醫(yī)案

一、濕熱兼感案

李××,，男,，60歲。主訴：素質(zhì)薄弱,，痼疾高血壓，經(jīng)常失眠,，精神容易緊張,。近感冒發(fā)熱五日，曾在某醫(yī)院用解熱劑及青霉素治療,，熱勢盛衰不定(37.8℃～39℃),汗多不清,。特別表現(xiàn)在熱勢上升無一定時間，一天有數(shù)次發(fā)作,，

熱升時先有形寒,，熱降時大汗惡風(fēng)。伴見頭痛,，咳痰不爽作惡,，食呆口苦，口干不欲飲,，便秘,，小溲短赤。

診查：脈象弦緊而數(shù),，舌苔厚膩中黃,。

辨證：病由風(fēng)邪引起，但腸胃濕熱亦重,。

治法：依據(jù)寒熱往來,、食呆口苦、便秘溲赤等癥狀,，當(dāng)從少陽,、陽明治療。

處方：柴胡4.5g,前胡6g,黃芩4.5g,半夏6g,青蒿4.5g,菊花4.5g,杏仁9g,桔梗3g,枳殼4.5g,赤苓9g,。

二診：一劑后熱不上升,，二劑退清。但仍汗出量多,，因怕風(fēng)蒙被而睡,。考慮外邪雖解,，腸胃證狀未除,，且年老體弱,，汗出不止，體力難以支持,。改擬桂枝加附子湯法治之,。

處方：桂枝3g，白芍9g,，熟附片9g,，生黃芪4.5g，半夏6g,，茯苓9g,，陳皮5g，炙甘草2g,。

三診：服藥一劑,，汗出即少，二劑后亦不惡風(fēng),，繼予芳化痰濕而愈,。

按:此病極為復(fù)雜,主要是體虛而內(nèi)外因錯雜為病,不能不隨機應(yīng)變。初診處方采用傷寒法,，但結(jié)合敗毒散,用柴前,、枳桔升降泄邪,不能單純地看作小柴胡湯,這是處方用藥變化之所在。

二,、虛人外感案

張×,，男，67歲,。

主訴：經(jīng)常感冒,，往往一、二月接連不斷,，癥狀僅見鼻塞咳嗽咯痰,，頭面多汗，稍感疲勞,。曾服玉屏風(fēng)散,，半個月來亦無效果。

治法：接診后,，改用桂枝湯加黃芪,。服后自覺精神體力增強，諸癥漸解,，感冒亦隨之未發(fā),。

按:此病前后二方均用黃芪而收效不同,理由很簡單。桂枝湯調(diào)和營衛(wèi),加黃芪固表,，是加強正氣以御邪,。玉屏風(fēng)散治虛人受邪,，邪戀不解，目的在于益氣以祛邪,。一般認(rèn)為黃芪和防風(fēng)相畏相使,，黃芪得防風(fēng)，不慮其固邪,，防風(fēng)得黃芪,，不慮其散表，實際是散中寓補,，補中寓散,，不等于扶正固表。正因為此,，如果本無表邪，常服防風(fēng)疏散,，反而會給予外邪侵襲的機會,。

三、久瀉經(jīng)閉案

趙×,，女,，23歲。

主訴：1951年起大便溏瀉,，時發(fā)時止,，服多種中西藥物，未曾治愈,。1961年冬開始,，腹瀉次數(shù)增多，夜間較頻,，故請診治,。

診查：診時白天大便二三次，夜間一二次,，便前腸鳴腹脹作痛,，矢氣頻泄，窘迫難忍,，便后腹內(nèi)即舒,。伴見多汗，手心熱,，口干思飲,，食少，腰酸,，下肢沉困,，腰部喜溫,，月經(jīng)閉阻。脈象沉細(xì),，舌質(zhì)淡,，苔白滑膩。

辨證：證系久瀉腎虛,，寒濕郁熱結(jié)阻,。

治法：采用烏梅丸辛苦甘酸雜合以治久利的方法。

處方:黨參10g,肉桂5g,黃連3g,木香5g,川椒3g,當(dāng)歸9g,白芍9g,炙甘草5g,四神丸18g(包煎),。

二診,；再服四劑后，腹痛稍輕,，余無改善,。考慮舌苔白膩而滑,，先除下焦沉寒積濕,。前方去白芍、四神丸,，加蒼術(shù),、烏藥、肉豆蔻,、炮姜,。

三診：再服藥四劑后，腹痛大減,，矢氣少,，夜間不瀉。舌苔化薄,。月經(jīng)來潮,，量少色紫。仍予前方,，加小茴香溫通腎氣,，諸癥向愈。隨診半年腹泄未發(fā),。

