全世界約70%的家庭能夠獲得充足的碘鹽供應(yīng)

碘缺乏病不僅會(huì)給病人帶來(lái)痛苦,，而且給國(guó)家和社會(huì)造成沉重的負(fù)擔(dān),，阻礙社會(huì)和經(jīng)濟(jì)的進(jìn)步，世界各國(guó)和相關(guān)組織都在積極采取各種措施改善人群碘營(yíng)養(yǎng)狀況,，消除碘缺乏病,。這些措施包括飲食多樣化、在食物中補(bǔ)充碘（面包,、牛奶,、食糖、水,、食鹽加碘）等,。

經(jīng)過數(shù)國(guó)多年的實(shí)踐，越來(lái)越多的國(guó)家已經(jīng)將食鹽加碘作為消除碘缺乏病的一項(xiàng)重要的公共衛(wèi)生策略,。

瑞士,、美國(guó)是先行者

而以臨床實(shí)驗(yàn)為基礎(chǔ)，開展真正意義上的食鹽加碘,，瑞士和美國(guó)走在世界的前列,。

1922年，Eggenberger醫(yī)生在瑞士東北部地區(qū)推廣強(qiáng)化碘鹽,，以預(yù)防甲狀腺腫和克汀病,。隨后的15年中，加碘食鹽幾乎覆蓋了瑞士所有的行政區(qū),。與此同時(shí),，一直致力于強(qiáng)化碘鹽預(yù)防甲狀腺腫研究工作的美國(guó)醫(yī)生David Marine，1916~1917年實(shí)施了大規(guī)模臨床實(shí)驗(yàn),，在降低甲狀腺腫發(fā)病率方面,，取得了矚目的研究成果。

到1924年,，美國(guó)加碘食鹽的使用已非常普遍,。之后不到十年時(shí)間，美國(guó)“甲狀腺腫帶”地區(qū)的居民加碘食鹽就占到了90%以上,，食鹽加碘降低甲狀腺腫方面收效顯著,。

鑒于在預(yù)防和治療碘缺乏病方面所取得的成績(jī),，食鹽加碘這一公共衛(wèi)生策略在世界范圍內(nèi)逐步鋪開，有些國(guó)家還以立法的形式使之常態(tài)化,。

至1967年,，WHO數(shù)據(jù)顯示，23個(gè)國(guó)家出臺(tái)了使用強(qiáng)化碘鹽方面的立法,，其中瑞士最早,，始于1929年。23個(gè)國(guó)家中,，11個(gè)國(guó)家的立法是國(guó)家層面的,，包括奧地利、前捷克斯洛伐克,、瑞士,、前南斯拉夫、智利等,；12個(gè)國(guó)家的立法局限于部分地區(qū),，如保加利亞、波蘭,、匈牙利,、羅馬尼亞、印度等國(guó),。

1993年,，WHO和聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)建議將全部食鹽加碘（universal salt iodization）人食用鹽、動(dòng)物飼料用鹽,、食品工業(yè)用鹽都加碘,，并且達(dá)到國(guó)際上一致推薦的水平）作為消除碘缺乏病的重要策略。自此之后,，碘鹽產(chǎn)量和質(zhì)量方面取得了重大的進(jìn)步,。

世界范圍內(nèi)，聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)2008年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示,，全世界120多個(gè)國(guó)家實(shí)施了全部食鹽加碘項(xiàng)目,，其中34個(gè)國(guó)家已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了全面碘鹽強(qiáng)化，另外28個(gè)國(guó)家正在向這一目標(biāo)靠攏,。聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)128個(gè)會(huì)員國(guó)中,，37個(gè)國(guó)家家庭碘鹽覆蓋率在90%以上，52個(gè)國(guó)家家庭碘鹽覆蓋率為50%~89%,。39個(gè)國(guó)家仍低于50%,。總體上,，全世界約70%的家庭能夠獲得充足的碘鹽供應(yīng),。

低投入 VS 強(qiáng)效益

食鹽加碘作為控制碘缺乏病的重要措施,，其操作簡(jiǎn)便、有效,，安全,，成本低。一個(gè)兒童每年食鹽加碘的成本僅為0.02~0.05美元,，最高折合人民幣不到4毛錢,。但若因缺碘死亡，每名兒童的損失達(dá)1000美元,；每挽回一個(gè)失能調(diào)整壽命年,，將獲得34~36美元的收益,。

