人感染H7N9禽流感診療方案
（2014年版）
人感染H7N9禽流感是由H7N9禽流感病毒引起的急性呼吸道感染性疾病，其中重癥肺炎病例?？珊喜⒓毙院粑狡染C合征,、感染性休克，甚至多器官功能衰竭,。早發(fā)現(xiàn),、早報(bào)告、早診斷,、早治療,，加強(qiáng)重癥病例救治，注意中西醫(yī)并重,，是有效防控,、提高治愈率、降低病死率的關(guān)鍵,。
一,、病原學(xué)
禽流感病毒屬正粘病毒科甲型流感病毒屬。甲型流感病毒顆粒呈多形性,，其中球形直徑80～120nm,，有囊膜?；蚪M為分節(jié)段單股負(fù)鏈RNA,。依據(jù)其外膜血凝素（H）和神經(jīng)氨酸酶（N）蛋白抗原性不同，目前可分為16個(gè)H亞型（H1～H16）和9個(gè)N亞型（N1～N9）,。禽甲型流感病毒除感染禽外,，還可感染人、豬,、馬,、水貂和海洋哺乳動(dòng)物?？筛腥救说那萘鞲胁《緛喰蜑?span lang="EN-US">H5N1,、H9N2、H7N7,、H7N2,、H7N3等,，此次為H7N9禽流感病毒。該病毒為新型重配病毒,，編碼HA的基因來(lái)源于H7N3,，編碼NA的基因來(lái)源于H7N9，其6個(gè)內(nèi)部基因來(lái)自于H9N2禽流感病毒,。
禽流感病毒普遍對(duì)熱敏感,，對(duì)低溫抵抗力較強(qiáng)，65℃加熱30分鐘或煮沸（100℃）2分鐘以上可滅活,。病毒在較低溫下可存活1周,，在4℃水中或有甘油存在的情況下可保持活力1年以上。
二,、流行病學(xué)
（一）傳染源,。目前已經(jīng)在禽類及其分泌物或排泄物以及活禽市場(chǎng)環(huán)境標(biāo)本中檢測(cè)和分離到H7N9禽流感病毒，與人感染H7N9禽流感病毒高度同源,。傳染源可能為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類,。目前，大部分為散發(fā)病例,，有個(gè)別家庭聚集發(fā)病現(xiàn)象,，但尚無(wú)持續(xù)人際間傳播的證據(jù)。
（二）傳播途徑,。具體途徑可經(jīng)呼吸道傳播或密切接觸感染禽類的分泌物或排泄物而獲得感染,；或通過接觸病毒污染的環(huán)境傳播至人；不排除有限的非持續(xù)的人傳人,。
（三）高危人群,。在發(fā)病前1周內(nèi)接觸過禽類或者到過活禽市場(chǎng)者，特別是老年人,。
三,、發(fā)病機(jī)制和病理
H7N9禽流感病毒可以同時(shí)結(jié)合唾液酸α-2,3型受體（禽流感病毒受體）和唾液酸α-2,6型受體（人流感病毒受體）,，較H5N1禽流感病毒更易與人上呼吸道上皮細(xì)胞（唾液酸α-2,6型受體為主）結(jié)合,，相對(duì)于季節(jié)性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮細(xì)胞（唾液酸α-2,3型受體為主）。H7N9禽流感病毒感染人體后,，可以誘發(fā)細(xì)胞因子風(fēng)暴,，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)，可出現(xiàn)ARDS,、休克及多臟器功能衰竭,。個(gè)別重癥病例下呼吸道病毒可持續(xù)陽(yáng)性至病程的3周以上。
四,、臨床表現(xiàn)
根據(jù)流感的潛伏期及現(xiàn)有人感染H7N9禽流感病例的調(diào)查結(jié)果,，潛伏期一般為3～4天,。
（一）癥狀、體征和臨床特點(diǎn),。患者一般表現(xiàn)為流感樣癥狀,，如發(fā)熱、咳嗽,、少痰,，可伴有頭痛、肌肉酸痛,、腹瀉等全身癥狀,。重癥患者病情發(fā)展迅速，多在發(fā)病3～7天出現(xiàn)重癥肺炎,，體溫大多持續(xù)在39℃以上,，出現(xiàn)呼吸困難，可伴有咯血痰,。?？焖龠M(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥,、感染性休克,，甚至多器官功能障礙，部分患者可出現(xiàn)胸腔積液等表現(xiàn),。
（二）實(shí)驗(yàn)室檢查,。
1.血常規(guī)。白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低,。重癥患者多有白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞減少,，可有血小板降低。
