蔡小蓀教授是上海市第一人民醫(yī)院中醫(yī)婦科主任醫(yī)師,，首屆全國(guó)繼承老中醫(yī)專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)老師,，享受?chē)?guó)務(wù)院頒發(fā)特殊津貼專(zhuān)家。從事婦科臨床,、教學(xué)60余年,，學(xué)驗(yàn)俱豐，擅治疑難雜病,。筆者有幸隨師侍診,，僅將其治療子宮內(nèi)膜異位癥經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 基本病機(jī)

子宮內(nèi)膜異位癥的周期性出血即“體內(nèi)出血”,，屬中醫(yī)學(xué)離經(jīng)之血,，此血及脫落之內(nèi)膜不能排出體外或及時(shí)吸收化解,，即成瘀血,，故瘀血是本病發(fā)生發(fā)展的病理基礎(chǔ)。造成血瘀的原因及血瘀形成的病理變化比較復(fù)雜,。蔡教授認(rèn)為致病有三大原因：一是經(jīng)期產(chǎn)后房事不節(jié),，敗精濁血混為一體；二是人流,、剖腹產(chǎn)術(shù)后,，損傷沖任及胞宮，瘀血留滯胞絡(luò),、胞宮,；三是邪毒侵襲稽留不去，致寒熱濕瘀阻,。血瘀能與多種病理機(jī)制發(fā)生相互影響,、相互轉(zhuǎn)化，臨證必須隨癥應(yīng)變,。

2 治療法則

蔡教授認(rèn)為,，子宮內(nèi)膜異位癥辨證以肝郁氣滯、瘀血阻絡(luò)者為多數(shù)，正如《血證論》中指出： “瘀之為病,，總是氣與血交結(jié)而成,，須破血行氣以推除之?！敝委熞曰钛铕?，疏肝散結(jié)，可以使瘀血得化,，癜瘕縮?。粴庋鲿?，痛經(jīng)減輕,；沖任調(diào)和，攝精成孕,；能改善子宮微循環(huán),，促進(jìn)血腫、包塊吸收,，促進(jìn)異位內(nèi)膜病灶周?chē)难貉h(huán),，抑制異位內(nèi)膜的增生、分泌和出血,，吸收和消散異位內(nèi)膜及結(jié)節(jié)粘連,，修復(fù)因組織纖維化而引起的瘢痕，從而改善和消除臨床癥狀和體征,。治則遵循經(jīng)行期間須控制癥狀,，經(jīng)凈以后以消除病灶之原則。

子宮內(nèi)膜異位癥往往與盆腔及內(nèi)生殖器各種炎癥摻雜互見(jiàn),，炎癥可加重子宮內(nèi)膜異位癥及其臨床表現(xiàn),，而子宮內(nèi)膜異位癥能使周?chē)M織發(fā)生局部膿腫、粘連,，以致炎癥加重,。因此，治療不應(yīng)局限于痛經(jīng),、崩漏,、瘢瘕等范疇，對(duì)兼有濕熱或熱結(jié)患者,，加用大劑清熱解毒,、利濕導(dǎo)滯之品。人體的內(nèi)分泌功能活動(dòng)具有較強(qiáng)的季節(jié)傾向,，氣候劇變?？沙霈F(xiàn)癥狀反復(fù),。痛經(jīng)者對(duì)寒冷敏感，冬季癥狀發(fā)作頻而?。谎勒邔?duì)熱的反應(yīng)明顯,，每至夏季則癥狀加重,，這正是中醫(yī)學(xué)所謂“寒則凝滯” 、“熱則流散”之故,。因此在治療上不能墨守成規(guī),，必須“同中辨異” 、“動(dòng)中應(yīng)變” ,，才能提高療效,。

3 臨證經(jīng)驗(yàn)

依據(jù)歷代醫(yī)家治療血瘕、瘢結(jié)的經(jīng)驗(yàn),，蔡教授主張“求因?yàn)橹?，止血為輔” ， “治病必求于本”,。以通因通用,，化瘀散結(jié)為大法，并注意到整體辨證,，結(jié)合病因治療,，以調(diào)整臟腑、氣血,、陰陽(yáng)的生理功能,。研制子宮內(nèi)膜異位癥基本方，介紹如下,。

內(nèi)異I方：炒當(dāng)歸,、川牛膝,、赤芍,、制香附、五靈脂各lOg,，川芎,、制沒(méi)藥各6g，丹參,、延胡索,、蒲黃(包)各12g，血竭3g,。當(dāng)歸,、川芎辛香走散,，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)止痛；赤芍清瘀活血止痛,；丹參祛瘀生新,；川牛膝引血下行；制香附理氣調(diào)經(jīng)止痛,；延胡索,、制沒(méi)藥活血散瘀，理氣止痛,；蒲黃,、五靈脂通利血脈，行瘀止痛,；血竭散瘀生新,，活血止痛。

