肝硬化腹水是肝硬化終末階段的臨床表現(xiàn)，在中醫(yī)學(xué)屬“鼓脹”范疇,。肝硬化腹水是臨床中較難治療的一種病證,，目前中、西醫(yī)學(xué)都在尋找療效可靠且安全的方案?，F(xiàn)查閱近年來相關(guān)文獻(xiàn),，就肝硬化腹水的中醫(yī)藥研究進(jìn)展綜述如下。

1.理論研究

1.1病因病機(jī)病位

古代醫(yī)家認(rèn)為鼓脹的形成與肝,、脾,、腎三臟密切相關(guān)，多因肝失疏泄,、脾失健運,、腎失氣化，使氣,、血,、水瘀積于腹內(nèi)而形成。收集近幾年文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn),，現(xiàn)代醫(yī)家多沿襲古代醫(yī)家的認(rèn)識,，并根據(jù)臨床經(jīng)驗總結(jié)出自身的認(rèn)識。如諶寧生認(rèn)為肝硬化腹水是由多種病因所致肝脾腎三臟功能受損,，全身氣機(jī)功能失調(diào),，導(dǎo)致脈絡(luò)瘀阻,、三焦不通、瘀血及水濕停蓄而成的全身性疾??；具有水瘀交結(jié)、正虛邪實,、上虛下實,、虛實夾雜等錯綜復(fù)雜之病因病機(jī)。歐志穗等則認(rèn)為脾虛是導(dǎo)致氣滯,、血瘀,、水停的根本因素。因脾虛則氣血之生化無源,，故氣虛,。氣為血帥，氣虛則血行不暢而滯留,，形成瘀血,。脾居中焦，司升降之職,，脾虛中土不運,，則清陽不升，濁陰不降,，壅滯中州,，腫勢更增。氣血水三者又相因為患,，氣血不行則水濕難化，反之水飲內(nèi)停又進(jìn)一步加重血瘀,。王振常等則認(rèn)為本病不僅僅與肝,、脾、腎三臟相關(guān),，與肺臟的生理功能,、病理變化也密切相關(guān)。因肺主氣,，主行水,，通調(diào)水道，使水濕從二便而出,。肺臟功能正常則氣,、血、水運行有常,，否則氣滯,、血瘀,、水停等病理因素出現(xiàn)產(chǎn)生疾病。由此表明,，在本病的形成和發(fā)展過程中,，諸因作用于人體，致使肝脾腎多臟腑功能失調(diào),，繼而氣滯,、血瘀、水停而發(fā)病,。

1.2治則治法

現(xiàn)代醫(yī)家針對“肝脾腎三臟功能失調(diào)”及“氣滯,、血瘀、水?！钡炔C(jī)特點,，多立法為益氣健脾、行氣,、利水,、活血、溫腎,、養(yǎng)陰等,，從肺論治是現(xiàn)代醫(yī)家發(fā)展之處。

楊佼等認(rèn)為肝硬化腹水病情復(fù)雜多變,，多遷延難愈,，治療可分為3個階段：治療初期，以癥狀改善為先,；治療中期,，以調(diào)氣養(yǎng)血為標(biāo)；平穩(wěn)期,，以滋陰潛陽為本,。肖政華等認(rèn)為要把握好本虛標(biāo)實這一病機(jī)特點，抓好脾虛這一共同病理基礎(chǔ),，從脾論治,，調(diào)理脾土，并貫穿整個治療始終,。李新生認(rèn)為本病有由肝及脾腎,，由氣及血的病變過程。久病必虛,，久病致瘀,，濕蓄血瘀是本病重要病理變化。故益氣活血化瘀是治療本病的關(guān)鍵。李佑橋等認(rèn)為脾腎陽虛是本病的根本,，腎陽不足不能化氣行水,，脾陽虛弱不能運化水濕。故治療不可見水攻水,，應(yīng)注重在益氣溫陽,、扶正固本的同時，助以活血,、行氣,、利水。孫雯認(rèn)為消除腹水是治療重要一環(huán),，但利水容易傷陰損正,，最終導(dǎo)致脾陰虛。采用滋補(bǔ)脾陰法治療肝硬化腹水出現(xiàn)脾陰虛證,，甘淡之品補(bǔ)瀉相合,，既不會育陰滋膩礙脾，又不致溫?zé)嶂鸾俳?。王振常等認(rèn)為本病在單純治脾治腎療效不顯,、水氣不祛的情況下，勿忘從肺論治,。肺為“水之上源”,，重視從肺論治，提壺揭蓋,，疏通水道,，達(dá)到外散內(nèi)降，上開下利之治療效果,。

