在諸多并發(fā)癥中，糖尿病腎臟疾?。―KD）是最常見的糖尿病微血管并發(fā)癥之一,，也是造成終末期腎?。‥SRD）的主要原因,。國外資料顯示，糖尿病患者發(fā)展為 ESRD 的發(fā)生率約為 10/1 000 人年 ^[1],；約  30%  的 1 型糖尿?。═1DM）患者和約  40%  的  2 型糖尿病（T2DM）患者都有 DKD,。

由于糖尿病患者血糖長期維持在較高水平,，引起的代謝變化可導致腎小球肥厚、腎小球硬化,、小管間質炎癥和纖維化,。雖然 ESRD 可能是糖尿病腎病最明顯的后果，但實際上大多數患者在需要腎臟替代治療之前就死于心血管疾病和感染,。

相較于慢性腎臟疾?。–KD）患者或非 CKD 糖尿病患者，早期糖尿病腎病的死亡率幾乎是前者的兩倍,，且預期壽命減少了 16 年 ^[2],；僅僅是在 1990 年～2012 年這短短的二十多年里，T2DM 合并 DKD 導致的死亡人數就上升了 94%^[3],。

卡格列凈獲批,，開創(chuàng)了糖尿病腎病獲益新紀元

藥物研發(fā)遲緩是造成糖尿病腎病的治療長期以來陷入瓶頸的一個重要原因,。

實際上，該領域自 2000 年之后一直沒有可改善或延緩疾病進展的藥物出現,，直至 2019 年 9 月 30 日,，美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準將卡格列凈用于「降低糖尿病腎病患者的 ESRD、腎功能惡化,、心血管死亡以及心衰住院風險」,，這也是 20 年來 FDA 批準首個在糖尿病腎病患者中延緩腎病進展同時降低心衰住院風險的降糖藥，可以說是開創(chuàng)糖尿病腎病獲益新紀元,。

FDA 做出這一決定則主要是基于首個降糖藥腎臟結局的研究 CREDENCE 研究結果 ^[4],。

精心設計，入組人群囊括腎臟疾病和心血管（CVD）患者

這項雙盲,、隨機試驗覆蓋了 34 個國家和地區(qū),、690 個中心，共納入 4401 例 T2DM 伴 CKD 患者,，主要終點為 ESRD,、血清肌酐水平加倍，或因腎臟或心血管（CV）死亡的復合終點,。

值得注意的是,，該研究中所有患者的腎小球濾過率（GFR）估計為每分鐘 30～90 ml/min/1.73m²，存在白蛋白尿（300 mg/g＜尿白蛋白：肌酐比值 ≤ 5000 mg/g）,，入組前接受接受血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）說明書每日最大耐受劑量治療 4 周以上,。

這也意味著，CREDENCE 研究中入組患者不僅是腎臟疾病高危人群,，同時也包含了 CVD 一級和二級人群,。

驚人結果，指向卡格列凈有腎臟和心血管一致性獲益

根據研究結果,，卡格列凈顯著降低腎臟復合硬終點風險達 30%,；ESRD、肌酐水平翻倍或因腎臟原因死亡的腎臟特異性組合的相對風險降低了 34%,；晚期腎病的相對危險度降低 32% 白蛋白尿（UACR）達 31%,，并將預估 GFR 的下降延緩了近 60%。

而在主要不良心血管事件（MACE）次要終點上,，卡格列凈組表現也令人印象深刻,，包括非致命性心肌梗死、非致命性卒中和心血管死亡組成 3 點 MACE 的發(fā)生風險降低了 20%,。而心血管死亡和心力衰竭住院復合終點的風險降低了 31%,；心力衰竭住院的風險降低了 39%。

小結

嚴格控制血糖水平和血壓只能減緩糖尿病腎病的發(fā)生,，卻起不到預防的作用 ^[5],。因而,，阻斷腎素 - 血管緊張素 - 醛固酮系統(tǒng)是此前延緩糖尿病腎病發(fā)作和穩(wěn)定腎功能的標準方法?？ǜ窳袃糇鳛?20 年來 FDA 批準首個在糖尿病腎病患者中延緩腎病進展同時降低心衰住院風險的降糖藥,，對預防腎衰竭和改善全球數百萬同時患有 CKD 和 T2DM 患者的健康具有重要的臨床意義；而 CREDENCE 研究這類患者中開展的首個精心設計的腎臟預后研究,，證實了卡格列凈的腎臟和心血管獲益,，具有里程碑式的意義，值得反復研討學習,。

現場提問

1. 卡格列凈不能用于預估 GFR 小于 30 ml/min/1.73m2  的患者,，是否處于安全性的考慮？

2. 卡格列凈會引起急性腎損傷（AKI）嗎,？

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參考文獻

[1] 中國糖尿病腎臟疾病防治臨床指南中華醫(yī)學會糖尿病學分會微血管并發(fā)癥學組. 中國糖尿病腎臟疾病防治臨床指南. 中華糖尿病雜志. 2019; 11(1)

[2] Wen CP, Chang CH, Tsai MK, et al. Diabetes with early kidney involvement may shorten life expectancy by 16 years. Kidney Int. 2017;92(2):388-396.

[3] Alicic RZ, Rooney MT, Tuttle KR. Diabetic Kidney Disease: Challenges, Progress, and Possibilities. Clin J Am Soc Nephrol. 2017;12(12):2032-2045.

[4] Perkovic V, Jardine MJ, Neal B, et al. Canagliflozin and Renal Outcomes in Type 2 Diabetes and Nephropathy. N Engl J Med. 2019;380(24):2295-2306.

[5] Ingelfinger JR, Rosen CJ. Clinical Credence - SGLT2 Inhibitors, Diabetes, and Chronic Kidney Disease. N Engl J Med. 2019;380(24):2371-2373.