第251條
得病二三日，脈弱,，無太陽柴胡證,，煩躁，心下硬,，至四五日,，雖能食，以小
承氣湯少少與,，微和之,，令小安，至六日,，與承氣湯一升,。若不大便六七日，小便少者,，雖不能食,，但初頭硬，后必溏,，未定成硬,，攻之必溏，須小便利,，屎定硬,，乃可攻之，宜大承氣湯,。
無太陽柴胡證,，指無太陽表證和少陽柴胡證。今既煩且燥,，心下又硬,，已四五日不大便,，里實(shí)顯然可見。能食為胃熱,，據(jù)理當(dāng)可議下矣,，但以脈虛，而且只限于心下硬,，因稍稍于小承氣湯微和其胃,，稍安其煩躁，再行觀察,。至六日,，還不大便，可增與小承氣湯一升,。延至六七日仍不大便,，雖不能食，有似結(jié)實(shí)已甚,，但若小便少者,，屎未定成硬，大便初硬而后溏,，則仍不可以大承氣湯攻之,。若不慎而攻之，必使溏泄不止,，須待其小便利,，則屎定硬，乃可攻之,，宜大承氣湯,。
【按】本條脈弱與前之脈遲均屬不及的脈（參見240條按）。陽明病見此類脈必須精心觀察,，慎重用藥,，尤其脈弱而心下硬，更當(dāng)慮其虛,，即有一二實(shí)候,，亦不可妄試（大承氣湯）攻下,。先以小承氣湯少少微和之,，令小安，至六日再增與一升,，用藥何等慎重,。四五日、六日,、六七日,、觀察何等周詳,。治大病難，治疑似病更難,，病家急躁,，醫(yī)者粗心，未有不敗事者,。
四五日至六日,，雖無不大便的明文，然據(jù)不大便六七日一語,，則四五日至六日未大便自在言外,，古文簡(jiǎn)練，讀者應(yīng)仔細(xì)玩味,。
【注】①得病二三日,，指始得病二三日也?？滔录葻o太陽證,，又無少陽證，唯有煩躁和心下硬,，而且已四五日不大便,，可見里實(shí)已逐漸形成。胃有熱當(dāng)能食,，今能食亦有里熱,，判斷病屬陽明當(dāng)不為錯(cuò)。治之之法不可孟浪,，一是因?yàn)槊}弱與陽明脈大矛盾,，這是一個(gè)主要著眼點(diǎn)，二是心下硬有虛的可能,，即使不為虛,，因只限于心下，結(jié)實(shí)還不為甚,。因此,，在遣方上著眼于四五日不大便而用小承氣湯，少少與,，微和之,，令刻下證小安矣。
②過一天還不大便,，仍以小承氣湯增加點(diǎn)量,，再觀察之。
③若遷延至六七天仍不大便,，而且已不能食,，里實(shí)肯定已很重,，是否就可與大承氣湯攻之呢？不行,，得看屎是否確實(shí)已硬再作定奪,。若小便少者，大便未定成硬,，或初硬后溏,，此時(shí)與大承氣湯攻之為時(shí)尚早，強(qiáng)攻之則溏泄不止也,。
④小便利者,，屎定硬也，乃可以大承氣湯攻之,。
【按】煩躁一證,，從里熱能食來看，當(dāng)為熱煩,，而非虛煩,。此躁亦因?qū)嵰病?BR>本條可作為仲景治病周詳觀察、謹(jǐn)慎用藥,。辨證施治的一個(gè)很好的范例,。著眼于辨屎硬而以大承氣湯攻之者，即使無潮熱譫語,，亦必有或滿,、或脹、或痛之苦,，這是需認(rèn)真體味者,。

第252條
傷寒六七日，目中不了了,，睛不和,，無表里證，大便難,，身微熱者,，此為實(shí)也。急下之,，宜大承氣湯,。
【釋】目中不了了，謂視物模糊不清也,，睛不和,，謂眼仁暗無光澤也。傷寒六七日,，其人突然目中不了了,，睛不和，無發(fā)熱惡寒的表證和大實(shí)大滿的里證,，雖只大便難而身微熱,，此熱實(shí)于里，為候殊惡,，雖外迫尚微，但上攻甚烈,，病勢(shì)兇猛,，是需急下，宜大承氣湯。
【按】熱實(shí)極于里，迫于外而為身大熱,、汗出等,，亢于上，波及頭腦，而為煩躁,、譫語等,。本條所述系后者,。傷寒表證突然罷,，里實(shí)諸候不待形成，竟出現(xiàn)目中不了了、睛不和的險(xiǎn)惡癥候，其來勢(shì)兇猛，傳亦迅急大有不可終日之勢(shì),，哪得以大便難、身微熱再行觀望之理。急制其變,，唯有釜底抽薪,，以大承氣湯急下之。
【注】①傷寒六七日,，當(dāng)是傳里之期,。目中不了了，睛不和,，皆血液,、津液不足以榮養(yǎng)目系,，是熱亢于上至極，為證兇險(xiǎn),。
②無表里證，既無表證，亦無大實(shí)大滿的里證,。外迫表現(xiàn)雖微（身微熱）,，但里亢上攻之勢(shì)重而急，且大便難，故曰此為實(shí)也。
③不管大便硬與不硬,，均當(dāng)急下之,，不可顧慮,。
【按】這是急下存陰的大承氣湯證之一?？磥聿幌裰夭。_是不得了的癥狀。
第253條
發(fā)熱,，陽明汗多者,，急下之，宜大承氣湯,。
【釋】陽明病,，蒸蒸發(fā)熱，大汗如流為熱盛由里蒸騰于外,，津液欲竭之象,，應(yīng)急下其熱以救津液，緩則無及,，宜大承氣湯,。
【按】壯熱內(nèi)迫,，津液外越，故發(fā)熱,、汗多如流,。如不急下，津液立克枯竭,，惡證蜂起,，必致不救。
【注】①發(fā)熱,，非一般的表證或里證,，必為書中形容的大汗、潮熱,、蒸蒸發(fā)熱也,。
②汗出多，亦非一般的汗,，乃異常的大汗如流,、淋漓如雨者。津液銷鑠,，損失很快,，此亡陽（津液）之汗也。
【按】陽明病里熱之證,，書中多條提到大熱,、潮熱、蒸蒸發(fā)熱,。陽明病法多汗,，書中亦有多條為證。是否一見發(fā)熱,、汗多，即和本條等視而論呢,？不是的,。其可為大承氣湯的適應(yīng)癥，但未必如本條之危險(xiǎn),?！凹毕轮钡募弊郑詈⒁庖?。
本條乃急下存陰的大承氣湯證之二,。
第254條
汗不解，腹?jié)M痛者,，急下之,，宜大承氣湯,。
【釋】發(fā)汗不解，指太陽病發(fā)汗后不解,，竟直傳于里,。腹?jié)M且痛，可見結(jié)實(shí)已甚,，傳變迅急,，不可等閑視之。須急下之,，宜大承氣湯,。
【按】以上三條均為病猛劇，傳變迫急,，看似不重,，稍有延誤，禍變立至,，故須急下之,，讀者宜玩而記之。
【注】①發(fā)汗不解,，指太陽病發(fā)汗后而病不解,。這里要特別注意，是表證不解還是里證不解?是里不解,，而且還向嚴(yán)重的程度發(fā)展,。如果是表未解，則正邪仍戀戰(zhàn)于表,，傳里必不致如此急劇也,。
②腹?jié)M痛，為大實(shí),、大滿,、大痛，不但面積大而且痛重,，是表證急劇傳里的表現(xiàn),。
【按】此急下存陰的大承氣湯證之三。
第255條
腹?jié)M不減,，減不足言民,，當(dāng)下之，宜大承氣湯,。
【釋】此條承上條腹?jié)M痛而言,，雖以大承氣湯急下，但腹?jié)M不減,，即有所減亦微不足道,。此為實(shí),，還當(dāng)下之，宜大承氣湯,。
【按】《金貴》曰“腹?jié)M不減,，復(fù)如故，此為寒,，當(dāng)與溫藥”,，與本條所述正成對(duì)子，宜互參,。腹?jié)M不減,，減不足言，若屬一般的實(shí)滿,，用厚樸三物湯足矣,，當(dāng)無需大承氣湯猛攻。本條蓋病毒重劇,，結(jié)實(shí)至極,，非一擊而能收功。除惡務(wù)盡,，故須再下,。
【注】①腹?jié)M有虛實(shí)之別。腹?jié)M不減,，減不足言,，為實(shí)滿，腹?jié)M時(shí)減,，復(fù)如故,，為虛滿。臨床見上午腹不滿而下午滿,，或醒時(shí)脹滿而寐時(shí)較好者,，皆屬虛滿。
②腹?jié)M不減雖屬實(shí),，但不定必用大承氣湯攻之,，臨證還當(dāng)參照余證而用適方。本條用大承氣湯在于腹?jié)M不減,，脹的厲害，且有增無減,。
【按】讀本條,，當(dāng)明其兩條含義：①服大承氣湯后病去甚微，有是證在,，仍可服大承氣湯,。②腹?jié)M脹的虛實(shí)辯證之法,。本條不用急下之，而用當(dāng)下之,，提示辯證要細(xì)微,，當(dāng)求其本質(zhì)也。