按：本案病起十多年,，瀉時多在天明或夜間，并有腰酸肢困,、腹部喜溫等癥,，說明下元虛寒，故屬腎泄；但結(jié)合腹內(nèi)脹痛,，便后即舒,，以及掌熱、口干,、經(jīng)閉等,，又說明腸胃消化不良，傳化失職,，兼有肝虛郁熱現(xiàn)象,，虛實寒熱夾雜，寒濕郁熱結(jié)阻,。對此久泄久利證,，秦氏常選用烏梅丸法施治，均可取得理想療效,。

四,、真心痛案

章××，男,，69歲,。

主訴：心前區(qū)刺痛間斷性發(fā)作已十多年，近來發(fā)作頻繁,，痛時放射至左肩臂，特別表現(xiàn)在兩手臂內(nèi)側(cè)肘腕之間有一線作痛,，伴見胸悶心悸,，睡眠不安。

診查：脈象細(xì)數(shù),。

治法：初擬和心血,，通心氣。

處方:丹參10g,郁金6g,紅花6g,橘絡(luò)6g,旋覆花6g(包煎),菖蒲10g,遠(yuǎn)志6g,棗仁10g,。 二診：服上方藥半個月后,，疼痛次數(shù)減少，程度亦輕,。繼以養(yǎng)心為主,，佐以調(diào)氣和血。

處方：人參粉1g(沖服),，生地10g,，麥冬10g，桂枝5g,，遠(yuǎn)志6g,，棗仁10g， 丹參10g，西紅花6g,，郁金6g,，血竭6g，香附10g,，檀香3g,，乳香5g，三七粉1g（沖服）,。

以上諸藥隨證加減,，服至八個月后，心前區(qū)疼痛由原來每天十多次減為一二次,，原為刺痛,，現(xiàn)在是隱痛，亦不放射至肩背,；以前疲勞即發(fā),，須臥床數(shù)日，近兩個月來工作較忙且上夜班,，亦能支持,；其它面色、睡眠均佳,。心電圖復(fù)查心肌供血也有好轉(zhuǎn),。當(dāng)服藥三個月時，因肘腕間掣痛不減,，曾用大活絡(luò)丹協(xié)助活絡(luò),，每日半丸，連服十余天后痛即消失,，亦未復(fù)發(fā),。

五、皮水案

王××,，男,，28歲。

主訴：浮腫不消已一年,，時輕時重,，用過西藥利尿劑，也用過中藥健脾,、溫腎,、發(fā)汗、利尿法等,，效果不明顯,。故應(yīng)邀會診,。

診查:當(dāng)時診見:全身浮腫，腹大腰粗,小溲短黃,。脈象弦滑,舌質(zhì)嫩紅,苔薄白,沒有脾腎陽虛的證候,。進一步觀察,腹大按之不堅,叩之不實,胸膈不悶,能食,食后不作脹,大便1天1次,很少矢氣。

辨證：說明水不在里而在肌表,，斷為皮水,。

治法：用防己茯苓湯化裁治之。

處方：漢防己15g,，生黃芪15g,，帶皮茯苓15g，桂枝6g,，炙甘草3g,， 生姜二片，紅棗三枚,。

服藥兩劑后,，小便漸增，即以原方加減,，約半個多月證狀完全消失,。

按：“風(fēng)水”和“皮水”，這兩種證候都是水在肌表,，但風(fēng)水有外感風(fēng)寒癥狀,，皮水則否，依據(jù)本例特點乃屬皮水無疑,。故不擬采用麻黃加術(shù)湯和越婢加術(shù)湯發(fā)汗利水,，而且防己茯苓湯行氣利尿。秦氏認(rèn)為,，雖然皮水也可用發(fā)汗法，但久病已經(jīng)用過汗法,，不宜再傷衛(wèi)氣,。所擬防己茯苓湯，即用黃芪協(xié)助防己,，桂枝協(xié)助茯苓,，甘草、姜,、棗調(diào)和營衛(wèi),，一同走表，通陽氣以行水,，使之仍從小便排出,，故腫勢速消。

六、風(fēng)水案

朱××,，男,，24歲。

主訴：頭面四肢浮腫,，反復(fù)發(fā)作,，已經(jīng)二年。近一年來,，用過健脾,、滋腎中成藥，浮腫未能控制,。旋因腫勢又起,，請秦老會診。

診查：診見浮腫上半身偏重,，尤其以頭面及胸部明顯,，伴見胸悶煩熱，咳嗽,，不能平臥,，口渴食少，兩手皮膚干燥如泡堿水,，小便短黃,，脈象沉弦而數(shù)，舌凈質(zhì)淡,。

