2    ABP的診斷

ABP的診斷首先應(yīng)符合急性胰腺炎診斷標準：（1）臨床癥狀表現(xiàn)為急性,、持續(xù)、劇烈的上腹部疼痛,，可向背部放射,。（2）血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍。（3）腹部影像學檢查呈急性胰腺炎典型改變（胰腺水腫或胰周滲出積液）,。上述3項標準中有兩項符合即可診斷為急性胰腺炎,。其次，ABP需滿足病因診斷,，即合并膽道疾病,，如影像學提示膽總管內(nèi)徑擴張>8 mm或發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石、乳頭部狹窄等,，同時需排除酒精和高脂血癥等其他病因,。有研究表明，血生化檢查尤其是丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）升高在病因診斷上具有重要意義,。ALT高于正常值3倍高度提示ABP,，陽性預測值為85% ［1］,。第三，ABP嚴重性和預后評估類似于其他病因急性胰腺炎,，分別為輕癥,、中重癥及重癥。

        在ABP的病因診斷中,，腹部超聲以其簡便,、經(jīng)濟、無創(chuàng)等優(yōu)點成為篩查首選,，診斷膽囊結(jié)石的敏感度為95%,。對于ABP病人，由于腹腔脹氣的干擾,，診斷膽囊結(jié)石的敏感度<80%,，診斷膽管結(jié)石約為50%～80%，但特異度可高達95%,。腹部CT在急性胰腺炎的診斷中具有重要價值,，但診斷膽管結(jié)石的敏感度和特異度均低于超聲檢查。磁共振胰膽管成像（MRCP）作為無創(chuàng)檢查,，診斷膽管結(jié)石的準確率約為95%,，高于超聲及CT，很大程度上可替代ERCP,，而后者更多作為一種治療手段,。有研究推薦對ABP病人早期行超聲內(nèi)鏡（EUS）檢查，其在發(fā)現(xiàn)膽管微小結(jié)石方面更為敏感,，發(fā)現(xiàn)微小結(jié)石后可立即行ERCP以及經(jīng)括約肌切開取石,，早期緩解膽管梗阻及膽管炎，有助于ABP后續(xù)治療［2］,。

3    ABP的治療

3.1   內(nèi)鏡在ABP治療中的意義和指征    除急性胰腺炎的一般治療原則外,，解除膽胰管壺腹部梗阻是治療ABP和控制炎癥進一步加重的重要舉措。壺腹部梗阻持續(xù)的時間與ABP的嚴重程度呈正相關(guān),，早期祛除梗阻,，引流減壓，終止反流有助于迅速改善ABP轉(zhuǎn)歸,，降低其后續(xù)并發(fā)癥發(fā)生率和病死率,，并可降低ABP復發(fā)率。中華醫(yī)學會外科學分會胰腺外科學組制定的《急性胰腺炎診治指南（2014）》指出,，凡有膽道結(jié)石梗阻者需要及時解除梗阻,，治療手段包括經(jīng)內(nèi)鏡或外科手術(shù)［3］ 。中華醫(yī)學會消化病學分會胰腺疾病學組制定的《中國急性胰腺炎診治指南（2019,，沈陽）》對于合并膽總管結(jié)石嵌頓,、急性膽管炎的ABP,，推薦入院后24 h內(nèi)行ERCP；合并膽總管結(jié)石嵌頓但無明確膽管炎的病人,，推薦在入院72 h內(nèi)行ERCP［4］,。 