第256條
陽明少陽合病,，必下利,。其脈不負(fù)者，順也,；負(fù)者,，失也?；ハ嗫速\,，名為負(fù)也。脈滑而數(shù)者,，有宿食也,，當(dāng)下之，宜大承氣湯,。
【釋】本條應(yīng)讀為“下利,，脈滑而數(shù)者有宿食也，當(dāng)下之,，宜大承氣湯,。”脈滑而數(shù),，為里實(shí)有熱,，下利見此脈，為有宿食的緣故,，當(dāng)下之,，宜大承氣湯。
【按】陽明病本不下利,，由于木來克土,，故反下利，因以陽明少陽合病冠之,。此句和“其脈不負(fù)……名為負(fù)也”一段文字均為附會(huì)五行家言,，不足為法，亦可能是后人所附,，宜去之,。
本條所述下利，即指今之腸炎、痢疾而言,。中醫(yī)治病重在辯證,，其以太陽病證出現(xiàn)者，即依汗法解之,，以陽明病出現(xiàn)者,，即依法下以解之，其以少陽證出現(xiàn)者,，即依法和解之,。本是活潑潑的，不存任何成見,。治痢如是,，治它病亦無不如是也。開頭的這句話不是本條辯證的依據(jù),。
【注】①陽明少陽合病,，指既有陽明病的不惡寒、但熱等,，又有少陽病的口苦,、咽干等。必下利的必字,，一定是也,。
②這段文字是以五行理念來解釋陽明少陽合病必下利；陽明屬土,，脈大,；少陽屬木，脈弦,。若大盛于弦,，即木未克土，此為順（不負(fù)）也,，不致下利,；若弦盛于大，即木來克土,，此為負(fù),，土被木克，則必下利,。古人論病是先由經(jīng)驗(yàn)掌握治病規(guī)律,，后求解釋。在這個(gè)長(zhǎng)期的探索中,，當(dāng)時(shí)興什么學(xué)說,，就嘗試用什么學(xué)說來解釋,。本條用五行學(xué)說解釋，顯然是十分牽強(qiáng)的,。照仲景書慣例，第一句應(yīng)為“少陽陽明合病”才是,，凡此者,，疑為后人所附。下利是本條為證,，須知,。
③以脈來辨里有宿食，《傷寒論》中有本條,，《金貴腹?jié)M》中有“脈數(shù)而滑者,，實(shí)也，有宿食”,，“脈緊如轉(zhuǎn)索無常者,，有宿食也”，“寸口脈浮而大,，按之反澀,，尺中亦微而澀，故知有宿食”,。陽明病里有熱,，開始本應(yīng)能食（參見197條），但隨著里熱的傷津爍液,，食反不得消化而逐漸成為宿食,。如果還沒有結(jié)滯而影響氣血運(yùn)行，則其脈滑數(shù),，若影響到氣血運(yùn)行,，則必不滑而澀也。若大便硬,，腹氣不通,，已大實(shí)滿，脈不當(dāng)滑矣,。本條雖有下利,，但脈滑而數(shù)者，有宿食也,。
【注】陽明少陽合病句非本條的本質(zhì),，在治療上亦不足為據(jù)。下利,，脈滑而數(shù)者,，實(shí)也，以其為宿食，故治從陽明,，宜大承氣湯,。若其人果有少陽證者，當(dāng)選大柴胡湯矣,。
第257條
病人無表里證,，發(fā)熱七八日，雖脈浮數(shù)者,，可下之,。假令已下，脈數(shù)不解,，合熱則消谷喜饑,，至六七日，不大便者,，有瘀血,，宜抵當(dāng)湯。
【釋】病人無明顯的表里證而延續(xù)發(fā)熱七八天不解,，顯為里熱,，雖脈浮數(shù)者，亦可以適方下之,。假設(shè)已下而脈數(shù)不解,，熱仍未除，其人消谷善肌,，下后至六七日不大便者,，有淤血也，宜抵擋湯,。假設(shè)已下,，即脈數(shù)不解，且下利不止者,，此協(xié)熱利,，必便膿血也。
【按】流感或重感冒,，發(fā)汗解表后,，仍高燒不退，脈浮數(shù)而大便偏干者,，多宜下之,，尤以小柴胡湯加大黃、石膏和大柴胡湯加石膏湯為宜,。此證頗多,，下之即愈,，讀者試之。形似傷寒,，發(fā)熱,，脈浮數(shù)，亦有由于淤血所致者,，若以它藥下之則熱不解,。條文之脈數(shù)不解即熱不解得互詞，脈浮數(shù)和發(fā)熱俱未解也,。與前130條互參自明。成無己釋為脈浮解而數(shù)未解,，后之諸家多信而從之,，實(shí)非。又,，由本條合熱則消谷善饑,，說明嗜食證有淤血所致者，亦注意,。邪熱內(nèi)盛,，雖依法下之，亦有轉(zhuǎn)變?yōu)楸隳撗膮f(xié)熱利者,，當(dāng)于熱利中求之,。
【注】
①病人無表里證，主要是沒有表證,，故后一句言“可下之”,。
②脈數(shù)主熱，脈浮主表,，亦主熱,，今有脈浮而沒有表證，可見此脈浮主熱而不主表也,。以無表證,，故發(fā)熱已七八日為里熱?！半m”字傳神,，示人不可以脈浮有所畏縮也。臨床上高燒多日不退,，雖脈浮數(shù),，若不大便，黃白苔,，常與大柴胡加石膏湯,。若其人發(fā)燒,、嘔吐、惡心,、乏力,，可用小柴胡湯加生石膏和大黃，供參考,。
③下之后脈數(shù)不解,，至七八日不大便，并且消谷善饑,，這是其人有淤血,，熱與血結(jié)的緣故，宜抵擋湯下之,。如不是久瘀,，亦可用桃核承氣湯。
④若下之后,，脈數(shù)不解（熱不解）,，乃少陽陽明合熱之故。下利不止者（與下之后七八日不大便正好相反）,，因熱傷血分而便膿血也,。黃芩湯、白頭翁湯等方加減均可,。
第258條
若脈數(shù)不解,，而下不止，必協(xié)熱而便膿血也,。
這一條應(yīng)該跟上面257是一條,，那條說是那個(gè)，病人無表里證,，發(fā)熱七八日,，雖脈浮數(shù)者，可下之,。假令已下,，脈數(shù)不解，合熱則消谷善饑,，至六七日不大便者,，有瘀血，那么假若吃了這個(gè)藥,，就是宜抵當(dāng)湯了,，若脈數(shù)不解而下不止，不是接著這一節(jié),，接著上邊可下之,，假令已下,，他可以發(fā)生兩種問題，一種啊脈數(shù)不解,，合熱則消谷善饑,，這是我們說的嗜食證啊，嗜食證是多有瘀血了,，假若六七日還不大便,，那么這是肯定有瘀血，所以他用抵當(dāng)湯來主之,，那么假若,，下之后，假令已下,，脈數(shù)不解,，而下不止，這個(gè)不是合熱消谷善饑,，不大便了，這個(gè)反而瀉下不止,，那么這個(gè)他是協(xié)熱痢了,，就是他這個(gè)熱啊隨著他這個(gè)瀉藥駐于大腸而為協(xié)熱下利，所以必便膿血也,，那么這個(gè)是接著上條,，上頭啊我們遇到這么種病，假設(shè)發(fā)燒七八天了,，那么這個(gè)時(shí)候這個(gè)脈浮數(shù)啊,，他不是表證了，不是熱在表了,，這個(gè)浮也主熱,，浮數(shù)者就是有熱，這個(gè)熱是,，一般說應(yīng)該在里,，所以他說雖脈浮數(shù)者，你不要認(rèn)為他是表熱,，而是里熱,，可以下，那么下之后呢,，病就好了就沒問題了,，假若下之后，脈數(shù)還是存在,，數(shù)還是有熱了,，那么這個(gè)啊有兩種問題了,，一個(gè)你看他這個(gè)下后的情況，他中醫(yī)這個(gè)是處處講辯證,，如果他要消谷善饑,，他是瘀血和熱的一種反應(yīng)，那么他是,，假設(shè)是這個(gè)樣子,，他不會(huì)大便的，因?yàn)槟悴蝗ヰ鲅?，只是用通便的藥,，就達(dá)不到這個(gè)問題了，到七八日還不大便,，這肯定是有瘀血,，這是又一段，用抵當(dāng)湯,。那么假令已下,，而脈數(shù)不解，他這個(gè)病啊,，還是在里,，可是變了，他必定要發(fā)生協(xié)熱痢了,，因?yàn)闊嵩诶镱^久了,，你一通大便，這個(gè)熱隨著瀉下藥而為下痢,，便膿血證,，這是又一節(jié)，這一節(jié)下痢便膿血,，頭前都講過了,，根據(jù)辯證血的方法來治療了，所以他也沒出方證,。這個(gè)上次,，這個(gè)應(yīng)該并到頭前那一節(jié)就好了，這個(gè)書啊得斷開他,，大概在成無己本啊他就是在一節(jié),，在那一章里頭，那一條里頭,。
