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醫(yī)學(xué)科普:臨床放射學(xué)是什么樣子,?

 昵稱535749 2013-05-13
    有的臨床醫(yī)生把放射學(xué)診斷作為終極的診斷,有的認(rèn)為放射學(xué)信息可有可無,,有的孤立地理解某一種檢查的信息,,有的則把放射學(xué)檢查作為撒大網(wǎng)捕魚。套用一句時(shí)髦的話講,,這都是放射學(xué)發(fā)展太快“惹的禍”,。那么,它的發(fā)展到底“快”在哪里呢,?
    對(duì)于復(fù)雜疾病的診斷來講,,普通x線照片提供的信息盡管仍有特定價(jià)值,但就信息量來講則是太少了,。今天的放射科還可提供計(jì)算機(jī)體層攝影(ct),、磁共振成像(mri)、數(shù)字減影血管造影(dsa)等信息,,即使是x線平片也被計(jì)算機(jī)x線攝影(cr)和/或數(shù)字x線攝影(dr)取代了,。其實(shí),在國外的放射科(和少數(shù)的國內(nèi)放射科)還可以提供超聲診斷與核醫(yī)學(xué)診斷,,如單光子體層攝影(spect)和正電子體層攝影(pet)的信息乃至幾種設(shè)備的融合信息,。在國內(nèi),由于醫(yī)院體制的制約,,放射學(xué)大都不包含后幾種設(shè)備的信息,。
    今天的放射學(xué)信息的特征之一是“直觀性”。以早年的X線為起點(diǎn),,ct,、mri等設(shè)備開始提供橫斷層面影像。不論橫斷層面的層厚是多少,,理論上它們?nèi)匀皇嵌S的,,但是能提供的區(qū)分密度差別接近的組織的能力——密度分辨力則大為提高,。從此,一些以往不可奢望的診斷信息,,如出血,、梗死、腫瘤,、炎癥,、寄生蟲等均可直接觀察到。
    今天的ct已經(jīng)發(fā)展為多層螺旋采集的方式,,一次最多可以采集64~320個(gè)層面,,層厚可以薄到半個(gè)毫米;隨著廣泛應(yīng)用的增強(qiáng)掃描,,還可以得到更好的人工對(duì)比,,識(shí)別血管及微循環(huán)結(jié)構(gòu)(強(qiáng)化)。mri同樣可以提供巨大數(shù)量的信息,。
    同時(shí),,得益于計(jì)算機(jī)技術(shù)的進(jìn)步,今天已經(jīng)可以在較短時(shí)間內(nèi)把上述的信息“重組”(reformation)為三維的,、分別顯示興趣結(jié)構(gòu)的,、帶有仿真色彩的,甚至以內(nèi)窺鏡的信息模式顯示的“直觀信息”,。舉例說,,一個(gè)重度創(chuàng)傷的病人可能會(huì)有骨折、顱腦損傷,、內(nèi)臟損傷,、血管損傷及其他并發(fā)癥。今天,,只需用ct從頭到腳在數(shù)十秒鐘內(nèi)完成采集,,病人即可回病房作急癥處理,而放射科醫(yī)師可使用一次采集的信息分別顯示出骨骼,、顱腦,、內(nèi)臟、血管等結(jié)構(gòu)與病變,,并給急癥醫(yī)師提供“直觀的”興趣結(jié)構(gòu)的三維的,、彩色仿真的診斷信息,。這樣的信息已經(jīng)超越了大體解剖學(xué)的可視能力,,達(dá)到了即使在手術(shù)刀或解剖刀下都不可能完全洞察的水平。
    帶來“多元性”的信息
    今天的放射學(xué)信息的另一個(gè)特征是“多元性”,。信息的“直觀性”可以提供的仍屬于形態(tài)學(xué)范疇的信息,,多元化信息則是指形態(tài)學(xué)以外的,、以往的放射學(xué)方法不能提供的影像信息。

  1.可反映局部循環(huán)狀況改變的ct/mri灌注成像及mri擴(kuò)散成像,。這些技術(shù)可以反映興趣結(jié)構(gòu)的血流量,、血容量、循環(huán)時(shí)間乃至水分子在細(xì)胞內(nèi),、外擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)的改變,,從而派生出一系列新的診斷信息,可用于腦、心肌等一些實(shí)質(zhì)性臟器,。

  2.可顯示腦白質(zhì)纖維束走形及改變的mr張量成像,。這實(shí)際上是mr擴(kuò)散成像技術(shù)的延伸,可直接顯示腦白質(zhì)纖維束走行及改變,。

  3.腦皮質(zhì)功能定位,,即狹義的mr功能性成像(fmri)。如今,,fmri已從最初簡單識(shí)別主要功能腦區(qū),,發(fā)展到廣泛用于神經(jīng)病學(xué)、老年病學(xué),、生理學(xué),、心理學(xué)等各個(gè)領(lǐng)域。比如,,它可用于觀察喉癌術(shù)后與發(fā)音功能相關(guān)的腦區(qū)變化,,指導(dǎo)發(fā)音功能重建;它也可用于觀察小提琴演奏者對(duì)不同訓(xùn)練模式的腦皮層反應(yīng),,優(yōu)化訓(xùn)練模式,。

  4.心臟的功能成像。心肌的灌注成像(ct/mri)可以顯示某支冠狀動(dòng)脈閉塞后相應(yīng)供血的心肌活性及治療后恢復(fù)情況,,直接指導(dǎo)心肌梗死的治療,;可以直接顯示室壁厚度、心腔容積,、每搏輸出量,、射血分?jǐn)?shù)等功能參數(shù),和形態(tài)學(xué)改變可密切結(jié)合,。

