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? 經(jīng)行量少者,，蒲黃宜生用,，并加丹參、赤芍,、炙乳香,、沒藥。 經(jīng)量多且有瘀塊者,，去莪,、棱、川楝,，蒲黃宜炒用,，并加五靈脂、仙鶴草,、益母草,、熟軍炭、三七粉,。經(jīng)量多伴有肛門墜脹,、大便次數(shù)增多者，蒲黃宜炒炭用,，并加煨姜炭,、山楂炭、熟軍炭,、牛角腮,。 脾虛納呆者，加黨參、炒白術(shù),。伴有盆腔炎癥者,，加劉寄奴、石見穿,、紅藤,、丹皮、蒲公英等,。 本方為黃兆強(qiáng)總結(jié)的朱南孫治療子宮內(nèi)膜異位癥的經(jīng)驗(yàn)方,。方以血竭破積血，生新血,，消滯定痛為君,；蒲黃活血祛瘀，消散積聚癥瘕,；柴胡,、青皮、元胡,、川楝子疏肝理氣止痛,，兼具健脾和胃、消積化滯之功,。體現(xiàn)了朱氏活血化瘀,、軟堅(jiān)散結(jié)、行氣止痛,、扶正達(dá)邪的治療大法,。用治本病取得了較為滿意的療效。 2．異位祛瘀方 組成：三棱9g,，莪術(shù)9g,，穿山甲12g，水蛭9g,，蘇木12g,，地鱉蟲12g，路路通9g,，夏枯草12g,。 辨證分型為5型，并結(jié)合伴見癥進(jìn)行加減,。 ①寒濕凝滯瘀阻者,，加附子9g、桂枝4．5g,；經(jīng)行不暢加當(dāng)歸9g,、紅花9g,；腹痛劇加延胡索12g、失笑散(包煎)12g,、川烏9g,、白芷9g等。 ②氣滯血瘀者,，加川楝子9g,、廣郁金9g、烏藥9g等,；伴乳房脹痛加八月札9g,，橘葉、核各lOg,，青皮9g,；腹脹不舒加枳殼9g、大腹皮12g,；肛門墜脹加柴胡9g,、升麻9g。 ③濕熱重者,，加生大黃4,。5—9g、黃柏9g,、紅藤30g,、敗醬草30g。 ④氣虛血瘀者加黨參15g,、黃芪15g、懷山藥15g等,；頭昏加桑椹子9g,、枸杞子12g；月經(jīng)過多加仙鶴草12g,、阿膠(烊化沖入)9g,。 ⑤腎虛瘀阻者，偏腎陽(yáng)虛加仙茅9g,、仙靈脾12g,、葫蘆巴12g、鹿角片9g等,；偏腎陰虛加山萸肉9g,、女貞子12g、生地12g等,；腰酸甚加杜仲15g,、桑寄生12g,、制狗脊12g。 3．疏肝活血方與益氣活血方(《上海中醫(yī)藥雜志》1980(3)) 基本方：三棱9g,，莪術(shù)9g,，皂角刺9g，當(dāng)歸9g,，蒲黃12g,，五靈脂6—12g，異位粉6g(包),。(異位粉組方：地龍,、虻蟲、廑蟲,、蜈蚣,、水蛭各1．2g)。 上方加制香附9g,、柴胡9g為疏肝活血方,，用治肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀型,；加炙升麻9g,、黨參12g、炙綿芪12g為益氣活血方,，用治氣虛血瘀型,。 本方為邵公權(quán)等方。邵氏認(rèn)為在子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病機(jī)制中,，七情所傷或風(fēng)寒相搏是主要原因,，氣滯血瘀、氣虛血瘀是發(fā)病機(jī)理,，癥瘕積聚的形成是病理過程中的重要環(huán)節(jié),。故治療本病應(yīng)以活血化瘀為基本方法。 4．莪棱合劑(《中醫(yī)雜志》1995{5)) 組成：三棱6g,，莪術(shù)6g,，丹參15g，郁金12g,，赤芍15g,，雞內(nèi)金lOg，浙貝母15g,，當(dāng)歸lOg,，枳殼12g，鱉甲(先煎)15g,，水蛭4．5g,。 服法：月經(jīng)干凈2—3天始服,，每日1劑，至下次月經(jīng)來(lái)停服,。3個(gè)月為一療程,。 本方為司徒氏儀經(jīng)驗(yàn)方。司徒氏認(rèn)為本病病機(jī)以氣滯血瘀為主,，故立理氣活血,，化瘀消癥散結(jié)法。方中莪術(shù),、三棱破血行氣,，化瘀消癥止痛；丹參化瘀活血,，調(diào)經(jīng)止痛,；郁金活血止痛，行氣解郁,；赤芍涼血止血,，通調(diào)血脈，祛瘀滯而散結(jié),；水蛭破血逐瘀,；雞內(nèi)金消食散結(jié)；浙貝母清火散結(jié),；當(dāng)歸補(bǔ)血活血,；枳殼行氣散積，消痞止痛,；鱉甲軟堅(jiān)散結(jié),。總有效率達(dá)81．0％,。實(shí)驗(yàn)室檢查表明本法能改善機(jī)體的微循環(huán)障礙,。改變血液流變學(xué)的異常狀態(tài)，從而改善本病的血瘀癥候而使癥狀和體征得到改善,。 5．內(nèi)異工號(hào)丸與內(nèi)異Ⅱ號(hào)丸(《中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志》1991(9)及1993(1)) 內(nèi)異工號(hào)丸：生大黃、鱉甲,、琥珀等按2：2：1比例組成,，加入適量醋調(diào)劑。每日2次,，每次2.5g,，食前開水送服。月經(jīng)期不停藥,。