第259條
傷寒,，發(fā)汗已，身目為黃,，所以然者,，以寒濕在里,，不解故也。以為不可下也,，于寒濕中求之,。
這個(gè)傷寒，太陽傷寒,，他應(yīng)該發(fā)汗,，那么可是發(fā)汗之后身目為黃，這個(gè)人啊發(fā)生黃疸了,，那么這是什么道理呢,，這是由于寒濕在里而熱不退者，咱們這個(gè)頭前也講很多,，所以在太陽病這個(gè)階段,，心下有水氣，表不解啊,，你非先去水氣不可,，頭前的例子很多了，像桂枝去芍藥加茯苓白術(shù)都屬于這個(gè),，他里頭有停水,，如果小便不利，那你吃解表藥是達(dá)不到這個(gè)要求的,，必須兼利小便，那么這個(gè)病呢也就這么個(gè)看法,，完了我再給你們講,，看法呢古人有些不對(duì)的地方，那么這個(gè)熱不退,，跟寒在里有關(guān)系,，以為不可下也，這個(gè)黃疸這種病啊,，一般說是可下的,，假若我們?cè)\斷這個(gè)證侯而不可下，他是純粹寒濕在里,，這說明什么問題呢,，古人這個(gè)樣子看的，這個(gè)發(fā)黃證,，他認(rèn)為是有濕有熱,，所以他叫做瘀熱在里嘛，瘀熱在里,，這個(gè)熱與水他叫做瘀熱,，瘀血也叫瘀熱呀,，這個(gè)熱，瘀血叫瘀血的,，也叫瘀熱在里的,，這個(gè)瘀與水，他這個(gè)水和熱啊,，相煉,，這個(gè)病歷上有的就是，熱以水為巢,，這個(gè)水以熱為巢,，熱以水為據(jù)，,？,？？的醫(yī)案上常有這些話,，這是個(gè)現(xiàn)象的問題,，那么如果有水，你不利水,，這個(gè)熱去不了,，這是一個(gè)不可否認(rèn)的事實(shí)，那么古人也解釋這個(gè)道理,，他說這兩個(gè)在一起他就瘀一塊,，就像咱們這個(gè)土和水淤泥，那么他要瘀起來,，他就不去了,，古人是這么個(gè)看法，那么這個(gè)濕熱兩種東西啊,，濕勝熱,，這個(gè)熱隨濕化，咱們就是這一段說的,，寒濕在里為不可下,，這個(gè)章也叫做陰黃啊，這個(gè)陰黃就屬于太陰,，他就變成一個(gè)大便稀,，甚至于溏便，那么這個(gè)時(shí)候呢你不能下了,，就是用一種以寒濕中求之,，他這個(gè)指的就是茵陳五苓，就是五苓散加茵陳，這個(gè)五苓散是利尿藥啊,，加上茵陳呢,，就是治這個(gè)病，那么如果這個(gè)濕熱這兩個(gè)問題,，如果熱勝于濕,，這個(gè)濕隨熱化就發(fā)現(xiàn)陽明病咱們這個(gè)茵陳蒿湯就是，這叫做陽黃,，陽明嘛,，陽明，太陰,，陰黃,，陰黃指的是太陰，這個(gè)濕隨熱化,，這個(gè)大便燥結(jié),，這個(gè)腹?jié)M啊，發(fā)黃,，那么這個(gè)要用瀉法,，那么后面這個(gè)茵陳蒿湯就是，那么這個(gè)呢只是熱隨濕化,，濕勝于熱,，那么這個(gè)呢不要去吃瀉藥，當(dāng)以寒濕中來求治療的方法,，那么這段究竟是說明什么問題呢,，拿到現(xiàn)在來看，這個(gè)很像說的是黃疸性肝炎,，那么這個(gè)病我們?cè)谂R床上常有,，他在黃未明顯發(fā)作以前，那就類似傷寒,，所以現(xiàn)在我們?cè)谂R床上也常遇到啊，我這個(gè)肝炎,，大夫給我誤診了,，他還盡說西醫(yī)啊，他到急診的西醫(yī)也是一樣的啊,，那個(gè)時(shí)候看不出肝炎的,，治了兩天發(fā)黃了，就是這個(gè),，所以這個(gè)黃疸的發(fā)作不是開始一下子就有的,，他先是也像咱們一般的感冒，無汗，這個(gè)臨床上誤診啊不光是西醫(yī),，中醫(yī)是一樣的,，當(dāng)時(shí)就當(dāng)是感冒，這個(gè)并不是錯(cuò)的,，這個(gè)沒有關(guān)系,，他是患者常這么說，給我診錯(cuò)了,，那么古人他說這個(gè)濕熱,，是古人的一種看法，與我們的治療是一致的,，茵陳五苓也好,，茵陳蒿湯也好，你看像這些方子,，全是去濕去熱的一個(gè)辦法,，他好病，那么這個(gè)黃疸是不是就是這個(gè)濕熱造成的呢,，這個(gè)不一定,，就是這個(gè)證侯的反映，他是有濕有熱,，他是在這個(gè)病理上是有這個(gè)情況,，但是他不是這兩個(gè)是主要因素，這個(gè)現(xiàn)在的西醫(yī)是很給證明了,，他是這個(gè)或者是肝膽管,，或者是輸膽管，他是有這個(gè)阻礙造成的,，那么這是事實(shí),，你不可否認(rèn)的，所以古人這個(gè)看法,，就其治療,，根據(jù)我們這個(gè)方劑的治療，所以中醫(yī)先有實(shí)踐,，他后有理論,。他根據(jù)這個(gè)，他用這個(gè)茵陳蒿湯啊,，或者是茵陳五苓,，他無一不是去濕解熱，才能治療這個(gè)病,，那么肯定他是濕熱造成的,，古人是這樣子來看的,，他是先有這個(gè)治療，那這個(gè)治療,，那肯定是古人那一點(diǎn)點(diǎn)試驗(yàn)啊試驗(yàn),，所以中醫(yī)發(fā)展在幾千年前了，那個(gè)時(shí)候限制了科學(xué)水平,，沒有科學(xué)可以說,，他不是在一個(gè)科學(xué)的一個(gè)理論基礎(chǔ)上而演繹出來的這么一種治療的手法，他純粹是通過臨床,，所以中醫(yī)這個(gè)東西就是經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)啊,，他經(jīng)驗(yàn)出來的一套東西，怎么經(jīng)驗(yàn)?zāi)?，還不是拿人試驗(yàn)的嘛,，這肯定的，這一點(diǎn)毫無隱晦,，所以中醫(yī)最先發(fā)達(dá)是針石,，古時(shí)候的，在沒有銅器以前,，就用石頭啊,，石頭磨個(gè)尖,，一樣做針使,，所以咱們是針石,，他這個(gè)人就是這樣子,，有人他就有疾病，有疾病人就得對(duì)付疾病,，想各種法子了,，那么這個(gè)也是,，你看這個(gè),，所以現(xiàn)在臨床上也是一樣,，古人說的這個(gè)治療的方法，他通過實(shí)踐,，這個(gè)是永遠(yuǎn)不會(huì)錯(cuò)的,，我們也就是遇到這個(gè)證就是這個(gè)治療，是準(zhǔn)能好病,，那么至于什么道理呢,，這個(gè)就得參考這個(gè)近代的生理，病理更能好一些,，所以中醫(yī)的理論要提高，我覺得這個(gè)地方也是值得研究的,。第二條也是,，你看他這里不說是陽明病，都是說的傷寒。
第260條
傷寒七八日,，身黃如橘子色,，小便不利，腹微滿者,，茵陳蒿湯主之,。
