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醫(yī)院醫(yī)療質量管理與考核細則 一、醫(yī)療質量管理內容
（一） 基礎醫(yī)療質量管理
基礎醫(yī)療質量管理是指醫(yī)院人力資源,、財務管理,、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境,、設施,、醫(yī)療設備、業(yè)務技術,、藥品供應,、后勤保障、信息方面的管理,，是醫(yī)療質量管理中最基本的一環(huán),。
1、制度建設：建立健全（1）工作制度,、崗位職責,；（2）診療規(guī)范操作技術、常規(guī),；（3）醫(yī)療流程,；（4）醫(yī)療質量考核標準。
2、人力資源管理：按照一級甲等醫(yī)院要求和我院規(guī)模,，合理設置科室,，合理安排人員，做到合理,、高效,、優(yōu)質服務，充分調動人員的積極性,。
3,、服務臨床一線：醫(yī)務科、護理部,、辦公室,、產物科、后勤科,、供應室,、等科室、深入到一線,，服務到臨床一線,，堅持下送下收。
4,、方便快捷舒適服務,，讓病人滿意服務。掛號交費合一縮短時間,，未檢查完或門診病人未看完,，搶救病人未脫離危險不下班，設立院長信箱,、意見箱,、意見薄，為病員煎藥,，有水服藥,，為病人導醫(yī)，診費公開,，提供查詢,，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。
（二） 環(huán)節(jié)質量管理：
醫(yī)療質量是醫(yī)務人員利用醫(yī)療技術為患者提高診斷和治療過程中體現(xiàn)出來的,，醫(yī)療服務的提供過程與實現(xiàn)同時進行,，很難對醫(yī)療服務進行檢查，即合格后校對,，因此環(huán)節(jié)質量直接影響到醫(yī)療質量,，且醫(yī)療服務對象是人,，服務過程中出現(xiàn)不合格可能產生嚴重后果，且難以糾正,，可見,，環(huán)節(jié)質量管理十分重要。
1,、職工自覺履行好崗位職責,。全院各崗位人員都有自己的崗位職責，必須嚴格自覺履行好,，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作,。每個崗位人員履行好職責是環(huán)節(jié)質量管理重要一環(huán)，自覺履職,，自覺接受院,、科兩級檢查,，院科要經(jīng)常開展履職教育,。
2、抓好科室質量管理：科室質量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié),、關鍵環(huán)節(jié),，能及時發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質量問題?？浦魅?、護士長是科室質量管理負責人，要狠抓落實,。
3,、 抓好環(huán)節(jié)中的重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。
⑴,、抓好二級行政查房,、會診、病例討論,、手術審批,、轉診轉院、分科收治等制度的貫徹落實,。
⑵,、抓好查對工作。
⑶,、做好危重病人,、手術期病人和特殊病人的管理。
⑷,、抓好臨床輸血管理,。確保用血安全,。
⑸、抓好急診急救工作,，對急診科應急反應,、人員、設備,、急救藥品等情況隨時抽查,。
⑹、抓好值班制度,，節(jié)假日值班技術力量要保證,，做好交接班及報告書寫，經(jīng)常隨機抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗位情況,。
⑺,、做好病歷書寫和管理，及時客觀準確書寫,，上級醫(yī)師及時修改簽名,，按時歸檔，妥善保存,，歸檔病例不得修改,、返回，原則上不借閱,。
⑻,、做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，并一方面做好院內上下,、科室之間,、同事之間工作的溝通，確保質量管理的決定及時執(zhí)行,，工作上能互相協(xié)作,，確保工作正常運轉。