連服3個(gè)月為一療程,。 內(nèi)異Ⅱ號(hào)丸：上藥加桃仁,，用量同大黃、鱉甲,，醋浸,，烘干，研末成丸,。每日7g,，分2次服用，連服3個(gè)月經(jīng)周期為一療程,。 本方為王大增,、俞超芹等的經(jīng)驗(yàn)方。他們認(rèn)為本病的病理本質(zhì)為瘀血,，病變部位主要在下焦盆腔,，屬里屬實(shí)，故立化瘀通腑法,。方以大黃為主藥,，化瘀通腑；輔以鱉甲破瘀結(jié),、惡血,；琥珀消破瘀結(jié)，實(shí)驗(yàn)研究表明,，本法能通過改變血液流變性,，改善微循環(huán)，調(diào)整機(jī)體免疫功能,，降低前列腺素濃度,，調(diào)整日一內(nèi)啡肽、強(qiáng)啡肽水平等多種途徑而發(fā)揮作用,。 6,。中藥內(nèi)異方(《中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志》1995{1)) 二,、治療原則 子宮內(nèi)膜異位癥的病機(jī)核心是瘀血內(nèi)停，故其治療以活血化瘀為主,，瘀久成瘕者輔以軟堅(jiān)散結(jié),。在此基礎(chǔ)上，尚需根據(jù)證類之不同,，佐以散寒,、理氣、滲濕,、化痰,、清熱、益氣,、補(bǔ)腎,、疏肝等法以圖證治求本；根據(jù)主癥之不同,，兼施通經(jīng)止痛,、化瘀止血、調(diào)經(jīng)助孕等法以求標(biāo)本同治,。此外,，治則還需根據(jù)月經(jīng)周期的不同階段作相應(yīng)的調(diào)整。一般經(jīng)間期及經(jīng)前期,，應(yīng)集中活化攻破,，經(jīng)期應(yīng)重在調(diào)經(jīng)止痛，經(jīng)后可適當(dāng)考慮調(diào)補(bǔ),。 三,、分證論治 1．氣滯血瘀證 (1)臨床見證：經(jīng)行下腹墜脹劇痛，痛而拒按,，甚或前后陰墜脹欲便,，經(jīng)血或多或少，經(jīng)色黯夾有血塊,，盆腔有結(jié)節(jié)包塊,。伴胸悶乳脹，口于便結(jié)，舌紫黯或有瘀斑,，脈弦或澀,。 (2)辨證依據(jù)：本病以血瘀為其病理基礎(chǔ)，各證型共有見證多為癥瘕包塊,。 ①經(jīng)期腹痛,，痛而拒按；經(jīng)色黯紫,，夾有血塊,。 ②小腹痛脹，前后陰墜脹欲便,，胸悶乳脹,。 ③舌質(zhì)紫黯或有瘀斑，脈弦或澀,。 (3)治法與方藥： 治法：理氣活血,，化瘀止痛。 ①膈下逐瘀湯(《醫(yī)林改錯(cuò)》)加血竭 組成：當(dāng)歸,、川芎,、赤芍、桃仁,、枳殼,、延胡索、五靈脂,、丹皮,、烏藥、香附,、甘草,、血竭。 原方理氣行滯,、養(yǎng)血活血,、化瘀止痛，加血竭化瘀止血,。氣行瘀化血活,，沖任通暢，疼痛自止,。 肛門墜脹,，便結(jié)者加大黃化瘀通腑。前陰墜脹加川楝以理氣行滯,?？诳嗵S,，月經(jīng)量多者加梔子、夏枯草,、益母草,、蒲黃清熱化瘀止血。盆腔腫塊加皂角刺,、三棱,、莪術(shù)、蜈蚣等化瘀通絡(luò)散結(jié),。 ②蔡小蓀經(jīng)驗(yàn)方(《上海中醫(yī)藥雜志》1982(4)) 組成：柴胡,、川楝子、烏藥,、香附、炒當(dāng)歸,、丹參,、赤芍、川牛膝,、桂枝,、海藻、炙甲片,、皂角刺,、干漆、血竭,、莪術(shù),。 蔡小蓀等認(rèn)為子宮內(nèi)膜異位癥血瘀形成的機(jī)理，在臟多因肝脾氣郁,，在邪多為寒,、濕、火凝結(jié)煎熬,，在虛多因氣虛,、陰虛，運(yùn)血無(wú)力,。在治療上,，認(rèn)為本病痛經(jīng)與一般痛經(jīng)癥病機(jī)有別，因其瘀結(jié)不在官腔,，而在其他組織內(nèi),，排除無(wú)路，故治療上應(yīng)以活血化瘀為主,，佐以理氣順逆,，通經(jīng)下行,。服藥應(yīng)在經(jīng)前3—7天開始方能奏效，過晚則瘀血既成,，藥效不能速達(dá),。以月經(jīng)過多為主癥者，應(yīng)以活血化瘀為主,，佐以固攝,，隨證兼參溫、涼,、攻,、補(bǔ)諸法，亦需在經(jīng)前3—5天預(yù)先服藥,，藉以搜剔瘀血,，以止血定痛。癥瘕形成者,，經(jīng)凈后須繼服散結(jié)方,，以活血化瘀，消癥散結(jié),。 2．寒凝血瘀證 (1)臨床見證：經(jīng)前或經(jīng)期小腹絞痛,、冷痛、墜脹痛,，痛而拒按,，得熱痛減，經(jīng)候衍期,，經(jīng)量少,，色黯紅，或經(jīng)血淋漓難凈,，不孕,。伴畏寒肢冷，或大便不實(shí),。舌質(zhì)淡胖而紫黯,，苔白，脈沉弦或緊,。 (2)辨證依據(jù)： ①小腹絞痛,、冷痛，得熱則舒,。 ②畏寒肢冷,。 ③舌質(zhì)多為紫黯，但多淡胖。 ④脈象多見沉弦,，腹痛較劇之時(shí)，可為緊脈,。 (3)治法與方藥： 治法：溫經(jīng)化瘀,、活血止痛,。 ①少腹逐瘀湯(《醫(yī)林改錯(cuò)》) 組成：肉桂、小茴香,、干姜,、當(dāng)歸、川芎,、赤芍,、蒲黃、五靈脂,、延胡索,、沒藥。 “血得溫而行”,。方中肉桂,、小茴香、干姜溫經(jīng)散寒,，使血行瘀化。當(dāng)歸,、川芎,、赤芍養(yǎng)血活血，調(diào)和沖任,。蒲黃二五靈脂,、延胡索、沒藥化瘀止痛,。 臨床常加三棱,、莪術(shù)、桃仁破瘀消散盆腔腫塊,。素體陽(yáng)虛,、畏寒便溏者，可加補(bǔ)骨脂,、淫羊藿,、肉豆蔻等溫陽(yáng)健脾。苔白膩者加吳茱萸,、蒼術(shù),、苡米溫經(jīng)燥濕。 ②經(jīng)驗(yàn)方(天津中醫(yī)學(xué)院) 組成：丹參30g,，三棱lOg,，莪術(shù)lOg,，桂枝lOg，細(xì)辛3g,，烏藥lOg,，干姜6g，炙乳香6g,，炙沒藥6g,，土鱉蟲lOg。 本方適用于癥瘕,，小腹冷痛劇烈者,，非溫經(jīng)散寒、消癥散結(jié)之品不可收效,。丹參,、三棱、莪術(shù),、土鱉蟲,、炙乳香、沒藥等消癥之功頗強(qiáng)與桂枝,、細(xì)辛,、烏藥、干姜同用,，共襄溫經(jīng)消癥之功,。 3．痰濕血瘀證 (1)臨床見證：經(jīng)前或經(jīng)行之時(shí)，小腹墜痛,，月經(jīng)先后無(wú)定期,，經(jīng)色紫黯而質(zhì)稀，帶下量多,?？砂橛猩衿７αΓ簮憾嗵?，經(jīng)行泄瀉,。舌質(zhì)紫淡，苔多厚膩,，脈沉澀,。 (2)辨證依據(jù)： ①經(jīng)前或經(jīng)行小腹墜痛，痛有定處,，經(jīng)色紫黯而質(zhì)稀,。 ②帶下量多，苔多厚膩,。 ③神疲乏力,，泛惡多痰,，或有泄瀉。 ④舌質(zhì)偏紫,，脈沉澀,。 (3)治法與方藥 治法：化瘀消痰，軟堅(jiān)散結(jié),。 ①婦痛寧(《天津中醫(yī)》1995(5)) 組成：血竭3g,，三棱9g，莪術(shù)9g,，穿山甲lOg,，鱉甲15g，皂角刺15g,，海藻lOg,，昆布lOg，薏苡仁15g,，貝母lOg,。 結(jié)合主癥及月經(jīng)周期進(jìn)行加減。如：主癥痛經(jīng),，于經(jīng)前酌加烏藥,、牛膝、路路通等,；主癥月經(jīng)過多,，于經(jīng)前及經(jīng)期酌加蒲黃、花蕊石,、三七粉等；主癥月經(jīng)不調(diào)及不孕．酌情配合中藥人工周期療法,。癥狀緩解,，癥狀穩(wěn)定者，上方改為顆粒沖劑續(xù)服,。連續(xù)用藥3個(gè)月為一療程,。 本方為韓冰治療子宮內(nèi)膜異位癥的經(jīng)驗(yàn)方。認(rèn)為在子宮內(nèi)膜異位癥的病理進(jìn)程中,，瘀血內(nèi)停是其病理基礎(chǔ),，新血離經(jīng)，痰濕繼生和癥瘕形成是病理過程中的重要環(huán)節(jié),，故治療本病立化瘀消痰,、軟堅(jiān)散結(jié)為法。婦痛寧方以血竭為君,，破癥積宿血,，止血定痛,，既針對(duì)瘀血內(nèi)停、新血離經(jīng)之病機(jī),，又解決了本病的痛經(jīng),、出血兩大主癥；輔以三棱,、莪術(shù)破血消癥,，山甲、皂刺化瘀通經(jīng),；另以鱉甲,、海藻之軟堅(jiān)，薏苡仁,、貝母,、皂角刺以消痰散結(jié)。全方共襄痰瘀兩消,，軟堅(jiān)散結(jié)之功,。總有效率為94．1％,。 ②異位膠囊(《中國(guó)中西醫(yī)雜志》1994(6)) 組成：浙貝母,、山慈菇、血竭,、丹參,、鱉甲、薏苡仁,、夏枯草,。 上藥等分，共研細(xì)末,，裝入膠囊,，每粒含生藥量約1。25g,。每次服4粒,，每日3次。連續(xù)治療3個(gè)月為一療程,。經(jīng)期不停服,。 本方為劉金星等的經(jīng)驗(yàn)方。劉氏認(rèn)為子宮內(nèi)膜異位癥病機(jī)為瘀痰互凝,，聚結(jié)成癥,，因立化瘀消痰、軟堅(jiān)散結(jié)為法?？傆行蕿?工．3％,。實(shí)驗(yàn)室檢查表明，本法治療后,，患者微循環(huán)障礙及血液流變學(xué)異常均有顯著改善,，局部體征也有明顯好轉(zhuǎn)。據(jù)此初步認(rèn)為本法的治療機(jī)理是：改善局部的微循環(huán),，糾正本病患者的血淤狀態(tài),；可能有抑制異位內(nèi)膜異常增生，吸收消散異位內(nèi)膜結(jié)節(jié),，軟化粘連,，修復(fù)因組織纖維化而引起的瘢痕，從而改善患者的．臨床癥狀和體征,。 4．熱郁血瘀證 (1)臨床見證：經(jīng)行發(fā)熱,，小腹墜脹、灼熱疼痛,，痛而拒按,，或月經(jīng)提前、量多,、淋漓不凈,。帶下色黃，溲黃便結(jié),。盆腔結(jié)節(jié)包塊觸痛明顯,。舌紅苔黃膩，脈弦細(xì)而數(shù),。 (2)辨證依據(jù)： ①小腹灼熱疼痛,，拒按。 ②月經(jīng)提前,、量多或淋漓不斷,，帶下色黃。 ③溲黃而大便秘結(jié),。 ④舌紅苔黃，脈見數(shù)象,。 (3)治法與方藥： 治法：解熱化瘀止痛,。 ①小柴胡湯合桃核承氣湯(《傷寒論》)加敗醬草、紅藤,、丹皮 小柴胡湯：柴胡,、黃芩、姜半夏、人參,、炙甘草,、生姜、大棗,。 桃核承氣湯：桃仁,、大黃、桂枝,、甘草,、芒硝。 柴胡,、桂枝解熱和營(yíng),。桃仁、大黃,、芒硝泄熱化瘀,。黃芩、敗醬草,、紅藤,、丹皮清熱涼血化瘀，熱解瘀化,，疼痛自解,。亦可酌情加入川棟子、延胡索以泄熱理氣,，活血止痛,。 經(jīng)量多或淋漓難盡者，加蒲黃,、茜草,、血竭化瘀止血。 ②戴德英經(jīng)驗(yàn)方(《上海中醫(yī)藥雜志》1982(3)) 組成：柴胡9g,，赤芍9g,，丹皮9g，丹參9g,，延胡索9g,，川楝子9g，制香附9g,，廣木香9g,，失笑散9g(包)，紅藤15g,，敗醬草15g,，夏枯草9g，煅牡蠣15g(先煎)。 經(jīng)前1周去夏枯草,、牡蠣,，而延胡索加至15g，酌加黃柏,、山梔子,、金銀花、沒藥,、小茴香,。月經(jīng)期延胡索仍用15g，加廣木香,、烏藥,、莪術(shù)、沒藥等,。排便時(shí)肛門疼痛者加木香,、小茴香、升麻,、忍冬藤等,。腹脹加大腹皮、桃仁,、青陳皮等,。有癥瘕加炙鱉甲、半枝蓮,、紫草根,、白花蛇舌草、莪術(shù),、三棱等,。 本病除瘀血內(nèi)停外，常有瘀久化熱,，濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦的病機(jī),，故于活血化瘀藥中加入清熱化濕之品，使本病癥狀明顯改善,。 ③經(jīng)驗(yàn)方(《中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志》1993{工)) 組成：丹參12g,，丹皮12g，赤芍9g,，蒲黃15g,，五靈脂15g，元胡12g,，桃仁12g，水蛭12g，夏枯草20g,，紅藤15g,。 上藥作湯劑，每日l(shuí)劑,，分兩次飯后溫服,，經(jīng)期停用。 本方為朱文新方,。朱氏認(rèn)為本病屬“氣滯血瘀,，濕熱下注”，故立理氣化瘀,，清化濕熱法,。該方對(duì)本病病灶類似感染的組織反應(yīng)及纖維組織增生有直接作用，能使局部病灶淤血,、水腫得以消散,，周圍組織逐步溶解，且具有降低全血粘度作用,，從而使病灶張力減低,，體積萎縮。實(shí)驗(yàn)研究證實(shí),，本方有調(diào)節(jié)血液的理化特性及調(diào)整血流動(dòng)力學(xué)的作用,。 5．腎虛血瘀證 (1)臨床見證：經(jīng)行腹痛，腰脊酸軟,，月經(jīng)先后無(wú)定期,，經(jīng)量或多或少，不孕,。神疲,，頭暈，面部色素沉著,，性欲減退,，便溏，盆腔有結(jié)節(jié)包塊,。舌質(zhì)黯淡,，苔白，脈沉細(xì),。 (2)辨證依據(jù)： ①月經(jīng)失調(diào),，不孕，性欲減退,。 ②經(jīng)行腹痛,，腰脊酸軟,。 ③神疲頭暈，或面部色素沉著,。 ④舌質(zhì)淡黯,，脈沉細(xì)。 (3)治法與方藥： 治法：補(bǔ)腎益氣,，活血化瘀,。 ①仙蓉合劑(經(jīng)驗(yàn)方) 組成：仙靈脾、肉蓯蓉,、制首烏,、菟絲子、牛膝,、丹參,、芍藥、莪術(shù),、川楝子,、元胡、黨參,、黃芪 仙靈脾,、肉蓯蓉、首烏,、菟絲子,、黨參、黃芪,、牛膝補(bǔ)腎溫陽(yáng)益氣,，溫化氣血，助丹參,、赤芍,、莪術(shù)活血化瘀；元胡,、川棟子理氣化瘀止痛,。經(jīng)量多加炒蒲黃、震靈丹,。 腹痛甚可加失笑散,、血竭粉。便溏加巴戟天,、煨木香,。 有研究認(rèn)為，本證腎虛為本,，而經(jīng)脈阻滯,，造成周圍局部瘕塊則是標(biāo),。治療以補(bǔ)腎為主，兼益氣活血化瘀,，標(biāo)本兼治比單用活血化瘀更為有效,。 ②補(bǔ)腎益氣活血化瘀方(《中西醫(yī)結(jié)合雜志》1985(1)) 組成：巴戟天、淫羊藿,、續(xù)斷、菟絲子,、黨參,、黃芪、丹皮,、紅花,、生蒲黃、茜草,、赤芍,、香附、乳香,、沒藥,。 本方為田映碧等驗(yàn)方。田氏認(rèn)為本病出血粘連,，阻滯經(jīng)脈,，造成局部瘕塊是標(biāo)，而腎虛才是本病之本,。故治以補(bǔ)腎為主,，兼益氣活血化瘀為法以標(biāo)本兼治。方中的活血化瘀藥能使淤血吸收,，粘連軟化,，包塊縮小，疼痛減輕,，而補(bǔ)腎藥又能調(diào)整人體神經(jīng)內(nèi)分泌及代謝功能,，從根本上解決本病。 ③補(bǔ)腎祛瘀方(《上海中醫(yī)藥雜志》1991(7)) 組成：仙靈脾,、仙茅,、熟地黃、山藥,、香附,、三棱、莪術(shù),、雞血藤,、丹參,。 本方為鄭堅(jiān)梅總結(jié)李祥云的經(jīng)驗(yàn)方。李氏認(rèn)為本病用補(bǔ)腎祛瘀法有助于助孕養(yǎng)胎及雙相調(diào)經(jīng),。 陽(yáng)虛加附片,、肉桂。陰虛加女貞子,、地骨皮,。氣虛加黃芪、黨參,。血虛加當(dāng)歸,、何首烏。