這個(gè)七八天，常有表傳里的時(shí)候,，這個(gè)書呢,，你看他這個(gè)日子也不是隨便寫的，他都根據(jù)一般的這個(gè)常規(guī),，這個(gè)表證,，四五天五六天，大概都從表傳到半表半里,，這是常啊,，就是一般啊，特殊情形啊又當(dāng)別論了,，那么到六七日七八天,，他都棄表傳里，傳里的時(shí)候是這樣的,，由少陽病傳里,，也是七八天的時(shí)候，由表傳里也在七八天的時(shí)候,，那么可見這個(gè)疾病的由表往內(nèi)傳哪,，由表先傳半表半里時(shí)間最多，也有由表直接傳里的,，也有,，你像我們?cè)谂R床上遇到的感冒，沒有幾天他是身上無力啊,，他是高燒不退,，但是他沒有太陽病的表熱像身上無力，咱們這個(gè)傷寒論有脈浮細(xì)而嗜臥,，懶了,，這就是傳到半表半里，那這個(gè)時(shí)候的惡心啊,，往來寒熱啊,，不愿意吃東西的一系列的柴胡證都有了，所以咱們用小柴胡湯,，這是最恰當(dāng)不過的,。與這個(gè)書上說的也是這種,，但是又幾天了，他從半表半里近到里了,，這個(gè)時(shí)候大便也干了,，舌苔也黃了，那么現(xiàn)在用小柴胡湯就解決不了這個(gè)問題了,，他這個(gè)既有柴胡證,，也是半表半里他并于里，就是少陽陽明并病了,，咱們就要用大柴胡湯,，大柴胡湯是兩解，既解少陽,，也解陽明之里實(shí)了,，他加大黃了芍藥枳實(shí)，所以他這個(gè)幾天,，這個(gè)日子啊,，也不是隨便這么寫的啊，這是按照一般常規(guī),。
那么太陽傷寒七八日里,，這個(gè)期間，常常是他由表傳里的時(shí)候,，那么這個(gè)時(shí)候發(fā)黃,，身黃如橘子色，橘子這個(gè)身黃色了,，是非常鮮艷,，他這個(gè)熱啊的表現(xiàn)啊，他就表現(xiàn)鮮艷,，這個(gè)寒的這個(gè)表現(xiàn)就是表現(xiàn)這個(gè)黑褐,，所以這個(gè)身黃如橘子色說明這個(gè)濕少熱多，小便不利,，腹微滿者,，在古人他這么樣子看法，視這個(gè)黃疸的發(fā)生啊只有熱就變成一個(gè)純粹陽明病的傳里的話,，再有濕,，他才能夠發(fā)黃呢，那么這個(gè)是絕對(duì)小便不利,，小便不利,，水不得行于外，他就是留于里了,，留于里啊這個(gè)熱又轉(zhuǎn)為里,，所以這個(gè)熱和水兩個(gè)又結(jié)合了,，為瘀熱在里，腹也微滿了,，腹微滿，一方面是里實(shí),，他這個(gè)二便不利,，小便不利他也是滿，但是只是微滿,，不像大承氣湯,，大實(shí)大滿，不是那樣的,，可是這個(gè)呢,，純粹是濕熱的問題了，熱較于勝,，所以他用茵陳蒿湯,，茵陳蒿湯是梔子，大黃,，茵陳這三味藥組成,，頭前有，一方面去黃,，另一利濕,，同時(shí)呢用大黃來通便去濕，那么他這個(gè)也是傷寒,，所以他開始是傷寒,，看不出來他發(fā)黃，那么到七八天了,，突然間發(fā)現(xiàn)了,，這個(gè)跟上段都是說的我們現(xiàn)在臨床上常遇到的情形，都像一般的這個(gè)感冒,，以太陽傷寒的這個(gè)病證出現(xiàn),，那么這個(gè)開始的時(shí)候就當(dāng)一般的感冒治了，現(xiàn)在也是,，那么到后來他發(fā)黃了,，那古人對(duì)這個(gè)發(fā)黃，不管是肝炎啊膽囊里面的一些問題啊,，他這個(gè)他查不出來,，所以中醫(yī)講辯證，現(xiàn)在咱們用這個(gè)很多的一種科學(xué)的一種這個(gè)檢查的辦法,，那古時(shí)候是沒有的,，但是有這種證的一個(gè)治療是絕對(duì)對(duì)的,。
第261條
傷寒身黃發(fā)熱者，梔子柏皮湯主之,。
此身熱與表證的翕翕發(fā)熱的熱型是不同的,，太陽病翕翕發(fā)熱，就象是熱籠罩著人的體表,，身發(fā)熱,。這個(gè)熱是從里來的，陽明病更厲害了,，蒸蒸發(fā)熱,。此外，身發(fā)熱則非指一般的太陽表證的翕翕發(fā)熱,。那么這類的表證如果發(fā)黃,，用梔子柏皮湯主之。所以傷寒身黃發(fā)熱,，身上有黃而發(fā)熱,，這類的沒有腹微滿，即上面茵陳蒿湯的內(nèi)實(shí),，也沒有前面講的寒濕在里,，只是熱。這段文字是簡(jiǎn)文,。臨床上用此方,，人特別煩燥，如果遇到這種黃疸,，病人煩燥不安,，但大便不實(shí)，即大便通調(diào),，里不實(shí),，有熱而無寒，這就用一派苦寒藥就行了,，所以用梔子黃柏甘草,，梔子黃柏是苦寒解熱的藥……黃疸的發(fā)生也很多，主要是煩,，煩的厲害,，所以用梔子為主的，另外加黃柏,。
第262條
傷寒瘀熱在里,，身必發(fā)黃，麻黃連翹赤小豆湯主之
這個(gè)說是在表，就是說傷寒,，沒說日子,，沒有五六日、七八日等,，就是在表證的期間,，假若又有瘀熱在里的話，雖有表證也必發(fā)黃,，不是傳里的問題,。根本里頭就有瘀熱，這個(gè)應(yīng)用麻黃連翹赤小豆湯,。這個(gè)方子解表除黃，也去濕去熱,，瘀熱在里嘛,，赤小豆去濕，生梓白皮,、連翹全是解熱之品,，麻黃杏仁是解表的藥。這節(jié)的意思是,，在臨床上遇到發(fā)黃的病,，有表證，發(fā)熱怕冷,，頭項(xiàng)強(qiáng)痛等存在,，這種發(fā)黃，要是無汗用此方,。此方是以麻黃湯為基礎(chǔ),，麻黃湯去桂枝，加姜,，生姜發(fā)汗與桂枝差不多,。但此無氣上沖，有惡心,。有表證,，有些惡心，沒有氣上沖的樣子,，可用麻黃湯去桂枝,，換上生姜，另外給些去黃的藥,，如生梓白皮,、連翹、赤小豆,，就是去濕熱,，以祛黃,。即在臨床上黃疸在表，要發(fā)汗,，在里,，可用茵陳蒿湯，還有梔子大黃湯,，這個(gè)書沒有,，在金匱黃疸篇就有。如果不在表,，也不在里,，而在半表半里，就是小柴胡湯,。小柴胡湯配伍茵陳蒿湯或配五苓散,，無一不可，不配伍也行,。如果用小柴胡的話,，柴胡證狀要相當(dāng)?shù)木闳@也是金匱要略上說的,，發(fā)黃而嘔,，再有熱，就是小柴胡湯證,，即可用小柴胡湯,。當(dāng)然如果兼里實(shí)，即用大柴胡配茵陳蒿湯就行了,。如果再遇寒濕,，就配茵陳五苓散。這里的表證是無汗的,，要有汗呢,？有汗就用桂枝湯加黃芪。黃芪也去黃,，也是金匱里面的,。總而言之,，他這個(gè)書就是辨證,，什么藥去黃，什么方子治療,，在臨床上也要根據(jù)疾病的反應(yīng),，如果在表，即我們后頭講的，當(dāng)發(fā)汗的,，用麻黃連翹赤小豆湯,，如果根本就是自汗，也是表證現(xiàn)桂枝湯證的,，發(fā)熱汗出,，惡風(fēng)這類的情況，就用桂枝湯加黃芪,。黃芪也去黃,。如果是里證，就根據(jù)這幾個(gè)方劑,，茵陳蒿湯,，梔子大黃湯（即是梔子豉湯加大黃）。煩的更厲害,，可合用梔子柏皮湯,。要是半表半里證呢，與柴胡劑里求之,，大小柴胡湯配伍相當(dāng)?shù)乃幬锒伎梢缘摹＿@都是臨床上常見的,。到此把是陽明篇講完了,。
八綱分析呢，就是陽證在里,，就病位上來說是在里,，什么叫陽明病呢？不是什么特殊個(gè)別的病,，象肝炎,、腎炎等為個(gè)別的病。與太陽病一樣,，在此書上,，病名都是一般的證，什么病都可以得陽明病,，陽明病不是單獨(dú)的一筆路病,，有特征，什么特征呢,？此書上分二段說的,，陽明之為病胃家實(shí)是也。這就是腑病,，即是病實(shí)于胃腸之里,，拿手按，有抵抗，甚至有壓痛,，即按心下的部位,。有的陽明病只熱而不實(shí)，這個(gè)腑證就沒用了,。它光熱,，所以在陽明篇里頭又提出一個(gè)陽明病的外證，沒有胃家實(shí)怎么辨陽明病呢,？外證是身熱汗出,，不惡寒，但惡熱,，這是外證,。換言之，無論什么病,，有胃家實(shí)或者有身熱,，汗出不惡寒但惡熱之外證，則都為陽明病,。所以這二個(gè),，一個(gè)是腑證胃家實(shí)，一個(gè)是外證,，這二個(gè)是陽明病的特征,，可以這樣理解它。凡是陽明病就得具備這個(gè)條件,。臨床上把此作為判斷陽明病的標(biāo)準(zhǔn),。
