|
肝 硬 化 肝硬化是以肝臟損害為主耍表現(xiàn)的一種慢性,、全身性疾病,。臨床主要表現(xiàn)為肝功能減退和由門靜脈高壓等所引起的一系列癥狀和體征。根據(jù)本病不同程度的病變和臨床表現(xiàn),，在中醫(yī),。積聚．、．蠱脹．,、,。膨脹。,、,。單腹脹．，,。蜘蛛蠱．,、。水脹．,、,。酒鼓。等病證門下,，可找到近于本病的記載,。 [臨床表現(xiàn)] 肝硬化初期，即肝功能代償期，臨床表現(xiàn)常不明顯,，有癥狀亦較輕微,。主要表現(xiàn)為消化道癥狀,，如食欲減退,，消化不良，右上腹隱痛不適,，倦怠無力,，胸脘滿悶，腹脹腹瀉,，惡心嘔吐等,。肝臟可輕度腫大，部分患者脾臟亦腫大,，肝功能正?；蜉p度異常．有的患者可因早期出現(xiàn)蜘蛛痣或肝掌而被發(fā)現(xiàn)確診。此期主要是因胃腸充盈,，胃腸道分泌和吸收功能低下．消化不良等原因所致． 肝硬化中期,，即肝功能失代償早期，除以上癥狀和體征明顯外,，主要表現(xiàn)為脅痛,，癖塊增大或變硬，面色黧黑,，肌膚甲錯(cuò),。皮膚粘膜瘀斑瘀點(diǎn)；頸,、胸,、面、肩及上肢可見蜘蛛痣或毛細(xì)血管擴(kuò)張：手掌特別是大小魚際及手指末端厚肌肉,。．．：可出現(xiàn)紅斑,，即。肝掌,。,；牙齦，鼻腔及痔核出血,，月經(jīng)量多或便血,；合并貧血可見頭暈眼花，心悸少寐,，手足發(fā)麻,；部分患者可出現(xiàn)黃痘，皮膚搔癢；亦可有輕度腹水,。少尿或小便不利,、跗腫等．肝功能亦朋顯異常． 晚期肝硬化，即肝功能失代償期的嚴(yán)重階段,，主要表現(xiàn)為明顯腹水,，腹部隆起，腹壁皮膚緊張艾亮,，腹壁靜脈怒張,。大量腹水時(shí)可少尿或無尿，I呼吸剛準(zhǔn),，心悸氣喘,，面色晦暗，消瘦,，或面目發(fā)黃．重者可并發(fā)上消化道出血或出現(xiàn)興奮．嗜睡,、呆木等神經(jīng)精神癥狀．或并發(fā)肝性昏迷等。 ,、 [診斷要點(diǎn)] 在肝功饑代償期．臨床癥狀不明顯時(shí),，應(yīng)及早進(jìn)行檢查，對(duì)有引起肝硬化因素的患者,，如原因不明的肝脾腫大,，長期遷延不愈的肝病患者，經(jīng)常反復(fù)發(fā)生上消化道出血的患者,，或血清白蛋白低下,，球蛋白增高。血清蛋白電泳丫球蛋白比例增高的患者,，尤其耍注意觀察．肝功能尖代償期,，除依據(jù)上述主耍癥狀和體征外，還應(yīng)結(jié)合患者的病因,、病史以及有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室儉查進(jìn)行綜合分析,，作出診斷。一般診斷肝硬化的主巫依據(jù)可歸納為以下幾點(diǎn),。 ?、儆星G雄性肝炎、血吸蟲病,，營養(yǎng)失調(diào)或長期酗盾等病史,，心源性肝硬化有長期右心衰竭的病史。 ?、诟纹⒛[大,，早期一般肝臟腫大,，表面平滑，中等硬遭,；晚期肝臟縮小,，質(zhì)地堅(jiān)硬，表面多呈粒狀或結(jié)節(jié)狀,，一般壓痛不明顯,。脾臟中度腫大，址者可為巨脾,。并發(fā)上消化道出血時(shí)可明顯縮小,。 ?