正因?yàn)榈屯度肱c可觀的經(jīng)濟(jì)及社會(huì)效益之間的強(qiáng)烈對(duì)比,，全部食鹽加碘作為預(yù)防控制碘缺乏病的主要措施，一直以來(lái)具有很強(qiáng)的吸引力,，得到各國(guó)政府的重視與支持,，在預(yù)防、控制碘缺乏病方面成績(jī)斐然,。

瑞士1922年實(shí)施食鹽加碘政策之后,，甲狀腺腫的發(fā)病率顯著下降。1942年甲狀腺腫應(yīng)征入伍者的甲狀腺腫發(fā)病率比補(bǔ)碘前下降了95%,。1950年,，兒童甲狀腺腫發(fā)病率下降了90%，消滅了克汀病,，聾啞癥也逐漸降低,。

美國(guó)食鹽加碘以來(lái)，甲狀腺腫發(fā)病率持續(xù)下降,，底特律使用加碘食鹽的最初6年中,，甲狀腺腫發(fā)病率從9.7%下降到1.4%。美國(guó)至今一直堅(jiān)持食鹽加碘政策,，最近進(jìn)行的評(píng)估顯示,，人群碘營(yíng)養(yǎng)狀況維持在充足的水平。

20世紀(jì)50年代,，前蘇聯(lián)衛(wèi)生條例確立部分地區(qū)實(shí)施碘鹽強(qiáng)化政策與供應(yīng),，到20世紀(jì)70年代，幾乎消除了甲狀腺腫,。巴爾干地區(qū),，20世紀(jì)60年代保加利亞和前南斯拉夫?qū)嵤┕I(yè)和家庭用鹽強(qiáng)制性加碘政策，隨后的十年中,，甲狀腺腫的患病率較自愿強(qiáng)化時(shí)期顯著下降,。后來(lái)前南斯拉夫分解,，但在世紀(jì)之交，馬其頓,、塞爾維亞和黑山人群碘營(yíng)養(yǎng)狀況仍舊處于適宜水平,。

世界范圍內(nèi)，2007年與2003年相比,，有12個(gè)國(guó)家的碘營(yíng)養(yǎng)狀況從缺乏轉(zhuǎn)變?yōu)榈鉅I(yíng)養(yǎng)充足,。學(xué)齡兒童的碘攝入不足患病率下降了5%。東南亞下降了9.6%,，歐洲下降了7.5%,。美洲地區(qū)的碘攝入不足比例保持穩(wěn)定，患病率約為10%,。

2011年再次評(píng)估的結(jié)果顯示,，從2003年至2011年，碘攝入水平低下的學(xué)齡兒童人口數(shù)從2003年的2.85億,，下降到2011年的2.41億,。碘缺乏的國(guó)家從54個(gè)降低至32個(gè)，碘營(yíng)養(yǎng)狀況充足的國(guó)家從67個(gè)國(guó)家增加到了105個(gè),，澳大利亞,、比利時(shí)、拉脫維亞和毛里塔尼亞從碘營(yíng)養(yǎng)不足,，晉升到碘營(yíng)養(yǎng)充足的國(guó)家之列,。

總體上，在過去10年中,，除非洲碘營(yíng)養(yǎng)狀況沒有明顯進(jìn)步之外,，歐洲、東地中海地區(qū),、東南亞和西太平洋地區(qū)實(shí)施食鹽加碘政策以來(lái),，碘營(yíng)養(yǎng)狀況一直在穩(wěn)步改善。

食鹽加碘政策為何不能輕易中斷

盡管食鹽加碘和碘缺乏病的防控在全球范圍內(nèi)取得了顯著進(jìn)步,，但碘缺乏病的形勢(shì)依舊嚴(yán)峻,。根據(jù)最新資料，全球仍有18億人碘缺乏,，其中包括2.41億在校兒童,。