這個(gè)陽明病怎么來的，我開始就說了,，由太陽病不解而轉(zhuǎn)屬陽明病者,，叫太陽陽明，前面有,，還舉例子,，如脾約是也。在太陽病,，由于治療不當(dāng),，本因發(fā)汗而吃瀉熱，使熱陷于里,，也能轉(zhuǎn)為陽明病,。即便依法發(fā)汗，如果病相當(dāng)?shù)闹?，也不一定在太陽病的階段把病治好的,，這在臨床上是不可忽視的,，尤其是真正的傷寒，傷寒為大病,，大病好的時(shí)候全在少陽的末期和陽明病初期,，就在大柴胡湯、白虎湯的階段,，甚至調(diào)胃承氣湯的階段可以好的,。但在太陽病的階段常常不好，即使治療得當(dāng),，不過是殺一殺病勢(shì),，使病勢(shì)減輕，使轉(zhuǎn)里或半表半里,，不那么猛暴,。一般輕病表證的時(shí)候可以好，如輕微的感冒,，喝點(diǎn)姜湯也可好,，就說弄點(diǎn)姜水喝一喝，出點(diǎn)汗,，吃點(diǎn)茶葉出點(diǎn)汗都可以好的,。真正的重病不是隨便吃藥就可以好的，就得按規(guī)矩,，該用麻黃湯非用不可,，用桂枝湯就不行，該用桂枝湯用麻黃湯更不行,。所以此書辨證嚴(yán)的很,，不但要辨六經(jīng),、八綱,，而最后要辨到方證，方證就是咱們講的這套,，即一個(gè)方劑有一個(gè)適應(yīng)證,。不這樣則達(dá)不到療效。
所以陽明病,，由太陽病傳來的,，就有這幾種原因，也有些誤治,，有些在太陽病的階段發(fā)汗太過,，喪失水分太多，里頭燥結(jié),，也有重病,，在太陽階段雖然依法治療,，但是在此段階好不了，也是要傳里或半表半里的,。如果傳里之后,，陽明病已發(fā)生，太陽病還存在,，這叫太陽陽明并病,。即太陽陽明是也，少陽陽明也是一樣的,，少陽病,，也有因誤治的，使邪陷于里,，而發(fā)生陽明病,，也有的，你看利小便就是的,，喪失津液太多,，也使大便干，少陽病不可吐下和發(fā)汗,，只能用和解的法子,，如果用發(fā)汗或吐下，（少陽病吐下則悸而驚）,，這個(gè)虛其里,，邪之所湊，其氣必虛,，本來胃腸不虛,，吃吐藥、瀉藥,，虛其胃腸,，外邊邪熱，趁胃虛,，往里頭去也發(fā)生陽明病,。也有象表證而病重的，在少陽病,，沒治誤,，也有傳為陽明的。如果轉(zhuǎn)屬陽明了,，就是少陽病還沒解,，陽明病已發(fā)生，這時(shí)叫少陽陽明并閏,。即少聯(lián)聯(lián)明者是也,。假設(shè)說無論太陽轉(zhuǎn)屬陽明,，還是從少陽轉(zhuǎn)屬陽明，而太陽少聯(lián)沒有了,，只是陽明證了,，就是胃家實(shí)，就是正陽陽明,。所以把陽明分成三個(gè),，特以設(shè)個(gè)問答。沒有少陽（19：20）陽明的痕跡了,，只是陽明病了,，陽明病最終還是胃家實(shí)，即為正陽陽明,，這個(gè)是就陽明的發(fā)生而分,，陽明有太陽陽明、少陽陽明,、正陽陽明,，這么一種說法而已，這個(gè)不是個(gè)重要的,，方才說的重要,，陽明病有他特征。另外陽明病,，在原則上怎么治療呢,？如果里實(shí)當(dāng)攻，當(dāng)下,，如果里熱而不實(shí),，只有外證，沒有胃家實(shí),，這個(gè)不能吃瀉藥,，只能清熱用白牙湯。凡是熱結(jié)于里需攻的都是陽明病,，咱們講太陽病那里頭有很多,，結(jié)胸證是陽明病,，所以放在太陽篇是不對(duì)的,，明明是說熱結(jié)于里嘛，水結(jié)胸脅,，熱結(jié)于里就是陽明病,，所以也得攻，且所用的方劑比大承氣都猛烈,，不過是攻水,，一方面攻里實(shí),，一方面攻水，所以攻下這種方劑,，我們可以看出來,，配伍什么就起什么作用。如幾種承氣湯,，要想它去實(shí)水積滯,，所以配厚樸、枳實(shí),，厚樸,、枳實(shí)這二味藥在健胃中常用的，平胃散不也是半夏厚樸嗎,？它里頭有陳屎,，就脹滿，就只是說行氣消脹,，其實(shí)由于食積的方面最多,，所以配厚樸枳實(shí)就去宿食，燥屎等,。配甘遂大戟芫花呢,，就下水，所以也用大黃,，配合血分藥,，如桃仁丹皮就下血，去瘀,。所以在太陽篇就講到,，很多是陽明病，結(jié)胸證屬陽明,，桃仁承氣湯證也屬陽明,，抵當(dāng)湯的更不用說，全是,。不過是在陽明病里頭,，有些其它的關(guān)系，有兼發(fā)瘀血證的,，有水濕結(jié)于胸脅的結(jié)胸證,。再如瀉心，三黃瀉心湯,，大黃黃連瀉心湯,，是不是里證，也是里證,，不過它是下火,。剛才說了,，陽明病里熱當(dāng)清，但是由于火郁在那個(gè)地方不去,，本經(jīng)中說是熱氣,，也得往下攻。所以大黃要配合苦寒藥就能下火,，現(xiàn)在用的黃連解毒湯都是這種情況,。黃芩、黃連,、柏子,、大黃，那下火相當(dāng)有力量,?；鹩艚Y(jié)在心下的部位就成痞，這個(gè)痞不是指胃虛衰那個(gè)痞,。這是由誤治造成的多,，在表證的時(shí)候，吃瀉藥,，雖沒結(jié)實(shí),，但熱陷于那個(gè)地方，心下部,，這也是屬于陽明,，是下火的一種手段。還有頭前的瓜蒂散,，也是里證,。這個(gè)里證我可以這樣體會(huì)，為什么會(huì)發(fā)生里證,？人的身上是妙不可言的,，當(dāng)人有疾病了，就會(huì)對(duì)疾病抗議,，內(nèi)經(jīng)上有,，夫邪氣交爭(zhēng)在骨肉，這就是表證的階段,，此階段,，邪與人的津氣在骨肉皮膚之間打仗，所以中醫(yī)老講正邪分爭(zhēng),，這是指這,，我們講柴胡證時(shí),，說的很好,。在這打仗,，但人的生理不是萬能的，雖有這種反應(yīng),，打算從體表解除疾病,，事實(shí)上他解決不了，打不勝了,，就想法往里鉆,，變更御病的機(jī)制，就發(fā)生少陽病,，前面柴胡劑講的挺好,，“血弱氣盡，腠理開”表證的時(shí)候,，血?dú)獗M量向體表輸送,，以攻邪而從汗解。這時(shí),，達(dá)不到目的了,，人的體力有所不支了，就撤外邊而自衛(wèi)于內(nèi),，就在半表半里的部位,，就是胸腹前邊了，此時(shí)“血弱氣盡,，腠理開”那不是虛,，是把外頭的氣血往里頭撤，而防衛(wèi)里頭,，所以邪氣因入,，與正相搏結(jié)于脅下，這段解釋相當(dāng)好,，還是要御敵,。不過是換過方向。利用很多的臟器功能來解除疾病,，即由呼吸道,、泌尿系各個(gè)方面。半表半里的部位,，就是人身上這些臟腑之聚積之地,。利用腑臟來解除，所以就發(fā)生少陽病這么一種病理階段,。如果這個(gè)階段也不行了,，最后就想利用消化道解除疾病，消化道有二個(gè)方面，一個(gè)是吐出,，一個(gè)瀉下,，所以把病邪盡量包圍到胃腸里頭去，此為里,。所以疾病萬變,，反應(yīng)到人體就三個(gè)部位，不是表就是里,，再就是半表半里,，所以疾病它有一定的規(guī)律，人體解除疾病只這么三個(gè)方面,。汗腺排出疾病,，即是外邊作戰(zhàn)是最良之道，在體表上打,，對(duì)人的妨礙不大,，所以表證死人很少，再打不了往里退,，退到半表半里,，借諸多臟器的協(xié)力，而消除疾病,，再不行就用消化道,，嘔吐學(xué)業(yè)一下，來驅(qū)除疾病,，但都陷于人的自然力量,，達(dá)不到，怎么辦呢,？所以中醫(yī)講順勢(shì)利導(dǎo),，即順病勢(shì)。所以達(dá)臨床上要淀粉枚觀察,，萬其瓜蒂散寫的最好,，說心里頭慍慍欲吐而不能吐，說明病理機(jī)制打算吐出而去病,，甚至于氣上沖咽,，而不得息，光有這種反應(yīng),，又吐不出來,，故此時(shí)一吐準(zhǔn)好。所以傷吐多者不可,，病勢(shì)是向上走,，當(dāng)順勢(shì)導(dǎo)之而出才可,。陽明病階段，雖把病整個(gè)集中到胃腸中,，反倒發(fā)生不大便,，怎么辦呢？大便不就好了嗎,？我認(rèn)為涌吐的方劑或?yàn)a的方劑都是去里實(shí)的手段,，在上面根據(jù)病的趨勢(shì),，欲噦者噦之,。不往上噦，使上吐是不對(duì)的,。
