復(fù)雜臨床癥狀要去偽存真

　　臨床工作是復(fù)雜的,，因?yàn)槿魏我幻颊叨疾粫凑战炭茣ド?，因此就產(chǎn)生了貌似消化道疾病，實(shí)為主動脈夾層,、脊柱骨折,、腫瘤等多種復(fù)雜的情況。而臨床醫(yī)生在接診患者時,，如何在主訴以及復(fù)雜的臨床表現(xiàn)中去粗取精,、去偽存真，挖掘出潛在的疾病真兇,，就好比在眾多李逵中捉出那個李鬼,。這不僅要有豐富的積累，還需要不斷學(xué)習(xí),，因?yàn)槿魏我粋€錯誤診斷都會讓患者“傷不起”,。同行的經(jīng)驗(yàn)?zāi)軌虼蠹夜蚕恚尰颊咴谡_診療的路上不必走得太曲折,。

       外傷后腹脹要注意脊柱骨折

　　一位老年病人,，主訴腰部疼痛4天，由家人領(lǐng)來拍了一張腰椎正側(cè)位片,。病人講兩天前在另一家醫(yī)院已拍過腰椎片,，未見明顯異常。接診的醫(yī)生發(fā)現(xiàn)第一腰椎上緣輕度下塌,，尤其是腹部有大量積氣和糞便影,，詢問病人有無外傷，有無腹脹,。病人說4天前摔過一跤,，已兩天沒有大便,。于是立即給她做了個腰椎CT,，發(fā)現(xiàn)第一腰椎前部有數(shù)條骨折線，確診第一腰椎輕度壓縮性骨折,。

　　幾年前,，親戚來找這位醫(yī)生，說是吃不下飯,，腹部脹得很難受,，已兩天沒有大便,。醫(yī)生給他胸腹部透視了一下，發(fā)現(xiàn)腹部大量積氣伴有糞便殘?jiān)?。追問病史,，患者訴三天前爬梯子時不小心摔了一跤。于是給他做了個胸腰段CT,，發(fā)現(xiàn)第十二胸椎壓縮性骨折,。

　　類似的病例這位接診資深醫(yī)生已碰到多次。胸腰段壓縮性骨折在臨床上十分常見,，以第十二胸椎及第一腰椎為最多見,，后腹膜血腫壓迫局部神經(jīng)可導(dǎo)致腸道麻痹，因而引起腹脹和沒有排便,。問題是病人就診時沒有告訴你外傷病史,，僅僅告訴你腹部脹氣，吃不下飯,，或者腰部疼痛,。也許當(dāng)時外傷并不嚴(yán)重，沒有引起病人重視,，特別是骨質(zhì)疏松的老年人,，一個輕微的外傷就可能導(dǎo)致骨折，以前曾有過坐公交車顛簸了一下導(dǎo)致壓縮性骨折的病例,。還有一些人,，在他們的意識中，外傷是指被人打了,，或者被車撞了,，自己摔倒不算外傷。

　　因此當(dāng)病人以腰痛,、腹脹,、無排便等癥狀就診時，請不要忘了追問外傷病史,，或追問有無跌倒,，并一定要重視胸腰段脊柱CT的檢查。（江陰長海醫(yī)院華西診療中心  提供資料）

　　表現(xiàn)為腹瀉實(shí)為主動脈夾層

　　內(nèi)科教材上描述主動脈夾層的典型癥狀是撕裂樣胸痛,，但不典型癥狀可以有多重表現(xiàn),，給臨床醫(yī)師診斷帶來了極大的難度。

　　一位67歲的患者到某醫(yī)院看急診,，家屬代主訴為腹瀉,。病人進(jìn)入急診科時已經(jīng)處于休克狀態(tài)，接診醫(yī)師立即收進(jìn)急診搶救室,，給予輸液抗休克等治療,。因患者白細(xì)胞高,，擬收住院但沒有床位，又因肌酐偏高收住于腎內(nèi)科,，結(jié)果患者在入住腎內(nèi)科約4小時后,，突發(fā)心跳呼吸停止，經(jīng)過及時的心肺復(fù)蘇,，患者恢復(fù)自主心跳,，轉(zhuǎn)入ICU，但于當(dāng)晚搶救無效,，最終死亡,。尸體解剖結(jié)果為Ⅰ型主動脈夾層，其詳細(xì)結(jié)果為：主動脈前壁瓣環(huán)上方5.5cm 處部分內(nèi)膜和中膜變性,、壞死伴橫行撕裂,，血液進(jìn)入主動脈壁間形成夾層，病變累及升主動脈弓,、降主動脈近段及左頸總動脈,、左鎖骨下動脈和頭臂干始部。升主動脈壁間積血經(jīng)主動脈根部上方4.5cm處后外側(cè)破出,，至心包積血200ml,。腦、腎,、肝,、脾、腎上腺及腸細(xì)膜動脈硬化,?；颊邚某踉\到死亡時間大約為26小時。

