高血壓是腦出血的病因和主要危險(xiǎn)因素,，在持續(xù)性高血壓的基礎(chǔ)上,，過度用力、激動(dòng)等誘因可致血壓驟升而導(dǎo)致腦血管破裂出血,。因此預(yù)防腦出血就要解除或控制這些使血壓驟升的因素,。對(duì)于持續(xù)性高血壓的患者，要用卡托普利,、硝苯地平等降壓藥;既要把血壓控制在120/90mmHg以下,，又不至于血脂、血糖,、血黏度增高,，亦不影響心腎功能為宜。對(duì)于初發(fā)高血壓患者,，可選用鎮(zhèn)靜,、利尿藥物，低鹽飲食觀察;如無效可用硝苯地平或卡托普利等藥降壓,。并在35歲以上人群和高血壓家族史人群中進(jìn)行防治高血壓和腦卒中的強(qiáng)化教育,，提高人們的自我保健能力，對(duì)高血壓病人施行定期隨訪檢查和督促治療等干預(yù)措施。中國七城市腦血管病危險(xiǎn)因素干預(yù)實(shí)驗(yàn)證明,，采用高血壓干預(yù)措施不僅能夠干預(yù)人群的血壓水平,，而且還能降低高血壓和腦卒中的發(fā)病率。預(yù)防腦內(nèi)出血,，除積極治療高血壓外,，還應(yīng)生活規(guī)律、勞逸結(jié)合,，心氣平和,、戒煙限酒，以防誘發(fā)高血壓腦出血,。

證候：突然劇烈頭痛,，隨即頻繁嘔吐，昏仆不省人事,，牙關(guān)緊閉,，兩拳握固，半身不遂,，肢體拘急,，面赤身熱，鼻鼾氣粗,，口臭,，煩躁不寧，小便潴留,，大便秘結(jié),，舌質(zhì)紅絳，舌苔黃膩而干,，脈滑數(shù)或洪大,。

治法：辛涼開竅，清肝熄風(fēng),。

主方：羚羊湯加減

用法：

加減：痰多者加竹瀝汁10ml;大便秘結(jié)者加大黃3-10g;尿潴留加豬苓10g,，車前子10g以利尿。

陰閉

證候：劇烈頭痛頭暈嘔吐,，面色蒼白,，突然昏仆，不醒人事,，牙關(guān)緊閉,，半身不遂，兩手緊握,，筋脈拘急,，筋脈拘急,，靜臥不煩，四肢不溫,，痰液壅盛,，鼻鼾，大便秘結(jié),，小便潴留，舌紫暗淡,，舌苔白膩,，脈弦沉滑。

治法：辛溫開竅,，豁痰熄風(fēng),。

主方：滌痰湯加減

用法：

加減：若尿失禁者去車前子加覆盆子10g，烏藥10g;有抽搐者加全蝎6g,，蜈蚣3條,，天麻10g。

脫證

證候：突然昏仆,，不省人事,，頻繁嘔吐，肢體軟癱,，手撒肢冷,，冷汗淋漓，氣息微弱,，二便自遺,，面青舌紫，舌質(zhì)紫黯,，苔白滑,，脈微弱。

治法：扶正固脫,，益氣回陽,。

主方：參附湯加減

用法：

加減：汗出不止加黃芪10g，生牡蠣15g,，五味子9g,。

(一)治療

首先要保持安靜，減少不必要的搬動(dòng),，保持呼吸道通暢,，逐漸降低過高的血壓，治療腦水腫,，降低顱內(nèi)壓,。目前對(duì)高血壓腦出血的外科治療尚有爭(zhēng)議,，應(yīng)根據(jù)病人的全身情況、血腫的部位,，大小及病情的演變等進(jìn)行具體分析,。

1.手術(shù)適應(yīng)證 手術(shù)的目的主要在于清除血腫、降低顱內(nèi)壓,，使受壓(不是破壞)的神經(jīng)元有恢復(fù)的可能性,，防止和減輕出血后一系列繼發(fā)性病理變化，打破危及生命的惡性循環(huán),。但是基于不同資料,、不同單位，對(duì)手術(shù)指征的選擇也不同,。因此所獲治療效果大相徑庭,，且也無法比較。

目前已被多數(shù)人接受的手術(shù)適應(yīng)證大致如下：

(1)出血后保留一定程度的意識(shí)及神經(jīng)功能,，其后逐漸惡化,，但腦疝表現(xiàn)尚不明顯，說明原發(fā)性損害還有逆轉(zhuǎn)的可能,，病情的惡化常與顱內(nèi)壓增高密切相關(guān),。因此，手術(shù)很可能挽救生命,，應(yīng)積極予以考慮,。

