急性心力衰竭是心力衰竭患者死亡的主要原因, 急性心力衰竭的治療是心血管專家討論的熱點(diǎn),，正確掌握液體管理原則,合理使用利尿劑是急性心力衰竭治療成敗的關(guān)鍵。

　　1 急性心力衰竭的分類

　　盡管對于急性心力衰竭的分類尚未統(tǒng)一,從液體管理角度,臨床應(yīng)首先按我國指南將急性心力衰竭分為三大類：①急性左心衰竭,，又按基礎(chǔ)病因,，如心肌梗死或心肌缺血、高血壓,、心肌炎和心肌病,、心瓣膜疾病、嚴(yán)重心律失常等進(jìn)一步分類,。②急性右心衰竭,，再按常見病因如右室梗死、大塊肺梗死和右心瓣膜疾病來區(qū)分,?；颊呤羌毙裕饕鶕?jù)病因,、誘因,、血流動力學(xué)與臨床特征進(jìn)行綜合評估，各國指南分類各不同,。③非心臟性原因所致的急性心衰,。這一分類法著重于病因和心衰的基本類型( 左心衰竭或右心衰竭) ，簡單明了,，適合臨床實(shí)踐,。

　　急性左心衰竭的進(jìn)一步分類: 對于急性左心衰竭患者,都應(yīng)該初步進(jìn)行四格表分級（見表1）,這種分級是Forrester 分級的臨床簡易版，主要用于床邊快速評估,。四格表法較適用于慢性心衰急性失代償患者的臨床評估,，在我國應(yīng)該受到重視,特別適合于基層醫(yī)院或門急診患者。對于嚴(yán)重的急性左心衰竭患者實(shí)施微創(chuàng)檢測,，根據(jù)血流動力學(xué)指標(biāo),，如中心靜脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓( PCWP)和心臟指數(shù)( CI) 等指標(biāo)進(jìn)行Forrester 分級，尤其適合于CCU 或ICU 住院心衰患者的臨床評估,。

　　急性左心衰竭的臨床程度分級( 表1)

　　2 急性心力衰竭的液體管理原則

　　對于監(jiān)護(hù)室內(nèi)或具備有創(chuàng)監(jiān)測條件的醫(yī)院,，F(xiàn)orrester 分級方法評估急性左心衰竭患者非常重要，可指導(dǎo)臨床治療和療效評估,，值得臨床推廣和應(yīng)用,，尤其對嚴(yán)重心力衰竭或治療效果欠佳的患者，進(jìn)行Forrester 分級更有臨床使用價(jià)值,。以便正確診斷,，合理指導(dǎo)心衰的治療（見表2）。

　　如果患者的組織灌注正常(心臟指數(shù)CI>2.2L/min/m2),皮膚干暖,，肺部無明顯肺淤血性濕羅音,，屬于Forrester 分級的I期,不需要給予利尿劑。如果患者的組織灌注正常(心臟指數(shù)CI>2.2L/min/m2),皮膚濕暖,，肺部可聞及明顯肺淤血性濕羅音,，PCWP>18mmHg,或者行PiCCO 檢測測量心臟前負(fù)荷參數(shù)，如胸腔內(nèi)血容積（ITBV）,、全心舒張末期容積（GEDV）等增高,，屬于Forrester 分級的II期,應(yīng)盡快給于快速利尿劑，減少回心血流量,，減輕肺淤血,。

　　如果患者的組織灌注降低(心臟指數(shù)CI<2.2L/min/m2),皮膚干冷，肺部無明顯肺淤血性濕羅音,，特別是血壓偏低者,，屬于Forrester 分級的III期,應(yīng)禁用利尿劑和擴(kuò)血管藥物，而應(yīng)盡早補(bǔ)充液體,，適當(dāng)增加心臟前負(fù)荷,，提高心臟輸出量，提升血壓,，改善組織灌注,。

　　右心室梗死伴急性右心衰竭首先應(yīng)給予積極擴(kuò)容治療：706代血漿、低分子右旋糖酐或生理鹽水,，約20 ml/min 靜滴,，維持PCWP至15-18 mmHg，24 h總量控制約3500-5000 ml,。應(yīng)該強(qiáng)調(diào)急性右心衰竭補(bǔ)液的重要性,，其目的是提高左心室的灌注壓，提高心輸出量,，糾正低血壓狀態(tài),，改善組織灌注,。若補(bǔ)液后膠體滲透壓減低，個別患者還需要增加膠體的補(bǔ)充,，,，也可考慮補(bǔ)充白蛋白，以提高血液的膠體滲透壓,。如果血壓仍偏低可配合多巴酚丁胺或多巴胺,個別患者需要用去甲腎上腺素,。

　　對于急性右心室梗死所引起的急性右心衰竭，由于常伴有下壁心肌梗死,，甚至左室前壁也有缺血或梗死，左心室功能儲備嚴(yán)重下降,，容易出現(xiàn)急性左心衰竭,。這類患者補(bǔ)液應(yīng)慎重,需要嚴(yán)密檢測血液動力學(xué)指標(biāo)，指導(dǎo)補(bǔ)液治療,。不宜盲目擴(kuò)容,，以免導(dǎo)致或加重急性左心衰竭。當(dāng)有肺淤血先兆,，特別在心肌梗死的3天后,，由于右心室功能的快速恢復(fù)，增加右心輸出量,，容易出現(xiàn)肺淤血和肺水腫,。及時給予利尿劑，排出體內(nèi)多余的水分,，有助于預(yù)防肺淤血和肺水腫,。液體管理的主要目的就是調(diào)整有效循環(huán)血容量最優(yōu)化，保障心輸出量最大化（見表3）,臟器缺血改善,腎功能好轉(zhuǎn),。

　　3 正確評估肺水量,，區(qū)分肺水性質(zhì)，指導(dǎo)肺水治療

　　肺內(nèi)所含水份的增加可由左心衰竭,、肺炎,、膿毒癥、中毒,、燒傷等不同原因引起,各種原因的治療原則差異很大,。EVLW（Extravascular Lung water）是胸腔內(nèi)熱容積和胸腔內(nèi)血容積的差值,反應(yīng)肺血管外的水量,其增加的原因，一種是血管內(nèi)濾過壓的升高（如左心衰竭,，容量過多）所致,即靜水壓型肺水腫,首選利尿治療;另一種是肺血管血漿蛋白通透性增加引起,，將水份拉向組織間隙（內(nèi)毒素休克，肺炎,，膿血癥,，醉酒,，燒傷）,稱滲透型肺水腫,應(yīng)注重病因治療。

　　肺水腫的程度與病人的預(yù)后之間有直接的相關(guān)性,，血管外肺水與血?dú)夥治鰶]有相關(guān)性 ,，通過肺水指導(dǎo)液體管理可以縮短患者上呼吸機(jī)的時間和住ICU時間。肺血管通透性指數(shù)（PVPI）通常用來判斷肺水腫類型,，靜水壓型肺水腫患者PVPI 正常（1-3）,；而滲透型肺水腫患者PVPI常常升高（>3）。

　　總之,液體管理是急性心衰治療的關(guān)鍵,調(diào)整有效循環(huán)血容量最優(yōu)化,，保障心輸出量最大化,使臟器缺血改善,腎功能好轉(zhuǎn),；糾正肺淤血，改善肺換氣,，緩解組織缺氧,，改善預(yù)后。