由此可見,，肝硬化腹水的治療以扶正補(bǔ)虛為重，其為行氣,、利水等其它治法的基礎(chǔ),。其關(guān)鍵在于益氣健脾和溫陽固腎，以先后天為主,；同時肺之通調(diào)水道的功能亦受到重視。只有脾主健運,、腎行氣化和肺司宣降的功能正常發(fā)揮,，水濕才能在人體正常代謝，不能積聚腹中,。

2.臨床研究

目前中醫(yī)藥治療肝硬化腹水主要集中在辨證論治,、古方化裁、自擬方治療和國醫(yī)大師經(jīng)驗總結(jié)等方面。

2.1辨證分型治療

長期的臨床實踐證明,，中醫(yī)辨證施治對于本病的治療是具有肯定的療效,，但是由于醫(yī)家們對本病經(jīng)驗總結(jié)的不同，致使本病辨證分型不盡相同,。

劉紹能等分為5型：

(1)肝膽濕熱型,，藥用茵陳、梔子,、車前子,、朱砂根、丹皮等,；

(2)脾虛濕盛型,，藥用蒼術(shù)、白術(shù),、厚樸,、豬苓、澤瀉等,；

(3)脾腎陽虛型,，藥用熟附子、干姜,、白術(shù),、人參、茯苓等,；

(4)肝脾血瘀型,，藥用水紅花子、炒延胡索,、制香附,、赤芍、大腹皮等,；

(5)肝腎陰虛型,，藥用生地黃、熟地黃,、北沙參,、枸杞子、楮實子等,。

劉魯明等分為4型：

(1)氣滯血瘀型,，方用血府逐瘀湯化裁加疏肝利濕藥；

(2)脾腎陽虛型,，方用桂附蒼防黃精湯,；

(3)濕熱蘊(yùn)結(jié)型，方用茵陳四苓散加味；

(4)肝腎陰虛型,，方用一貫煎或六味地黃湯減,。

謝旭善分3型論治：

(1)濕熱型，治以清熱利濕解毒,、化瘀利水,，佐以疏肝，方選菌陳蒿湯加減,；

(2)脾虛型,，治以益氣健脾、化瘀利水,，方選參苓白術(shù)散加味,；

(3)陰虛型，治以柔肝養(yǎng)陰,、清化滲利為主,，攻補(bǔ)兼施，方選一貫煎加減,。

縱觀以上辨證分型的研究,，其辨證分型的病位多為肝、脾,、腎三臟,，病理產(chǎn)物多為氣滯、血瘀,、水濕,；其中脾腎虧虛分型為大多數(shù)醫(yī)家所采用，與上文治法治則研究中重視扶正補(bǔ)虛相應(yīng),。但目前證候演變規(guī)律研究較少,，且臨床分型有待進(jìn)一步統(tǒng)一和規(guī)范。