這是總結(jié)陽明病,，所以疾病萬變，由于人身上有這么一種御病機(jī)制,，所以這個(gè)病不出于表,、里、半表半里,，人的生理是萬人皆通,。所以反應(yīng)出的病，就有一定的方位,。這個(gè)六經(jīng),，所以有用，就得沒,，不是說傷寒病有六經(jīng),，萬病都有六經(jīng)，六經(jīng)就是表里,，半表半里三個(gè)病位,，它反應(yīng)出二類病情，一個(gè)太過的陽,，一個(gè)不及的陰,，所表有陰陽，里有陰陽,，半表半里也有陰陽,，就這么六個(gè)基本類型，這是不會(huì)變的,。古人發(fā)現(xiàn)這個(gè)也是經(jīng)過千難萬困的,。這個(gè)在臨床上是不是這個(gè)，也的確是有,。不過在三陰篇的這個(gè)病,，發(fā)生的比較少，那都是病比較嚴(yán)重的，才有這種情況,，三陽篇是常見的,，所以三陰篇的解釋，大概就隨便說了,，因?yàn)檎也坏揭粋€(gè)很好的現(xiàn)實(shí)的說明嘛,。三陽篇在臨床上天天看見的。這說的陽明病的治則方面,，整個(gè)的把它擴(kuò)展看一乍,，可能是這樣的。這個(gè)治則是個(gè)原則的東西,，那么它這個(gè)書,，怎么治病呢？還往前頭分析,，就是辨到具體的方證上,，所以他這個(gè)書講辨證辨脈并治，不是只辨到六經(jīng)就完了,，如瀉的三個(gè)承氣湯和麻子仁丸,，用錯(cuò)了就不行，非常的細(xì),。白虎湯里頭有白虛湯與白虎加人參湯……,，不來用它那也屬于誤診的，這個(gè)都是代夫的責(zé)任了,，所以這個(gè)書哇,，把大承氣湯反復(fù)來論，既要有潮熱,，又要有燥屎,，才可用大承氣湯。那么大承氣湯不要誤會(huì)它,，只要是燥屎就可以用它,，是不對(duì)的，而是以燥屎,，即大便硬作為用大承氣湯的火候或標(biāo)準(zhǔn),，不為大便硬而設(shè)。所以這個(gè)書好,，特以大便硬提出很我了,，由于汗出多而大便硬，沒有發(fā)熱的情形,，這個(gè)瀉不了,，所以有蜜煎導(dǎo)一類的問題了,。就是厲害了，人平素津液虧,，萬其是老人,，老人得習(xí)慣性便秘最多了，津液虛,，這個(gè)便秘也攻不得,，陽蝎于里嘛，頂多用麻會(huì)治脾,，麻仁丸就是麻仁治脾的方子,，這也是大便硬，這不是用大承氣湯的目的,。大承氣湯既要大熱大實(shí),，實(shí)到什么程度呢,，大便硬就行了,，不到大便硬的程度，不可用大承氣湯,。另外大承氣湯不要老守常規(guī),，所以三個(gè)急下癥，一個(gè)是“目中不了了,，睛不和”,，二個(gè)是“發(fā)熱汗出多”，這也了不得,，馬上津液脫盡,，也得急下，此時(shí)別管他大便硬不硬,。三個(gè)是發(fā)汗后當(dāng)時(shí)就腹?jié)M痛,，又滿又痛，病勢(shì)來的兇猛,，這得急下,。所以為醫(yī)之道，既要謹(jǐn)慎,，也要當(dāng)機(jī)放膽,，才能治病。那得怎么辦呢,？古人的東西,，也實(shí)實(shí)踐，就這些東西得掌握,，不是在原則上,，立法就可以治病的,。
再就是三個(gè)承氣湯是有些不同的，調(diào)胃承氣湯,，擱個(gè)“調(diào)胃”,，就是胃不和有熱，芒硝是寒性瀉下劑,，此方以大便干,，以熱為主。小承氣湯,，也是大便干,，以滿為主，有厚樸枳實(shí),，還有大黃,。調(diào)胃承氣沒有枳實(shí)厚樸，小承氣去熱差的多,。大承氣湯既能以芒硝治發(fā)潮熱,，又有厚樸枳實(shí)去滿。能去大熱能去大滿,，量也重,，同時(shí)大瀉下，此藥特別猛峻,。
這里頭茵陳蒿湯不是只要是發(fā)黃,，就為陽明病，可攻的,。如“寒濕以為不可下也”那不屬陽明病,，茵陳蒿湯就屬陽明病。在金匱內(nèi)梔子大黃湯也屬陽明病,，皆為現(xiàn)出陽明證候的發(fā)黃,，根據(jù)陽明病的法則治療就可以了。再者不是在陽明篇的方劑都是治陽明病的,，陽明病在治療也有一定的方法,，有表證在的話，雖有陽明病不可攻之,，必須先解表,。所以桂枝湯麻黃湯擱在里頭，全是表不解,，都是屬于并病之類的,，先解表。其它的方子也有如獵苓湯是利小便的,，這些都是比較,，比如陽明病里熱他喝,，獵苓湯也渴，在這里還作一個(gè)比較的,。大陽篇也是一卷,。尤其是四逆湯。
第五章 辨少陽病脈證并治篇
第263條
少陽之為病,，口苦,、咽干、目眩也,。
少陽病就是半表半里的一種陽性證,。陽熱在半表半里的部位，半表半里就是胸腹腔間,，不能入里,，也不能出表。熱邪在這個(gè)地方,，只能順孔道往上涌,，往上來。所以口苦咽干都是孔竅的地方發(fā)生熱象,?？诳?，少陽病見口苦,，最常見不過。臨床上病人口苦肯定是柴胡證,。咽干,，內(nèi)有熱，咽也干,，熱往上亢,，目眩就是頭眩暈。
也就是說在半表半里的部位充斥熱邪,，口苦咽干目眩,，這一系列的問題是一個(gè)必然的反應(yīng)。所以拿它作少陽病的一個(gè)特征,，是比較正確的,。但也有不足的地方。這段的意思是這樣的,，少陽病不是特殊的病,，只要在臨床上遇到口苦咽干目眩，這一系列證候,，可以肯定是少陽病證,。這是辨少陽病的特征,。
第264條
少陽中風(fēng)，兩耳無所聞,，目赤,，胸中滿而煩者，不可吐下,，吐下則悸而驚,。
少陽中風(fēng)，意思是太陽中風(fēng)類的病,，而傳入半表半里而發(fā)生的少陽病,，也叫少陽中風(fēng)，就是由太陽中風(fēng)證而轉(zhuǎn)屬少陽病叫少陽中風(fēng),。二耳聾,，無所聞，目赤,，這與上面講的口苦咽干是一樣的道理,。熱要是甚者，不止于口苦咽干目眩而已,，有的時(shí)候身與目也發(fā)生熱亢的證候,，身熱的甚則聾，目熱的甚則發(fā)昏,，所以這在少陽病里是經(jīng)常遇到的,。
一般是口苦咽干目眩，甚者有時(shí)候耳聾目赤,，所以柴胡劑五官的證候常有用的機(jī)會(huì),，尤其耳聾目赤，大概這種應(yīng)用柴胡加石膏的法子好,。
胸中滿而煩,，有二個(gè)看法，一個(gè)為胸脅苦滿互詞,，而煩,，柴胡證喜煩，也就是說熱往上沖,，上面基于耳目口咽,，由于往上沖胸中也滿，由于熱往上沖關(guān)系也煩,，這么講也可以,。說他是柴胡證的一個(gè)征候，即是胸脅苦滿而煩,。前面柴胡講了,，在這只簡(jiǎn)單的說一下,。柴胡四證：胸脅苦滿，心煩喜嘔等,。在這把胸滿而煩放在一起,，言外的意思是這是柴胡證。這個(gè)初傳少陽而發(fā)生的小柴胡湯證,。小柴胡湯前面講多了,，不可吐下，半表半里,，病不在里,，在里而實(shí)于上而可吐，實(shí)于心下可以瀉,。
不在里當(dāng)然不可吐下,。病邪沒在胃湯里，吃瀉藥只能虛其胃腸而已,。胃虛,，如有寒飲的話則乘這，而心下悸而驚,，驚則是燥的意思,，驚燥，比一般的煩厲害了,，這部是病陷于里的一種證候,，甚而驚燥。也可以這么講,，古人說氣虛也悸,，這是指心臟說的，那么瀉下傷氣,，氣虛則悸，吐下也亡津液,，喪失血液,，血液不足，則不足以養(yǎng)心,，也驚,，這是根據(jù)咱們的看法，古人說是心主神明,，這個(gè)驚是指腦系的問題,，這也講的通。
