《經(jīng)方發(fā)揮》系列(13)：桂枝茯苓丸與當歸芍藥散--趙明銳博士桂枝茯苓丸與當歸芍藥散桂枝茯苓丸與當歸芍藥散，均是《金匱要略》治婦人妊娠雜病的方劑,。 桂枝茯苓丸由桂枝,、茯苓、丹皮,、桃仁,、芍藥五味藥組成。是祛瘀化癥之劑,，仲景用來治療妊娠腹中瘤塊所致之經(jīng)血漏下不止,。 《婦人良方》曰：“奪命丹（即桂枝茯苓丸），治婦人小產(chǎn),，下血過多,，子死腹中，其人僧寒,，手指,、唇口、爪甲青白,，面色黃黑或胎上搶心,，則悶絕欲死，冷汗自出,，喘滿不食,，或食毒物，或誤服草藥,，傷動胎氣,，下血不止。若胎尚未損,，服之可安,。已死，服之可下……,?！?《濟陰綱目》曰：“催生湯（即桂枝茯苓丸水煎劑），候產(chǎn)婦腹痛,，見胞漿已下,，水煎熱服。又奪命丸（桂枝茯苓丸）治胞衣不下,，并治胎死,?！?當歸芍藥散由當歸、芍藥,、川芎,、茯苓、白術(shù),、澤瀉六味藥組成,。仲景用來治療妊娠后脾胃虛弱、肝氣不調(diào),、肝脾不和而造成的腹中絞痛,，故方中重用芍藥瀉肝木而安脾土。 《三因方》曰：“當歸芍藥散治妊娠腹中絞痛,，心下急痛,，及產(chǎn)后血暈,，內(nèi)虛氣乏,，崩中久痢，常服之,，則通暢血脈,，癰瘍不生，消痰養(yǎng)胃,，明目生津,。” 在臨床上反復試驗的結(jié)果,，此二方中不論單用那一個方劑,，所治婦女月經(jīng)、妊娠等病證,，都有一定的療效,，但也都有一定的局限性，不如將兩個方劑合并起來使用,，療效既高,，治療范圍又為廣泛。以此復方可以治療由寒凝血滯濕阻血行所引起的婦科多種病證,。 桂枝茯苓丸與當歸芍藥散合用,，藥效更為完整。方中以桂枝溫陽通血脈,，桃仁,，丹皮活血化瘀，當歸活血養(yǎng)血,，川芎理氣行血,，白芍調(diào)營養(yǎng)陰,，上藥合用可活血化瘀，疏通血脈,，茯苓,、澤瀉能利水滲濕，白術(shù)補脾助中氣,。本方瀉中寓補,，活化血瘀而不傷正。 在臨床上,，筆者將此合方廣泛運用于婦女的各種疾病,。諸如痛經(jīng)、經(jīng)閉,、月經(jīng)不調(diào),、崩漏、癥瘕結(jié)聚等病證,，只要確是寒凝血滯,、瘀血內(nèi)阻、或濕滯血瘀者,，其主要證狀為少腹痛,，拒按，下血紫暗,，血中有塊,，下血塊后疼痛減輕，遇寒則甚,，得熱痛減,，或白帶過多，腰困,，下肢浮腫等,，皆有卓效。其可以使閉者 通,，崩者止,，實屬奇妙。又將此方試用于因上節(jié)育環(huán)后,，有腹痛出血,、白帶多反應者，也屢用屢效,。服其方治療瘀血,，有一部分患者排出少量瘀血塊，一部分患者則不排出，考慮是出于肌體吸收之故,。用本方治療婦女崩漏等證從未發(fā)現(xiàn)因去瘀活血而引起血出不止者,。 一、 痛經(jīng) 痛經(jīng)有虛實之分,，瘀血內(nèi)阻之痛經(jīng),，屬寒、濕者,，多半痛在經(jīng)前或經(jīng)期,，痛的部位始終不移，拒按,，少腹或有痞塊,，經(jīng)期退后，血色紫暗并有瘀塊,。運用本方活血化瘀,，寒去則痛止。 典型病例： 王XX,，女,，23歲，插隊青年,。半年前因受雨淋后,，即開始出現(xiàn)痛經(jīng),，每逢經(jīng)前三日,，開始疼痛，拒按,，漸次轉(zhuǎn)劇,。行經(jīng)當天疼痛最甚，難以忍耐,。經(jīng)至時量少,，色黑，有塊,，每于下血塊后腹痛稍減,，每月如此，十分痛苦,。 