2.2國醫(yī)大師經(jīng)驗

朱良春教授治療本病提倡逐水力避攻劫,，化瘀務(wù)求平和,，甘淡補(bǔ)脾，補(bǔ)中去水之法,。處方擅用庵閭子,、楮實子為主，隨證加味,，配合復(fù)肝膠囊保肝治本,、溫養(yǎng)疏導(dǎo)。潘洋等總結(jié)張琪教授經(jīng)驗如下：病機(jī)關(guān)鍵在于肝郁脾虛,、濕熱中阻,，常分4型論治：(1)濕熱蘊(yùn)結(jié)型：清化濕熱、健脾和胃,、行氣利水,，以中滿分消丸加減；(2)脾虛氣滯型：健脾行氣利水,，以加味茯苓導(dǎo)水湯加減,；(3)正虛水盛型：益氣扶正、行氣逐水,，以自擬“藻樸合劑”加減,；(4)標(biāo)本俱實型：峻下逐水，以舟車丸加減,。高尚社將李玉奇教授經(jīng)驗總結(jié)為三點：(1)滋補(bǔ)肝體,、養(yǎng)血育陰；(2)涼血止血,、化瘀通絡(luò),；(3)開門逐邪、化濕利水,。組方宜標(biāo)本兼治,，補(bǔ)中有攻，攻中寓補(bǔ),，利濕之中有養(yǎng)陰之義,，止血之中寓化瘀之功；虛火去則血熱清,、血熱寧則血溢止,；瘀血去則絡(luò)脈通，水濕除則腹水消,。劉敏等將關(guān)幼波教授經(jīng)驗歸納為三點：(1)見“水”不單治水,，重視補(bǔ)氣調(diào)中；(3)疏利三焦以行水,，重視調(diào)理氣血,；(3)重視活血、行氣化痰以助利水,。

上述幾位國醫(yī)大師對本病的治療,，重視扶正固本，多以益氣健脾為中心,，兼顧肝腎,。并根據(jù)病機(jī)偏氣滯、偏血瘀,、偏水濕之輕重,，辨證而施治,。

2.3古方化裁

李海洪等以實脾飲治療肝硬化腹水患者40例，78.38％的患者腹水完全消退,，而西藥對照組僅52.63％的患者腹水完全消退,。余松等以四君子湯合調(diào)營湯加減治療肝硬化腹水患者30例，總有效率為80％,，西藥對照組為53.3％,，兩組差異有顯著性(P<0.05)。徐立軍等以己椒藶黃丸加味湯劑治療肝硬化腹水患者54例,，腹圍及肝功能改善情況均優(yōu)于西藥對照組(P<0.05),。彭小艷以中滿分消丸湯劑治療肝硬化腹水31例，總有效率77.42％,，腹圍以及實驗室指標(biāo)改善均優(yōu)于西藥對照組(P<0.05),。李樂文以五皮散加減治療肝硬化腹水患者96例，設(shè)口服十棗湯治療的對照組62例,，五皮散組24小時尿量增加明顯,，腹水消退時間短；在肝功,、腎功能等方面的改善明顯優(yōu)于對照組,，總有效率85.4％。

治療本病的經(jīng)方多以利水為主要功效的方劑,，結(jié)合辨證和兼證而施加益氣,、溫陽、活血化瘀,、軟堅散結(jié)等藥物,，但目前臨床研究中沒有結(jié)合患者體質(zhì)的差異和明確具體辨證分型，加之療效判定缺乏標(biāo)準(zhǔn),，故需進(jìn)一步改善和提高,。

2.4  自擬方化裁

謝曉琳自擬疏肝活血利水湯，組成：柴胡,、瓜蔞皮,、郁金，連翹,、梔子,、半枝蓮、夏枯草,、龍膽草等,；60例的患者癥狀改善明顯優(yōu)于西藥對照組(P<0.05)。陳顏等自擬扶脾柔肝湯治療40例患者,，組成：黃芪,、白術(shù),、車前子、蒼術(shù),、薏苡仁,、當(dāng)歸、牛膝,、丹參等；腹水深度,、肝功能,、凝血酶原時間、肝纖維化標(biāo)志物較治療前顯著改善,。韓雪霖等自擬疏肝利水顆粒,，組成：柴胡、郁金,、黃芪,、茯苓、白術(shù),、鱉甲,、桃仁、豬苓等,；40例患者總有效率86％,，西藥對照組為65.7l％。張建自擬消臌湯,，組成：楮實子,、黃芪、白術(shù),、路路通,、茯苓皮、大腹皮等,；30例患者總有效率86.67％,，優(yōu)于對照組(P<0.05)。陳廣梅等自擬養(yǎng)陰活血利水方,，組成：北沙參,、太子參、楮實子,、山藥,、薏苡仁、白術(shù)等,；34例患者在改善肝功能,、降低膽紅素,、提高血漿白蛋白及減少腹水時間等方面均明顯優(yōu)于西藥對照組。

