四腦室出血大多為腦干、小腦半球里腦實(shí)質(zhì)的血管破裂,，還有其它部位腦實(shí)質(zhì)出血破入側(cè)腦室及原發(fā)性腦室出血通過腦內(nèi)孔隙,、通道進(jìn)入四腦室而致，產(chǎn)生第四腦室積血,，第四腦室積血往往是比較嚴(yán)重的腦室積血，常壓迫腦干,，導(dǎo)致生命中樞的紊亂,，引起呼吸循環(huán)障礙，需要緊急處理,。四腦室是腦脊液循環(huán)通路的重要結(jié)構(gòu),，積血后常導(dǎo)致阻塞性腦積水，容易發(fā)生腦危象,，也需緊急入院進(jìn)行腦室外引流,，降低顱內(nèi)壓,，改善患者預(yù)后。

因各種出血原因?qū)е露嗖课怀鲅鹚哪X室積血,，需要根據(jù)病情及各個(gè)醫(yī)院條件采取不同手術(shù)治療方法,，我們就不一 一而論，今天我們就探討在各種情況及條件下需要選擇四腦室穿刺置管引流的手術(shù)方法,。

四腦室出血因?yàn)槲挥诤箫B凹區(qū)域,，穿刺方向不易掌握、穿刺體位不易擺放,，后枕頸部軟組織較多,，參考的體外體表標(biāo)志易移位、CT檢查時(shí)體位和手術(shù)體位不一致,，參考二維黑白CT進(jìn)行穿刺治療對(duì)于資歷,、經(jīng)驗(yàn)尚低的神經(jīng)外科醫(yī)師絕對(duì)是一種考驗(yàn)。參考“百度”及“愛學(xué)術(shù)”搜索四腦室穿刺大多出現(xiàn)的是側(cè)腦室穿刺置管引流手術(shù)操作方法,，很少涉及四腦室穿刺方法,，僅鐵嶺市中心醫(yī)院栗志弘、康凱,、趙德強(qiáng)醫(yī)生于2015年12月《中國實(shí)用醫(yī)藥》雜志上發(fā)表的“第四腦室穿刺治療第四腦室出血治療體會(huì)”一文,，文中主要介紹四腦室穿刺的意義，涉及了應(yīng)用Mimics軟件設(shè)計(jì)穿刺四腦室的路徑及操作方法,，估計(jì)很多讀者看后臨床穿刺應(yīng)用還有很大困難,。是不是能有一種方法，能像穿刺側(cè)腦室一樣穿刺四腦室,，使廣大神經(jīng)外科醫(yī)生都能容易掌握,，這種方法能成為神經(jīng)外科臨床操作中的一項(xiàng)基本操作，使更多的患者因此而受益,。

    多功能腦出血3D穿刺導(dǎo)板

下面我們就介紹這種四腦室穿刺的方法,，借助簡(jiǎn)單的工具--多功能腦出血3D穿刺導(dǎo)板進(jìn)行四腦室穿刺，使用多功能腦出血3D穿刺導(dǎo)板手術(shù)具有以下特點(diǎn)：

       1,、簡(jiǎn)單--不需要復(fù)雜畫線,；

       2、容易上手--年輕醫(yī)生見了一例就會(huì)或仔細(xì)領(lǐng)會(huì)方法就可,；

       3,、床邊操作--避免全麻,；

       4,、成本低,，導(dǎo)板約100多元,；

       5,、手術(shù)時(shí)間短--10分鐘左右,；

       6,、功能多--基底節(jié),、側(cè)腦室、丘腦,、腦干,、四腦室出血均可應(yīng)用；

       7,、穿刺精準(zhǔn)--是關(guān)鍵,！

病例一：劉滿某，女,，51歲,，以“突發(fā)性、肢體無力言語不清約3小時(shí)”入院,。頭部CT示：小腦蚓部出血,，破入腦室系統(tǒng)，右側(cè)基底節(jié)腦軟化灶,，查體:神志呈昏迷狀態(tài),，無言語反應(yīng)，刺痛時(shí)肢體屈曲,、不能定位,，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm,，對(duì)光反射消失,；頸強(qiáng)直，四肢肌張力高,，神經(jīng)反射：左側(cè)巴彬斯基征,、克尼格征陽性，右側(cè)巴彬斯基征,、克尼格征陽性,。初步診斷: 小腦蚓部出血，破入腦室系統(tǒng),，右側(cè)基底節(jié)腦軟化灶,，梗阻性腦積水。

