羊水過(guò)多

如果羊水量超過(guò)2000ml以上,，稱為羊水過(guò)多。其中在數(shù)天內(nèi)羊水量急劇增加者,，稱為急性羊水過(guò)多,，大多數(shù)情況下羊水緩慢增加，稱為慢性羊水過(guò)多,。羊水過(guò)多患者的羊水外觀性狀與正常者無(wú)異,。羊水過(guò)多的發(fā)病率很難準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)，過(guò)去由于在妊娠期中準(zhǔn)確測(cè)量羊水量幾乎是不可能的,，因此,，羊水過(guò)多的發(fā)生率很低。由于超聲技術(shù)的發(fā)展,，羊水量的測(cè)量有了相應(yīng)依據(jù),。根據(jù)已有的資料，發(fā)生率可達(dá)20％,。中醫(yī)歷代醫(yī)家所描述的“子滿”,、“胎水”、“胎水腫滿”、“胎中蓄水”,、“玻璃胎”的證候與羊水過(guò)多相似,。認(rèn)為是妊娠腫脹的一種特殊表現(xiàn)。如《醫(yī)宗金鑒．?huà)D科心法要訣》根據(jù)腫脹的癥狀和發(fā)生部位的不同,，提出有子腫,、子氣、子滿(胎水,、胎水腫滿),、皺腳和脆腳等名稱。其中所云妊娠六七個(gè)月,，遍身俱腫,，腹脹而喘，名子滿的,，即羊水過(guò)多。
中醫(yī)學(xué)對(duì)于子滿(羊水過(guò)多)一癥的病因病機(jī),、臨床表現(xiàn),、診斷治療和預(yù)防等均有詳細(xì)的記載。早在隋代巢元方《諸病源候論．妊娠胎間水氣子滿體腫候》中云：“胎間水氣,，子滿體腫者,，此由脾胃虛弱，臟腑之間有停水,，而夾以妊娠故也,。妊娠之人，經(jīng)血壅閉,，以養(yǎng)于胎,，夾有水氣，則水血相搏,，水漬于胎,，兼?zhèn)K。故氣虛弱,，肌肉則虛,，水氣流溢于肌，故令體腫,，水漬于胞,，則令胎壞”，指出了子滿之病因病機(jī)主要是由“水血相搏,，水漬于胎”,，并可能出現(xiàn)“壞胎”。
《陳素庵婦科補(bǔ)解》亦說(shuō)：“妊娠腫滿,，由婦臟氣本弱,，懷妊則血?dú)鈨商?，脾土失養(yǎng)不能制水，散人四肢,，遂致腹脹,，手足面目俱腫，小水閉澀,，名曰胎水,。皆由引飲過(guò)度，濕漬脾胃,，水氣泛溢,，上致頭面，中至胸腹,，以及手足膝脛,，無(wú)不浮腫，水內(nèi)漬胞,，兒未成形則胎多損”,。對(duì)有關(guān)胎水腫滿病因病機(jī)、證候作了進(jìn)一步描述,。應(yīng)特別指出的是《諸病源候論》所云“壞胎”,，《陳素庵婦科補(bǔ)解》之“胎多損”，及其后《醫(yī)學(xué)入門(mén)》,、《胎產(chǎn)新法》“其子手足軟短形體殘疾,，或生下即死”，“甚至胎死腹中”等說(shuō),。與西醫(yī)學(xué)所觀察到羊水過(guò)多易伴見(jiàn)胎兒畸形,、死胎的結(jié)論是頗為一致的。
對(duì)于子滿的治療,， 《醫(yī)學(xué)入門(mén)》“用鯉魚(yú)湯服至腫消水散度,，仍常煮鯉魚(yú)粥食之”?！短ギa(chǎn)心法》載：“如脾虛不運(yùn),，清濁不分，佐以四君,、五皮,，亦有用束胎飲以治子滿癥，甚效,?！?BR>近代醫(yī)家對(duì)子滿(羊水過(guò)多)的診斷、治療研究更加深入。如羅元愷認(rèn)為子滿多屬脾虛不適以至水濕內(nèi)留,，用全生白術(shù)散加減治療,，并重用白術(shù)、茯苓皮,，同時(shí)適當(dāng)加入利尿,、宣降肺氣之藥，以使水道得以通調(diào),。哈荔田認(rèn)為：對(duì)于羊水過(guò)多的治療,，據(jù)“胎水”的生成機(jī)理和《內(nèi)經(jīng)》諸濕腫滿皆屬于脾的病機(jī)，多采用健脾利濕順氣為主的治療,，常選用五皮飲,、四苓散全方化裁。劉奉五以健脾補(bǔ)腎,、除濕行水的健脾除濕湯治療