2.血生化檢查,。多有肌酸激酶,、乳酸脫氫酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶,、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高,，C反應(yīng)蛋白升高，肌紅蛋白可升高,。
3.病原學(xué)及相關(guān)檢測(cè),。抗病毒治療之前必須采集呼吸道標(biāo)本送檢（如鼻咽分泌物,、口腔含漱液,、呼吸道分泌物、氣管吸出物），氣管深部咳痰或氣管吸出物檢測(cè)陽(yáng)性率高于上呼吸道標(biāo)本,。有病原學(xué)檢測(cè)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)盡快檢測(cè),，無(wú)病原學(xué)檢測(cè)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)留取標(biāo)本盡快送指定機(jī)構(gòu)檢測(cè)。
（1）核酸檢測(cè),。對(duì)可疑患者呼吸道標(biāo)本采用real－time PCR（或普通RT-PCR）檢測(cè)H7N9禽流感病毒核酸,，在人感染H7N9禽流感病毒病例早期識(shí)別中宜首選核酸檢測(cè)。對(duì)重癥病例應(yīng)定期行呼吸道分泌物核酸檢測(cè),，直至陰轉(zhuǎn),。有人工氣道者優(yōu)先采集氣道內(nèi)吸取物（ETA）。
（2）甲型流感病毒抗原檢測(cè),。呼吸道標(biāo)本甲型流感病毒抗原快速檢測(cè)陽(yáng)性,。僅適用于沒有核酸檢測(cè)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為初篩實(shí)驗(yàn)。
（3）病毒分離,。從患者呼吸道標(biāo)本中分離H7N9禽流感病毒,。
（4）動(dòng)態(tài)檢測(cè)急性期和恢復(fù)期雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。
（三）胸部影像學(xué)檢查,。發(fā)生肺炎的患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀陰影,。重癥患者病變進(jìn)展迅速，常呈雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺實(shí)變影像,，可合并少量胸腔積液,。發(fā)生ARDS時(shí)，病變分布廣泛,。
（四）預(yù)后,。人感染H7N9禽流感重癥患者預(yù)后差。影響預(yù)后的因素可能包括患者年齡,、基礎(chǔ)疾病,、并發(fā)癥等。
五,、診斷與鑒別診斷
（一）診斷,。根據(jù)流行病學(xué)接觸史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,，可作出人感染H7N9禽流感的診斷,。在流行病學(xué)史不詳?shù)那闆r下，根據(jù)臨床表現(xiàn),、輔助檢查和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果,，特別是從患者呼吸道分泌物標(biāo)本中分離出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性,，或動(dòng)態(tài)檢測(cè)雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高，可作出人感染H7N9禽流感的診斷,。
1.流行病學(xué)史,。發(fā)病前1周內(nèi)接觸禽類及其分泌物,、排泄物或者到過活禽市場(chǎng)，或者與人感染H7N9禽流感病例有流行病學(xué)聯(lián)系,。
2.診斷標(biāo)準(zhǔn),。
（1）疑似病例：符合上述臨床表現(xiàn)，甲型流感病毒抗原陽(yáng)性,，或有流行病學(xué)史,。
（2）確診病例：符合上述臨床表現(xiàn)，或有流行病學(xué)接觸史,，并且呼吸道分泌物標(biāo)本中分離出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性或動(dòng)態(tài)檢測(cè)雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高,。
（3）重癥病例：
符合下列任一條標(biāo)準(zhǔn)，即診斷為重癥病例：
1.X線胸片顯示為多葉病變或48小時(shí)內(nèi)病灶進(jìn)展＞50% ,；