⑼,、實施零缺陷管理,，防止差錯事故發(fā)生。
⑽,、持證上崗,，嚴格執(zhí)業(yè)準入。
⑾,、抓好特色科室,、重點科室質量管理，提高診斷,、治療質量,。
⑿,、在醫(yī)療進程中，下一個工作環(huán)節(jié)有責任監(jiān)督上一個工作環(huán)節(jié),，如發(fā)生劃價,、發(fā)藥錯誤、處方差錯,，只能由醫(yī)務人員核對后糾正,，嚴禁由病人跑路。
⒀,、病人出院結帳時,，帳目核對由科室內部核對，禁止病人參與核對工作,，杜絕病人往返跑路,。
(三)終未醫(yī)療質量管理：
1、 單病種管理：
（1）,、確定單病種：能反映醫(yī)院,、科室醫(yī)療工作重心，選常見多發(fā)病疾病順位排列前5種疾病作為單病種,，如闌尾炎,、剖宮產。
（2）,、規(guī)范診療方案。
（3）,、制定治愈好轉率,、死亡率、平均醫(yī)療費用,。
（4）,、分析與評價：是否為納入標準，是否符合診療規(guī)范,，治愈好轉率,、平均醫(yī)療費用是否達到目標，找出問題,，進行分析,、評價，每季度1次,，并督促整改,。
2、質量指標管理:醫(yī)療質量總指標年初分解下達各科室,，年終總結時,，醫(yī)院質量指標院,、科分別統(tǒng)計，實行月報,、季報,、半年報、年報,，主要是月報進行管理,，定期分析評價，特別是指標中“三日確診率”,、“入出院診斷符合率”,、“術前術后診斷符合率”、“危重病人搶救成功率”,、“治愈好轉率”,、“無菌手術切口感染率”、“醫(yī)院感染發(fā)生率”,、“傳染病報告率”等重點考核內容,。
二、醫(yī)療質量控制
醫(yī)療質量控制是指依據(jù)所得信息,，使醫(yī)療機構工作人員的質量偏差保持允許范圍內,，分基礎質量控制、醫(yī)療過程質量控制,、醫(yī)療終未質量控制方法,，由質量管理小組負責醫(yī)療質量控制。
醫(yī)療質量改進是指為提高醫(yī)療服務質量,，提高醫(yī)療活動和過程中的效益和效率所采取的各種措施,，醫(yī)療質量改進中主要是改進分析，制定與落實改進方案,、評價改進效果,。
1、 醫(yī)療質量控制的職責：
（1）,、上級醫(yī)（護）師負責對下級醫(yī)（護）師醫(yī)療質量的督促檢查與整改,。
（2）、科室主任（護士長）及科室質量管理小組負責對全科醫(yī)療護理質量的督促檢查與整改,。
（3）,、醫(yī)院質控部門（醫(yī)務科、護理部,、后勤,、設備、）對各科室醫(yī)療護理及醫(yī)療環(huán)境,、設備進行質量的督促,、檢查,、控制。由院長,、業(yè)務副院長負責安排,、組織檢查。
2,、 療質量控制目的：及時發(fā)現(xiàn)質量問題,，督促整改，促進醫(yī)療質量提高,。
3,、 醫(yī)療質控的方法：
（1）、上級醫(yī)（護）師通過查房,、病例討論,、檢查病歷等方式，隨時對下級醫(yī)（護）師進行檢查和控制,。
（2）,、科主任（護士長）和科醫(yī)療質量管理小組通過查房、病例討論,、檢查病歷,、檢查工作和平常掌握情況，定期不定期對全科的醫(yī)療護理質量進行檢查,。
（3）,、醫(yī)院質量控制部門通過平常掌握、隨機抽查,、定期檢查相結合對各科進行檢查,。
（4）、檢查是質量控制手段,，通過發(fā)現(xiàn)問題、分析,、評價,、促進整改，達到質量改進,，從而提高和確保質量,。
（5）、采取缺陷管理,，并予登記,。醫(yī)療質量控制統(tǒng)計到科室，科室統(tǒng)計到人頭,。
（6）,、嚴格管理,，科學化的基礎上做到人性化管理，以教育糾正,、整改為目的,，促進質量提高。
（7）,、環(huán)節(jié)管理為主,，平時掌握與隨即抽查為主，終未質量管理與定期檢查為輔,。
4,、 不合格醫(yī)療服務的處理：
（1）、醫(yī)務人員在直接或間接為患者服務時,，如違反了相應的規(guī)章制度或技術操作規(guī)程,，未滿足患者或院內其他科室及工作人員的需要或期望，引起投訴,、醫(yī)療糾紛,，甚至醫(yī)療事故，或被質量控制人員檢查發(fā)現(xiàn)為不合格醫(yī)療服務,。
