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熊興江 中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院 近來在《中國中醫(yī)藥報》上刊登了大量有關(guān)經(jīng)方方證臨床運用的文章，讀來令人耳目一新,，受益匪淺,。自從高等中醫(yī)藥院校教材將“辨證論治”作為中醫(yī)學(xué)的特色和優(yōu)勢約定俗成之后，中醫(yī)學(xué)在臨床,、教學(xué),、科研上均有了統(tǒng)一的標準和規(guī)范，辨證論治模式最為強調(diào)的“審察病機,，無失氣宜”,，“謹守病機，各司其屬”的“病機用藥”思想滲透在現(xiàn)今中醫(yī)學(xué)的各個方面,，同時,，業(yè)內(nèi)對于辨證論治以外的疾病辨治思維模式卻逐漸淡化。其實,，在中醫(yī)學(xué)經(jīng)典著作中蘊藏著另外一種古老而又獨特的疾病辨治體系——方證對應(yīng),。 對“方證對應(yīng)”的幾種不同認識 方證對應(yīng)，又名方證相對,、方證相應(yīng),、方證照合、湯證辨證,、方劑辨證,、方證辨證等，一般認為是指方藥與病癥和病機之間存在著契合對應(yīng)關(guān)系,。對方證對應(yīng)中“證”內(nèi)涵的不同認識是現(xiàn)前爭鳴焦點所在,。目前較有代表性的觀點認為證是病機意義上的，是疾病某一階段的病理概括,，包括病因,、病位、病性和邪正關(guān)系,，具有時間和空間的特性,，是一種具有多環(huán)節(jié)、多層次病理生理特征的時空模型,，是疾病狀態(tài)下的機體陰陽,、臟腑、氣血紊亂的綜合反應(yīng),。在中醫(yī)證型中,，各癥狀的出現(xiàn)并非必然，而是隨機的,，加之目前中醫(yī)癥狀尚無法準確量化,，難有客觀標準，使中醫(yī)的“證”具有相當?shù)哪：浴?br> 另外尚有一種觀點主張“證”是癥狀,，是診斷的依據(jù)憑證,。如南京中醫(yī)藥大學(xué)的黃煌教授認為方證是以方為名的“證”，方證就是用方的指征與證據(jù),，這個“證”是以人的外在表現(xiàn)為依據(jù),。古代的方證就是用望、聞,、問,、切采集到的患者的外在表現(xiàn)，方證的著眼點是“人”而不是“病”,。其內(nèi)涵可以是西醫(yī)所說的病,，也可以是某種綜合征；可以是中醫(yī)的證,，也可以僅僅是某個癥狀,，并不局限于陰陽表里寒熱虛實,，也不是與辨病治療相對立的一個疾病單位，而是一種與診斷用藥渾然一體的辨證模式,。它樸實而具體,，是中醫(yī)辨證論治的基本單位。 張文選認為證是方證中的特征性癥狀,，指出作為患者臨床表現(xiàn)的“癥”是客觀存在的臨床事實,，“癥”能夠反映疾病的本質(zhì)，人們所說的《傷寒論》的方證,，其“證”字其實就是癥狀的“癥”,，《傷寒論》六經(jīng)提綱辨六經(jīng)病脈證并治的“證”也是指“癥”，為了避免與《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》所說的“證”與“辨證”的概念混為一談,，還建議將傷寒學(xué)界所謂的“方證”改稱為“方癥”,，且“辨方癥論治”體系概念，也統(tǒng)一用“癥”,，而不用“證”,。 由于對證的內(nèi)涵認識見仁見智，因此業(yè)內(nèi)對方與證之間的對應(yīng)關(guān)系認識分歧較明顯,。有學(xué)者認為方證對應(yīng)關(guān)系可能是方與證之間的適配性或關(guān)聯(lián)性,，即“方證相關(guān)”，表現(xiàn)為多個或某類方劑治療某一病證在不同程度上顯現(xiàn)療效,；還有學(xué)者認為是一種直接對應(yīng)與間接對應(yīng)關(guān)系,，直接對應(yīng)是方劑主治證候與患者病癥表現(xiàn)的對應(yīng)，間接對應(yīng)是方劑之理法與證候的理法（病機治法）相統(tǒng)一,。