(2)小腦出血：由于出血靠近腦干，而且在出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)惡化之前,，多無明顯先兆,。為了防止上述情況發(fā)生，手術(shù)是惟一有效的治療手段,。除非臨床癥狀輕微,、出血量少(<10ml)者。

(3)對(duì)出血原因診斷不清,，疑為血管畸形,、動(dòng)脈瘤者，宜行手術(shù)探察,，進(jìn)一步明確,。

(4)手術(shù)清除血腫對(duì)神經(jīng)功能恢復(fù)的評(píng)價(jià)尚不肯定，理論上講是有意義的,，但在臨床方面還不能完全證實(shí),。因此在選擇手術(shù)時(shí)要想到這一點(diǎn)。

(5)腦干出血通常較少考慮直接手術(shù),，可采用立體定向穿刺治療,，如并發(fā)腦室出血,，出現(xiàn)腦積水可根據(jù)情況行腦室外引流或分流術(shù)。

對(duì)發(fā)病后有手術(shù)適應(yīng)證者,，如能采用直視下清除血腫,，并徹底止血，術(shù)后再出血幾率將大為減少,，應(yīng)該提倡盡早手術(shù),、盡快打破惡性循環(huán)、減少病死率,、提高患者生活質(zhì)量,。

2.手術(shù)方法

(1)開顱清除血腫：傳統(tǒng)的做法可分為皮骨瓣成形開顱及鉆孔擴(kuò)大骨窗法。以殼核出血為例,，通常在額顳部或顳部行馬蹄形切口，骨瓣開顱,?；蛟陲D部顴弓上鉆孔穿刺抽出部分積血初步減壓后，再延長(zhǎng)切口,，擴(kuò)大骨窗3～4cm,。進(jìn)入顱內(nèi)后，剪開硬腦膜,，在血腫距皮質(zhì)最淺處(顳上或顳中回)切開皮質(zhì),，也可采用分開側(cè)裂，顯露島葉,，在島葉皮質(zhì)上切開1cm,，進(jìn)入血腫腔將血腫清除。小腦出血可根據(jù)出血部位,，于枕下行中線或旁正中直切口,，鉆孔后擴(kuò)大骨窗，十字剪開硬腦膜,，穿刺證實(shí)后,，切開小腦，行血腫清除,。清除血腫時(shí),，只在血腫內(nèi)操作，吸引力不要過大,，以免損傷周圍組織,，遇有動(dòng)脈活動(dòng)出血可用雙極電凝處理，對(duì)粘連過緊的小血塊,，多為原發(fā)出血點(diǎn)可以保留;對(duì)已形成的血腫包膜除非診斷需要,，不必處理,，以免加重?fù)p傷，妥善止血后,，血腫腔內(nèi)留置引流管,，結(jié)束手術(shù)。

皮骨瓣成形開顱清除血腫多需全身麻醉,，手術(shù)創(chuàng)傷大,，增加患者負(fù)擔(dān)，現(xiàn)已很少應(yīng)用,。目前多采用微創(chuàng)小骨窗法或稱“鎖孔”(Keyhole)手術(shù),，通常在顳部耳前1cm行直切口，逐層切開達(dá)骨面,，用磨鉆鉆孔后,，以銑刀形成一直徑3cm骨窗，進(jìn)入顱內(nèi),。其優(yōu)點(diǎn)是在手術(shù)顯微鏡下徹底清除血腫并止血,，達(dá)到立即減壓的目的，術(shù)畢,，骨瓣復(fù)位,，逐層縫合。如術(shù)前病情嚴(yán)重,，腦水腫明顯,，術(shù)畢時(shí)顱壓下降不明顯，必要時(shí)還可擴(kuò)大骨窗減壓,、血腫腔內(nèi)留置引流管,，以利于度過術(shù)后反應(yīng)期。對(duì)出血破入腦室者,，術(shù)前可行腦室穿刺置管放液,，降低顱壓。待腦內(nèi)血腫清除后,，還可經(jīng)該引流管緩慢注入生理鹽水,，將積存于腦室內(nèi)的血，通過血腫腔沖出,，術(shù)后持續(xù)引流數(shù)天,。

微創(chuàng)小骨窗法由于創(chuàng)傷小，且可作到快速清除血腫,、止血滿意,，所以特別適用于殼核或出血部位不深、術(shù)前病情分級(jí)在Ⅱ,、Ⅲ級(jí)者,。此外,，小腦半球出血也可采用，以期達(dá)到迅速減壓的目的,。

(2)穿刺吸除血腫：CT問世前,，由于對(duì)血腫部位及出血量不能做出準(zhǔn)確判斷，且穿刺前,、后無法比較抽出量所占全部出血量的比例,，因此效果不佳。有人甚至認(rèn)為,，單純穿刺無法止血,，反而可以增加再出血的機(jī)會(huì)。隨著臨床和實(shí)驗(yàn)研究的不斷深入,，以及診治手段的改進(jìn),，穿刺吸除血腫由于創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便,，目前已日益受到矚目,，并被廣泛采用。