  5.心臟與其他動(dòng)態(tài)功能器官的電影成像,。能以電影方式動(dòng)態(tài)顯示器官的運(yùn)動(dòng)。

  6. 磁共振波譜(mrs),。依檢測組織的化學(xué)成分在磁共振譜上波形的出現(xiàn)及變化,鑒別某些疾病,,如前列腺癌與前列腺增生;腦腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)與術(shù)后改變等,。

  7. 融合性信息,。是指兩種不同成像方法得到的信息經(jīng)計(jì)算作圖像融合處理,,以強(qiáng)化信息價(jià)值的方式,如pet-ct,;spect-ct,;mr-pet等。從中可見,,主要是把核醫(yī)學(xué)的信息與ct或mri信息融合,,核醫(yī)學(xué)信息的敏感性高,但空間定位能力差,,融合的信息則互補(bǔ)了定位,、定性與定量診斷的優(yōu)勢。

    從“印象”到“診斷”

    今天的放射學(xué)信息的再一個(gè)特征是“診斷專一性”,。診斷專一性是指僅憑放射學(xué)信息即可作出明確診斷的能力,。

    以往在正規(guī)的“放射學(xué)檢查報(bào)告單”上,通常不使用“診斷”,,而是使用“印象”,,即意味著需由主管的臨床醫(yī)師綜合各方面的信息得出最終的“診斷”。事實(shí)上,,即使是今天,,這樣的流程仍然是正確的。但是,,今天的放射學(xué)已可提供越來越多的診斷專一性信息,。比如腦卒中表現(xiàn)的就診病人,在ct應(yīng)用的初始即發(fā)現(xiàn),,僅憑臨床診斷出血性與缺血性卒中的錯(cuò)誤概率竟達(dá)一半,,故此后卒中病人必定先作ct檢查。

  今天,,卒中病人作mra還可同時(shí)顯示閉塞的血管及部位,;腦內(nèi)囊性病變經(jīng)過mr擴(kuò)散成像即可明確是腫瘤還是膿腫;ct冠狀動(dòng)脈成像不僅可顯示狹窄,,還可判斷狹窄區(qū)斑塊的性質(zhì)及引起急性心臟事件可能的概率,;pet-ct、spect-ct,、pet-mri等可以顯示不易察覺的或臨床上仍屬隱匿的腫瘤及發(fā)生于不易觀察部位的轉(zhuǎn)移性腫瘤,。

  下一個(gè)目標(biāo)——分子成像

  今天的放射學(xué)發(fā)展的一個(gè)新的趨勢是向顯示微觀信息的轉(zhuǎn)化,即“分子成像”的起步,。撇開嚴(yán)格的定義,,分子成像即意味著顯示分子水平的影像信息,這和同步發(fā)展的分子醫(yī)學(xué)是相輔相成的。

  分子成像的初始是以核醫(yī)學(xué)方法為主要載體,,通過各種標(biāo)記物——生物探針,來檢測分子水平的各種改變,;使獲得信息的層面從器官水平→組織水平→細(xì)胞水平→基因水平逐步微觀化,。從更長遠(yuǎn)的發(fā)展趨勢看,基于目前對(duì)基因?qū)W的了解,,用分子成像的標(biāo)記與分子醫(yī)學(xué)的技術(shù),,借助中間環(huán)節(jié)——鼠,可以合成含有生成蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)的基因,,使這些蛋白質(zhì)復(fù)合物或附著有特定基因的蛋白質(zhì)進(jìn)入人體執(zhí)行特定的細(xì)胞功能,,從而形成新型的治療或診斷制劑。這標(biāo)志著醫(yī)學(xué)科學(xué)的下一階段進(jìn)步,,但同樣是其他臨床學(xué)科的醫(yī)師,、甚至放射科醫(yī)師自身不熟悉的領(lǐng)域。

  亟待克服的制約因素

  放射學(xué)的發(fā)展使其他臨床學(xué)科醫(yī)師反而愈感陌生并不是歷史或事務(wù)發(fā)展的“必然”,,而是提示我們需要改革與強(qiáng)化我國醫(yī)學(xué)發(fā)展中的一些不適當(dāng)?shù)囊蛩亍?/font>

  首先,,必須從本質(zhì)上充實(shí)醫(yī)學(xué)教育中的基礎(chǔ)教育,使醫(yī)學(xué)生能夠從容應(yīng)對(duì)醫(yī)學(xué)發(fā)展中的新挑戰(zhàn),。

  其次,,在國內(nèi)幾十年的醫(yī)學(xué)體制中,把放射科依蘇聯(lián)模式歸入“輔助學(xué)科”,,這種和醫(yī)院實(shí)際投入及放射科在整個(gè)醫(yī)療環(huán)節(jié)中作用分離的畸形理念極大地制約了放射科與其他臨床學(xué)科間的交流與互動(dòng)關(guān)系,。應(yīng)該和發(fā)達(dá)國家的醫(yī)療體制一樣,將放射科視為與其他臨床學(xué)科平行,、并在特定專業(yè)領(lǐng)域具有主導(dǎo)性地位的??啤?/font>

  再有,,基于各臨床專業(yè)理解放射學(xué)信息的角度不同,,應(yīng)在放射科與各臨床學(xué)科間建立積極的學(xué)術(shù)溝通,以增進(jìn)彼此的理解,,使雙方能科學(xué)而默契地基于循證醫(yī)學(xué)的原則,,合理、有效地使用放射科的技術(shù)與信息資源,。

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