在臨床治療中不少醫(yī)家抓其主癥,、主型而用藥構(gòu)成自擬方,，并根據(jù)不同的兼證予以加減治療本病。目前的自擬方治療均在常規(guī)西醫(yī)基礎(chǔ)上應(yīng)用,，而結(jié)果提示腹水的消退速度和肝功能的改善等比單純的西醫(yī)常規(guī)治療好,，但也存在著樣本量過少和缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目蒲性O(shè)計等問題。

3.實驗研究

周世雄等研究表明小茴香具有利尿消腹水,、改善肝纖維化的程度和肝功能的作用,；并能降低醛固酮，一氧化氮合酶水平,。歐陽欽采用苯巴比妥鈉誘導(dǎo)加皮下注射四氯化碳造模肝硬化腹水大鼠,，發(fā)現(xiàn)大黃甘遂湯可能通過上調(diào)大鼠腹膜AQP-1的表達(dá)，增強(qiáng)腹膜毛細(xì)血管及小靜脈的內(nèi)皮細(xì)胞對腹水的主動重吸收,，從而達(dá)到利水作用,。曾貞等采用二甲基亞硝胺腹腔注射造模肝硬化腹水大鼠，以消脹貼膏外敷臍部,，發(fā)現(xiàn)消脹貼膏可明顯減少腹水量,，其部分機(jī)制在于下調(diào)肝組織血管內(nèi)皮生長因子表達(dá)，降低血清一氧化氮含量,，從而抑制其異常增強(qiáng)的腹腔血管通透性,。邊虹錚以腹腔注射四氯化碳復(fù)制大鼠肝硬化模型，分別以舒肝寧注射液高,、低劑量(2,、Q.5 ml／kg)治療，發(fā)現(xiàn)舒肝寧高劑量組大鼠腹水量顯著減少,；舒肝寧高,、低劑量組大鼠的血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶,、 y-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶活性顯著減弱,。

縱觀目前動物實驗研究，其模型制作大多以四氯化碳造模,，缺少按證型造模,，不能較好地體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治的實質(zhì)，與臨床實際尚有一定的差距,。另外,，中國的肝硬化(代償期、失代償期)患者主要因病毒性肝炎引起,，所以應(yīng)以肝炎病毒誘發(fā)的肝硬化動物模型進(jìn)行研究為宜,。

4.結(jié)語

肝硬化腹水是一個全身性疾病,，而且隨著利尿劑及其它藥物的應(yīng)用會產(chǎn)生不少的不良反應(yīng)，如電解質(zhì)紊亂等,，而中醫(yī)藥的介入能減少利尿劑的劑量,、改善患者食欲等。加之中醫(yī)藥的扶正補(bǔ)虛,、整體調(diào)節(jié)作用,，對于病人的臟腑功能的恢復(fù)和生活質(zhì)量的提高，有著西醫(yī)無可比擬的優(yōu)勢,。但同時應(yīng)該看到,，目前文獻(xiàn)報道中以個人臨床經(jīng)驗總結(jié)或者腹水分型論治多見，嚴(yán)謹(jǐn),、科學(xué)設(shè)計的臨床研究及大型試驗比較少見。正因為辨證分型的不統(tǒng)一和療效判定缺乏標(biāo)準(zhǔn)阻礙著中醫(yī)藥治療肝硬化腹水的大型臨床研究,。同時實驗研究中要造出證型不一的中醫(yī)證型動物模型也是有難度的,。且需緊貼臨床，建立肝炎病毒誘發(fā)的肝硬化腹水動物模型為主,。故還需在臨床實踐和研究中不斷探索,、總結(jié)，形成能涵蓋病因病機(jī),、辨證,、用藥的系統(tǒng)診治體系，給肝硬化腹水患者提供規(guī)范化,、療效可靠和安全的治療方案,，以更好地提高肝硬化腹水的中醫(yī)藥治療水平。