        內(nèi)鏡技術(shù)包括ERCP以及在此基礎(chǔ)之上的內(nèi)鏡乳頭括約肌切開術(shù)（EST）、內(nèi)鏡鼻膽管引流（ENBD）,、十二指腸乳頭球囊擴張術(shù),、EUS等。1978年,，Wurbs等首次報道應(yīng)用EST治療ABP,，證實其安全有效。1980年,，Safrany等明確提出 EST 可替代外科手術(shù)治療ABP,。20世紀80、90年代,，歐美多項RCT研究表明：急診或早期ERCP及EST較保守治療可顯著減少ABP并發(fā)癥,，降低病死率，改善預后,。但亦有RCT研究提示,，早期ERCP及EST組病人與保守治療組比較，總體并發(fā)癥發(fā)生率相似,，且嚴重并發(fā)癥特別是呼吸衰竭發(fā)生率甚至高于保守治療組,。該研究認為，對于不合并梗阻性黃疸的ABP病人,，早期ERCP及EST并未使其獲益［5］,。基于多項RCT研究的Meta分析提示,，對于預測為重癥急性膽源性胰腺炎（SABP）的病人，無論是否合并膽道梗阻及急性膽管炎,，早期行ERCP可以降低并發(fā)癥發(fā)生率,，但對病死率無明確影響；而對于預測為輕癥急性膽源性胰腺炎（MABP）的病人,，早期行ERCP療效并不確切,。對于不合并膽管炎的ABP病人，早期行ERCP并不降低并發(fā)癥發(fā)生率和病死率,。新近一篇Meta分析中,，Coutinho等［6］納入1986—2012年10項RCT研究，結(jié)果顯示：與保守治療比較,，ERCP干預組病人在全身系統(tǒng)性并發(fā)癥,、急性膽管炎發(fā)展與病死率方面與前者差異無統(tǒng)計學意義,，但在減少局部并發(fā)癥、緩解疼痛與發(fā)熱癥狀,、縮短住院時間,、降低住院花費等方面優(yōu)勢顯著。同時,，Coutinho等［6］還對前述10項RCT研究存在的問題和局限性予以評價,，諸如在病例納入和排除標準、急性胰腺炎嚴重程度分級,、保守治療方法等方面的差異,，導致各自結(jié)論存在偏倚可能。必須特別指出,，前述RCT研究及Meta分析使用1992年亞特蘭大急性胰腺炎分級標準,，將納入病例分級為輕癥和重癥ABP，而2012年之后的研究依據(jù)分類更新修訂將AP分級為輕癥,、中重癥,、重癥，可以推測前述研究在入組標準及可比性方面難免存在差異,。

        盡管ERCP在ABP治療中的價值已得到普遍認可,，但ERCP存在導致不良事件如置管困難、誘發(fā)胰腺炎惡化進展,、穿孔,、出血等的可能。最新發(fā)表于Lancet雜志的荷蘭APEC研究是一項多中心,、平行,、單盲、隨機對照優(yōu)效性研究,，招募了232例預測為重癥膽源性胰腺炎不合并膽管炎的病人,，隨機分為急診ERCP、EST組和保守治療組,，主要研究終點為6個月內(nèi)死亡或者主要并發(fā)癥發(fā)生率（新發(fā)持續(xù)性器官功能衰竭,、膽管炎、菌血癥,、肺炎,、胰腺壞死、胰腺功能不全）,。結(jié)果顯示,，對于預測為重癥膽源性胰腺炎但不合并膽管炎的病人，急診行ERCP、EST與保守治療相比,，并不能降低嚴重并發(fā)癥發(fā)生率和病死率,。這一結(jié)果提示，對于合并膽管炎或者持續(xù)性膽汁淤積的SABP病人,，具有ERCP,、EST指征，否則宜選擇保守治療［7］,。

        在ERCP應(yīng)用的最初階段,，多同時行EST。對于結(jié)石嚴重嵌頓或者較大無法取出以及十二指腸乳頭水腫,、狹窄等情況,，Oddi括約肌切開效果顯著，對于全身一般情況較差或合并內(nèi)科疾患無法耐受開放手術(shù)或不愿手術(shù)者更是首選,，但EST會改變十二指腸乳頭括約肌的正常壓力調(diào)節(jié)機制,，盡管近期療效確切，仍不能忽視EST后出現(xiàn)的因十二指腸液反流所致的膽管炎的風險,。一項針對EST和ENBD對照的Meta分析結(jié)果顯示,，兩者引流有效性類似，但EST明顯增加了膽道出血的風險,，提示ENBD是可替代EST的有效和安全的膽道引流方式［8］,。胰管支架可預防ERCP術(shù)后胰腺炎的發(fā)生，但在膽源性胰腺炎的治療中,，ERCP目的首先是解除膽道梗阻,。有韓國學者論證了臨時胰管支架在ABP中的可行性［9］，考慮到ABP病人十二指腸乳頭水腫的情況下,，置入胰管支架并非易事,，反復插入導絲有誘發(fā)胰腺炎加重的風險，目前多不主張主動性胰管支架置入,，僅在ERCP操作中導絲誤插入胰管時選擇胰管支架的臨時留置,。