　　無獨(dú)有偶,?；仡櫧鼛啄瓴“笗r發(fā)現(xiàn)2008年同樣有過一名以腹瀉為首發(fā)表現(xiàn)的主動脈夾層患者，最終結(jié)局也是死亡,。打個比方,，急性心肌梗死的延誤診治，如同火車失事,，危險但生命或許有救,。但主動脈夾層的誤診就如同飛機(jī)失事，對患者的打擊是毀滅性的,。臨床研究已證實(shí),，未經(jīng)治療的急性主動脈夾層患者50%于48小時內(nèi)死亡,，70%于一周內(nèi)死亡,，90%于一個月內(nèi)死亡,。這就要求接診醫(yī)師具有高度的警惕性，力爭在第一時間發(fā)現(xiàn)該類災(zāi)難性的危重病,。

　　醫(yī)生在接診患者時,，對于代主訴或者文化程度不高患者的主訴一定要反復(fù)詳細(xì)論證，結(jié)合體征,，去粗取精,、去偽存真，以挖掘潛在的危險,。比如第一名患者盡管代主訴為腹瀉,，盡管白細(xì)胞稍高、肌酐值偏高,，但這三者均不足以致命,，真正重要的是在成功處理休克之后，還要挖掘休克的原因,，因?yàn)樾菘艘部赡苁侵鲃用}夾層發(fā)生撕裂進(jìn)展的不典型表現(xiàn),。（南京市第一醫(yī)院心內(nèi)科提供資料）

　　反復(fù)肛瘺原來是骶尾部腫瘤

　　14歲的王帥（化名）日前復(fù)診，醫(yī)生告知骶尾腫瘤已經(jīng)徹底痊愈,，他高興地笑了,。 

　　王帥去年7月份發(fā)現(xiàn)肛門部有一腫塊，疼痛越來越重并有膿液溢出,。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為肛瘺,，行手術(shù)治療，不久創(chuàng)面又有膿液溢出,，遂至當(dāng)?shù)厥屑夅t(yī)院治療,，診斷復(fù)雜性肛瘺，再次行手術(shù)治療,。術(shù)后一個月因創(chuàng)面不愈合,，故來醫(yī)院肛腸科診治。

　　探查發(fā)現(xiàn),，患者的竇道為一狹長的內(nèi)盲瘺,，長約10厘米。經(jīng)綜合分析病情及診療經(jīng)過后,，接診醫(yī)生考慮患者并非復(fù)雜性肛瘺,，即行竇道造影和磁共振檢查，最后確診為骶尾部腫瘤,。再次行手術(shù)治療后痊愈,。術(shù)后病理示：骶尾部畸胎瘤。

　　骶尾部腫瘤發(fā)病比較隱匿,，臨床表現(xiàn)缺乏特異性,，容易誤診,?；颊咭愿丿浂啻问中g(shù)治療,，無效,。患者敘述病史主要強(qiáng)調(diào)既往肛瘺手術(shù)史,，在主觀上誤導(dǎo)了醫(yī)生的思維,，加之既往手術(shù)操作破壞了正常的骶尾部解剖結(jié)構(gòu)，同時產(chǎn)生的炎性瘢痕組織掩蓋了骶尾部腫瘤本應(yīng)該存在的典型囊性壁組織,，從而誤導(dǎo)醫(yī)生作出“陳舊性復(fù)雜性肛瘺”的診斷,。骶尾部腫瘤在久治不愈的肛瘺中占有一定的比例，久治不愈且局部反復(fù)長期刺激,，還有惡變的可能,，因此要早期手術(shù)。

　　骶尾部腫瘤合并感染易被誤診,，臨床醫(yī)生對于直腸后膿腫,、骶尾部膿腫反復(fù)發(fā)作或者肛周瘺管遷延不愈者應(yīng)提高警惕，特別是反復(fù)手術(shù),、久治不愈的肛瘺患者,，應(yīng)通過B超、CT,、MRI檢查進(jìn)行鑒別,，避免誤診誤治。（河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 提供資料）