2.呼吸困難,，呼吸頻率＞24次/分；
3.嚴(yán)重低氧血癥,，吸氧流量在3～5升/分條件下,，患者SpO2≤92%；
4.出現(xiàn)休克,、ARDS或MODS（多器官功能障礙綜合征）,。
易發(fā)展為重癥的危險(xiǎn)因素包括：
1.年齡＞60歲；
2.合并嚴(yán)重基礎(chǔ)病或特殊臨床情況,，如心臟或肺部基礎(chǔ)疾病,、高血壓、糖尿病,、肥胖,、腫瘤，免疫抑制狀態(tài),、孕婦等,；
3.發(fā)病后持續(xù)高熱（T＞39℃）3天及3天以上；
4.淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)降低,；
5.CRP,、LDH及CK持續(xù)增高；
6.胸部影像學(xué)提示肺炎,。
出現(xiàn)以上任一條情況的患者,，可能進(jìn)展為重癥病例或出現(xiàn)死亡，應(yīng)當(dāng)高度重視,。
（二）鑒別診斷,。應(yīng)注意與人感染高致病性H5N1禽流感等其他禽流感、季節(jié)性流感（含甲型H1N1流感）、細(xì)菌性肺炎,、傳染性非典型肺炎（SARS）,、中東呼吸綜合征（MERS）、腺病毒肺炎,、衣原體肺炎,、支原體肺炎等疾病進(jìn)行鑒別診斷。鑒別診斷主要依靠病原學(xué)檢查,。
六,、治療
（一）隔離治療。對(duì)疑似病例和確診病例應(yīng)盡早隔離治療,。
（二）對(duì)癥治療,。可吸氧，根據(jù)缺氧程度可采用鼻導(dǎo)管,、開放面罩及儲(chǔ)氧面罩進(jìn)行氧療,。高熱者可進(jìn)行物理降溫，或應(yīng)用解熱藥物,?？人钥忍祰?yán)重者可給予復(fù)方甘草片、鹽酸氨溴索,、乙酰半胱氨酸,、可待因等止咳祛痰藥物。
（三）抗病毒治療,。應(yīng)盡早應(yīng)用抗流感病毒藥物,。
1.抗病毒藥物使用原則。
（1）在使用抗病毒藥物之前應(yīng)留取呼吸道標(biāo)本,。
（2）抗病毒藥物應(yīng)盡量在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)使用,。
重點(diǎn)在以下人群中使用：
①人感染H7N9禽流感病例；
②甲型流感病毒抗原快速檢測(cè)陽(yáng)性的流感樣病例,；
③甲型流感病毒抗原快速檢測(cè)陰性或無(wú)條件檢測(cè)的流感樣病例,，具有下列情形者，亦應(yīng)使用抗病毒藥物：
A.與疑似或確診病例有密切接觸史者（包括醫(yī)護(hù)人員）出現(xiàn)流感樣癥狀,；
B.聚集性流感樣病例,；
C.1周內(nèi)接觸過禽類的流感樣病例；
D.有慢性心肺疾病,、高齡,、妊娠等情況的流感樣病例；
E.病情快速進(jìn)展及臨床上認(rèn)為需要使用抗病毒藥物的流感樣病例,；
F.其他不明原因肺炎病例,。
（3）對(duì)于臨床認(rèn)為需要使用抗病毒藥物的病例,，即使發(fā)病超過48小時(shí)也應(yīng)使用。
2.神經(jīng)氨酸酶抑制劑：
（1）奧司他韋（Oseltamivir）：成人劑量75mg每日2次,，療程5～7天,，重癥病例劑量可加倍,，療程可延長(zhǎng)一倍以上,。1歲及以上年齡的兒童患者應(yīng)根據(jù)體重給藥：體重不足15Kg者，予30mg每日2次,；體重15～23Kg者,，予45mg每日2次；體重不足23～40Kg者,，予60mg每日2次,；體重大于40Kg者，予75mg每日2次,。對(duì)于吞咽膠囊有困難的兒童,，可選用奧司他韋混懸液。
（2）帕拉米韋（Peramivir）：重癥病例或無(wú)法口服者可用帕拉米韋氯化鈉注射液,，成人用量為300～600mg,，靜脈滴注，每日1次,，1～5天,，重癥病例療程可適當(dāng)延長(zhǎng)。目前臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)有限,，應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng),。
（3）扎那米韋（Zanamivir）：成人及7歲以上青少年用法：每日2次，間隔12小時(shí),；每次10mg（分兩次吸入）,。
3.離子通道M2阻滯劑：目前監(jiān)測(cè)資料顯示所有H7N9禽流感病毒對(duì)金剛烷胺（Amantadine）和金剛乙胺（Rimantadine）耐藥，不建議使用,。
（四）中醫(yī)藥辨證論治,。
1.疫毒犯肺，肺失宣降證（疑似病例或確診病例病情輕者）,。
