EST于1974年由Karwai首創(chuàng)并應(yīng)用于臨床治療膽總管結(jié)石，經(jīng)三十多年的應(yīng)用和發(fā)展,，目前已成為較為安全,、成熟的技術(shù)。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)比較,，具有痛苦少,、恢復(fù)快、不受多次手術(shù)后膽管周圍粘連和年老體弱等因素限制的優(yōu)點(diǎn),。EST取石在國外開展較普遍,，一些中心研究顯示，ERCP成功率為92%,，而其中EST取石成功率可達(dá)到98%，故EST廣泛應(yīng)用于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者LC圍手術(shù)期取石,，尤其適用于并發(fā)急性胰腺炎,、不能耐受較大手術(shù)的膽總管結(jié)石及LC術(shù)后膽總管殘留或再發(fā)結(jié)石患者，但其并發(fā)癥發(fā)生率在10%左右,，且由于受取石籃張開大小的影響,，對(duì)于膽總管巨大結(jié)石、多發(fā)結(jié)石患者往往無法取出取盡,。Costamagna等的長(zhǎng)期隨訪表明,，膽總管結(jié)石EST術(shù)后膽道疾病復(fù)發(fā)率為12%。EST相關(guān)近期并發(fā)癥發(fā)生率為7%[6],，包括出血(1%～5%),、急性膽管炎(1%～3%)、胰腺炎(1%～5.4%),、穿孔(0.3%～2.0%)等,；遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率12%，包括膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)(9.7%～11.9%),、膽管炎(9.7%～11.9%),、乳頭狹窄(0.5%～6.8%)、膽囊炎(5.8%～6%)以及可能的惡變,。至目前為止,，EST術(shù)后膽管炎及膽道結(jié)石復(fù)發(fā)的因素仍不明確，可能與EST破壞括約肌的結(jié)構(gòu)和功能有關(guān)EST被認(rèn)為是一種簡(jiǎn)單易行的處理膽管結(jié)石及十二指腸乳頭狹窄的方法,，在臨床中已得到廣泛地應(yīng)用,。在并發(fā)黃疸,、化膿性膽管炎和其他高危因素的患者，EST更是被廣泛認(rèn)可的首選手術(shù)方式,。ANSELMI等對(duì)并發(fā)急性膽管炎的膽管結(jié)石患者進(jìn)行內(nèi)鏡引流或開腹手術(shù)治療,，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡治療較傳統(tǒng)手術(shù)有明顯優(yōu)勢(shì),，可明顯降低并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率,。但是，EST作為一種侵入性微創(chuàng)治療仍會(huì)導(dǎo)致許多術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn),。我們大致可以按術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)的時(shí)間早晚將其分為早期并發(fā)癥(<3月)和遠(yuǎn)期并發(fā)癥(≥3月),。EST早期并發(fā)癥常常出現(xiàn)在手術(shù)后的24h內(nèi)，常見的癥狀包括出血,、穿孔,、急性膽管炎、急性胰腺炎等,，發(fā)生率大致為6.3%～11%,，其原因主要與術(shù)者的操作技術(shù)相關(guān)。EST術(shù)后的遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要有：逆行性膽管炎,、胰腺炎,、膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)、術(shù)后膽道末端狹窄,、膽道惡變等,。文獻(xiàn)報(bào)道，EST術(shù)后平均隨訪8年,，遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率為5.8%～18%,；平均隨訪10年以上者為5.8%～24%。由于對(duì)EST手術(shù)患者長(zhǎng)期預(yù)后的觀察較為困難,，目前相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道比較缺乏,。術(shù)前患者黃疸、急性膽管炎,、急性胰腺炎,、十二指腸憩室、膽管結(jié)石的類型等都曾被作為導(dǎo)致EST術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥出現(xiàn)的危險(xiǎn)因素研究過,，但結(jié)論不盡統(tǒng)一,。 
    事實(shí)上，遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生的根本原因在于十二指腸括約肌功能喪失導(dǎo)致的膽道感染和乳頭切開部位瘢痕攣縮導(dǎo)致的乳頭狹窄,。十二指腸括約肌是膽管和十二指腸腸腔之間的一道關(guān)鍵屏障,，具有抗腸液返流和維持膽腸正常壓力梯度的功能。一旦Oddis括約肌被切開,，膽總管的壓力梯度就隨之下降,，腸腔內(nèi)容物便逆流入膽管,，從而造成了細(xì)菌的逆行感染，繼之增加了結(jié)石復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn),。MANDRYKA等評(píng)估了EST手術(shù)對(duì)細(xì)菌定殖,、膽總管慢性感染、膽管結(jié)石復(fù)發(fā)的影響,，結(jié)果發(fā)現(xiàn)所有EST術(shù)后患者膽道內(nèi)均有細(xì)菌的定殖,，大多數(shù)為革蘭氏陰性細(xì)菌，且都為多重細(xì)菌感染,，細(xì)菌培養(yǎng)最常見的是大腸桿菌和腸球菌,。