診得其脈實而遲,，舌質(zhì)紫暗，并有瘀斑,，苔白膩,，考慮為寒濕內(nèi)停，瘀血阻滯，經(jīng)血不得暢通,，不通則痛,。給予上述合方四劑后，正值經(jīng)期,，自訴經(jīng)至時疼痛較前幾次大為減輕,，不用止痛藥也能忍耐。繼用上方,，二日一劑,，前后共服本方十劑，痛經(jīng)基本痊愈,。僅每次經(jīng)至前一天少腹稍有不適,，不足為患。后又擬 養(yǎng)血調(diào)經(jīng)之滋陰湯等,，繼服數(shù)劑,，以資鞏固。 二,、崩漏 月經(jīng)失常中的“崩漏”,，用活血化瘀法治療，有一定效果,。崩,、漏兩者之間，性質(zhì)上是相同的,，僅有輕,、重，緩,、急之分,。崩又稱“暴崩’、“崩 中”,，即出血來勢兇猛,，下血急迫，血量較多,，不能停止,。漏是出血量少，淋漓不斷,，綿綿不絕,，病勢緩慢。但兩者之間可以互相轉(zhuǎn)化,，崩可以轉(zhuǎn)變?yōu)槁?，漏也可以轉(zhuǎn)變?yōu)楸馈?病因、病機根據(jù)前賢之論述大抵有以下幾種：脾陽虛不能統(tǒng)血；肝陰虛而不能藏血,，腎氣虧損（包括腎陰虛及腎陽虛）,、沖任失調(diào)，不能攝血,，虛熱或?qū)崯釘_于血分致血熱妄行等,。除此以外，還有氣滯血瘀,、瘀血阻滯等原因,。總之既成崩漏之時,，因虛者十之八,、九，因?qū)嵳呤?、二,。宋代陳自明說，“勞 傷沖任,，不能制約而為崩也,。”嚴用和說：“疲勞過度,，大傷于肝,，可以崩中漏下?！敝斓はf：“婦人崩中者,，因臟腑虛損、沖任二脈虛損故也,?！本C上所述，莫 不認為由于臟腑經(jīng)絡的虛損不能制約,，是發(fā)生崩漏病的根本原因。再結(jié)合近來的報導文章,，也認為此病之因?qū)偬撜叨?，屬實者少。有人從不少的病例分析中得出的結(jié)論是崩漏因?qū)嵳卟蛔惆俜种?，其余皆因虛或少?shù)是虛實相兼者,。 根據(jù)臨床觀察，對崩漏病的發(fā)病機制,，似乎和以上所述有些不同之點,，提出初步意見。 根據(jù)臨床表現(xiàn)和病理特點，崩漏可以分為實證和虛證兩大類型,，其病理機制因臟腑,、經(jīng)絡虛損而致發(fā)病者固然不少，但筆者在臨床上所遇到的病例觀察結(jié)果,，此類患者反不及因氣滯血瘀,、瘀血阻滯者為多。而其中又以瘀血阻滯者為最,。此病在實證中,，主要病理病機，大體不外乎以下幾種． 1,、寒凝血滯：主要因月經(jīng)期或月經(jīng)前后著冷,、冒雨、涉水,、坐臥濕地或風寒外感,，致寒邪外侵，客于胞宮,，營血得寒而凝,，阻于血脈，使不能循經(jīng)入絡,，而溢于脈外,，造成崩漏。既成瘀血,，則“寒”的意義已經(jīng)不太大,，應當著眼于“瘀”。 2,、氣滯血瘀：急躁易怒,，或經(jīng)前產(chǎn)后，憂愁悲郁,，致肝經(jīng)氣機郁滯,，氣為血帥，氣滯則血凝,，即阻其血液不能循經(jīng)入絡,，又復瘀久化熱，熱甚逼血妄行,，而成崩漏,。 3、其它：婦人月經(jīng)不盡,，或產(chǎn)后以及流產(chǎn)后,，惡露敗血殘留,，均可致瘀血內(nèi)停，久之阻滯正常血液的運行,，而成崩漏,。 以上的病因，又多是青中年婦女發(fā)病的機會多,。因此,，患者多屬青中年婦女，實證崩漏實際上多于虛證,。 