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路志正（1920—），男,，中國中醫(yī)科學院資深研究員,，主任醫(yī)師，博士研究生導師,，師承制導師,，首批獲政府特殊津貼專家。崇尚脾胃學說和溫病學說,。從醫(yī)60余載,，擅治眩暈、胸痹,、風濕病,、萎縮性胃炎等疑難病。主編《實用中醫(yī)風濕病學》,、《實用中醫(yī)心病學》,、《路志正醫(yī)林集腋》等，發(fā)表論文百余篇,。 類風濕關節(jié)炎（rheumatoid arthritis, RA）是一種常見的慢性致殘率很高的風濕免疫性疾病,。基本病理是關節(jié)滑膜炎,，隨著炎癥的反復發(fā)作而加重,，最終導致關節(jié)、軟骨破壞和功能障礙,。RA屬中醫(yī)學痹證范疇,。路志正教授擅長治療RA,，現(xiàn)將其治療RA經(jīng)驗介紹如下。 1 路教授認為,，痹證的發(fā)生主要責之于正氣不足和感受風,、寒、濕,、熱諸邪,。素體虛弱、正氣不足,、腠理不密,、衛(wèi)外不固是引發(fā)痹證的內(nèi)因?！鹅`樞·百病始生》曰：“風雨寒熱,，不得虛邪，不能獨傷人,。卒然逢疾風暴雨而不病者,，蓋無虛故邪不能獨傷人，此必因虛邪之風,，與其身形,，兩虛相得，乃客其形,?！薄端貑枴け哉摗吩疲骸帮L寒濕三氣雜至，合而為痹,?！?《濟生方》曰：“皆因體虛腠理空疏，受風寒濕氣而成痹也,?！北宰C的發(fā)生還與氣候條件、生活環(huán)境、個體體質(zhì)、產(chǎn)后,、外傷等因素有密切關系，其感邪部位的深淺,，治療的恰當與否，以及是否復感外邪等,，對病情轉(zhuǎn)歸和預后都有直接影響。因此,，分清RA正邪的孰強孰弱,，對決定其立法方藥有重要意義,。正邪對比主要立足于正氣虛弱、邪淫雜感,、痰濁血瘀等幾個方面,。 1.1 1.1.1 1.1.2 1.1.3 1.2 治痹不宜過用川烏頭、草烏頭等大熱有毒之品,，量大或久服易于中毒,，即使暫用，也當從小劑量開始,，中病即止,。如出現(xiàn)舌麻、頭暈,、心悸,、脈遲等中毒反應，則立即停服,，并采取解毒措施,。 1.3 2 路教授認為,，用藥如用兵，藥不在多而在精；小方治大病,，不在藥多量重,。藥物都有不同的性味、歸經(jīng),、功能和主治,，只有方藥熟嫻在胸，臨床運用才能得心應手,，靈活變通,。正如徐靈胎所言：“以草木之偏性，攻臟腑之偏性,，必能知彼知己,，多方以治之，而后無喪身殞命之憂矣,?！背煞绞乔叭伺R床經(jīng)驗之總結，用之得當,，確能效如桴鼓,。但隨著時代的推移，氣候環(huán)境的變遷,，年齡之大小,，生活習慣之差異，應用時須根據(jù)患者的具體情況,，結合天時,、人事、地土方宜而辨證施治,，始能適應病情之需要,。 由于人體體質(zhì)強弱不同，稟賦各異,，故感受風寒濕之邪亦各有偏盛,，風勝為行痹，寒勝為痛痹,，濕盛為著痹,。如患者素體為陽勝之軀，在感受外邪之后,，則易熱化,，而成熱痹。從臨床實際看,，單純者少,，以風濕痹,、寒濕痹、濕熱痹相兼者較多見,。臨床上風寒濕痹與風濕熱痹?？苫ハ噢D(zhuǎn)化，如素體陽盛,，寒濕郁久化熱,，或治療時過用溫熱藥，風寒濕痹可轉(zhuǎn)化為風濕熱痹,。相反,，風濕熱痹久用或過用苦寒清熱藥又能使之轉(zhuǎn)化為風濕寒痹，有時還會出現(xiàn)寒熱錯雜的證候,，故宜據(jù)證情靈活用藥,。這類患者多屬本虛標實，或本寒標熱,，或由風寒濕痹化熱而成,，臨證時應仔細辨虛實寒熱之主次、輕重,。寒勝者加制附子、淫羊藿,、細辛,、肉桂；熱勝者加連翹,、黃柏,、防己。 3 路教授治療RA標本兼治,，固本扶正用太子參、黃芪,、黃精,、生地黃、當歸等,。根據(jù)痹證所患的部位不一,，中藥性味和歸經(jīng)不同特點，在治本的同時,，治標常配合使用以下藥物,，以發(fā)揮更好的療效，盡快改善癥狀,，減輕患者痛苦,，縮短病程。