而且，隨著EST術(shù)后時(shí)間延長(zhǎng),，膽總管的寬度,、細(xì)菌培養(yǎng)的數(shù)量及細(xì)菌的毒性也隨之增加。由于EST術(shù)后膽道感染不可避免,，許多人認(rèn)為EST術(shù)后保留膽囊是導(dǎo)致遠(yuǎn)期并發(fā)癥出現(xiàn)的危險(xiǎn)因素之一,。因?yàn)楫?dāng)膽管炎癥波及膽囊時(shí)就會(huì)導(dǎo)致膽囊炎和膽囊結(jié)石形成；膽囊結(jié)石掉入膽總管后就會(huì)導(dǎo)致膽管結(jié)石復(fù)發(fā),。但是LAI等研究發(fā)現(xiàn),，膽囊切除與否對(duì)患者在EST術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)方面并沒有明顯的影響，因此認(rèn)為預(yù)防性切除膽囊的做法是沒有必要的,，只有并發(fā)癥確實(shí)出現(xiàn)后才可進(jìn)行膽囊切除術(shù)。本組103例病例中31例在行EST術(shù)時(shí)膽囊存在,，其中19例膽囊無病變,，13例伴隨膽囊結(jié)石。對(duì)于13例伴隨膽囊結(jié)石患者,，EST術(shù)后立即行腹腔鏡膽囊切除術(shù),，術(shù)后無1例出現(xiàn)并發(fā)癥。而19例膽囊正?；颊邇H行EST術(shù),，術(shù)后3例出現(xiàn)并發(fā)癥，1例為膽管結(jié)石復(fù)發(fā),；2例出現(xiàn)膽囊結(jié)石,，分別出現(xiàn)在術(shù)后16、18,、24個(gè)月,，其并發(fā)癥出現(xiàn)率為15.8%。但是,，兩組統(tǒng)計(jì)分析無明顯差異(Fisher確切概率法,，P=0.253),。因此，我們有理由相信膽囊的存在并不會(huì)增加膽管結(jié)石的復(fù)發(fā),，相反還可以保證患者膽汁分泌的生理特點(diǎn),，減小術(shù)后消化系統(tǒng)的不適；同時(shí),，食物刺激引起膽囊收縮,，膽汁大量的排泌還可起到膽道廓清的作用，從而有效的防止了結(jié)石的形成,。 乳頭切開部位瘢痕攣縮導(dǎo)致乳頭再次狹窄,，膽汁排泄通道受阻，并發(fā)癥也會(huì)出現(xiàn),。由于乳頭切開是瘢痕增生的直接原因,，所以適當(dāng)?shù)那虚_方法和切口大小一直被認(rèn)為是防止EST術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)的關(guān)鍵措施。對(duì)于十二指腸功能(紊亂)不全的患者,為了防止膽汁淤積和結(jié)石的形成,，一般要求對(duì)Oddis括約肌進(jìn)行徹底切開,；而對(duì)于乳頭狹窄的患者，則可進(jìn)行乳頭的中小切開,。葉麗萍等發(fā)現(xiàn)EST術(shù)后出血,、穿孔與乳頭切口過大有明顯關(guān)系，切口越大,，對(duì)乳頭括約肌的破壞越大,，發(fā)生并發(fā)癥的機(jī)會(huì)就越多；同時(shí),，切口越大,，也越容易產(chǎn)生腸內(nèi)容物向膽道返流，引起膽管炎,、胰腺炎甚至膽管癌的發(fā)生,。所謂“中小切口”，指切口直徑均小于乳頭隆起的1/2～1/3,。這樣的切口既可以明顯減少EST手術(shù)短期并發(fā)癥的發(fā)生率,，又可防止膽管內(nèi)感染的發(fā)生。我中心行乳頭切開的大小介于0.5～1.5cm之間,，平均(0.9456±0.169)cm,，我們認(rèn)為切開的長(zhǎng)度應(yīng)以恰好拉出結(jié)石為度，對(duì)于過大的結(jié)石可先行網(wǎng)籃拉碎,，切開通常不超過1.5cm,，最遠(yuǎn)切至距與腸壁交界處約2～3mm，術(shù)后效果良好,。 另外,，不同病因的患者實(shí)施相同的切開長(zhǎng)度,，遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率是不同的。這就解釋了為什么單純膽管結(jié)石的患者較十二指腸乳頭狹窄患者EST術(shù)后出現(xiàn)急性胰腺炎和乳頭(再)狹窄的發(fā)生率低,。這可能是由于：①乳頭狹窄的患者大多合并括約肌功能失常,，常規(guī)的乳頭中小切開并不能完全解除膽汁引流不暢的癥狀；②乳頭狹窄的患者切開后更容易形成局部的纖維組織大量增生,，瘢痕攣縮,，導(dǎo)致乳頭再次狹窄；③乳頭狹窄患者在針刀進(jìn)入乳頭時(shí)較困難,，反復(fù)的電切和探查導(dǎo)致局部嚴(yán)重的黏膜損傷,，增加了瘢痕組織生成。但是,，我們對(duì)不同病因的患者進(jìn)行分組研究發(fā)現(xiàn),，十二指腸乳頭狹窄患者8例，其中1例在術(shù)后8月結(jié)石復(fù)發(fā),，其并發(fā)癥的發(fā)生率為12.5%,，和本組單純膽管結(jié)石患者的并發(fā)癥發(fā)生率12.6%相比無顯著差異(P=0.9)。這和文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果有所出入,，其原因可能與樣本量太小有關(guān),。

總之，患者術(shù)前黃疸可能是影響EST術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)的危險(xiǎn)因素,，其理論的可靠性還需進(jìn)一步論證,。引起遠(yuǎn)期并發(fā)癥出現(xiàn)的根本原因?yàn)槿轭^括約肌功能的破壞，膽汁引流不暢,；十二指腸細(xì)菌逆行感染,，長(zhǎng)期膽管炎癥反復(fù)刺激膽道。從對(duì)我中心EST術(shù)后的病例回訪的情況看,，總體的手術(shù)療效是比較滿意的,，EST可以作為不同原因?qū)е碌哪懙拦Ｗ璧氖走x治療方式,。