、鄹喂δ軠p退,，有關(guān)肝功能試驗(yàn)呈陽性結(jié) 果。 ?、苡虚T靜脈高壓的臨床表現(xiàn),。 ⑤肝活組織檢查有假小葉形成,。 根據(jù)肝硬化形成的原因,，臨床上可分為肝炎后肝硬化．酒精性肝硬化。膽汁性肝硬化,，心源性肝硬化,，色素性肝硬化，血吸蟲性肝硬化等,。 ,、 有關(guān)本病的實(shí)驗(yàn)室檢查及其他輔助儉查，以下諸項(xiàng)可供參考,。 ?、偌t細(xì)胞．白細(xì)胞及血小板全血象減低；骨髓涂片造血細(xì)胞增生,。 ?、谀驒z可出現(xiàn)蛋白或管型．尿膽原增加；有黃疽者尿膽紅素可陽性,；腹水病例尿醛固酮排出量增加,，尿鈉排出量減少． ③血清白蛋白降低,，有黃疽及腹水者更低,，血清球蛋白增加，白蛋白／球蛋白比例一F降或倒霞,；血清蛋白電泳可見丫球蛋白明顯增高,，曰球蛋白輕度增高,，A蛋白尤其是血清前白蛋白下降z月顯，曰和Y區(qū)冗相融合連續(xù)不能分開,。成為,。一丫橋．且伴有a．，a．區(qū)降低者．可支持肝硬化確診,。 ． ?、苎逍鯛罴皾岫仍囼?yàn)，如硫酸鋅濁度試．驗(yàn)(En了廠),、腦磷脂膽固醇絮狀試驗(yàn)(CCFr),、．香草酚濁度試驗(yàn)(TTT)及麝香草酚絮狀試驗(yàn)(TFT)等均為陽性．有嚴(yán)重肝細(xì)胞損害患者。血清膽紅素可超過2mg％,。血清谷丙轉(zhuǎn)氦酶(GE／)和谷草轉(zhuǎn)氨酶(GOT)均可升高,；．血清單胺氧化酶(MAO)活性增高(但血吸蟲病肝內(nèi)纖維化則不一定增高)；肝內(nèi)日氨基葡萄糖酶／曰NAG)總活力及同功酶A增加,；脯氨酰羥化酶(PHO)活性增高,；血清中PⅢP增高等，均可提示肝纖維化和肝硬化,，但多缺乏特異性． ?、葸胚崆杈G(ICG)試驗(yàn)，靜脈注射ICG0．8'mg／kgl5分鐘后,，測其潴留率明顯增高(正常值7．83±4．31％),， 失代償財(cái)患者約在正常人50％以上，無癥狀及隱匿性肝硬化亦可呈陽性,。 ?、弈懼愿斡不懝檀荚龈呋蛞话阏?，或稍低,；膽固醇明顯降低提示預(yù)后較差。 ?、吒涡曰杳曰蚧杳郧捌诰醒鄙?；晚 期活動(dòng)性肝硬化凝血酶原時(shí)間明顯延長． ⑧肝硬化時(shí)甲胎蛋白(AFP)也可增高． ?、岣顾实S色漏出液,。 ⑩必要時(shí)可結(jié)合進(jìn)行超聲波,、食管鋇餐x線,，纖維食管鏡，或胃鏡,、放射性核素,、肝電阻測定,、肝活組織檢查．腹腔鏡、免疫學(xué)檢查,、選擇性肝動(dòng)脈造影術(shù),，經(jīng)皮門靜脈造影術(shù)、肝靜脈導(dǎo)管術(shù)等檢查,，以輔助診斷,。 [病機(jī)分析] 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肝硬化的病因病機(jī),，多因嗜酒過度,、飲食不節(jié)，七情內(nèi)郁,、勞欲損傷,、感染濕熱蟲毒，以及由：廣黃疽,。積聚等病失治誤治,，導(dǎo)致氣滯、血瘀,、水槨、蓄積于腹內(nèi)所致,。關(guān)于本病的起因,，如《諸病源候論．