經(jīng)量多加仙鶴草,、阿膠,。腰酸甚加杜仲、桑寄生,。痛甚加失笑散,、制乳香、沒藥,。赤帶加旱蓮草,、茜草。包塊加皂角刺,、蘇木,。 四、辨病與辨周期結(jié)合論治 采用以周期論治為主,，結(jié)合辨證加減用藥的方法,，分3個(gè)階段擬定基本方。 1．經(jīng)前方(以祛瘀為主) 生蒲黃12g,，五靈脂12g,，丹參12g，川牛膝12g,，制乳香,、制沒藥各9g，三棱,、莪術(shù)各9g,，川芎6g，劉寄奴15g,。服5—7劑,。 2．經(jīng)期方(以活血化瘀、理氣止痛止血為主) 蒲黃炭12g,，五靈脂12g,，炒川芎6g,，大黃炭6g，炙黃芪15g,，肉桂3g,。服3—7劑。 3．經(jīng)后方(以活血化瘀,、軟堅(jiān)溫腎為主) 桂枝9g,，赤芍12g，丹皮12g,，桃仁9g,，昆布12g，三棱12g,，莪術(shù)12g，王不留行12g,，逍遙丸12g(包),，炙地鱉蟲15g，炙鱉甲15g,，茯苓15g,，鎖陽(yáng)15g，仙靈脾30g,。服5—7劑,。 證屬寒凝血瘀者，用以上基礎(chǔ)方,。證屬氣虛血瘀者,，三方中各加黃芪、黨參各15g~30g,。證屬陰虛血瘀者,，經(jīng)期方中去肉桂加側(cè)柏葉、地榆各12g,，經(jīng)后方中去桂枝,、仙靈脾、鎖陽(yáng),，加玄參12g,、麥冬9g、桑枝9g,，大便秘結(jié)加生大黃3g(后下),、瓜蔞仁15g(打碎)。盆腔腫塊瘀血明顯者加花蕊石30g或皂角刺15g,。 此組方為劉德傅經(jīng)驗(yàn)方,。劉氏認(rèn)為本病辨證寒證居多,，占76。6％,，也有兼氣虛或陰虧內(nèi)熱者,。故需靈活加減才能提高療效。伴有炎癥,，舌苔出現(xiàn)黃膩或厚膩時(shí),，方中須加清熱燥濕之品，并主張治療中散劑,、針劑,、局部貼敷等多種治法交替使用。 五,、中成藥 中成藥在本病的治療中多作為輔助之用,。如用于控制、緩解某些癥狀,，幫助主藥消除體征,，或長(zhǎng)期服藥時(shí)與主方主藥交替使用，也常用于緩解期鞏固療效及善后調(diào)整,。常結(jié)合適用于以上辨病論治中,。 (一)用于輔助治療 l。丹參注射液每日5支(每支含生藥4g),，稀釋于5％葡萄糖注射液500ml中,，靜脈滴注。每日1次,，連續(xù)3個(gè)月經(jīng)周期為一療程,。亦可用丹參注射液肌注，每次2支,， 每日2次,。有活血化瘀及促使結(jié)節(jié)包塊消散作用。 2,。參三七片或延胡索片或復(fù)方丹參片,，每次2片，口服,，每日3次,。或失笑散3g裝入膠囊中,。每服2粒,，每日2—3次。對(duì)緩解癥狀及控制體征有一定作用。 (二)用于止痛治療 云南白藥中的保險(xiǎn)子和七厘散,，均有較好的止痛作用,，可用于痛經(jīng)較劇者。其中保險(xiǎn)子為洋金花,，有麻醉作用,，止痛效果極佳。七厘散中含血竭及沒藥,，并有少量麝香,，具有化瘀通經(jīng)止痛作用。 (三)用于止血治療 可選用女金丹,、震靈丹及三七粉,。女金丹和震靈丹于經(jīng)期前3天左右開始服用，每天各9g,，開水吞服,。月經(jīng)來(lái)潮后加服三七粉，每天3g,，分2次吞服。其中女金丹通補(bǔ)兼施,，行攝咸備，震靈丹與三七粉均能化瘀止血,。主要用于本病月經(jīng)過多者,。 (四)用于化瘀散結(jié)消癥 烏金丸每天6R，于月經(jīng)干凈后第10天開始服,，直至月經(jīng)將來(lái)前1天為止,。桂枝茯苓膠囊或大黃麈蟲丸，或血府逐瘀膠囊,，于月經(jīng)凈后第5天開始服,，經(jīng)期停藥。對(duì)消散瘀血包塊及軟化粘連有一定作用,。 [其他療法] 在子宮內(nèi)膜異位癥的治療上,，有些醫(yī)家主張采用兩種以上的綜合療法，即以內(nèi)服藥為主,，根據(jù)病情輔以適當(dāng)?shù)钠渌煼?，如交替服用中成藥，選用中成藥?kù)o脈滴注,、中藥保留灌腸,、中藥外用貼敷、耳穴貼敷等。綜合療法的合理使用,，有助于改善臨床癥狀和體征,。常用的療法主要有以下幾種： 一、中藥保留灌腸 本法是將中藥濃煎至100—150ml,，臨睡前排便后作保留灌腸,。每晚1次，經(jīng)期停用,。主要適用于子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)較劇,，或盆腔包塊、后穹窿結(jié)節(jié)觸痛明顯者,。是本病最常見的輔助療法。代表性的經(jīng)驗(yàn)方有： 1．三棱9g,，莪術(shù)9g，蜂房12g,，赤芍12g，皂角刺12g,。(《上海中醫(yī)藥雜志》1995{2)) 2．白花蛇舌草12g,，敗醬草12g,，紫草根20g,，丹參12g，黃柏12g,。(《中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志》1993(1)) 3．紅藤15g，敗醬草15g,，三棱9g，莪術(shù)9g,，延胡索9g，丹皮9g,，白花蛇舌草15g,，紫草根15g,，黃柏9g,。