本病,，方中用防風(fēng)、羌活二藥?kù)铒L(fēng)勝濕,、宣散疏風(fēng),，使?jié)裥半S風(fēng)散出，頗具新意,。此外，趙松泉,、吳寶華等報(bào)道了中藥治療羊水過(guò)多癥,，從自覺(jué)癥狀改善、超聲波測(cè)定羊水平段變化,、分娩時(shí)羊水情況,、合并癥等4個(gè)方面進(jìn)行臨床觀察，驗(yàn)證了中藥治療本病的療效,。這些經(jīng)驗(yàn),，進(jìn)一步豐富了中醫(yī)藥治療羊水過(guò)多的內(nèi)容。對(duì)臨床具有很好的指導(dǎo)意義,。
[病因病機(jī)]
根據(jù)歷代記載和臨床特征,，本病的形成多與脾腎兩臟虧虛有關(guān)。素體脾腎陽(yáng)虛,，孕后陰血聚以養(yǎng)胎,，脾陽(yáng)愈虛，腎陽(yáng)不得敷布,，無(wú)力運(yùn)化水液,，膀胱氣化受阻，津液運(yùn)行障礙，水道不通,，故水濕內(nèi)聚于胞中而致胎水腫滿,。
1．脾虛濕聚 素體脾虛，或孕后過(guò)食生冷寒涼之物,，損及脾陽(yáng),，孕后氣血聚以養(yǎng)胎，脾氣更虛,，健運(yùn)失司,，水氣不化，蓄于胞中,，則致胎水腫滿,。
2．脾腎陽(yáng)虛 腎陽(yáng)不足，命門(mén)火衰,，孕后陰血聚以養(yǎng)胎,，腎陽(yáng)不得敷布，氣化不利,，水濕停聚,，蓄于胞中。 ‘
西醫(yī)學(xué)認(rèn)為羊水過(guò)多的發(fā)病原因,，目前尚不很清楚,，現(xiàn)將已知的病因及常與母體或胎兒病變共存的病種排列如下：
1．胎兒畸形 羊水過(guò)多的患者中約25％一50％合并胎兒畸形，尤其以中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形(如無(wú)腦兒,、腦膜膨出,、脊柱裂等)和上消化道畸形(食道閉鎖)為多見(jiàn)。由于中樞或局部吞咽羊水功能障礙,，抗利尿激素缺乏致尿量增多或腦脊膜裸露滲出液增加,，均可使羊水過(guò)多。
2．多胎妊娠 多胎妊娠并發(fā)羊水過(guò)多為單胎妊娠的10倍,，尤多見(jiàn)于單卵雙胎,。乃因循環(huán)血量多，尿量增加而致,。
3．孕婦或胎兒的各種疾病 如糖尿病,、母兒血型不合、妊高征和孕婦嚴(yán)重貧血等,。糖尿病孕婦羊水含糖增加,，使羊水向羊膜腔滲入，同時(shí)胎兒可有高糖性多尿致羊水過(guò)多,。
4．特發(fā)性羊水過(guò)多 約占30％一40％,，未合并任何胎兒,、母體或胎盤(pán)異常，其羊水過(guò)多之原因不明,。
5,。胎盤(pán)因素 胎盤(pán)增大，胎盤(pán)催乳素(PRL)受體減少,，胎盤(pán)絨毛血管瘤,，均可伴有羊水過(guò)多。
[診斷與鑒別]
一,、診斷要點(diǎn)
(一)病史
由于一般羊水量在超過(guò)3000ml時(shí)才出現(xiàn)臨床癥狀,，所以病史應(yīng)注意詢問(wèn)妊娠20一24周時(shí)，是否感近日內(nèi)子宮迅速增大,，有無(wú)出現(xiàn)呼吸困難,，不能平臥，或妊娠20周后有無(wú)腹脹大明顯癥狀,；是否有糖尿病,、高血壓、重度貧血,、Rh血型不合或急性肝炎病史,。
(二)臨床表現(xiàn)