        由上述可見，ERCP,、EST應(yīng)用于ABP的治療,，經(jīng)歷了從指征寬泛到指征受限的發(fā)展過程。在選擇其應(yīng)用指征時,，無論胰腺炎輕重，膽管是否合并梗阻或急性膽管炎是最重要的參考指標,。對于明確膽管結(jié)石的ABP病人,，如合并發(fā)熱、黃疸，血生化檢查提示膽紅素及ALT水平升高,，多提示膽管結(jié)石嵌頓繼發(fā)膽管炎,，此時治療的主要矛盾是壺腹部梗阻，應(yīng)予急診處置,，首選ERCP,、EST切開取石，解除梗阻,，留置鼻膽管引流,，同時對急性胰腺炎予以針對性治療，如取石困難,，或病人一般條件差,，無法耐受，則放置膽道支架或者ENBD,，優(yōu)先引流,，阻止病情進一步加重。不具備ERCP條件,，亦可行經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺引流（PTBD）或經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流（PTGD）,，以緩解膽管梗阻及膽管炎，有助于改善病人一般狀況及胰腺炎的針對性治療,，結(jié)石可待病情穩(wěn)定后再予處理,。對于不合并膽管梗阻或膽管炎的ABP病人，治療的主要矛盾是急性胰腺炎,，ERCP,、EST可適當延后。

3.2   外科手術(shù)在ABP治療中的指征,、時機和方式選擇    合并膽囊結(jié)石的ABP病人治愈后如果不及時切除膽囊或處理膽管結(jié)石,，存在較高的ABP復發(fā)風險。多項高級別證據(jù)支持膽囊切除術(shù)可有效降低ABP及相關(guān)并發(fā)癥復發(fā)率,，有關(guān)這一結(jié)論,，國內(nèi)外已達成共識并寫入指南［10］。但是,，外科干預的時機如何選擇,，輕癥與重癥ABP中有何差異，仍然存在爭議,。

        2010年,，一項單中心RCT研究顯示：對于輕癥膽源性胰腺炎，無論腹痛是否緩解或?qū)嶒炇覚z查是否異常,，在入院48 h內(nèi)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)能夠縮短住院時間,，且并不增加中轉(zhuǎn)開放手術(shù)率和圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率［11］。荷蘭胰腺炎研究協(xié)作組的da Costa團隊開展的一項多中心平行雙盲隨機對照研究（PONCHO研究），比較早期膽囊切除術(shù)（同一住院期間）和間期切除對輕癥ABP的影響,，早期切除為輕癥ABP入院后3 d內(nèi)接受膽囊切除術(shù),，間期切除術(shù)為病人出院后并在25～30 d后接受膽囊切除術(shù)。結(jié)果顯示,，與間期切除相比,，早期切除可減少膽結(jié)石相關(guān)并發(fā)癥，且并不增加手術(shù)本身并發(fā)癥發(fā)生風險［12］,。另一項單中心RCT研究結(jié)果顯示,，對于輕癥ABP病人入院后24 h內(nèi)行膽囊切除術(shù)，可顯著降低ERCP率,、手術(shù)時間以及住院時間,，雖可能增加Clavien-Dindo 1-3a級并發(fā)癥發(fā)生，但與對照組比較差異并無統(tǒng)計學意義［13］,。

        上述3項RCT研究為輕癥ABP病人早期即在發(fā)病,、住院同一時間段內(nèi)行膽囊切除提供了較高級別的循證醫(yī)學證據(jù)，但各研究對早期手術(shù)的定義并不相同,，分別為入院后48 h,、72 h和24 h。Da Costa認為,，輕癥胰腺炎在48 h后仍有發(fā)展為合并胰腺壞死或器官衰竭的重癥可能,，不宜早期手術(shù)［12］?？紤]到胰腺炎的轉(zhuǎn)歸,，入院72 h內(nèi)抑或24 h內(nèi)行膽囊切除，尚需要更大樣本,、更多中心,、更少偏倚的RCT研究明確。美國胃腸病學會胰腺癌指南（2018）推薦,，輕癥ABP病人應(yīng)于首次住院期間完成膽囊切除,。《中國急性胰腺炎診治指南（2019,，沈陽）》對輕癥AP病人,，建議盡早行膽囊切除術(shù)［4］。