對崩漏的治療,，醫(yī)家多半強調(diào)補虛、止血,，忽略血瘀為祟,。即使診出是血瘀為患，或虛與實的證候同時出現(xiàn)時,，當此出血之際,，也不敢用活血化瘀法來治療，認為先止血以后再去瘀方是萬全之策,。殊不知血液既成瘀血,，已是離經(jīng)之血，則失去正常生理功能,，不但對人體無益,，反而可以阻止胞宮脈絡，有礙于正常 血液之運行,，使之不能循經(jīng)入絡而溢于脈外,，形成崩漏。此時在治療上,，不盡快地將瘀血驅(qū)出體外,，而一味單純的用滋補、收澀止血之品則不僅對病毫無裨益,，反而使瘀血因壅補,、收澀而越來越多，越結(jié)越實,，使病勢有增無減,。瘀血不去，出血不止,，即使運用收澀止血藥，將血止住也是暫時的表面效果,，一且再度出血,，勢必難 以控制,。古人對本病治療分三個階段進行，即“塞流”,、“澄源”,、“還歸”。所謂“塞流”并不是一味的堵塞,，如有瘀血阻滯,，僅用收澀與止血法，就很難達到 “塞流”的目的,。應當寓活血化瘀于“塞流”之中,，方可收效。 通過實踐證明,，運用活血化瘀法來治療因瘀血引起的崩漏,，不但沒有加重出血，反而起到止血作用,。這說明只要把瘀血驅(qū)出體外,，氣血即通暢無阻，則血無由外溢,，出血自止,。當然運用活血化瘀法也要分標本緩急，如果出血量大,，來勢迫切,，如不在短時間內(nèi)止血，則有血脫的危險,，當以“急則治其標”的原 則來攝血,、提血，暫收止血之效,，待血止以后,，再治其本。 根據(jù)臨床觀察,，崩漏因瘀血內(nèi)阻而致者,，以青中年尤多。臨床上多表現(xiàn)為下血紫暗,、少腹痛,、腰困、血中有塊,、腹部拒按等等,。采用活血化瘀法以后，很快就會使腹痛減輕,，出血減少或停止,。 屬寒凝血瘀者,，下血量不多，少腹疼痛,，痛的部位始終不移,，拒按或有瘀塊，得熱則減,，遇寒則痛甚,，下血前痛甚，下血后稍減,，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑,，苔薄白，脈沉實或遲,、澀,。治宜溫陽通經(jīng)活血化瘀。 凡屬這些類型的“崩”,、“漏”,，本方治療效果甚好。至于氣滯血瘀型的以及其它類型的病患,，則應以其它方劑治之,。應該注意的是用活血化瘀法治療本病，是一種祛邪的方法,。古人云：“大毒治病,，十去其六?！惫试趹脮r一般瘀血祛除以后,，就需停用，而改用健脾,、補血等法來滋養(yǎng)營血,。因本病往往是一種反復發(fā)作的慢性病，日久必然耗損氣血,，所以虛是本病的必然結(jié)果,。一旦瘀血驅(qū)盡，即可著手補虛,，方可鞏固療效,，以達到徹底治愈的目的。 典型病例： 劉xx,，女,，32歲，家庭婦女,。三月前流產(chǎn)一個六月胎,，惡露未盡,，淋漓不斷,，腹痛陣陣,，血色紫暗，有時有黑色小塊,。經(jīng)數(shù)醫(yī)診治皆為產(chǎn)后血虛,，投以補劑，但終未見效,，纏綿不愈,，已近三月之久。診其脈雖細尚有力,，左少腹壓痛,，考慮為產(chǎn)后惡露未盡，瘀血內(nèi)阻,，致經(jīng)血不能正常循經(jīng)入絡,，故崩漏不 絕。以桂枝茯苓丸和當歸芍藥散之合方治療,，服二劑以后,，曾下少量血塊，腹痛減輕,，又服三劑,，腹痛消失，出血停止,，繼擬養(yǎng)血調(diào)經(jīng)之劑,，服用二周痊愈。 三,、癥塊 “癥”與現(xiàn)代醫(yī)學的“子宮肌瘤”很相似,，是婦科常見的一種良性腫瘤，中醫(yī)認為是由于氣滯血瘀久而成塊,。