1．急性羊水過(guò)多，多發(fā)生于妊娠20~24周,，可見(jiàn)有腹部脹痛,，行走不便，呼吸困難,，不能平臥,，甚至發(fā)生紫紺；約2％的患者因膨大的子宮壓迫下腔靜脈,，導(dǎo)致下肢及外陰部水腫及靜脈曲張。
2,。慢性羊水過(guò)多,，多見(jiàn)于妊娠28~32周。由于羊水增長(zhǎng)較慢,，子宮逐漸膨大,，癥狀比較緩和，多數(shù)孕婦能逐漸適應(yīng),。
(三)體征 ．
腹部檢查時(shí),，可見(jiàn)腹部膨隆大于相應(yīng)妊娠月份，腹壁皮膚發(fā)亮,、變薄,。觸診時(shí),，皮膚張力大，有液體震顫感,，胎位不清,，有時(shí)捫及胎兒部分有浮沉感；胎心音遙遠(yuǎn)或聽(tīng)不到,。
(四)輔助檢查
1．“B”型超聲檢查 胎兒與子宮壁間的距離增大,，最大羊水暗區(qū)直徑超過(guò)7cm，此時(shí)胎兒在宮內(nèi)只占小部分,，肢體呈棉團(tuán)樣,，漂浮于羊水中。也可采用羊水指數(shù)法(AFI),，孕婦頭高30,。平臥，以臍與腹白線為標(biāo)志點(diǎn),，將腹分為4部分測(cè)定各象限最大羊水暗區(qū)(Cm)相加而得,，若其和>18cm為羊水過(guò)多，Phelan則認(rèn)為>20cm可診斷,。經(jīng)比較此法顯著優(yōu)于前法,。
2．X線檢查 腹部平片見(jiàn)胎兒的四肢伸展，不貼近軀干,。側(cè)位片可見(jiàn)圍繞胎兒的子宮壁和羊水形成的陰影顯著增寬,。
二、鑒別
對(duì)羊水過(guò)多根據(jù)病史,、臨床表現(xiàn)及體征,，一般診斷不難，但應(yīng)與巨大胎兒,、雙胎或妊娠合并卵巢囊腫相鑒別,。
1．雙胎妊娠 早孕反應(yīng)較重，妊娠10周后子宮增大比單胎妊娠明顯,，妊娠24周后尤為迅速,。妊娠晚期可出現(xiàn)呼吸困難，下肢浮腫及靜脈曲張等壓迫癥狀,。產(chǎn)前檢查可觸及多個(gè)小肢體和兩個(gè)胎頭,，在不同部位聽(tīng)到兩個(gè)頻率不同的胎心音。

　　2．巨大胎兒的孕母多有巨大兒分娩史或雙親體型高大,、肥胖,，有糖尿病史，檢查腹部明顯膨隆,，宮高>35cm,，B超檢查有助于診斷,。
　　3．妊娠合并卵巢囊腫 巨大囊腫可引起呼吸困難，心悸,，甚至不能平臥,，并壓迫鄰近臟器，致尿頻,、尿急,、便秘等，B超檢查有助于鑒別,。
　　4．羊水過(guò)多還應(yīng)與葡萄胎相鑒別(見(jiàn)葡萄胎),。
　　[辨病論治]
　　對(duì)羊水過(guò)多的處理主要取決于胎兒有無(wú)畸形和孕婦癥狀的嚴(yán)重程度。因此羊水過(guò)多者首應(yīng)進(jìn)行B超,、羊水甲胎蛋白含量測(cè)定或選擇性孕母尿雌激素／肌酐(E／C)比值測(cè)定,、羊水快速貼壁細(xì)胞、羊水乙酰膽堿酯酶凝膠圓盤(pán)電泳,、羊水刀豆素以及抗,。一FP單克隆抗體三位夾心固頂相免疫放射法、X線,、羊膜腔及胎兒造影等檢查,，綜合判定胎兒有無(wú)畸形，以決定治療方法,。
　　羊水過(guò)多合并胎兒畸形,，處理原則為及時(shí)終止妊娠。
　　羊水過(guò)多合并正常胎兒者,，治療當(dāng)以健脾溫腎,，利水消腫為主，兼理氣,、養(yǎng)血諸法,。
　　1．健脾除濕湯(經(jīng)驗(yàn)方)　　　　　
　　組成：桑寄生30g，山藥,、冬瓜皮各15g,，茯苓皮12g，蓮子肉,、白術(shù)、遠(yuǎn)志,、川斷各9g,，防風(fēng)5g，羌活3g,。