內(nèi)異Ⅱ方：炒當(dāng)歸,、生地黃,、制香附、大黃炭,、丹參,、自芍各lOg，蒲黃(包)30g,，花蕊石20g,，震靈丹12g，三七2g,。本方當(dāng)歸,、丹參祛瘀生新；香附理氣調(diào)經(jīng),，以助化瘀,；蒲黃、花蕊石化瘀止血,；大黃炭涼血瀉火,，祛瘀止血；三七化瘀定痛止血,；生地黃,、白芍涼血養(yǎng)血；震靈丹化瘀定痛,，鎮(zhèn)攝止血,。

內(nèi)異Ⅲ方：茯苓、莪術(shù)各12g,，桂枝3g,，赤芍,、牡丹皮、桃仁各lOg,，皂角刺30g,，石見(jiàn)穿20g，穿山甲(炮)9g,，水蛭6g,。本方為桂枝茯苓丸加味。桂枝茯苓丸治瘀阻,，下瘢塊,；皂角刺潰腫散結(jié)；石見(jiàn)穿活血消腫,；穿山甲散血通絡(luò),，消腫排膿；莪術(shù)行氣破血,，消積散結(jié),；水蛭鑿惡血，破瘀散結(jié),。

然基本方不能通治所有子宮內(nèi)膜異位癥,，還須按患者的秉賦差異、受邪性質(zhì),、病機(jī)轉(zhuǎn)歸,、癥狀特點(diǎn)進(jìn)行辨證施治。對(duì)體虛邪實(shí)者,，如氣虛陰虧者,，可以攻補(bǔ)兼施，扶正散結(jié),，加用滋陰和補(bǔ)氣之劑,，以宗前人“養(yǎng)正積自除”之法；寒凝血瘀者,，臨床特征常表現(xiàn)為劇烈腹痛,，用經(jīng)痛方加重溫經(jīng)散寒之劑，痛勢(shì)多能緩解,。

4 病案舉例

徐某,，女,，31歲,，醫(yī)生，2003年8月14日初診,。主訴：經(jīng)量過(guò)多1年,。結(jié)婚6年,，2002年行雙側(cè)卵巢巧克力囊腫剝離術(shù)。月經(jīng)：7～15／21～25天,，末次月經(jīng)8月13日,。曾服丹那唑。此次經(jīng)痛較劇,，量多如注,，舌質(zhì)嫩紅，脈細(xì)略數(shù),。證屬宿瘀未清,，治擬化瘀調(diào)經(jīng)。處方：炒當(dāng)歸,、生地黃,、制香附、赤芍,、白芍各10g,，延胡索12g，丹參,、川芎各6g,，生蒲黃(包)20g，敗醬草30g,，桂枝2．5g,，血竭3g。5劑,，每天1劑,，水煎，早晚分服,。2003年8月18日二診：腹痛較劇,，月經(jīng)量多，近日略減,，舌質(zhì)嫩紅,、中根膩微黃，脈細(xì)略數(shù),。處方：炒黨參,、黃芪、炒懷牛膝,、花蕊石各12g,，炒當(dāng)歸、赤芍,、自芍,、制香附,、大黃炭各lOg，蒲黃(包)20g,，三七2g,。3劑，每天1劑,，水煎,，早晚分服。藥后經(jīng)凈,，再擬化瘀散結(jié),。循環(huán)調(diào)治3周期，月事準(zhǔn)期,，經(jīng)量正常,，腹痛減輕。

按：臨床治崩,， 多遵循明·方約之提出的塞流,、澄源、復(fù)舊之大法,。若遇暴崩久漏之際,，則宜急取治標(biāo)止血治則。蔡教授認(rèn)為,，本癥之崩漏,，乃因瘀血停滯， 阻于經(jīng)脈,，新血不得循環(huán)所致,。故治療當(dāng)謹(jǐn)守病機(jī)，通因通用,，以化瘀澄源為主,，非單純固澀止血所能奏效，否則適得其反,，愈止愈多,，腹痛更甚。瘀血不去,，新血不生,，血不歸經(jīng)，則出血不止,。非攻不為效,。選方用藥不用炭劑止血，慣用自擬內(nèi)異Ⅱ方。以四物湯為基礎(chǔ),，選用當(dāng)歸,、川芎,、生地黃,、赤芍、牛膝,、丹參,、蒲黃、花蕊石,、制香附,、延胡索、血竭,。方中生蒲黃常需據(jù)癥情超量用之,，多則30—60g。蒲黃本入血分,，以清香之氣,，兼行氣血，故能導(dǎo)瘀結(jié)而治氣血凝滯之痛,，且善化瘀止血,，對(duì)本癥經(jīng)量多兼痛經(jīng)者配合花蕊石、血竭尤為適宜,?！?A class=channel_keylink >景岳全書(shū)》云：“當(dāng)歸氣辛而動(dòng)，味辛溫,，故欲其靜者,，當(dāng)避之” 、 “川芎味辛溫,，活血行氣” ,，臨床上對(duì)于經(jīng)量多者，此二藥一般多棄之不用,。蔡教授則反其道而行之,，當(dāng)歸常量，川芎減量,，取其祛瘀生新之功,，也是正治反治法則的靈活運(yùn)用。經(jīng)凈之后,，遂取復(fù)舊之法,，重在益氣止血之品調(diào)理，鞏固其本。