（2）,、不合格醫(yī)療服務處理程序：
①科主任、護士長,、科室質控人員,、上級醫(yī)（護）師發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)療服務，應及時指出當事人的錯誤,，提出批評教育,，并予以糾正，防止不合格醫(yī)療服務的擴大和造成不良后果,。
醫(yī)院質量控制部門檢查發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)療服務或平常了解掌握的不合格醫(yī)療服務,，應給科室質量控制小組或當事人指出。具有共性的不合格醫(yī)療服務通過職工大會,、周會,、科室晨會，制定新規(guī)則,、舉辦培訓班等形式糾正,、教育，并跟蹤檢驗,。
②對不合格醫(yī)療服務予以登記,，按《差錯事故登記報告處理程序》處理。
③醫(yī)院質量控制部門和臨床、醫(yī)技及其它部門應對不合格原因進行分析,，查找影響因素,，防止再次發(fā)生。
④對不合格醫(yī)療服務當事人和科室,，按照有關規(guī)定處理,。
⑤當醫(yī)院質量控制部門收到病員投訴，應要求科室責任人立即調查,，查找原因,，確定糾正，處理辦法后3日內交回,，對糾正和處理辦法的執(zhí)行情況由質控部門追蹤,。
⑥患者提出的醫(yī)療糾紛，醫(yī)務科負責接待,，予以登記,，對投訴內容責成相關科室調查核實，查找原因,，給投訴者解釋,，并作出調查處理。
三,、醫(yī)療質量培訓方案
㈠培訓目的：全體員工牢記質量方針,，營造學習氣氛，樹立全面質量觀念,，服務意識,、規(guī)范意識，提高技術水平,、服務技巧,，滿足廣大病員的合理需要。
醫(yī)療質量方針是醫(yī)院正式發(fā)布的醫(yī)療質量宗旨和方向,。
我院的質量方針“以病人為中心,，以安全為重點，以規(guī)范服務為手段,，以病人滿意為目標”,。
實行全面質量管理：即全員參與質量管理，實行全過程質量管理和全方位質量管理,。
㈡培訓內容：
⑴全員培訓：①醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī),、部門規(guī)章,；②診療護理規(guī)范、操作技術規(guī)程；③醫(yī)療流程管理,；④醫(yī)療服務質量包括服務基本技能,、溝通技巧、醫(yī)療糾紛處理,；⑤職業(yè)道德建設,。
⑵三基訓練：各級醫(yī)務人員要認真學習基本知識理論、基本技能,、院科組織三基訓練,，做到嚴格標準，嚴格要求,，嚴格掌握,。
由醫(yī)務科負責組織三基訓練工作，科室由主任（護士長）負責,，具體安排落實,。醫(yī)院每季度1次，科室每周1次,，二線科室每2周1次,，準確填寫培訓記錄表，留講課與訓練資料,，參加人員簽字,。除當班人員外，其他人員必須100%參加培訓（特殊情況不能參加院,、科室培訓需經(jīng)醫(yī)院同意）,。培訓與獎懲掛鉤，醫(yī)務科負責督促,。
五,、考核方法
1、每月由醫(yī)院質量考核小組負責組織實施檢查一次,，結合平時抽查及終未質量考核作出分數(shù)評定,。
2、每個科室定分100分,，實行倒扣分制,，扣完為止。
3,、科室考核評定分為五個檔次,，考核分≥92分為優(yōu)秀，考核分＜92,、≥85分為良好,，考核分＜85,、≥75分為一般，考核分＜75,、≥65分為差,，考核分＜65分為較差。
4,、考核評定作為科室效益工資的30%部份之核算依據(jù),。
六、各科室考核標準
1,、門診醫(yī)療質量考核標準
2,、住院醫(yī)療質量考核
3、護理質量考核
4,、功能科醫(yī)療質量考核標準
5,、藥劑科醫(yī)療質量考核標準
6、麻醉科,、手術室醫(yī)療質量考核標準
7,、防保科質量考核
8,、收費室質量考核
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