排除碘地理分布不均，地球循環(huán)過程漫長(zhǎng)的客觀因素外,，公認(rèn)干預(yù)措施（如食鹽加碘/全部食鹽加碘的策略）未能始終貫徹和有效執(zhí)行是造成碘缺乏病的重要原因,。歷史的經(jīng)驗(yàn)表明，加碘食鹽的使用與消除碘缺乏病密切相關(guān)，一旦碘鹽不能充足供應(yīng)甚至停止供應(yīng),，碘缺乏病往往卷土重來(lái),。

1956年，蘇聯(lián)衛(wèi)生部頒布條例,，確定了高甲狀腺腫地區(qū)并對(duì)這些地區(qū)供應(yīng)碘鹽,，但隨碘缺乏病影響的地區(qū)不斷擴(kuò)大，蘇聯(lián)開始了強(qiáng)制性碘鹽強(qiáng)化政策,，限制不含碘的普通鹽的銷售,。1965~1969年人口調(diào)查結(jié)果顯示，蘇聯(lián)幾乎完全消除了甲狀腺腫,，也未發(fā)現(xiàn)新發(fā)呆小癥病例,。蘇聯(lián)衛(wèi)生部門隨后宣布，蘇聯(lián)已經(jīng)解決了碘缺乏問題,，并結(jié)束了對(duì)碘缺乏病的監(jiān)督和監(jiān)測(cè),。慶幸的是，蘇聯(lián)衛(wèi)生部對(duì)此問題的疏忽,，并未對(duì)鹽類工業(yè)的碘強(qiáng)化造成影響,。

20世紀(jì)80年代蘇聯(lián)經(jīng)濟(jì)的惡化,，更使碘鹽生產(chǎn)雪上加霜,。到20世紀(jì)90年代，前蘇聯(lián)碘鹽供應(yīng)總量?jī)H達(dá)到計(jì)劃生產(chǎn)量的一半,。1991年11月,，國(guó)際控制碘缺乏病委員會(huì)（ICCIDD）、聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)（UNICEF）以及WHO聯(lián)合召開的國(guó)際研討會(huì)上,，來(lái)自前蘇聯(lián)的10個(gè)加盟國(guó)的知名科學(xué)家,，以充分的證據(jù)表明自20世紀(jì)80年代開始，碘缺乏病在蘇聯(lián)各地區(qū),，各個(gè)人群又卷土重來(lái),。1994年，碘缺乏病又成為新獨(dú)立出來(lái)的6個(gè)國(guó)家的主要公共衛(wèi)生問題,。

2006年,，在我國(guó)新疆烏什、拜城和洛浦縣11個(gè)鄉(xiāng)的34個(gè)村又發(fā)現(xiàn)新發(fā)克汀病病例,，經(jīng)對(duì)296例疑似病人進(jìn)行核實(shí)診斷,，共確診15歲以下病人76例。其直接原因?yàn)榧拥馐雏}覆蓋率大幅度下降,，使甲狀腺腫大率上升,，并出現(xiàn)新發(fā)克汀病。這從另一側(cè)面證明了食鹽加碘對(duì)預(yù)防碘缺乏病的有效性,，也說(shuō)明在部分缺碘地區(qū)必須繼續(xù)實(shí)施普及食鹽加碘預(yù)防碘缺乏病的策略,。

通過這些歷史的經(jīng)驗(yàn),、教訓(xùn)，不難看出,，在消除碘缺乏病方面,，實(shí)施全部食鹽加碘是一項(xiàng)長(zhǎng)期的公共衛(wèi)生策略。

碘鹽的質(zhì)量與風(fēng)險(xiǎn)交流

盡管目前的證據(jù)顯示全部食鹽加碘在預(yù)防碘缺乏病方面是最重要的有效策略,，但碘鹽對(duì)碘缺乏病的防控效果,，仍會(huì)受各國(guó)碘鹽強(qiáng)化政策、公眾對(duì)碘鹽的正確認(rèn)識(shí),、碘鹽的生產(chǎn)狀況,、以及其他公共衛(wèi)生策略（預(yù)防慢性病的控鹽策略）、公眾飲食習(xí)慣改變等因素的影響,。

