說,，起于不知醫(yī)理之人，而不可惑深知醫(yī)理之士也,。雖姜汁開胃,，砂仁蘇脾，無礙于熟地,，而終不可謂熟地之膩膈生痰耳,。（〔批〕自膩膈生痰之說出，世人畏熟地而不敢用,，今得遠(yuǎn)公闡發(fā),，可以破惑矣。）
         或問熟地既不膩膈,，何以生痰,，前人言之，豈無見而云然乎,？曰∶熟地實(shí)消痰圣藥,，而世反沒其功,，此余所以堅(jiān)欲辨之也。凡痰之生也,，起于腎氣之虛,，而痰之成也，因于胃氣之弱,。
         腎氣不虛,，則胃氣亦不弱。腎不虛則痰無從生,，胃不弱則痰無由成也,。然則欲痰之不成，必須補(bǔ)胃,，而欲痰之不生,，必須補(bǔ)腎。腎氣足而胃氣亦足,，腎無痰而胃亦無痰,。熟地雖是補(bǔ)腎之藥，實(shí)亦補(bǔ)胃之藥也,。胃中津液原本于腎,，補(bǔ)腎以生胃中之津液，是真水升于胃矣,。真水升于胃,，則胃中邪水自然難存，積滯化而痰涎消,，有不知其然而然之妙,。熟地消痰不信然乎，而可謂其膩膈而生痰乎,。