手臂疼痛者加姜黃、桑枝,、秦艽,、穿山甲珠、桂枝,；下肢疼痛者加松節(jié),、木瓜、牛膝(風寒者用川牛膝,，腎虛者用懷牛膝),；屬風濕證者加漢防己、黃柏,、蠶砂,；頸背部疼痛者加羌活、獨活,、葛根,、蔓荊子、防風,；腰部疼痛加獨活,、狗脊、杜仲,、桑寄生,；小關節(jié)疼痛郁久化熱者加絲瓜絡、忍冬藤,、雞血藤,、天仙藤；痰阻者加白芥子,、白僵蠶,、膽南星、黃芩,；有瘀血者加桃仁,、紅花、乳香,、沒藥,、姜黃、赤芍藥,、澤蘭,；骨質(zhì)破壞、關節(jié)變形者加骨碎補,、自然銅,、生牡蠣,、補骨脂等。 4 麻痹是虛痹的進一步發(fā)展,，也是RA病程的晚期，其臟腑功能日下,，正氣損傷日劇,，在此基礎上容易外邪(風、寒,、濕,、熱)侵襲，病情反復發(fā)作,，纏綿日久,，正虛邪戀，邪氣盤踞日深,，經(jīng)脈閉阻日甚,。血滯生痰，濕凝為痰,，痰瘀膠結,，致使肌肉、關節(jié),、經(jīng)絡痹阻,，氣血運行不暢，痰濁瘀血漸生,，久病不已，痰瘀進一步痹阻經(jīng)絡關節(jié),，由經(jīng)入絡,，由筋入骨。RA一旦出現(xiàn)關節(jié)畸形,、功能喪失,，則標志著已發(fā)生了不可逆的骨質(zhì)破壞。其特點是面色黧黯,，神疲乏力,，肌肉瘦削，關節(jié)腫大僵硬,，甚則關節(jié)破壞,，關節(jié)畸形，痛如針刺,，固定不移,，皮膚紅斑或皮下結節(jié),，指甲瘀紫，局部可見痰核,、瘀斑,，脈細澀。尪痹的治療,，有的主張滌痰搜風,、活血通絡，選用桃紅飲,、活絡效靈丹,、大活絡丹等，有的主張滋補肝腎,、填精益髓,、活血蠲痹。路教授對此多從補氣血,、滋肝腎,、健脾胃、利關節(jié)入手,，方用補血湯,、獨活寄生湯、黃芪桂枝五物湯,、桂枝芍藥知母湯等化裁運用,，酌加烏梢蛇、露蜂房,、全蝎,、穿山甲珠、地龍等蟲類藥和鹿角膠,、鹿角霜,、阿膠等動物類藥，以及活血止痛之乳香,、沒藥,、雞血藤等。特別是產(chǎn)后之風濕更宜大補氣血,，峻補真陰,，濡潤筋脈，通利關節(jié),，不宜過用剛藥,。脾胃虛弱者，用蟲類藥須慎重,，或佐入健脾和胃之品,。 蟲類藥有“搜剔鉆透驅(qū)邪”的特性,，動物類藥為血肉有情之品，與補益肝腎之劑相互配伍,，相得益彰,。蟲類藥均含有異體蛋白，對機體的補益調(diào)整有其特殊作用,。路教授常把蟲類藥另裝膠囊,，一方面節(jié)省藥源，只需湯劑藥量的1/4～1/5,；另一方面蟲類藥腥臭怪異,，入湯劑難以咽下，易引起惡心嘔吐等不適,。 5 綜合治療包括洗,、泡、熏患部等外治法和茶飲,、食療等內(nèi)治方法,，治療時即可選用治本的藥物，也可加用治標的藥物,，巧在配伍,。若選配恰當，則相得益彰,。有些患者晚上關節(jié)疼痛較重夜不能寐,，外治后能獲得立竿見影的效果。外治時路教授將痹證分為寒痹和熱痹,，寒痹常選用：馬鞭草,、豨薟草、海桐皮,、當歸,、川芎、千年健,、追地風、川烏頭,、草烏頭,、乳香、沒藥,、蘇木,、防風、防己,、露蜂房,、紅花,、延胡索；熱痹常選用青風藤,、雞血藤,、虎杖、絡石藤,、防風,、防己、鹿銜草,、乳香,、沒藥、延胡索,、雷公藤,、金銀花、連翹,、大黃,、芒硝。使用時選用5～6味即可,，藥量據(jù)病情而定,。煎出適量藥汁熏洗后泡腳，每日1次,，每次20～30 min,，避免燙傷。1劑可煎2次,。如天氣較冷藥液易涼,，肢體熏泡時，加用塑料布或雨布圍蓋保溫,。 茶飲方主要適用于體質(zhì)虛弱患者,，應根據(jù)體質(zhì)不同，辨證選用藥物,。陰虛選用太子參（或西洋參),、生山藥、麥門冬,、木瓜,、生地黃、阿膠,、龜版,、玉竹、桑椹等；陽虛選用杜仲,、附子,、黨參、淫羊藿,、五加皮,、肉桂、狗脊,、黃芪,、當歸等；氣血不足選用熟地黃,、當歸,、白芍藥、黨參,、黃芪,、大棗、枸杞子等,，藥味不宜過多,。 6 洪某，女,，56歲,。