碘鹽進(jìn)行強(qiáng)制性強(qiáng)化是全部食鹽加碘的基礎(chǔ),，這無(wú)疑需要政府強(qiáng)有力的承諾與政策支持。盡管碘鹽強(qiáng)化的效益成本比例高達(dá)30：1（以美元計(jì)）,，但一些國(guó)家仍未承諾制定或?qū)嵤┤渴雏}加碘策略,，使得這些國(guó)家的公眾面臨碘缺乏的風(fēng)險(xiǎn)。

在歐洲,，食鹽加碘缺乏統(tǒng)一的立法,，且各國(guó)食鹽加碘的策略不一，有些國(guó)家實(shí)施強(qiáng)制性強(qiáng)化（如丹麥）,，有些國(guó)家自愿強(qiáng)化（如波蘭）,，還有一些國(guó)家（如荷蘭）僅限于部分食品，致使全部食鹽加碘并未普及,，碘鹽覆蓋率很低,，加上公眾對(duì)碘缺乏的重要性認(rèn)識(shí)不足，碘缺乏問題再度出現(xiàn),。2008年,，4.6億歐洲人面臨碘缺乏，占人口總數(shù)的52%,。

除強(qiáng)化政策因素外,，碘鹽的質(zhì)量也不容忽視。一些小的企業(yè),，由于生產(chǎn)技術(shù)有限,，生產(chǎn)的加碘食鹽不達(dá)標(biāo)，也是碘鹽防控碘缺乏病過程中不容忽視的因素,。大的制鹽企業(yè)生產(chǎn)的碘鹽占75%以上,，另外25%的碘鹽由小生產(chǎn)企業(yè)供應(yīng)。

這些小企業(yè)主要分布在臨海或臨湖地區(qū),，以半農(nóng)業(yè)化的方式生產(chǎn),，由于較為分散，政府對(duì)他們不能實(shí)施有效的監(jiān)督,，加上資金,、生產(chǎn)技術(shù)有限，質(zhì)量控制程序缺失,，生產(chǎn)的碘鹽質(zhì)量通常很差,。但這些鹽往往流入那些碘缺乏病嚴(yán)重、大企業(yè)的合格碘鹽無(wú)法覆蓋的地區(qū),，存在以上問題的國(guó)家,，政府應(yīng)加強(qiáng)幫扶和碘鹽質(zhì)量控制。

正確,、強(qiáng)有力的風(fēng)險(xiǎn)交流是碘鹽的普及,、正確使用和預(yù)防碘缺乏病的基礎(chǔ)，也是碘鹽普及過程中的挑戰(zhàn),。無(wú)論是發(fā)達(dá)國(guó)家,，還是發(fā)展中國(guó)家，都應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)碘營(yíng)養(yǎng)和毒性知識(shí)的宣傳,，使公眾認(rèn)識(shí)到碘缺乏仍舊是全球面臨的主要公共衛(wèi)生問題,。

但各國(guó)碘分布千差萬(wàn)別、飲食習(xí)慣不一,，人群文化程度參差不齊,，要使風(fēng)險(xiǎn)管理者,、企業(yè),、公眾理解、接受全部食鹽加碘,，使用加碘食鹽,，這一任務(wù)無(wú)疑任重道遠(yuǎn)。

食鹽加碘預(yù)防碘缺乏病還會(huì)受到其他一些因素的影響,，如飲食習(xí)慣或其他公共衛(wèi)生措施等,。在一些國(guó)家中，食鹽加碘僅限于家庭用鹽,，但隨著的飲食習(xí)慣的改變,，比如在外就餐增多、過多地依賴預(yù)包裝或預(yù)制售食品,，而這些餐館,、食品企業(yè)提供的食品中并未使用碘鹽，就造成碘攝入不足。

在世界范圍內(nèi),，降低食鹽攝入以預(yù)防慢性病的策略得到共識(shí),，食鹽攝入量降低的情況下，為了維持充足的碘攝入,，就必須對(duì)食鹽中碘的加入量進(jìn)行適度調(diào)整,。為了排除全部食鹽加碘政策實(shí)施過程中的障礙，需要風(fēng)險(xiǎn)管理者（政府）,、企業(yè),、公眾、國(guó)際組織或政府間組織,、醫(yī)療衛(wèi)生部門以及專家團(tuán)隊(duì)之間的積極有效溝通與通力合作,。

（作者為國(guó)家食品安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中心風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估二部副研究員）