水癥候》說：水癥者，由經(jīng)絡(luò)否澀,，水氣停聚在腹內(nèi),，大小腸不利所為也，其病腹內(nèi)有結(jié)塊鞫強(qiáng),，徑兩肋間嘭膨脹滿”,。(醫(yī)學(xué)正傳》也說：。大凡腹中有塊,，不問積聚癥瘕,，俱為惡候．切勻視為尋常等疾，不求醫(yī)早治,，若待脹滿已成,，胸腹絞急”．此不僅隘明了酶脅的癥癖可以弓!起腹水．同時(shí)說明了兩者之間的因果關(guān)系．總之肝硬化的起因，開始多由于肝氣郁結(jié),，病在氣分,；時(shí)久則肝血瘀滯，阻凝野絡(luò)．肝功能減退,；繼之則瘀凝益甚,，肝絡(luò)為之窒塞不通,，于是損及脾胃。脾失健運(yùn),，水濕內(nèi)聚,；進(jìn)一步漸損腎陽，三焦氣化失調(diào)．水濕內(nèi)停,，釀成膨脹,。晚期血脈瘀阻，陰陽痞塞,，清濁交混,，病情日漸加重。 [辨證論治] 使用方法：先對(duì)癥選用藥方,，并按提示辯證加減,，然后進(jìn)入方劑數(shù)據(jù)庫查閱其藥理、煎法,、服法等,；再進(jìn)入中藥數(shù)據(jù)庫根據(jù)病人的具體病情、體質(zhì)對(duì)所選的藥方進(jìn)行加減,，才得到有效的藥方,，還要查閱三反九畏；服藥后還要根據(jù)“療效評(píng)定”再次判斷所用的藥方的療效,。 由以上病機(jī)分析可知．肝硬化病機(jī)的關(guān)鍵是在于肝血瘀滯,、肝絡(luò)瘀阻．因此，以活血化瘀為主,，明辨標(biāo)本,，權(quán)衡虛實(shí)。分清緩急,，乃為治療大法．本病治療大致可分以下三個(gè)階段,。 1．初期 肝硬化初期，患者一般體無大虛,，治療應(yīng)及早采用活血化瘀為主,，兼顧調(diào)理肝脾。方用下瘀血湯加減(姜春華經(jīng)驗(yàn)),，藥選大黃,、桃仁、廣蟲,、丹參,、赤芍，炮山甲,、五靈脂,、當(dāng)歸,、鱉甲、紅花,、丹皮等．．腹瀉次數(shù)較多,，大黃可改用熟人黃或先煎，或減少用量,。 在以上基礎(chǔ)上：若兩脅脹痛,，胸脘痞滿，肝郁氣滯明顯者,?？勺眉硬窈讱?、延胡,，郁金、青皮,，陳皮,、木香等疏肝理氣藥；若食欲減退,，全身乏力,，腹脹便溏，脾氣虛證狀明顯者,，可酌加黨參,，黃芪，白術(shù),、茯苓等益氣健脾之品；若惡心嘔吐,，納差食少,，脘腹?jié)M悶，肝胃不和明顯者,，可酌加半夏,、竹茹、生姜,、神曲,，麥芽、山楂,、雞內(nèi)金等和胃止嘔,、消食除滿之品；若胸悶納呆,，口干口苦,，小便短赤,，舌苔黃膩或見黃瘟等濕熱癥狀明顯者，可加茵陳,、金錢草,、黃芩，龍膽草,，豬苓,、車前草等；若納呆便溏,、肢冷喜暖,、口淡乏味，面色晦暗,、舌苔白厚膩等寒濕困脾癥狀明顯者,，可酌燦藿香，佩蘭,、苡仁,、厚樸，蒼白術(shù),，肉豆蔻,，云茯苓，陳皮等,；若口臭VI苦．發(fā)熱便結(jié),，口燥尿黃、目赤舌紅等內(nèi)熱明顯者,，可酌加山梔,，連翹、龍膽草,，丹皮,、黃連、黃芩,、大黃,、黃柏、白茅根等：若脅痛隱隱,，五心煩熱,，品干咽燥，性情急躁,。頭昏眼花,，少寐多夢，舌紅少苔。脈弦細(xì)或弦細(xì)數(shù),，肝腎陰虛癥狀明顯者,，可配加生地，麥冬,，天花粉,、石斛，地骨皮,、知母,、沙參、玉竹,，女貞子,、早蓮草、枸杞子,、柏子仁,、棗仁等。 