(《上海中醫(yī)藥雜志》1982(3)) 4．丹參30g,，石見穿30g，赤芍15g,，三棱15g，莪術(shù)15g,。(《浙江中醫(yī)雜志》1989{9)) 二、局部上藥 鐘乳石,、乳香,、沒藥各等分,，研末，均勻過篩消毒,。于經(jīng)凈后上于后穹窿,，每次1小匙，每周2次,。上藥后用帶線棉球塞住，24小時(shí)后取出,。用于病變位于子宮直腸窩者,，有明顯縮小包塊作用,。(《福建中醫(yī)藥》1988(6)) 三,、外敷藥 子宮內(nèi)膜異位癥包塊貼近腹壁者,，可配合外敷法,。可選用麝香粉,、丁桂散或七厘散,，將其倒入臍孔中或病灶部位，上貼香桂活血膏,。有止痛消癥作用。 四,、耳穴貼敷 取子宮,、卵巢、交感等穴,。一般在每次月經(jīng)來(lái)前1—2天，用王不留行籽作穴位貼敷,。適用于本病痛經(jīng)較劇者。 五,、中西醫(yī)結(jié)合療法 本病的中西醫(yī)結(jié)合療法尚不系統(tǒng),。林永華等報(bào)道對(duì)本病程度嚴(yán)重(多為ACDsta分類重度)及癥狀明顯的患者，在中藥治療的同時(shí),，加用甲基睪丸素5mg，于月經(jīng)第5天開始服,，每日 1—2次,，舌下含服,，連服20天,，每日總劑量不超過20mg,。能促使異位內(nèi)膜萎縮，對(duì)改善癥狀和體征有明顯效果,。臨床觀察發(fā)現(xiàn)小劑量的甲基睪丸素并無(wú)明顯抑制卵巢功能的副作用。汪嫻等報(bào)道,，對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥患者采用達(dá)那唑(炔睪醇)加中藥治療,。方法是：先用達(dá)那唑，從月經(jīng)周期的第2天開始,，每次200mg，口服每日 3次,，連服1個(gè)月。第2月開始,，改每日口服2次，連服2個(gè)月,，第4月開始每日減至1次,，連服3個(gè)月,。6個(gè)月后停服那達(dá)唑，改用中藥少腹逐瘀湯加減治療,。結(jié)果療效明顯優(yōu)于單用炔睪醇組,。作者認(rèn)為達(dá)那唑用治療子宮內(nèi)膜異位癥,，短期療效較為明顯,，但長(zhǎng)期服用副作用大,，且服藥期間影響受孕。達(dá)那唑治療后改中藥治療,，既能鞏固療效,，緩解癥狀，控制體征,，且能調(diào)整卵巢功能，服藥期間不影響受孕,，是本病值得探討的一種治療方法。李玉麟報(bào)道,，對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥輕型患者，單用中藥治療,；中型采用中藥一t一達(dá)那唑，重型采用中藥+手術(shù)+中藥+達(dá)那唑的方法,。作者認(rèn)為中型以上本病患者,，痛經(jīng)及月經(jīng)紊亂癥狀較重，加用達(dá)那唑可在短期內(nèi)緩解癥狀,。但由于達(dá)那唑一方面易造成假絕經(jīng),，另一方面有男性化傾向，難以為患者所接受,。加用中藥,，可以減少達(dá)那唑用量,，將其控制在不出現(xiàn)副作用及不閉經(jīng)的范圍內(nèi),，使中西藥物在互補(bǔ)中提高療效，減小副作用,。對(duì)患者,，術(shù)前先服中藥20曰至3個(gè)月，能軟化結(jié)節(jié),，緩解粘連,，利于手術(shù)。術(shù)后加用中藥,，又能鞏固療效,，并有利于患者康復(fù)。 [預(yù)防與調(diào)護(hù)] 1．月經(jīng)期減少劇烈運(yùn)動(dòng),，忌食生冷,。已婚婦女堅(jiān)持避孕，避免或減少人工流產(chǎn),，經(jīng)期避免性交,。 ’ 2．防止經(jīng)血倒流 遇有經(jīng)血外流不暢的情況，如宮頸管狹窄或閉鎖,、宮頸粘連,、陰道橫隔、子宮極度前后曲等,，要及時(shí)糾正,，以防止經(jīng)血倒流,。月經(jīng)期避免不必要的盆腔檢查,，如有必要，操作應(yīng)輕柔,，避免重力擠壓子宮,。 3。避免手術(shù)操作所引起的子宮內(nèi)膜種植 經(jīng)前禁止各種輸卵管通暢試驗(yàn),，以避免碎屑進(jìn)入腹腔。宮頸冷凍,、電灼等均不宜在經(jīng)前進(jìn)行,，否則有導(dǎo)致子宮內(nèi)膜種植在手術(shù)創(chuàng)面的危險(xiǎn),。人工流產(chǎn)吸宮時(shí)，不要突然降低宮內(nèi)負(fù)壓以防止碎片隨宮腔血水倒流人腹腔,。進(jìn)行剖宮手術(shù)時(shí),，要注意保護(hù)手術(shù)術(shù)野和子宮切口,，縫合子宮時(shí)縫針要避免穿過子宮內(nèi)膜層,，以防內(nèi)膜異位于腹壁切口。 4．適齡婚育和藥物避孕 妊娠可以延緩此病的發(fā)生,，對(duì)已屬婚齡或婚后痛經(jīng)的婦女,，應(yīng)及時(shí)婚育,，已有子女者，長(zhǎng)期服用避孕藥物抑制排卵，可促使子宮內(nèi)膜萎縮和經(jīng)量減少．