方證相應(yīng)的關(guān)鍵是主要的,、關(guān)鍵的病機層面上的對應(yīng)，方劑所治病證有一定的病機,，證候中的病機應(yīng)與方劑所針對的病機吻合方能取效,；還有學(xué)者認為是指病勢、病位,、病情,、病性對應(yīng)，方證對應(yīng)關(guān)系遵循定位同步原則,、定勢同步原則,、定量同步原則以及定性相異原則；最后還有一種觀點認為方證對應(yīng)是方劑與特征癥,、證據(jù),、指征的對應(yīng)，在臨床上不管患者的病癥多么錯綜復(fù)雜,，只要能發(fā)現(xiàn)某一方癥狀的特征性表現(xiàn),，就緊緊抓住這一特征性表現(xiàn),，確定為某方癥狀，徑投該方予以治療,。 “方證對應(yīng)”內(nèi)涵追溯 鑒于方證對應(yīng)理論所蘊含的獨特學(xué)術(shù)內(nèi)涵和巨大臨床價值,，筆者試追溯其原始內(nèi)涵。 方,，即是方劑，是治療的主要手段措施,。中醫(yī)學(xué),，古稱“方脈”、“方術(shù)”,、“方技”,，意即方是中醫(yī)學(xué)的代表，是中醫(yī)學(xué)的代名詞,，中醫(yī)學(xué)是一門用方的技術(shù),。從中醫(yī)學(xué)的學(xué)術(shù)發(fā)展史不難看出，唐以前的代表著作均以方書為主,，體例相似,，病下系證，證下列方,。如《傷寒論》,、《千金方》、《外臺秘要》等等,，其中所載之方多為經(jīng)驗有效的簡便方,。后世在此基礎(chǔ)上，衍化派生出眾多方劑,，如《太平惠民和劑局方》,、《圣濟總錄》、《普濟方》,、《中醫(yī)方劑大辭典》等,。面對浩如煙海的方劑，應(yīng)當從流溯源,，執(zhí)簡馭繁,，從作為“群方之主”的經(jīng)方學(xué)起，因為它是眾方之根之源,，“藥少而精,，重配伍，藥味配伍及藥量配比法度森嚴,，變化有一定規(guī)律”,，“用之得當,，常能愈大病，起沉疴”,，最經(jīng)得起歷史的考驗和臨床的重復(fù),，并且一直沿用至今而不衰。 證,，原為“證”,、“証”字，在《說文解字》中前者訓(xùn)為“告也”,，后者訓(xùn)為“諫也”,，“今俗以証為證驗字”，有證據(jù),、證明,、驗證義?！秱摗分杏小氨妗痢敛∶}證并治”,，《金匱要略》中也有“××病脈證”，其中的證就是診治疾病的證據(jù)指征,，就是客觀可見的外在征象,、表現(xiàn)，就是癥狀,、體征,。“方證”中的“證”不是病機意義上的一個概念,，而有證據(jù)之意,，是診斷的依據(jù)憑證。中醫(yī)學(xué)是一門極其嚴謹規(guī)范的學(xué)科,，其方藥的使用均要有很嚴格的證據(jù)作支撐,。這種使用方藥的證據(jù)是古人長期對在人體自身反復(fù)進行的大規(guī)模方藥試驗結(jié)果的提煉和升華。有是證用是方,、有是證用是藥就是對這種嚴格契合關(guān)系的高度概括,。宋代以降，中醫(yī)學(xué)逐漸分化出不同的學(xué)術(shù)流派,，有主張氣化學(xué)說者,，有主張醫(yī)易同源說者，有主張補土說者,，有主張滋陰降火說者,，有主張命門說者，有主張溫病說者，有主張陽氣說者,，但是一旦落實到臨床治病,，還是要用方用藥，并且用方指征不可能因為學(xué)術(shù)淵源的不同,、歷史的推進,、空間的變移而發(fā)生變化，正如桂枝湯永遠不可能用于麻黃湯證的治療一樣,。明確了用方指征,，就可以以不變應(yīng)萬變，正如徐靈胎所說：“蓋方之治病有定,，而病之變遷無定,，知其一定之治，隨其病之千變?nèi)f化而應(yīng)用不爽,。此從流溯源之法,，病無遁形矣,?！? 學(xué)術(shù)界對《傷寒論》是治療外感抑或內(nèi)傷的爭鳴不斷，若從方證對應(yīng)的角度來看則一目了然,，有是證用是方,，外感可以，內(nèi)傷也可以,。值得注意的是,，這里“方證”的概念要比教科書中所說的“風寒表證”、“腎陰虛證”等提法更加明確具體,，這是對現(xiàn)行臟腑辨證,、八綱辨證等模式的具體化。如“太陽病,，頭痛發(fā)熱,，汗出惡風者，桂枝湯主之”,，這里的“頭痛發(fā)熱,，汗出惡風”即是桂枝湯的使用指征，這與同為風寒表證而表現(xiàn)為“頭痛發(fā)熱,，身疼,，腰痛，骨節(jié)疼痛,，惡風,，無汗而喘”的麻黃湯證差異顯著。 |
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