《傷寒論》第103條：“太陽病,，過經(jīng)十余日，反二三下之,，后四五日,，柴胡證仍在者，先與小柴胡,。嘔不止,，心下急，郁郁微煩者,，為未解也,，與大柴胡湯，下之則愈,?！?/P>

　　“柴胡半斤,，黃芩三兩，芍藥三兩,，半夏半升（洗）,，生姜五兩（切），枳實(shí)四枚（炙）,，大棗十二枚（擘）,。上七味，以水一斗二升,，煮取六升,，去滓，再煎,，溫服一升,，日三服。一方加大黃二兩,，若不加,，恐不為大柴胡湯?！?/P>

　　后人通常認(rèn)為大柴胡湯組成中有大黃,。

　　《傷寒論》第104條：“傷寒十三日不解，胸脅滿而嘔,，日晡所發(fā)潮熱,，已而微利，此本柴胡證,，下之以不得利,，今反利者,，知醫(yī)以丸藥下之,，此非其治也。潮熱者,，實(shí)也,，先宜服小柴胡湯以解外，后以柴胡加芒硝湯主之,?！?/P>

　　關(guān)于柴胡加芒硝湯的記載：“柴胡二兩十六銖，黃芩一兩,，人參一兩,，甘草一兩（炙），生姜一兩（切）,，半夏二十銖（本云五枚,，洗）,，大棗四枚（擘），芒硝二兩,。上八味,，以水四升，煮取二升,，去滓,，內(nèi)芒硝，更煮微沸,，分溫再服,。不解，更作,?！?/P>

　　從上述兩方證中，我們可以看出,，小柴胡湯證如伴見里實(shí)證,，可在和解的基礎(chǔ)上加用瀉下藥。也就是說,，在少陽病基礎(chǔ)上伴見陽明病,，治療可用柴胡劑與承氣劑合方加減。至于小柴胡湯用多大劑量,，是否減去扶正藥,，瀉下藥當(dāng)加用大黃、枳實(shí)還是芒硝,，或者說是合用大承氣湯,、小承氣湯還是調(diào)胃承氣湯，俱當(dāng)隨證治之,。張仲景在這里只是（也只能）舉例而言,。

　　反過來，臨證如見非典型之陽明腑實(shí)證,，如但見少陽一癥,，即不當(dāng)用承氣湯，而宜用柴胡湯與承氣湯合方化裁,。

　　閱讀前人醫(yī)案是學(xué)習(xí)方證很重要的方法之一,。下面三案錄自宋代醫(yī)家許叔微所著《普濟(jì)本事方》一書。

　　案1：“記有人患傷寒五六日,，頭汗出,，自頸以下無汗，手足冷,，心下痞悶,，大便秘結(jié),。或者見四肢冷,，又汗出滿悶,，以為陰證。予診其脈沉而緊,。予曰：“此癥誠可疑,，然大便結(jié)，非虛結(jié)也,，安得為陰,？脈雖沉緊，為少陰癥,，多是自利,，未有秘結(jié)者。予謂此正半在里半在表,，投以小柴胡得愈,。”

　　案2：“常記有人病傷寒,，心煩喜嘔,，往來寒熱，醫(yī)以小柴胡與之,，不除,。予曰：脈洪大而實(shí)，熱結(jié)在里,，小柴胡安能去之,？仲景云：傷寒十余日，熱結(jié)在里,，復(fù)往來寒熱者,，與大柴胡湯。三服而病除,?！?/P>

　　案3：“又記有人患傷寒,，身熱目痛鼻干,，不得臥，大便不通,，尺寸脈俱大,，已數(shù)日。一夕汗出,，予謂速以大柴胡下之,。醫(yī)駭曰：陽明自汗,，津液已漏，法當(dāng)行蜜兌,，何苦須用大黃藥,？予謂曰：子只知抱穩(wěn)，若用大柴胡,，此仲景不傳之妙,，公安能知之？予力爭,，竟用大柴胡,，二服而愈?！?/P>

　　案1似陰證,，實(shí)為小柴胡湯證；案2似小柴胡湯證,，實(shí)為大柴胡湯證,；案3似陽明病，實(shí)為大柴胡湯證,。

　　體會這些醫(yī)案,，有助于我們對小柴胡湯證與大柴胡湯證的認(rèn)識。

　　筆者臨證治療便秘而發(fā)熱者,，每取用小柴胡湯合升降散加減,，療效較好。

　　如治療李某,，男,，9歲。2011年6月3日初診,。

　　發(fā)熱2天,，下午及晚上較甚，呈持續(xù)性發(fā)熱,，納食減少,，不大便，有咽痛,、口干,，無惡寒，口不苦,。舌質(zhì)紅,，舌苔黃膩，脈弦數(shù)。證屬陽明積熱,，氣機(jī)不暢,。治以和暢氣機(jī)，清下積熱為法,。方用小柴胡湯合升降散加減,。

　　處方：柴胡9克，黃芩9克,，僵蠶9克,，蟬衣9克，姜半夏6克,，炒萊菔子12克,，生大黃（后下）9克，桔梗9克,，生甘草2克,。2劑水煎服。

　　12小時(shí)內(nèi)分4次服完2劑藥,，瀉下3次而愈,。

　　本案似無明顯少陽病見癥，按理,，不當(dāng)用小柴胡湯,。本案可辨為陽明腑實(shí)證，但又非典型之陽明腑實(shí)證,，熱邪仍處于彌散趨熱,。而熱邪彌散，又非白虎湯證,。脈現(xiàn)弦象,，既不沉，也不洪,，可為辨證佐證,。此時(shí)用藥，在和解的基礎(chǔ)上清瀉,，較單治陽明病為優(yōu),。