因而可減少經(jīng)血及內(nèi)膜碎屑逆流人腹腔的機(jī)會(huì),，避免子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生,。 [療效判定] 治愈：癥狀(包括淤血證候)全部消失,；盆腔包塊等局部體征基本消失,；從癥狀體征消失后，不育癥患者在3年內(nèi)妊娠或生育,。 顯效：癥狀(包括淤血證候)消失；盆腔包塊縮小1／2以上(月經(jīng)周期的同時(shí)期檢查對(duì)比,，B超檢查治療前后同時(shí)期的對(duì)比),；從癥狀消失起2年無(wú)復(fù)發(fā)；雖局部體征存在,，但不育患者能生育,。 有效：癥狀顯著減輕；盆腔包塊縮小1／3以上(月經(jīng)周期的同時(shí)期檢查對(duì)比,，B超檢查治療前后時(shí)期的對(duì)比),；主要癥狀消失后1年無(wú)復(fù)發(fā),。 無(wú)效：主要癥狀無(wú)變化或惡化,；局部病變無(wú)變化或有加重趨勢(shì)。 [現(xiàn)代科研成果] 天津中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院韓冰教授主持的婦科研究室完成的“活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)法治療子宮內(nèi)膜異位癥臨床與實(shí)驗(yàn)研究”科研課題,，獲1995年度國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥科技進(jìn)步二等獎(jiǎng),。該項(xiàng)目研究總結(jié)出中醫(yī)治療子宮內(nèi)膜異位癥辨證論治規(guī)律，以“氣,、血,、痰”立論,。提出‘‘瘀久夾痰，漸成癥瘕”的病機(jī)特征,，制定了“活血化瘀,，軟堅(jiān)散結(jié)”治療大法，研制的中藥婦痛寧顆粒沖劑經(jīng)308例臨床觀察,，療效突出,，總有效率達(dá)94．6％，其中愈顯率62．01％,。治療前后實(shí)驗(yàn)室檢查，血液流變學(xué)、甲皺微循環(huán)均有顯著性差異,；血漿前列腺素亦有顯著性差異；但血清性激素(E2,、P,、LH、FSH,、PRL)無(wú)明顯變化,。說明其作用具有改善全身和局部微循環(huán),，使局部病灶吸收,，降低前列腺素的濃度，使臨床癥狀緩解,，并不干擾婦女正常生殖周期,，對(duì)伴有月經(jīng)失調(diào)及不孕者，且可調(diào)經(jīng)助孕(月經(jīng)失調(diào)者有效率85．1％,，伴有不孕者有效率86．4％),。 采用手術(shù)移植法誘發(fā)大鼠子宮內(nèi)膜異位癥，成功率85％,。移植后的內(nèi)膜具有在位內(nèi)膜的基本組織結(jié)構(gòu),，保持對(duì)卵巢激素的反應(yīng)性，生長(zhǎng)穩(wěn)定,。與正常大鼠相比，模型大鼠血清孕酮含量低,，異位內(nèi)膜非特異性脂酶(NSE)活性及表面上皮糖原,、RNA含量均低,；組織中前列腺素(PGL)含量高。建立出符合該癥病理特征的大鼠模型,。該課題系統(tǒng)地進(jìn)行了中藥。婦痛寧”對(duì)大鼠實(shí)驗(yàn)性子宮內(nèi)膜異位癥作用機(jī)理的研究,。組織形態(tài)學(xué)觀察結(jié)果表明，“婦痛寧”對(duì)手術(shù)誘發(fā)的子宮內(nèi)膜異位癥,，能使異位內(nèi)膜包塊積液量減少,，體積變小,，生長(zhǎng)受到抑制。光鏡下的異位內(nèi)膜呈現(xiàn)一派萎縮相,，內(nèi)膜變薄,，表面上皮變矮，不再增生形成假腺體,，間質(zhì)細(xì)胞小而稀疏,，網(wǎng)狀纖維結(jié)構(gòu)也遭到破壞,。電鏡下異位內(nèi)膜的分泌細(xì)胞腔面顯著突于腔中,，微絨毛近乎消失，胞核大,，外形不規(guī)則,，周邊出現(xiàn)大量深淺不等的切跡，胞漿少,，胞漿中糖原顆粒,、線粒體數(shù)量明顯減少,，粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)網(wǎng)狀擴(kuò)張并有脫顆?，F(xiàn)象。說明婦痛寧對(duì)異位內(nèi)膜具有明顯的萎縮作用,。組織化學(xué)觀察,，給藥后異位內(nèi)膜糖原、表面上皮RNA的含量,，明顯低于模型組異位內(nèi)膜和本組在位內(nèi)膜,，異位內(nèi)膜兩種酶的活性明顯下降，而治療組的在位內(nèi)膜糖原,、RNA的含量和NSE,、AKP的活性物均無(wú)明顯變化，說明婦痛寧明顯抑制異位內(nèi)膜的功能活動(dòng),，而對(duì)在位內(nèi)膜無(wú)明顯影響,。 以上表明，該藥對(duì)異位內(nèi)膜具有明顯的萎縮作用,，能抑制異位內(nèi)膜細(xì)胞,，尤其是上皮細(xì)胞的活動(dòng)。