急性左心衰是指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低,，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高,、周圍循環(huán)阻力增加,，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫,，以及伴組織,、器官灌注不足的心原性休克的一種臨床綜合征。

癥狀：勞力性呼吸困難,、夜間陣發(fā)性呼吸困難、不能平臥,、端坐呼吸,、煩躁不安、咳嗽,、粉紅色泡沫痰等,。

查體：心臟增大、舒張早期或中期奔馬律,、肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進,、兩肺部干濕啰音、體循環(huán)瘀血體征（頸靜脈充盈,、肝頸靜脈回流征陽性,、下肢和骶部水腫,、肝腫大、腹腔積液）,。急性肺水腫呼吸頻率可達30-50次/分,，心率快，心尖部?？陕劶氨捡R律,，兩肺滿布濕啰音和哮鳴音。心原性休克表現(xiàn)為在血容量充足的情況下存在低血壓（收縮壓＜90mmHg）,，伴有組織低灌注的表現(xiàn)（尿量＜0.5ml/（kg·h）,，甚至無尿、皮膚蒼白和發(fā)紺,、四肢濕冷,、意識障礙等）。

輔助檢查：所有患者均需急查心電圖,、X線胸片,、利鈉肽水平（BNP、NT-proBNP）,、肌鈣蛋白,、尿素氮、肌酐,、電解質,、血糖、血分析,、肝功能、電解質,、血氣組合等,。

處理前需對急性心衰患者分型

急性左心衰竭治療流程圖

靜息時呼吸困難明顯者，應半臥位或端坐位,，雙腿下垂以減少回心血量,，降低心臟前負荷。

① 無低氧血癥的患者不應常規(guī)吸氧,。

②當SpO2＜90%或動脈血氧分壓（PaO2）＜60mmHg時應給予氧療,。鼻導管吸氧：低氧流量（1-2L/min）開始，若無CO2潴留,，可采用高流量給氧（6-8L/min）,；面罩吸氧：適用于伴呼吸性堿中毒的患者。

阿片類藥物如嗎啡可緩解焦慮和呼吸困難,，用法：2.5-5.0mg靜脈緩慢注射,，亦可皮下或肌肉注射。應密切觀察療效和呼吸抑制的不良反應。伴明顯和持續(xù)低血壓,、休克,、意識障礙、COPD等患者禁忌使用,。

肺淤血,、體循環(huán)淤血及水腫明顯者應嚴格限制飲水量和靜脈輸液速度。（詳細可查閱本服務號文章《心衰的容量管理》）

有液體潴留證據(jù)的急性心衰患者均應使用利尿劑,。首選靜脈襻利尿劑,，如呋塞米、托拉塞米,，應及早使用,。既往沒有接受過利尿劑治療的患者，宜先靜脈注射呋塞米20-40mg（或等劑量其他袢利尿劑）,。如果平時使用襻利尿劑治療,，最初靜脈劑量應等于或超過長期每日所用劑量。

收縮壓＞90mmHg的患者可使用,，尤其適用于伴有高血壓的急性心衰患者,；收縮壓＜90mmHg或癥狀性低血壓患者，禁忌使用,。有明顯二尖瓣或主動脈瓣狹窄的患者應慎用,。應用過程中需密切監(jiān)測血壓，根據(jù)血壓情況調整合適的劑量,，如下表：

適用于癥狀性低血壓（收縮壓＜90mmHg）伴低心排和/或組織器官低灌注的患者,。注意事項：①癥狀性低血壓伴低心排或低灌注時應盡早使用，而當器官灌注恢復和/或淤血減輕時則應盡快停用,；②血壓正常,、無器官和組織灌注不足的急性心衰患者不宜使用。

對于已應用正性肌力藥后仍出現(xiàn)心原性休克或合并明顯低血壓狀態(tài)的患者,，可使用對外周動脈有顯著縮血管作用的藥物,，用于升高血壓，維持重要臟器灌注,。

可輕度增加心輸出量,、降低左心室充盈壓和改善癥狀。主要適應癥是房顫伴快速心室率（＞110次/min）的急性心衰患者,。用法：西地蘭0.2-0.4mg緩慢靜脈注射,，2-4h后可再用0.2mg。急性心肌梗死后24h內(nèi)應盡量避免使用,。

①主動脈內(nèi)球囊反博（IABP）：可有效改善心肌灌注,，降低心肌耗氧量,，增加心輸出量。適應癥：（1）急性心肌梗死或嚴重心肌缺血并發(fā)心原性休克,，且不能由藥物糾正,；（2）伴血流動力學障礙的嚴重冠心病（如急性心肌梗死伴機械并發(fā)癥）,；（3）心肌缺血或急性重癥心肌炎伴頑固性肺水腫,。

②機械通氣：（1）有呼吸窘迫者（呼吸頻率＞25次/min，SpO2）可盡快給予無創(chuàng)通氣,；（2）因呼吸衰竭導致低氧血癥（PaO2＜60mmHg）,、PaCO2＞50mmHg和酸中毒，經(jīng)無創(chuàng)通氣治療不能改善的患者可給予氣道插管或人工機械通氣,。

③腎臟替代治療：高容量符合如肺水腫或嚴重外周水腫,，且存在利尿劑抵抗的患者可考慮超濾治療。

急性左心衰室由多種病因引起的急性臨床綜合征,，常危及生命,，需立即進行醫(yī)療干預。醫(yī)者在干預之前需結合患者癥狀,、體征,、輔助檢查，全面評估心衰病情輕重,，選擇合適的治療方案,，以減輕患者癥狀。