①穿刺吸除血腫的依據(jù)：

A.利用CT導(dǎo)向或立體定向技術(shù)將穿刺針或吸引管準(zhǔn)確置于血腫中心,，在抽吸血腫時(shí)，可以防止對(duì)周圍組織的損傷,。

B.臨床實(shí)踐證明,，即使開顱手術(shù)，也無需將全部出血清除,。因此,，當(dāng)出血不是過大，首次穿刺如能吸除出血總量的60%～70%,，顱內(nèi)壓及腦受壓即可得到一定緩解,，剩余部分可分次解決，以免顱壓波動(dòng)過大,、中線復(fù)位過快出現(xiàn)意外,。

C.出血后數(shù)小時(shí)，液態(tài)的出血僅占血腫量的1/5,，其余均已形成膠凍狀血凝塊,，單純抽取不易解決。為此,，可利用CUSA,、阿基米德鉆、旋轉(zhuǎn)絞絲等將血腫破碎后再吸除,。

D.術(shù)中抽吸壓力可根據(jù)血腫性狀掌握,，有些實(shí)驗(yàn)已計(jì)算出使用負(fù)壓范圍(<31.7kPa或0.2atm)以保證安全,。

E.計(jì)算吸出總量，對(duì)殘留血腫可注入纖溶劑,，如尿激酶,、基因重組鏈激酶，夾閉引流管4h進(jìn)行溶解,，以利引流排出,。

F.術(shù)后可用CT復(fù)查有無再出血，并及時(shí)采取相應(yīng)的措施,。

②穿刺吸除血腫方法：

A.根據(jù)CT定位,，利用立體定向原理以血腫中心為靶點(diǎn)，確定穿刺點(diǎn),。穿刺點(diǎn)應(yīng)選在血腫距頭皮最近,、無大血管或重要功能區(qū)處。腦橋出血穿刺點(diǎn),，多選在橫竇下方1cm,、中線旁4cm處，穿刺方向與矢狀面呈60°,。

B.顱骨鉆孔：采用常規(guī)頭皮切口,、乳突拉鉤牽開、用顱鉆鉆孔;或在頭皮行小切口后,，用專用細(xì)頭電鉆鉆孔,。

C.血腫穿刺成功后，按術(shù)前計(jì)劃行血腫直接吸除,、血腫破碎吸除,、血腫腔內(nèi)注入纖溶劑溶解引流等。腦實(shí)質(zhì)出血量小于40ml,，可一次吸除;出血量大,，中線移位嚴(yán)重者，宜分次吸出,。兩次間隔時(shí)間依病情變化及復(fù)查CT所見而定,，一般在12～24h。對(duì)血腫破入腦室者,，可先吸除腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血,，再根據(jù)出血范圍行一側(cè)或雙側(cè)腦室外引流，并可配合應(yīng)用纖溶劑和(或)定期沖洗,。

穿刺吸除血腫法適用于各部位出血,，特別是深部出血，如丘腦出血、腦實(shí)質(zhì)出血伴腦室出血,、進(jìn)展緩慢的腦干出血等,。由于本法不能止血，故只有當(dāng)無活動(dòng)出血時(shí)方可進(jìn)行,。有人認(rèn)為,，以出血后3天為宜，特別是當(dāng)合并應(yīng)用纖溶劑時(shí),，以減少再出血機(jī)會(huì),。但文獻(xiàn)中也有不同看法，一組505例穿刺治療腦出血的報(bào)道,，出血后1～3天吸除血腫的病例占84%(424例),，其中1～7h占14.3%(72例)、8～24h占39.2%(198例),、25～72h占30.5%(154例),，全組再出血僅2例。另一組1041例穿刺后再出血率為3.2%,，指出再出血與早期特別是超早期手術(shù),、過度吸引、術(shù)中血壓過高(>27kPa)有關(guān),，并提出血腫清除率以65%～75%為穩(wěn)妥,。如術(shù)中遇有出血，可向血腫腔內(nèi)注入巴曲酶(立止血)1萬U,，保留數(shù)分鐘,，出血多可停止。為了減少術(shù)后再出血,，有人在血腫腔內(nèi)留置氣囊,，用來壓迫止血,。值得提出的是：由于本法不能一次抽凈出血,，所以對(duì)出血量大的患者，當(dāng)穿刺效果不顯著時(shí),，應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)措施,。此外，對(duì)小腦出血者建議慎用,，特別是出血量較多時(shí),。綜上所述，穿刺吸除血腫有其獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn),，但是由于富有毒性的血腫不能一次排空,，繼續(xù)損傷周圍組織，因此有人持保留態(tài)度，故還應(yīng)不斷積累經(jīng)驗(yàn),，改進(jìn)不足,。