而對(duì)在位內(nèi)膜的組織結(jié)構(gòu)無(wú)明顯影響,。 同時(shí)通過觀察婦痛寧對(duì)大鼠子宮內(nèi)膜異位癥臼一內(nèi)啡呔,、強(qiáng)啡呔、前列腺素的影響,，以闡明其鎮(zhèn)痛機(jī)理,。結(jié)果表明給藥組在下丘腦,、垂體、異位子宮內(nèi)膜中B一內(nèi)啡呔,、強(qiáng)啡呔水平顯著高于對(duì)照組及正常組,；具有類似PG合成抑制劑作用，使6一酮PGFl,。水平降低,，緩解子宮肌層的張力，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛作用,。該項(xiàng)研究經(jīng)推廣后,，已取得良好的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益，其成果水平居于國(guó)內(nèi)外同類項(xiàng)目的領(lǐng)先地位,。 附：子宮腺肌病 子宮腺肌病指子宮內(nèi)膜侵入子宮肌層所致的疾病,。其發(fā)病年齡遲于子宮內(nèi)膜異位癥．多在30—50歲左右，經(jīng)產(chǎn)婦多見,。約有半數(shù)病例合并子宮肌瘤,，部分與子宮內(nèi)膜異位癥并存。 一,、病因病理 子宮腺肌病的發(fā)病原因,，主要是多次妊娠或分娩造成子宮壁創(chuàng)傷、炎癥,，或由于持續(xù)高雌激素作用,，破壞了子宮肌層的防御能力，致使子宮內(nèi)膜向肌層生長(zhǎng)而發(fā)病,。此外,，子宮內(nèi)膜碎片經(jīng)血管或淋巴管擴(kuò)散，可能是導(dǎo)致深肌層內(nèi)孤立病灶的原因,。 本病病灶多為彌漫性浸潤(rùn)性生長(zhǎng),，子宮呈均勻增大，以后壁居多,，一般不超過3個(gè)月妊娠大小,，質(zhì)較硬。如過大時(shí)多合并子宮肌瘤,。也可呈局限性生長(zhǎng),，局部肌纖維束增生，形成結(jié)節(jié),，使子宮表面呈不規(guī)則突起,，稱為子宮腺肌瘤。光鏡下可見子宮肌層中有散在的內(nèi)膜腺體及間質(zhì),，周圍平滑肌與纖維組織有不同程度的增生,。 二,、臨床表現(xiàn) 本病的臨床表現(xiàn)以痛經(jīng)為典型癥狀，表現(xiàn)為繼發(fā)性,、進(jìn)行性加重的痛經(jīng),，一般痛在月經(jīng)前及月經(jīng)期中。其次是月經(jīng)失調(diào),，多表現(xiàn)為經(jīng)量增多,、經(jīng)期延長(zhǎng)，伴發(fā)不孕,。婦科檢查見子宮均勻增大,，質(zhì)較硬，有壓痛,，月經(jīng)前可增大,，壓痛更明顯。如為腺肌瘤,，可捫及子宮局部突起,，易與子宮肌瘤相混淆。 三,、輔助檢查 1．B型超聲波診斷 見于宮增大,、飽滿、呈圓球狀,，肌壁回聲不勻,，可見蚯蚓狀或條索狀低回聲區(qū),，但特異性不強(qiáng),。子宮腺肌瘤與子宮肌瘤的聲像尤其不宜區(qū)別。 2．子宮碘油造影 子宮腔增大,，碘油溢人肌層形成憩室樣球形隆起,，有助于診斷。但陰性時(shí)不能排除本病,。 四,、診斷 子宮腺肌病的臨床診斷主要依靠典型病史及體征。凡年齡在30—50歲的經(jīng)產(chǎn)婦,，出現(xiàn)繼發(fā)性,、進(jìn)行性加重的痛經(jīng)，檢查子宮增大,，質(zhì)較硬,，且在月經(jīng)前或月經(jīng)期檢查子宮較經(jīng)間期增大，變軟,，壓痛明顯,，即可考慮為本病,。當(dāng)患者癥狀不典型，子宮增大不明顯,，或子宮表面呈結(jié)節(jié)樣突出時(shí),，則易漏診或誤診為子宮肌瘤。 五,、鑒別 本病診斷時(shí)應(yīng)注意與以下疾病相鑒別： 1．子宮肌瘤 臨床表現(xiàn)以月經(jīng)量增多,、月經(jīng)周期縮短、月經(jīng)延長(zhǎng)為主,，多無(wú)痛經(jīng),；檢查子宮增大或有不規(guī)則突出；B超檢查,，肌瘤結(jié)節(jié)為邊界清晰的局限性低回聲區(qū),。該病可與子宮腺肌瘤并存。 2．子宮肥大癥 也可表現(xiàn)月經(jīng)量過多,，但無(wú)痛經(jīng),；檢查子宮均勻增大；B超檢查子宮增大,，肌壁回聲均勻,。 六、辨病辨證論治 在西醫(yī),，子宮腺肌病治療原則與子宮內(nèi)膜異位癥不完全相同,，癥狀嚴(yán)重者主張切除子宮。中醫(yī)對(duì)子宮腺肌病趨向于與子宮內(nèi)膜異位癥按同一疾病辨證論證,。認(rèn)為二者病因病機(jī)相似,，因而治療上大多采用同法同方，一般不另立法組方,。個(gè)別醫(yī)家在主方基礎(chǔ)上略施加減以示區(qū)別,。有關(guān)內(nèi)容可與以上“子宮內(nèi)膜異位癥”互參。 |
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