癥狀：發(fā)熱,，咳嗽，少痰,，頭痛,，肌肉關(guān)節(jié)疼痛。舌紅苔薄,，脈數(shù)滑,。舌紅苔薄,，脈滑數(shù)。
治法：清熱解毒,，宣肺止咳,。
參考處方和劑量：銀翹散合白虎湯。
金銀花30g,、連翹15g,、炒杏仁15g、生石膏30g
知母10g,、桑葉15g,、蘆根30g、青蒿15g
黃芩15g,、生甘草6g
水煎服,，每日1～2劑，每4～6小時(shí)口服一次,。
加減：咳嗽甚者加枇杷葉,、浙貝母。
中成藥：可選擇疏風(fēng)解毒膠囊,、連花清瘟膠囊,、金蓮清熱泡騰片等具有清熱解毒，宣肺止咳功效的藥物,。
中藥注射液：痰熱清注射液,、喜炎平注射液、熱毒寧注射液,、血必凈注射液,、參麥注射液。
2.疫毒壅肺,，內(nèi)閉外脫證（臨床表現(xiàn)高熱,、急性呼吸窘迫綜合征、感染性休克等患者）,。
癥狀：高熱,，咳嗽，痰少難咯,，憋氣,，喘促，咯血,，或見咯吐粉紅色泡沫痰,，伴四末不溫，四肢厥逆,，躁擾不安,，甚則神昏譫語(yǔ),。舌暗紅，脈沉細(xì)數(shù)或脈微欲絕,。
治法：解毒瀉肺,，益氣固脫。
參考處方和劑量：宣白承氣湯合參萸湯,。
生大黃10g,、全瓜蔞30g、炒杏仁10g,、炒葶藶子30g
生石膏30g,、生梔子10g,、虎杖15g,、萊菔子15g
山萸肉15g、西洋參15g
水煎服,，每日1～2劑,，每4～6小時(shí)口服或鼻飼一次。
加減：
高熱,、神志恍惚,、甚至神昏譫語(yǔ)者，上方送服安宮牛黃丸,；
肢冷,、汗出淋漓者加炮附子、煅龍骨,、煅牡蠣,；
中成藥：可選擇參麥注射液、參附注射液,、痰熱清注射液,、血必靜注射液、喜炎平注射液,、熱毒寧注射液,。
3.以上中藥湯劑、中成藥和中藥注射液不作為預(yù)防使用,，應(yīng)早期使用中西醫(yī)結(jié)合治療,。
（五）加強(qiáng)支持治療和預(yù)防并發(fā)癥。注意休息,、多飲水,、增加營(yíng)養(yǎng)，給予易消化的飲食,，維持水電解質(zhì)平衡,。如出現(xiàn)明顯低鈉血癥,，應(yīng)積極補(bǔ)充氯化鈉。對(duì)于低鉀血癥,，應(yīng)給予氯化鉀,、門冬氨酸鉀等補(bǔ)鉀治療。須密切觀察病情,，監(jiān)測(cè)并預(yù)防并發(fā)癥,。抗菌藥物應(yīng)在明確繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)或有充分證據(jù)提示繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)使用,。
（六）重癥病例的治療,。具體參照《人感染H7N9禽流感醫(yī)療救治專家共識(shí)》重癥病例的治療部分。
七,、醫(yī)院感染防控
嚴(yán)格規(guī)范收治人感染H7N9禽流感患者醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)院感染防控措施,。遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，根據(jù)疾病傳播途徑采取防控措施,。具體措施依據(jù)《人感染H7N9禽流感醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（2013年版）》的相關(guān)規(guī)定,。
八、轉(zhuǎn)科或出院標(biāo)準(zhǔn)
（一）因基礎(chǔ)疾病或合并癥較重,，需較長(zhǎng)時(shí)間住院治療的患者,，待人感染H7N9禽流感病毒核酸檢測(cè)連續(xù)2次陰性后，可轉(zhuǎn)出隔離病房進(jìn)一步治療,。
（二）體溫正常,，臨床癥狀基本消失，呼吸道標(biāo)本人感染H7N9禽流感病毒核酸檢測(cè)連續(xù)2次陰性,，可以出院,。
附件：有疫情地區(qū)人感染H7N9禽流感早檢早治流程圖
附件
有疫情地區(qū)人感染H7N9禽流感
早檢早治流程圖
注：對(duì)于血常規(guī)檢查白細(xì)胞不高或者降低的病例，應(yīng)當(dāng)行甲型流感或H7N9禽流感病原學(xué)檢測(cè),。
1.具備PCR檢測(cè)條件的,，應(yīng)行H7N9或H7核酸檢測(cè)。
2.不具備PCR檢測(cè)條件的,，可先行甲型流感病毒抗原檢測(cè),。
3.甲型流感或H7N9禽流感病原學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性，抗病毒治療,；病原學(xué)檢測(cè)雖為陰性,，但臨床高度懷疑的病例，仍應(yīng)當(dāng)行抗病毒治療,。