臨床上多表現(xiàn)為月經(jīng)量多,，經(jīng)期延長，月經(jīng)周期縮短,，以及不規(guī)則的陰道出血,。肌瘤較大時，可以在腹部摸到腫塊,。筆者采用上述之合方治療本病,，常可使結(jié)塊縮小,，甚至消失,。 典型病例： 張XX,，女，45歲,。半年前發(fā)現(xiàn)腹部有一體積漸增之腫塊,，并伴有腹痛，月經(jīng)不調(diào),、白帶多等證,。近來腫塊更日益增大，約有8×8×10（厘 米）大小,，曾經(jīng)婦科檢查,，確診為子宮肌瘤，建議手術(shù)治療,?；颊邤M去大醫(yī)院手術(shù)，但因床位太緊,，故先試以中藥治療,，以桂枝茯苓丸當歸芍藥散制丸藥一付，服用一月,。服完后,，又到婦科檢查，腫塊縮小到3×3×5（厘米）,，已無作手術(shù)之必要,，又照前方繼服二付丸藥，腫塊消失,，諸證痊愈,。 按：本例患者患子宮肌瘤，其體積已有8×8×10（厘米）大小,，用桂枝茯苓丸當歸芍藥散配制丸藥一劑,，服一個月之間，竟能縮小到不足原來的二分之一,，其療效之高而且速．令人驚奇,。此方治療子宮肌瘤，其效果不盡然都能達到如此地步,，這不過是選一典型病例而已,。其余病例之療效雖不及此，但將 此合方配制丸藥久服,，對消除子宮肌瘤,，即中醫(yī)之“癥”、“瘕、瘀血等證,，效果頗為顯著,。但也有一定的治療范圍，如癥塊太大,，積的時間過久,，此方恐不能勝任，當考慮其它療法,。 四,、腹痛（放置節(jié)育環(huán)引起） 在臨床工作中，經(jīng)?？梢杂龅絺€別婦女，因上節(jié)育環(huán)以后出現(xiàn)腹痛,、腰困,、陰道出血、白帶增多等不適應證,。經(jīng)服用西藥消炎,、止痛之品，也不見好轉(zhuǎn),，或服中藥止血止痛之劑也未能如愿,。筆者考慮本證是因上環(huán)后異物刺激而引起的局部出血，血瘀而成,。投以桂枝茯苓丸和當歸芍藥散之合方,，效果良好。后每遇 此證,，即予此方,，少則3-5劑，多則7-8劑,，諸證即消失,。這不僅解決了患者的痛苦，也促進了計劃生育工作的順利開展,。 典型病例： 任xx,，女，28歲,，農(nóng)民,。既往體健，半月前上節(jié)育環(huán)后即開始腹痛,，痛而拒按,，腰困，伴有陰道不規(guī)則出血，白帶較多,，其余無異常,。曾服用四環(huán)素及維生素K3等藥物治療未見效，如此纏綿三,、四個月,。投以桂枝茯苓丸、當歸芍藥散之合方三劑,，諸證消失,，經(jīng)婦科及X光透視檢查，環(huán)位置正常,。 結(jié)語 1,、根據(jù)臨床經(jīng)驗，此二方單用不如二方合用治療范圍廣而效宏,，故常采用二方合劑,，遂命名為桂苓歸芍湯。 2,、因本方活血化瘀,，以祛邪為主，故運用本方治療婦科諸證,，必須嚴格掌握適應證,，確有瘀血內(nèi)阻者方可運用，而且一候瘀血祛除以后,，就須改用健脾補血等法來滋養(yǎng)營血,。如果墨守陳規(guī)，固執(zhí)一方,，則勢必矯枉過正,，復傷陰血，以致變證叢生,。3,、本方藥物組成平和，沒有峻烈的破瘀化結(jié)之品,，用于臨床治療一般瘀血諸證效果可靠,，而且從未見到服后有不良反應者。 |
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