入院時(shí)CT

術(shù)前三維重建血腫,，設(shè)計(jì)穿刺靶點(diǎn)及穿刺路徑

床邊,、術(shù)中順多功能3D穿刺導(dǎo)板進(jìn)行四腦室穿刺，避開橫竇,、乙狀竇即可，無需復(fù)雜畫線

術(shù)后固定引流管及術(shù)中抽吸血腫量

四腦室血腫給予經(jīng)后顱凹穿刺置管引流術(shù)方法：

1,、三維重建四腦室血腫及頭部軟組織輪廓 1）透視化顯示血腫在頭部的體表投影,；2）用藍(lán)色圓點(diǎn)標(biāo)記處血腫中心靶點(diǎn),；3）設(shè)計(jì)經(jīng)后顱部穿刺中心靶點(diǎn)的路徑，避開橫竇,、乙狀竇,、枕竇等重要血管；

      4）去除透視化,，找出血腫中心點(diǎn)（即藍(lán)色圓點(diǎn)）位于耳廓的位置,；

2、安裝多功能腦出血穿刺頭架 

3,、順多功能腦出血3D導(dǎo)板的腦干穿刺通道穿刺,，成功，5ml注射器緩慢抽吸,，有9ml混雜血腫引出,。

穿刺深度8.0cm。

多功能腦出血3D導(dǎo)板為什么不需復(fù)雜劃線,、不需激光導(dǎo)航定位,、不需多年臨床經(jīng)驗(yàn)積累能省力穿刺中四腦室血腫呢？（也可經(jīng)四腦室穿刺腦干）

它的原理就是多功能腦出血3D導(dǎo)板的上平面及腦干穿刺通道決定了穿刺的X,、Y軸,，穿刺中心點(diǎn)至穿刺孔內(nèi)緣是Z軸距離。使用多功能腦出血3D導(dǎo)板操作簡(jiǎn)單,，只要導(dǎo)板上平面經(jīng)過血腫中心平面即可,，導(dǎo)板平面與矢狀面垂直、順腦干穿刺通道穿刺,，OK,！就是這么簡(jiǎn)單！

術(shù)后第一天CT復(fù)查,，可見穿刺引流管位于殘存血腫中心

三維重建術(shù)后引流管與血腫關(guān)系

術(shù)后第三天CT復(fù)查,，顯示血腫基本清除干凈

術(shù)后第五天，拔管兩天后CT復(fù)查,，無殘存積血,、腦積水，患者意識(shí)好轉(zhuǎn),，呈嗜睡狀,。

病例二：張某安，男,，51歲,，以“頭痛、頭暈四小時(shí),、漸進(jìn)性意識(shí)加重至昏迷半小時(shí)”入院,，既往有肝硬化病史,，血壓 199/121mmHg，顱腦CT檢查示：小腦出血破入腦室,，入院診斷: 1.左側(cè)小腦出血破入腦室系統(tǒng),、腦室鑄型、梗阻性腦積水形成2.丙肝肝硬化失代償期3.TIPS術(shù)后4.雙側(cè)肺炎,、胸腔積液 5.消化道出血 6.高血壓病

入院時(shí)CT

雙側(cè)側(cè)腦室置管引流手術(shù)后CT

術(shù)后CT復(fù)查,，三維重建側(cè)面觀：綠色為腦脊液，黃色為引流管,、紅色為側(cè)腦室,、三腦室血腫、四腦室血腫

三維重建后面觀察引流管,、腦脊液與血腫關(guān)系