辨證：證系脾失運化,，肺失清肅。

治法：治以越婢湯加減,。

處方：炙麻黃3g,，光杏仁9g，紫蘇5g,，生石膏24g,，赤茯苓12g，通草3g,。

服藥一劑后,，咳嗽較繁，咯吐粘痰,。此為肺氣宣通之佳兆,。再服藥兩劑，咳稀,，胸次舒暢,。又服藥兩劑,，煩熱除，小便增多,；最后改五皮飲合小分清飲,，用桑白皮、陳皮,、茯苓皮,、大腹皮、枳殼,、米仁,、杏仁等調(diào)理而愈。

按：根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》所說：“上腫曰風(fēng),，足脛腫曰水”,，綜觀本例特點，似屬“風(fēng)水”,，雖然沒有外感癥狀,，脈亦不浮而反沉。但依據(jù)患者每次起病特點,，自覺先由中脘滿悶開始,，逐漸胸痞、氣短,、咳嗽,，說明“諸濕腫滿，皆屬于脾”,，病根仍在中焦,。水氣上逆，肺氣窒塞,，郁而為熱,，清肅之令不行，津液不能輸布,。病在于中,，可用燥濕利尿，今逆于上,，應(yīng)結(jié)合宣肺順氣，故選用越婢湯法,。秦氏臨床處方用藥,，非常靈巧，此案用麻黃開肺,，不欲其發(fā)汗,，故劑量較輕僅3g,；佐以紫蘇辛香入肺脾兩經(jīng)，既能宣通上焦,，又祛中焦?jié)駶?；再以石膏、杏仁配合麻黃宣降肺氣,，清熱除煩,；赤苓、通草淡滲利尿,。方小藥精,，收效迅捷。本例病程雖較長,，但腎虛癥狀不明顯,，尚未波及下焦，故滋腎藥用之過早過多,，亦有礙于氣行水行,。

七、水腫心悸案

王××,，26歲,。

主訴：五年前先見陣發(fā)性心悸胸悶，漸見下肢浮腫,。請秦老會診,。

診查：診見腰以下至足背浮腫甚劇，腹部脹滿,，嘔吐,，心悸氣促，不能平臥,，小便極少,，大便溏薄,；特別表現(xiàn)在口唇發(fā)紺,，兩手紅紫，頰部泛紅如妝,。舌尖紅,苔白滑膩,脈象細(xì)數(shù)帶弦,。

辨證：系屬陽虛水泛，氣血瘀阻,。

治法：采用真武湯加味,。

處方：熟附片6g，生姜6g,，炒白術(shù)9g,，白芍9g,，茯苓15g，春砂仁2g,， 木香2g,。

藥后平穩(wěn)。連服藥四劑,，尿量增多,，下肢浮腫基本消失，僅足背未退盡,，腹脹,、嘔吐均好轉(zhuǎn)，但兩頰泛紅不退,，陣陣煩急,，時有咳嗽，痰中帶血,，脈仍細(xì)數(shù)不靜帶弦,。久病煩急，浮陽未斂,肝火上沖犯肺,，故見咳血,。仍堅持前方去木香,加黛蛤散5g,兩劑血止咳平,病情漸趨穩(wěn)定。

按：本例從發(fā)病經(jīng)過來考慮,，其根源是心陽衰弱,，不能溫運中焦水濕，但從伴見頰部泛紅如妝諸象,，充分暴露出水氣充斥,、虛陽上浮，不僅胃氣垂敗,，且有心腎陽衰隨時虛脫的危險,。故治療采用真武湯加味,扶陽溫化為主,佐以斂陰健脾,四劑后即收到顯效。虛陽浮越病人,如果肝火旺,當(dāng)防血證,本例并發(fā)肝火犯肺之咳血,原方去香燥加清肝鎮(zhèn)咳之品,果然迅速扭轉(zhuǎn)病機,。

八,、脾胃陰虛水腫案

邱××，女,，54歲,。

主訴：因浴后受涼,下肢出現(xiàn)浮腫;又因家務(wù)勞累,逐漸加重,病已九個多月。乃請秦老會診,。

診查：全身浮腫,，按之有坑，手麻，心慌,，口干引飲，腹中如饑,，食量比平時增加,，小便量多色清，大便偏干,。脈象弦大而數(shù),，舌光紅有裂紋，面色萎黃不澤,。

辨證,、治法：以脾胃津液不足為本，故治以益胃生津法,。

處方:石斛12g,沙參12g,花粉12g,白芍12g,山藥24g,黃芪皮10g,冬術(shù)10g,生米仁15g,赤小豆30g,。

服藥三劑后，浮腫漸退,；六劑后,，舌紅亦淡，布生薄苔,。