2001-09-04來診。2000-10無誘因出現(xiàn)左肩關節(jié)疼痛,，活動受限,，局部熱敷后疼痛減輕，1個月后逐漸出現(xiàn)右肩,、雙腕,、髖、膝,、踝關節(jié)疼痛,，雙手掌指關節(jié)疼痛，雙手示指,、中指關節(jié)疼痛,，活動輕度受限，握拳困難,，晨僵約1 h,。2001-01—2001-03曾2次到某醫(yī)院化驗：紅細胞沉降率(ESR)分別為67 mm/1 h和74 mm/1 h，類風濕因子(RF)均呈(+),，給予雙氯芬酸、雷公藤多甙片治療后,，疼痛減輕,，晨僵消失,。2001-07改服中藥治療(具體處方藥物不詳)，諸關節(jié)疼痛又加重,，雙腕,、膝、踝,、雙手掌指關節(jié)腫脹,，晨僵再次出現(xiàn)約2 h，加用潑尼松15 mg,，每日1次口服,，治療6周后，右肩,、雙腕,、髖、膝,、踝關節(jié)疼痛稍緩解,，但誘發(fā)急性出血性胃炎而停用潑尼松?？淘\：雙手掌指,、指、腕,、肩,、膝、踝諸關節(jié)腫脹,、疼痛,，周身肌肉酸痛，晨僵1 h以上,，神疲納呆,，形體消瘦，腰膝酸軟,，自汗盜汗,，畏寒喜暖，天氣變化或過勞癥狀加重,。舌質(zhì)淡黯,、有瘀斑，苔薄白,，脈沉而弱,。雙手掌指、示指、中指關節(jié)腫脹,，輕度鵝頸樣變形,，壓痛明顯，不能握拳,；腕,、右肩、膝,、踝關節(jié)漫腫,、壓痛；雙腕關節(jié)背伸輕度受限,；雙膝關節(jié)可觸及骨摩擦音,。輔助檢查：ESR 96 mm/1 h,血紅蛋白（Hb） 10.4 g/L,白細胞計數(shù)（WBC ）11×109/L,RF(+),C反應蛋白（CRP）(+)?？购丝贵w（ANA）(+),。雙手X線片示：雙手各指間關節(jié)、左腕關節(jié)及腕橈關節(jié)間隙變窄和模糊,，以及指間關節(jié)緣有唇樣骨質(zhì)增生,。西醫(yī)診斷：類風濕關節(jié)炎。中醫(yī)診斷為尪痹,。辨證為肝脾腎不足,，痰瘀阻滯。治宜補益肝腎,，祛瘀化痰,，活血通絡。藥用：太子參12 g,，熟地黃15 g,，赤芍藥、白芍藥各10 g,，黃精12 g,，懷牛膝10 g，桑寄生15 g,，制附子6 g,，秦艽10 g，威靈仙12 g,，白術10 g,，茯苓12 g，紅花10 g,，當歸10 g,，川芎6 g,，全蝎(另裝膠囊吞服)2 g，地龍12 g,，焦三仙各10 g,。水煎服，日1劑,。2001-09-18二診：腰膝酸軟、自汗,、盜汗,、畏寒癥狀減輕，雙手掌指,、示指,、中指關節(jié)腫脹壓痛不明顯，能握拳,，但握力仍差,，飲食增加，體力好轉(zhuǎn),，舌質(zhì)淡紅,，苔薄白，脈沉細,。藥已見效,，繼用原方減赤芍藥、白芍藥,、巴戟天,，加杜仲12 g、骨碎補12 g,、山茱萸12 g,。2001-10-09三診：患者無需家人攙扶而自行來診，面色紅潤,，精神佳,，各患處關節(jié)腫脹明顯減輕，晨僵在30 min以內(nèi),，程度亦輕,。勞累后膝、踝,、腕關節(jié)輕微疼痛,，其他關節(jié)無疼痛，雙手握力可,，雙腕關節(jié)背伸活動無受限,。仍腰膝酸軟,、畏寒，夜尿每晚3～4次,，舌質(zhì)淡紅,，苔薄白，脈沉細,。守2001-09-18方,，減地龍、川芎,、全蝎,，加姜黃10 g、獨活10 g,、防風6 g,、肉桂6 g、桑螵蛸10 g,。續(xù)服15劑后,，改予獨活寄生丸善后，每次9 g,，每日2次口服,，連服2個月。2002-03復查,，患者基本無所苦,，能夠做一般的家務。實驗室檢查：Hb 127 g/L,，WBC 7.7×109/L,，ESR 18 mm/1 h，RF(-),，ANA(-),，抗核周因子（APF）(-)，CRP(-),。隨訪6個月未復發(fā),。 |
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