(3)神經(jīng)內(nèi)鏡清除血腫：內(nèi)鏡應(yīng)用歷史雖長(zhǎng)，但科技含量高的神經(jīng)外科專用內(nèi)鏡,，則是近十余年發(fā)展起來的,。專用內(nèi)鏡已可制成細(xì)管徑(<5mm)、多視角,、照明良好以及可供吸引,、沖洗、電凝的通道,。由于其具有微創(chuàng)特點(diǎn),，應(yīng)用范圍日益擴(kuò)大。高血壓腦出血無論腦室或腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血均可采用,，除可滿意清除出血,，還可通過電凝或激光止血。Auer等(1989)報(bào)道50例腦內(nèi)血腫采用內(nèi)鏡清除,，并和50例內(nèi)科治療組進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照,。6個(gè)月時(shí)2組病死率分別為42%和70%，提示內(nèi)鏡治療明顯優(yōu)于內(nèi)科治療組,。上述結(jié)果在Fernandes等(2000)對(duì)7組腦出血進(jìn)行Meta分析后,，被認(rèn)為是惟一能表明外科治療對(duì)腦出血是有益的。國內(nèi)幾組報(bào)道于發(fā)病后2～42h,，經(jīng)CT導(dǎo)向定位,，行內(nèi)鏡清除血腫，吸除出血占總量70%～80%,，效果滿意,。雖然文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后可發(fā)生再出血(12.5%)，但國內(nèi)尚未遇到,，可能與例數(shù)不多有關(guān),。內(nèi)鏡為高血壓腦出血提供了一新的微創(chuàng)治療手段。

(4)腦室穿刺外引流：適應(yīng)證主要是針對(duì)腦室內(nèi)出血,。當(dāng)中線結(jié)構(gòu)(如腦橋,、小腦蚓部)出血影響腦脊液循環(huán)，出現(xiàn)腦積水時(shí),，外引流也可用來緩解顱壓,，作為對(duì)出血的一種姑息療法。原發(fā)性高血壓腦室出血甚為少見,，臨床上多數(shù)(>80%)為繼發(fā)性出血,，依序?yàn)椋旱坠?jié),、丘腦、小腦,、腦橋,。腦室出血后，如腦室液中血細(xì)胞比容>16%,，CT片上才能表現(xiàn)為出血,，如<12%則不能提示。此外,，腦室液CT值為20～40Hu提示為血性腦室液,，40～80Hu則為血凝塊。

腦室外引流穿刺部位多選在一側(cè)或雙側(cè)額角,，對(duì)出血病例可合并應(yīng)用纖溶劑;行雙側(cè)引流時(shí)還可進(jìn)行沖洗,。但也有人認(rèn)為由于體位關(guān)系，出血更易沉積于枕角,，穿刺枕角可盡早將血液引出,。此外對(duì)Ⅲ、Ⅳ腦室出血,，有人主張?jiān)谛心X室外引流的同時(shí),，每天行腰椎穿刺放液，可有助于上述腦室內(nèi)血液的清除,。

腦室外引流對(duì)出血鑄型者效果不佳,，可首選神經(jīng)內(nèi)鏡治療，也可采用微創(chuàng)小骨窗經(jīng)額角或枕角清除,。

3.術(shù)后處理 如同神經(jīng)外科重癥術(shù)后處理一樣,，重點(diǎn)治療應(yīng)放在下述幾點(diǎn)：

(1)保持血壓穩(wěn)定，防止過高造成再出血,，過低導(dǎo)致腦血流灌注壓不足,。

(2)控制顱內(nèi)壓增高，減輕因高顱壓所致的繼發(fā)性損害,。

(3)防止并發(fā)癥,。

加強(qiáng)護(hù)理，保持水電解質(zhì)平衡,，以及補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)等,。術(shù)后常見的并發(fā)癥是肺部感染,、消化道出血等,。當(dāng)患者病情穩(wěn)定，即可早期進(jìn)行語言,、肢體等神經(jīng)功能康復(fù)治療,。

(二)預(yù)后

高血壓腦出血的預(yù)后不良，總病死率超過50%。起病后2天內(nèi)死亡者最多見,。首次發(fā)病的病死率隨年齡增高而增高,，40～60歲組病死率為40%左右，60～70歲組為50%左右,，71歲以上者為80%左右,。起病2～3天內(nèi)的死亡首要原因是高顱壓所致的腦疝，其次是腦干受壓移位與繼發(fā)出血;起病5～7天后的死亡多系肺部感染等并發(fā)癥所致,。多數(shù)生存的病人,，常遺留一些永久性后遺癥，如偏癱,、不完全性失語等,。

藥療是根本，而食療能輔助藥物的治療,。