        真實世界中,，膽囊切除術(shù)可能因為多種原因而被推遲,，病人因素包括高齡、內(nèi)科合并癥,、胰腺炎加重等,，主觀因素包括手術(shù)意愿,、住院費用及醫(yī)保相關(guān)因素等。對于未行或延遲行手術(shù)切除的病人,，大樣本觀察性研究顯示，ERCP可降低病人病死率和胰腺炎復發(fā)再入院率［14］,。對于ERCP后延期行膽囊切除術(shù),，較早期切除膽囊切除是否更具優(yōu)勢，是否在不增加急性胰腺炎復發(fā)率的同時,，使膽囊切除手術(shù)因為炎癥消退而變得更為安全簡單,，尚無一致意見，有學者注冊了前瞻性多中心對照研究（EMILY研究）,，期待研究結(jié)果給臨床實踐帶來更多循證支持［15］,。總體評價,，對于輕癥ABP,，如不合并膽管梗阻及膽管炎，因膽石癥與胰腺炎均不重,，內(nèi)鏡或外科干預的迫切性不強,，治療時機及方式的選擇余地較大，可視病人的具體情況及內(nèi)科合并癥等個體化選擇,，待胰腺及膽囊炎癥消退再行膽囊切除術(shù)不失為明智之舉,。如病人合并膽管梗阻或膽管炎，則應(yīng)積極行ERCP,、EST干預,。

        中重癥ABP多為一過性，多在早期給予對癥處理后好轉(zhuǎn),，治療原則同輕癥ABP,；給予積極治療后癥狀加重如器官功能衰竭持續(xù)時間≥48 h，則轉(zhuǎn)化為重癥ABP,。

        SABP病人治療的主要矛盾是胰腺局部并發(fā)癥及器官功能不全,，特別是在發(fā)病前2周內(nèi)，病人多危重,，甚或需要重癥監(jiān)護,、機械通氣、血濾等,，如不合并膽管梗阻或膽管炎,，病因治療多為次要矛盾，可延緩處理,。重癥ABP可合并胰腺局部并發(fā)癥如壞死,、感染等,，可加重全身炎性反應(yīng)綜合征。胰腺感染性壞死多需外科干預,，或引流或清創(chuàng),，其緊迫性往往高于病因治療。對于合并膽管梗阻及膽管炎的SABP病人,，在全身血流動力學穩(wěn)定的情況下,，提倡早期干預，解除梗阻,，必要時可聯(lián)合鼻膽管引流及空腸營養(yǎng)管置入,，或有益于胰腺炎的轉(zhuǎn)歸；對于無膽管梗阻或膽管炎的病人,，優(yōu)先治療SABP全身及局部并發(fā)癥,。

        隨著微創(chuàng)理念和技術(shù)的飛速發(fā)展，腹腔鏡已成為手術(shù)方式的首選,。對于膽囊結(jié)石特別是多發(fā)小結(jié)石病人,，結(jié)石排入膽管壺腹部嵌頓導致胰腺炎的可能性較大，即使無癥狀,，仍提倡經(jīng)腹腔鏡切除膽囊,，提前干預，有助于預防ABP,。

        總之,，ABP診治是一個古老的話題，作為多發(fā)病及常見病,，近年來關(guān)于其診治問題的討論更多側(cè)重于其結(jié)果即針對胰腺炎及其并發(fā)癥的處理,，對病因治療的關(guān)注有所不足，其核心是干預時機與治療方式的選擇問題,。對膽囊結(jié)石病人早期切除膽囊,，對已繼發(fā)ABP且合并壺腹部梗阻的病人，及時ERCP,、EST有助于胰腺炎轉(zhuǎn)歸,。