總而言之,，太陽中風(fēng)而有耳聾,、目赤,，再有胸脅滿而煩，也是柴胡湯證,，當(dāng)然是不可吐下,，吐下虛其里，邪趁里虛而趁里虛而內(nèi)動(dòng),，則進(jìn)而為悸而驚,。
第265條
傷寒，脈弦細(xì),，頭痛發(fā)熱者,，屬少陽。少陽不可發(fā)汗,，發(fā)汗則譫語,，此屬胃，胃和則愈,，胃不和,，則煩而悸。
頭痛發(fā)熱,，是太陽病的征候,，但太陽傷寒，脈不應(yīng)弦細(xì),，應(yīng)浮緊,，再加上頭痛發(fā)熱，肯 定是太陽傷寒,。病在外脈浮,，病在里則脈沉，此脈弦細(xì),，不浮不沉,。
每部有三候，浮以候表,，沉以候里,，弦則中以取之，不浮不沉,，指力一般,，不輕不重時(shí)感覺脈比較直，浮取則感覺不出來,。這個(gè)弦就是少陽脈,。
但是脈弦有多種多樣的，不是脈弦就是少陽脈，浮弦與浮緊差不多,，為表實(shí)的一種證候,，沉弦，為里,，肚子痛也沉弦,，弦也應(yīng)拘急的現(xiàn)象，如少陰急痛,，脈沉弦,。中間的，不浮不沉的弦,，中取的半表半里的,，此處比較實(shí)為少陽脈。而細(xì),，前面講過,，“太陽病十日已去，脈微細(xì)而嗜臥者,，外已解也”,，細(xì)就是氣虛血少的脈，就是津液虛,。少陽病,，前面講的，柴胡證血弱氣盡,，腠理開,，邪氣因入。即表證的時(shí)候,，脈浮緊為傷寒脈,，血液充斥，津液充斥,，所以脈非常緊,。在少陽病，血?dú)舛纪锩嫱?，退到里面去,，所以在表的脈就細(xì)了，不充血了,，體液不在外邊了，所以脈又弦又細(xì)肯定是少陽脈,，頭一段沒提出少陽脈,，在這里提出少陽脈，本來是頭痛發(fā)熱，太陽傷寒有此證,，但脈浮緊,，現(xiàn)頭痛發(fā)熱，脈不浮緊,，而弦細(xì),，所以說屬少陽，這一段很有用意,，一個(gè)是要辨別少陽病與太陽病就相似點(diǎn)進(jìn)行鑒別,。所以頭痛有熱，一看就是感冒,，這個(gè)感冒是在表還是在半表半里,，在表可發(fā)汗，在半表半里不可,，所以辨證也是這樣,，如果病疑似之間證是可疑的，但是要取之于脈,，看一看,。這段就是這個(gè)樣的。
所以這段不是太陽傷寒,，而屬于少陽,。它擱個(gè)“傷寒”，當(dāng)然開始可以是太陽傷寒轉(zhuǎn)屬少陽,。少陽不可發(fā)汗,，既轉(zhuǎn)屬少陽，不可發(fā)汗,，所以一樣的癥狀頭痛發(fā)熱,，有可發(fā)汗，有不可發(fā)汗,。這個(gè)就是中醫(yī)辨證的精神,，這里你發(fā)汗就壞了。少陽病不在表,，攻表不行,，白讓它喪失津液，這樣就傳里了,，胃中干,，就說糊話了。此屬胃,，就是屬于陽明胃了,。那么此時(shí)得治胃,，胃和則愈，我們用藥使胃和,，如調(diào)胃承氣湯,，小承氣湯，看證候,，這個(gè)地方不是治療的問題,，使之胃氣和，這個(gè)譫語可以好的,，前面已講了,。如果不這樣，胃不和,，就不只是譫語,，更要悸而微煩，煩而悸,，煩就是煩燥,，不但譫語而且煩燥不寧，而且心有悸動(dòng),，里熱盛也可讓心臟悸,。那么前后二段是沖原則上來說的，既是少陽病,，不可吐下,，也不可發(fā)汗。另外在此條又提出少陽脈,，脈是弦細(xì),，有時(shí)候病已傳少陽了，可是與太陽證候相似的,，前面講過,，柴胡證但見一證必是，不必悉俱,。雖然提出頭痛發(fā)熱,，可是臨床上總有惡心，胸脅滿這些問題,，它只是就痛發(fā)熱,，這一項(xiàng)問題，而區(qū)別太陽傷寒與少陽病的不同,，這很重要,，從這里看，柴胡劑治頭痛,，是非常重要的,。
這個(gè)我在臨床上不斷用這個(gè)方子治這個(gè)病,，如一般的病毒性感冒就有這個(gè)情形,，就象乙腦那樣的痛,，如果這種情況現(xiàn)柴胡證，用小柴胡加石膏是極有驗(yàn)的,，我治很多很多的,。如果現(xiàn)大柴胡湯證，舌苔也黃了,，就大柴胡加石膏,。所以柴胡證的頭痛挺常見的。通過這一節(jié)告訴我們,，柴胡劑治頭痛,，這我用得很多很多的，有一個(gè)腦腫瘤病人,，開刀后發(fā)現(xiàn)是骨質(zhì)的,，不能動(dòng)手術(shù)，腫瘤如棋子大,，用針頭都刺不進(jìn)去,，后來封上，后來找我看,，也是用此方,，用的大柴胡、桂枝茯苓丸加石膏,，上次講柴胡劑的時(shí)候講了,，現(xiàn)在還很好的。所以頭痛,，柴胡證很多,，各種各樣，但是必發(fā)熱,，還是有熱,。
第266條
本太陽病不解，轉(zhuǎn)入少陽者,，脅下硬滿,，干嘔不能食，往來寒熱,，尚未吐下,，脈沉緊者，與小柴胡湯,。
這是總結(jié)上二節(jié)說的,，不管是中風(fēng),，還是傷寒，本來就是太陽病,，而在太陽病的階段不解,，轉(zhuǎn)入少陽之后，首先要發(fā)作小柴胡湯證,，脅下硬滿,，干嘔不能食往來寒熱，這都是小柴胡湯證,，脅下硬滿,，就是胸脅苦滿，用各種說法來說明脅下的狀態(tài),，苦滿,，以滿為苦。滿是什么形狀呢,？這里說了,，硬滿，脅下有抵抗,。干嘔不能食,，心煩喜嘔嘛，同時(shí)往來寒熱,，很明顯的柴胡證俱,。這時(shí)也沒經(jīng)過吐下等誤治而脈沉緊者，沉緊是里實(shí)的證候,，雖然有里實(shí)的脈也不能吐下,，這里尚未吐下，也不是隨便說的話,，是根據(jù)脈沉緊,，因?yàn)槊}沉緊是很容易誤治的，對(duì)柴胡的證候搞不清情況仍然可以用小柴胡湯,。
上面四段對(duì)少陽病的治法,，只提到小柴胡湯，可是前面講的很多了,，如小柴胡湯,，大柴胡湯，柴胡桂枝湯,，柴胡桂姜湯,，都是的，如果在半表半里的地方,，靠近外則偏于有證,，如柴胡桂枝湯,，既有小柴胡湯證又有桂枝湯證，就是太陽與少陽并病,，近于表,，即表證未罷，也即太陽少陽并病,。如果已經(jīng)傳里,，但柴胡證還存在，即少陽陽明并病,。所以全要掌握少陽證，少陽證不可吐不可下,，但是要在一個(gè)方劑里面同時(shí)二解表里或者二解少陽陽明,。如果不用柴胡劑，而單獨(dú)用解表劑或祛下劑是不行的,。所以講柴胡桂枝湯,，治太陽病沒解而少陽病發(fā)生了，這是表里雙解的法子了,，但是可不可以用其它的麻黃劑呢,？當(dāng)然可以，尤其葛根湯,。與小柴胡湯是常并發(fā)的,。尤其是小孩子的感冒，一來了,，表證很輕,，同時(shí)有半表半里證，胸脅滿,，嘔吐,，有時(shí)甚至有下利，如果有這種情況,，就把表,，半表半里的方了一起用，是不會(huì)錯(cuò)的,，這個(gè)我常用,，不但我常用，我有一個(gè)屯常,，就用小柴胡與葛根湯合方,。所以研究這個(gè)東西既有這個(gè)意思，也可以引伸,。既有柴胡桂枝的合方,，也可以用柴胡,、麻杏石甘湯合，或小柴胡與葛根湯合方,，都可以,。根據(jù)證候，這個(gè)在臨床上常用,。
這幾段,，它擱個(gè)小柴胡湯，旁的為什么說呢,？這病由太陽病初傳少陽的時(shí)候,，小柴胡湯證，這臨床上的,，旁的不說了,，都在前面講了。少陽篇,，段落比較少,，前面都說了，在這 里提一提就夠了,。把小柴胡擱在這里,，就可以聯(lián)想到小柴胡加芒硝、大柴胡湯,、柴胡桂姜湯,、 柴胡桂枝湯。
第267條
若已吐,、下,、發(fā)汗、溫針,，譫語,，柴胡湯證罷，此為壞病,，知犯何逆,，以法治之。
這以前對(duì)柴胡證,，論的很多了,，如果發(fā)汗和吐下，柴胡證不罷呢,，雖然下之,，不為逆，還可以用柴胡湯，前面都講了,。在這里,，說是變成壞病。這里說前面沒說的,，又變個(gè)方法說,，若已經(jīng)誤吐，誤下,，誤發(fā)汗,，誤用溫針，熱不能用溫針治療,，病人已經(jīng)譫語了,，柴胡證罷了，再用柴胡湯不行,。此為壞病,，這是通過誤治而造成的壞病。