2．中期 ． ． 肝硬化肝功能失代償早期,，患者體力潮衰,，虛實(shí)互見，病情表現(xiàn)復(fù)雜,，但治療應(yīng)遵守病機(jī),，以疏肝為主，兼顧于脾,，肝脾同治．可選用蒼牛防己湯(方藥中經(jīng)驗(yàn))：蒼術(shù),。白術(shù)各30克，川牛膝,、懷牛膝各30克,，漢防己，木防己各15克,，大腹皮30克,。本方疏肝活血，健脾利水,，適用于積塊增大變硬，有輕,，中度腹水者,。若脅肋刺痛或脹痛明顯，肝脾腫大．癖塊疼痛拒按,，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑,，脈象弦細(xì)澀，肝絡(luò)瘀滯明顯者,，可酌加延胡,、川楝子,，丹參，郁金,，木香,，枳殼、姜黃,，柴胡等行氣活血,，化瘀止痛之品；若鼻衄．齒衄,。便血,，皮膚粘膜出血或有瘀斑察點(diǎn)，月經(jīng)量多,，或見蜘蛛痣或肝掌,，血小板減少，舌紅苔薄,，脈弦數(shù),，營熱絡(luò)傷明顯者，亟宜涼血化瘀．可用犀角地黃湯加味：廣犀角(或水牛角粉代),，生地,、丹皮、連翹,、白茅根,、山梔，炒蒲黃,、大薊．小薊,，三七粉。茜草,，生地榆：若兼見面色無華,。甲板凹陷，頭暈眼花,，心悸少寐,，手足發(fā)麻．肌膚甲錯(cuò)，舌淡紫,，脈細(xì)澀等．血虛癥狀明顯者,，可配加白芍，熟地,，首鳥,，當(dāng)歸，雞血藤等：若舌紅，脈弦細(xì),，目澀口干,，心煩，手足心熱,，大便干者,，為肝腎陰虛，此際宜用卜方攻病,，同時(shí)兼顧肝腎之陰,，常用藥如沙參，麥冬,、女貞子,，生地、枸杞子,、白芍,、旱蓮草、生牡蠣,、龜板膠等,。 3．晚期 晚期肝硬化患者，均屬本虛標(biāo)實(shí),，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況,，虛者先補(bǔ)后攻，待患者勝攻時(shí)再攻,；實(shí)者先攻后補(bǔ),，使患者腹水攻逐后能夠鞏固；實(shí)中兼虛戌虛中挾實(shí)者,，宜攻補(bǔ)兼,、施。此外,，還應(yīng)掌握急則治其標(biāo),，緩者治其本的原則，如當(dāng)腹水嚴(yán)重,，尿無點(diǎn)滴,，呼吸困難，心悸氣急,，患者體質(zhì)尚可支持,，則急當(dāng)攻逐腹水，以減輕患者的危急癥狀和痛苦,。常用處方如復(fù)肝敝(朱良春經(jīng)驗(yàn))：紅人參，三七、紫河車,、地鱉蟲,，姜貫、郁金,、山甲珠,、雞內(nèi)金。應(yīng)用此方時(shí),，可根據(jù)患者情況．配合湯藥進(jìn)行治療,，如脾胃氣虛，證見面黃,、消瘦,、乏力、食少,、食后脹滿．舌淡,，脈弱者，宜健脾益氣,，常用方藥：黨參,、黃芪、白術(shù),、茯苓,、炙甘草，大棗,，當(dāng)歸,，枸杞子．白芍、山藥,、薏苡仁,，丹參、茜草,，水紅花子,、車前子。據(jù)現(xiàn)代學(xué)者應(yīng)用經(jīng)驗(yàn),，白術(shù)為方中主藥,，宜重用30－60克為宜。舌苔厚膩者,，為濕盛,。