　　全方具健脾補(bǔ)腎,，除濕行水之功,。方中用防風(fēng)、羌活以祛風(fēng)升陽(yáng),，是有獨(dú)特見(jiàn)解的,，防風(fēng)為風(fēng)藥中之潤(rùn)藥，祛風(fēng)勝濕,，又能行脾胃之氣,，使?jié)駳鈴闹薪股l(fā)；羌活人腎,、膀胱,，氣雄而散，其性上升,，宣散疏風(fēng),，發(fā)表勝濕，二藥能促進(jìn)脾功能使?jié)裥半S風(fēng)散出,。
　　2．加味白術(shù)散(羅元愷經(jīng)驗(yàn)方) ,、
　　組成：茯苓皮、白茯苓各30g,，白術(shù),、生牡蠣各25g，大腹皮,、澤瀉各15g,，北杏12g，姜皮9g,，蒼術(shù),、陳皮各6g。
　　本方有健脾燥濕,，行氣利水作用,。
　　3．消腫安胎方
　　組成：木香、豬苓,、澤瀉,、桑白皮、川芎各9g,，木瓜,、檳榔、蘇梗,、陳皮各6g,，白術(shù)、大腹皮各12g,，茯苓,、當(dāng)歸各15g,，砂仁4．5g。
　　本方有健脾滲濕,，順氣安胎作用,。
　　[辨證論治]　　　　　使用方法：先按下面對(duì)癥選用藥方，并按提示辯證加減,，然后進(jìn)入方劑數(shù)據(jù)庫(kù)查閱其藥理,、煎法、服法等,；再進(jìn)入中藥數(shù)據(jù)庫(kù) 根據(jù)病人的具體病情,、體質(zhì)對(duì)所選的藥方進(jìn)行加減，才得到有效的藥方,，還要查閱三反九畏,；服藥后還要根據(jù)“療效評(píng)定”判斷所用的藥方的療效。　　
　　一,、辨證要點(diǎn)
　　本病以虛為主乃虛中夾實(shí)之證,。虛重在辨其屬脾屬腎。脾虛濕阻者兼四肢無(wú)力,，納差,，面色淡黃，舌質(zhì)淡,，苔白膩,，脈細(xì)滑無(wú)力；脾腎陽(yáng)虛證見(jiàn)肢冷畏寒,，腰膝酸痛,，面色晦黯，脈沉細(xì)等,。
　　二,、治療原則
　　健脾補(bǔ)腎為基本治法，常輔以理氣及淡滲利濕之品,，切忌濫用逐水之劑,，恐陡然耗氣傷陰，氣愈虛而病愈盛矣,。
　　三,、分證論治
　　1．脾虛濕聚證

　　(1)臨床見(jiàn)證：妊娠中期，胎水過(guò)多,，腹大異常,，胸脯滿悶，呼吸短促，神疲肢軟,，或見(jiàn)下肢甚或全身浮腫，納差便溏,，舌淡,，苔白膩，脈沉滑無(wú)力,。
　　(2)辨證依據(jù)：
　?、傩仉鯘M悶，呼吸短促,，神疲肢軟,，納差便溏。
　?、谒伢w脾虛或有孕期飲食勞倦傷中史,。
　　③舌淡,，苔白膩,，脈沉滑無(wú)力。
　　(3)治法與方藥：
　　治法：健脾化濕,，消腫益胎,。
　　①全生白術(shù)散(《全生指迷方》)　　　　
　　組成：白術(shù),、茯苓,、陳皮、生姜皮,、大腹皮,。
　　②鯉魚(yú)湯(《備急千金要方》)
　　組成：鯉魚(yú)工條(1斤以上),、白術(shù),、白芍、當(dāng)歸,、茯苓,、生姜、陳皮,。
　?、?span id="3squ974rb" class=STYLE34>茯苓導(dǎo)水湯(《醫(yī)宗金鑒》)
　　組成：茯苓、豬苓,、陳皮,、澤瀉、白術(shù)、砂仁,、檳榔,、木香、木瓜,、大腹皮,、桑白皮、蘇葉,。
　　胸膈滿悶,，呼吸迫促者，酌加葶藶子,、杏仁,、蘇梗。
　　2．脾腎陽(yáng)虛證
　　(1)臨床見(jiàn)證：妊娠數(shù)月,，胎水過(guò)多,，腹大異常，胸膈脹滿,，胸悶氣短,，或腰酸膝軟，肢體腫脹,，腫處按之沒(méi)指,，形寒肢冷，舌淡體胖,，苔白潤(rùn),，脈沉細(xì)無(wú)力。
　　(2)辨證依據(jù)：
　?、傩仉趺洕M,，胸悶氣短，腰酸膝軟腫脹,，形寒肢冷,。
　　②舌淡而胖,，苔白潤(rùn)脈沉細(xì)無(wú)力,。
　　③素體脾腎陽(yáng)虛,。
　　(3)治法與方藥：
　　治法：溫腎健脾,，利水保胎。
　?、?span id="3squ974rb" class=STYLE34>真武湯(《傷寒論》)