所以中醫(yī)的辨證就是現(xiàn)實(shí),，昨天的病情與今天沒關(guān)系的，但是可作為病證的參考,，但不足以為憑,，今天有什么證就用什么法子治療。這是治壞的病,，要看現(xiàn)實(shí),，知犯何逆，這個(gè)”知犯何逆”,，各注家解釋不很多,，一個(gè)是說這個(gè)逆是汗所致的，吐所致的,，還是什么所致,，就是弄清楚什么原因造成的這仆逆。這種說法失妥當(dāng),。辨證要根據(jù)現(xiàn)況,，是說的這個(gè)，是什么證就用什么方法治療,，這是對(duì)的,。是調(diào)胃承氣湯證，譫語嘛,，已經(jīng)入里了,，還是白虎湯證，還是小承氣湯證等,。
第268條
三陽合病,，脈浮大,，上關(guān)上，但欲眠睡,，目合則汗,。
 三陽合病就是既有太陽病，又有陽明病,，再有少陽病,，同時(shí)發(fā)作，不是有前有后,，這就為合病,，有太陽病則發(fā)熱怕冷，陽明病大便干等,，再有少陽病口苦咽干等情況合在一起,，叫三陽合病，同時(shí)發(fā)作,，這是就證候上說的,。就脈上來說，是三陽合病,，脈浮是太陽脈,，脈大為陽明脈，上關(guān)上,，靠關(guān)上一點(diǎn),，叫上關(guān)上。上關(guān)上以候心下之疾,，《金匱》里有,，積聚一篇，說 “上關(guān)上以候心下之積” 我們講少陽病在胸脅,，主要在脅下,，脅下與心下，在上下的部位上說是相當(dāng)?shù)?，因此上關(guān)上以候少陽之邪,。三部九候，三部：是上以候上,，下以候下,，中以候中，這時(shí)粗糙的說,，細(xì)說就是 “夫診脈大法,，當(dāng)須太過不及” 就是癥瘕積聚講的，非常的好，浮大之脈,，顯現(xiàn)于上關(guān)上,，沖脈上說的，上關(guān)上候少陽之邪,，這個(gè)地方脈浮大是少陽有熱,，所以就脈上說是三陽合病。這個(gè)三陽,，我們一會(huì)討論討論,。
陽性癥是亢奮的熱性的，這里三陽都是一個(gè)熱,，就是表里內(nèi)外全熱了,，在《內(nèi)經(jīng)》上有一句話，壯火食氣,?；鹨稽c(diǎn)沒有，不行的,，少火則人的氣能升,，但火大了，傷人的氣,，故壯火食氣,。三陽同時(shí)有熱，內(nèi)外表里,，就是壯火了，傷人氣者,，所以但欲眠睡,，目合則汗，這個(gè)氣,。再說就是熱蒸的一個(gè)現(xiàn)象,，內(nèi)外具熱，這個(gè)人昏昏欲睡,，而盜汗出,，目合則汗為盜汗。
第269條
傷寒六七日,，無大熱,，其人躁煩者，此為陽去入陰故也,。
六七日是由表傳里的時(shí)候,，前面有傷寒五六日，無論是中風(fēng)或傷寒都要傳半表半里，六 七天是傳陰明病的時(shí)間,。無大熱,，熱結(jié)于里，外無大熱,，前面講的陷胸湯證,，也有這種情況，外無大熱,，熱結(jié)于里頭了,，其人煩燥者，這個(gè)表熱表不解,，人就煩,，這個(gè)熱在里，也煩,，更煩,，所以燥煩，燥是驚燥,，即燥擾不寧,，不寧?kù)o，煩者熱者,，再有熱,，這個(gè)熱不在外，外無大熱,，而且六七天的時(shí)候有這利情形,，肯定熱傳里了，此為陽去入陰故也,，古人說陽主外,，外沒有了，入里了,，這個(gè)應(yīng)當(dāng)指表里說的,。這段按理說不應(yīng)當(dāng)放在這里。他認(rèn)為這里講的是病傳了,，說太陽病,，由傳入半表半里，再傳入里,，有這么一種情況,，另一種情況呢，太陽病有直接傳里的,，這段說的是這種,。頭前已提出來,，又中風(fēng)又傷寒的傳變，可是一樣加小心,，在六七天傳的時(shí)候,，傷寒直接傳里，這與少陽病無關(guān)了,。
第270條
傷寒三日,，三陽為盡，三陰當(dāng)受邪,。其人反能食而不嘔,，此為三陰不受邪也。  
這段肯定是王叔和搞的,，這里是說一日太陽,，二日陽明，三日少陽,，四日應(yīng)該傳太陰,，這里說傷寒已經(jīng)三日了，這里三陽為盡了,，三陽已傳遍了,，四天應(yīng)傳太陰，太陰是什么情形呢,？下邊有了,，太陰之為病腹?jié)M而吐，食不下,，其人反能食而不嘔,，說明沒傳太陰，這是根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》的話,，此為三陰不受邪與,，既沒傳太陰，也沒傳少陰,、厥陰。遞傳嘛,，根據(jù)這個(gè)說法,。這個(gè)三陰不受邪也。這個(gè)病可見在陽證這個(gè)階段會(huì)好的,。
這個(gè)與張促景不相符,，此本書里，太陽有傳陽明的,，所以在陽明篇里寫的比較清楚,，陽明病有太陽陽明,，少陽陽明，何謂也,？太陽陽明由太陽直接轉(zhuǎn)屬陽明的,，也有從少陽轉(zhuǎn)屬陽明的，沒有再?gòu)睦锿鈧鞯缴訇柕?，全是從外向里傳,，前后是一致的，這一段里不是的,。所以這書壞呀,，王叔和這個(gè)人是好人，對(duì)中醫(yī)有功,，如不收集張仲景的遺論,，恐怕現(xiàn)在沒有傷寒論，但他不好名,，自學(xué)態(tài)度好,，但他把主見加在里面了，就在傷寒例他提了,，說自己做的,，象平脈，辨證都是他的,，與脈經(jīng)都差不多,，他不說他做。這里也是?，F(xiàn)在注家注解傷寒論都根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》,，王叔和是頭一個(gè)。
成無已本前面有傷寒例,，趙開美本沒有,，知道是王叔和的，給刪了,。成本內(nèi)的傷寒例的幾章,，與后面也不一樣，那是王叔和的,，他是自己說的,，頭一句話就是陰陽大論曰，所以傷寒論,，大家都認(rèn)為是在內(nèi)經(jīng)基礎(chǔ)上發(fā)展起來的,。王叔和首先是這么看的，從傷寒例就看出來了,，由于有傷寒例,，所以后來出傷寒論序,，這個(gè)序方言說 “撰用素問、九卷,，陰陽大論”,，全是說王叔和的傷寒例，可見這個(gè)序方言在王叔和那時(shí)還沒有,，那的書也不是分為二本,，如金匱前面的序方言就看出來了，發(fā)作的時(shí)候,，他這個(gè)書哇,，前是傷寒，后是雜病,，第三部分就是方,，把傷寒雜病的方都放在后頭，這個(gè)恐怕是原來的本,。到后晉末的時(shí)候,，到南北朝時(shí)，亂的很,。此書大概在宋時(shí)就分開了,，林憶等發(fā)現(xiàn)，那時(shí)先發(fā)現(xiàn)這本,，金匱是后發(fā)現(xiàn)的,，從林憶的記載就看出來了。所以那時(shí)此二書就分開了,，在王叔和時(shí)并沒分開,，可王叔和也沒那個(gè)序，怎見得呢,？你看皇甫謐就看出來了,，此二人所生的時(shí)代前后差距非常小，皇甫謐很贊美王叔和,，說王叔和造仲景遺論甚精,，用字多也，而且說仲景是從論廣湯液而來的,，論廣湯液為數(shù)十卷,，說晉太醫(yī)王選論甚精，用字多也,。可見皇甫謐也沒見到此序言,。你們想想咱們看書有序方言說是撰用素問九卷,，就不會(huì)說是從論廣湯液,。所以皇甫謐那時(shí)沒那序。這個(gè)序言恐怕是在南北朝五代時(shí),，看王叔和的傷寒例,，那時(shí)是一本內(nèi)經(jīng)，所以才出個(gè)假序,，此序言是假的,，文字與這里頭一樣。所以研究傷寒附和內(nèi)經(jīng),，越附和越吃力,，一會(huì)兒后再談此。王叔和在這里加以補(bǔ)充,。這段與下段全是的,。