白術(shù)宜生用：舌紅苔少者，為陰虛,，則宜炙用,；舌淡苔?。呌旋X痕者．為脾虛，又宜炒用． 若見納少便溏,，面晦跗腫．肢冷畏寒,，腰膝酸軟，脈沉遲弦,，舌淡苔白者,，為脾腎陽虛．治宜同時(shí)溫陽化水，常用方藥如制附片,、肉桂,、干姜、牛膝,、防己,、茯苓、白術(shù),、澤瀉等． 若見頭目眩暈,，耳鳴耳聾，筋惕肉B閏,，兩目干澀,，失眠少寐，脈弦細(xì)數(shù),，舌紅少苔或無苔者．為肝腎陰虛,，治宜同時(shí)滋養(yǎng)肝腎．常用方藥如首烏，枸杞子,、生地,、麥冬，沙參,、石斛,、丹參、雞血藤,、龜板,、鱉甲等。 若出現(xiàn)大出血(吐血或便血)或肝性昏迷者,，亟需中西醫(yī)結(jié)合進(jìn)行搶救,，詳見本書有關(guān)章節(jié)． 4。成藥成方 ． 在以上分期治療的同時(shí),，亦可酌情配合成藥成方．針對(duì)突出癥狀及體征進(jìn)行治療 (1)脅肋脹痛,，可選用舒肝丸、逍遙丸,、平肝舒絡(luò)丸等,。 (2)脘腹?jié)M悶．不思飲食,，可選用香砂六君子丸、香砂枳術(shù)丸,、越鞠丸,、山楂丸．保和丸等。 (3)腹痛腹瀉,，肢軟無力．可選用參苓白術(shù)散、人參健脾丸,、啟脾丸,、附子理中丸、補(bǔ)中益氣丸等,。 (4)降酶,，恢復(fù)肝功能．辨證偏熱而不甚虛者．可選用肝炎靈、益肝靈,、清開靈,、雞骨草丸等；偏虛寒者,，可選用云芝糖漿,、云芝片、云芝肝泰,、肝必舒,、護(hù)肝片，五味子制劑(五仁醇片,、五酯片,、五靈丹，健肝靈)等． (5)麝香草酚濁度和絮狀試驗(yàn)異常,。無陰虛內(nèi)熱者．可選用烏雞白鳳丸． (6)肝脾腫大．體質(zhì)較壯實(shí)者．可選用大黃廑蟲丸,、桂枝茯苓丸、復(fù)方丹參片． (7)抑制肝纖維增生．可選用葫蘆素片,、齊墩果酸片． (8)消除腹水：①禹功散(牽牛子120克,，小茴香30克．共研細(xì)末．裝膠囊)．每次l 5—3克，吞服．日1--2次,。②加味十棗湯(醋制大戟．芫花,，甘遂：琥珀、沉香,、黑白丑,，以上各等分．研末混勻)，每次1．5---3克,，用大棗10枚煎湯送眼．③舟車丸(甘遂,，芫花,、大戟，大黃,、黑丑,，木香 青皮，陳皮．輕粉,，檳榔),，每次0．75—1克。必須注意,，對(duì)有出血傾向,，腹腔感染并發(fā)菌血癥或敗血癥，有重度心臟并發(fā)癥,、腹部脹氣嚴(yán)重,、重度黃疽、肝功能損害嚴(yán)重,，肝臟活動(dòng)性炎癥者．應(yīng)慎用或禁用攻下逐水,。據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn)，此際可用鯉魚赤小豆湯(鯉魚一尾約500克．去鱗甲,、腮及內(nèi)臟,，赤小豆60克，不放鹽,，煮湯至肉爛為度,，紗布過濾去渣后服用，1日1次．每次服250毫升左右．連用2—3周),，?？墒盏捷^好效果．’近十年來，有的單位開始使用抽腹水機(jī),，把腹水抽出脫水除鈉,，再將蛋白輸回。此法的應(yīng)用避免了用攻逐而傷正的弊端,，可使中醫(yī)活血化瘀,、健脾益氣、滋養(yǎng)肝腎的長處更好地得到發(fā)揮． |
|
|