　　組成：熟附片,、茯苓皮、白術(shù)、白芍,、生姜,。
　　全方具溫腎助陽(yáng)、化氣行水之效,。若陽(yáng)虛不甚,，宜以桂枝、巴戟易附子,。腰酸痛甚加杜仲、續(xù)斷,；心悸氣促者加柏子仁,、制遠(yuǎn)志。
　?、?span id="3squ974rb" class=STYLE34>實(shí)脾飲(《濟(jì)生方》)
　　組成：茯苓皮,、土炒白術(shù)、炮附子,、生姜皮,、木瓜、蘇梗,、木香,、大腹皮、草豆蔻,、澤瀉,、豬苓、砂仁,、炮干姜,、厚樸、大棗,。
　　[其他療法]
　　一,、針灸療法
　　(一)針?lè)?BR>　　取穴：足三里、陰陵泉,、三陰交穴,。肺氣不宣加列缺。
　　刺法：平補(bǔ)平瀉手法,，留針30分鐘,，每日針刺1次。
　　(二)灸法
　　脾俞,、水分,，腎陽(yáng)虛加腎俞。艾條重灸，每日1次,。

　　二,、食物療法
　　1．鯉魚(yú)羹 赤小豆30g，陳皮5g,，花椒2g,，草果5g，鯉魚(yú)1條(約250g),。先將鯉魚(yú)去鱗,、腮及內(nèi)臟，洗凈備用,，將其余藥物洗凈塞人魚(yú)腹,，放人姜、蔥,、鹽少許,。上籠煮熟。食魚(yú)飲湯,，具有健脾行水的功效,。適用于脾虛證。
　　2．冬瓜皮湯 冬瓜連皮不拘多少,，將冬瓜洗凈切塊煮熟,，少人鹽，隨意服,，具有利水消腫的功效,。
　　3．鮮鯉魚(yú)1條(500 1000g)，豬苓50g,，葫蘆干100g,，生姜12g。加水煮至鯉魚(yú)熟,，加食鹽少許(以不咸為度),，隨時(shí)吃魚(yú)及喝湯。
　　4．補(bǔ)腎鯉魚(yú)湯 杜仲30g,，枸杞子30g,，干姜10g，鯉魚(yú)l條(約500g),。將鯉魚(yú)去鱗腮及內(nèi)臟,，余藥洗凈用干凈紗布包裹，與鯉魚(yú)同煮1小時(shí),，去藥包,，飯前空腹吃魚(yú)飲湯,。
　　5．茯苓粉粥 茯苓15g，大米50g,，紅棗(去核)5枚,。共放鍋內(nèi)，加水適量,，煮成粥,，作早餐服食。
　　6,。羊腰羹 羊腰2具(冼凈切片),，肉蓯蓉20g，胡椒5g,，陳皮,、草果各5g，蔥姜適量,，鹽少許。將上藥及佐料裝入紗布袋內(nèi)扎口,，與羊腰同煮熬湯,。去藥取湯，以湯煮面條,，作羹食用,。適用于脾腎陽(yáng)虛證。
　　7,。三豆飲 赤小豆,、黑豆各100g，綠豆50g,。洗凈后放鍋內(nèi),，加水適量，煮至豆?fàn)€熟加入適量白糖,，作飲料多次飲用,，尤宜于夏季。
　　[預(yù)防與調(diào)護(hù)]
　　一,、預(yù)防
　　結(jié)合本病已知的發(fā)病因素,，采取相應(yīng)的預(yù)防措施，及時(shí)治療孕婦的某些可能引起羊水過(guò)多的疾病,，如糖尿病,、母兒血型不合、妊高征等,。
　　二,、調(diào)護(hù)
　　注意休息,，情緒穩(wěn)定，保持心情舒暢,。不可服食生冷或肥甘之品,，以免脾胃重傷，宜服低鹽飲食,。
　　[療效判定]
　　治愈：腹形復(fù)常,，宮高在正常孕月高度范圍內(nèi)，B超檢查最大羊水暗區(qū)直徑小于7cm,，(或AFI法<18cm)胎兒肢體間距離正常,，其他癥狀消失。
　　顯效：腹形未再異常增大,，宮高接近正常孕月高度范圍,，B超檢查提示，最大羊水暗區(qū)直徑小于或等于7cm,。其他癥狀明顯減輕或部分消失,。
　　有效：腹脹減輕，余癥有所緩解,。
　　無(wú)效：腹形繼續(xù)增大,，B超檢查提示最大羊水暗區(qū)直徑大于7Cm， (或AFI法>20cm)或見(jiàn)胎兒畸形,，其他癥狀無(wú)緩解甚或加重,。

參考資料　　1　　2