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強直性脊柱炎 強直性脊柱炎是一種以侵犯脊柱為主，可累及全身的慢性進行性疾病,，受累關節(jié)有發(fā)生骨性強直的傾向,。本病屬于中醫(yī)學。痹證”的范圍,。 強直性脊柱炎是西醫(yī)病名,，過去曾稱之為。類風濕性脊柱炎”,，,。類風濕性關節(jié)炎中樞型”等，其主病變在脊柱,，以脊柱的疼痛,，僵硬，強直甚或畸型為主要臨床表現(xiàn),，約30％患者可影響周圍關節(jié),。本病男性遠多于女性，據(jù)資料統(tǒng)計,，強直性脊柱炎在西方白人中發(fā)病率為1一4%,，不同文獻中男女發(fā)病之比在3：l和10：1之間。在我國尚無確切的統(tǒng)計,，有報導男女之比在14：1和7：l之間,。強直性脊柱炎好發(fā)于16—30歲之間，多數(shù)呈隱漸發(fā)病,，初發(fā)關節(jié)以腰椎,、骶髂和髖，膝關節(jié)最常見,，其發(fā)展緩慢,，呈持續(xù)進展，直至脊柱呈骨性強直,。 [臨床表現(xiàn)］ 強直性脊柱炎早期表現(xiàn)為脊柱周圍疼痛,，僵硬或累及周圍關節(jié)和韌帶附著部的疼痛或神經(jīng)根性疼痛,，定位不清的疼痛和原因不明的發(fā)熱等，多以腰臀,，骶髂部為主,，大多數(shù)有骶髂關節(jié)炎，少數(shù)患者先有周圍關節(jié)痛病史,。上述癥狀間斷發(fā)作一年至三年后,，逐漸發(fā)展為腰背部固定性疼痛，伴間隙性輕度加?。弁幢憩F(xiàn)于深部持續(xù)性刺痛或鈍痛,，并呈上行擴散，病及胸椎寸出現(xiàn)胸痛,，胸部擴張度減弱,。以后可上行發(fā)展至頸部，出現(xiàn)頸椎的疼痛及活動受限,，此種病變擴展的方式稱為,。上行性擴展”。此種擴展方式占病人的大多數(shù),。也有一小部分病人,，其脊柱病變從胸椎開始，再由胸椎下行擴展到腰椎和骶髂關節(jié),，此種病變的擴展方式稱為“下行性擴展,。,，多見于女性病人,。早期的脊柱僵硬乃椎旁肌群的屎護性痙攣所致，疼痛消退后,，肌肉痙攣隨之消失,，硬僵也就緩解：隨著病情的加重，疼痛和僵硬可使病人在凌晨醒來,，稍事活動或局部加熱才能緩解,，僵硬隨病情加重而加重，且難于消失,。晚期必然發(fā)展到脊柱嚴重畸型,、強直．活動嚴重障礙，甚或不能平視,，心肺及消化功能障礙,。出現(xiàn)消瘦，疲勞,，乏力,，食欲減退,，低熱、心慌,，氣短,，多汗，肌肉萎縮及受累關節(jié)的功能障礙,，影響正常生活與工作,。相當一部分患者有反復發(fā)作的虹膜炎病史或出現(xiàn)虹膜炎后遺癥；可在脊柱癥狀前出現(xiàn),。 早期緩解可無明顯陽性體征,，發(fā)作時脊柱局部可有壓痛點，受累脊柱段的各方向活動受限,，隨著病情的加重,，腰椎前凸減少或消失，胸椎后凸進行性增加,，椎旁肌進行萎縮,，胸廓擴張度減弱， 以腹式呼吸為主,。脊柱的功能障礙逐漸發(fā)展為不可逆性,，受累的周圍關節(jié)也可能發(fā)生強直，以髖關節(jié)較多見,。 實驗室檢查：查IgG,、IgA．IgM均有明顯增高；抗,。,。。及類風濕因子多正常,。HLA—B27多呈陽性,，與診斷有非常重要的意義。 X線檢查：99％患者早期就有骶髂關節(jié)的X線改變,。早期關節(jié)邊緣模糊并稍致密．關節(jié)間隙加寬,；中期關節(jié)間隙狹窄，關節(jié)邊緣骨質(zhì)腐蝕與致密增生交錯,，呈鋸齒狀,，髂骨側(cè)骨致密帶增寬，可達3厘米,；晚期關節(jié)間隙消失,，致密帶消失，骨小梁通過呈骨性強直。脊柱炎的發(fā)展過程中椎間盤始終保持不變,。早期脊柱骨呈骨質(zhì)疏松,，椎間隙變寬，關節(jié)突間關節(jié)模糊,，繼而出現(xiàn)椎旁韌帶鈣化,，韌帶贅形成，連合成骨橋,，椎體呈正方形,，稱為。方椎”,。晚期脊柱周圍韌帶普遍鈣化,，如棘上韌帶骨化，棘間韌帶骨化,，黃韌帶骨化,，前縱韌帶骨化，導致脊柱呈典型的,。竹節(jié)樣”改變,，少數(shù)患者有椎間盤狹窄，鈣化,，甚至骨性融合,。病變過程中受累脊柱先發(fā)生生理弧度的改變， 日后則逐漸發(fā)生駝背畸型,，只有一部分病人發(fā)生側(cè)彎畸型,，髖關節(jié)可見脫鈣，關節(jié)面糜爛,，間隙狹窄,，及強直改變。 ,， [診斷要點] ?、俑鞣较虻难祷顒?前屈、后仰,、 側(cè)彎)受限。 ?、谘祷蛐匮斡蟹磸托蕴弁词?。 ③在第四肋間測量胸部擴張度等于或小于2,。5N米,。 ④實驗室檢查HL A—B27陽性。 ?、軽線攝片：證實有2度雙側(cè)或3—4度單側(cè)骶髂關節(jié)炎并且具有以上兩條癥狀或體征者,。即可明確診斷。 [病機分析] 現(xiàn)代醫(yī)學有關強直性脊柱炎的病因和發(fā)病機制尚未完全闡明,，有以下幾種推測和假設： (1)遺傳學說,；國外有人發(fā)現(xiàn)強直性脊柱炎患者親族中，本病的發(fā)病率較當?shù)鼐用窀?00倍,，還有許多例同卵雙胎同時患本病,，在不同民族中，其發(fā)病率差異很大,，在美國白人和黑人中發(fā)病率之比為9,。4：l，說明本病與遺傳有關．1973年國外有學者通過對強直性脊柱炎患者進行組織分型的研究發(fā)現(xiàn)．此病人中HLA—B27的陽性率高達9695,，其直系親族中,，該抗原的陽性率亦達53％，而普遍人群中陽性率僅為4％,。更有學者認為HLA-B,。，就是強直性脊柱炎的基因,， HLA—B,，，陰性的脊柱炎與陽性者不是同一個病,。國內(nèi)鄭素琴,、曾慶余及史寅奎等均報道I—ILA—B。v與本病的相關性,，說明與遺傳因素有關,。 (2)感染學說：強調(diào)生殖器及泌尿系統(tǒng)的感染是本病的重要原因之一．據(jù)有關統(tǒng)計：83％男性患者合并前列腺炎，因此有人提出假設,，認為盆腔感染通過淋巴途徑播散到骶髂關節(jié),，再經(jīng)脊柱靜脈叢播散到脊柱，感染還可以通過血液循環(huán)播散到全身引起全身癥狀,。有些患者的前列腺炎是一種亞臨床感染,，可能沒有臨床癥狀。有些學者試圖從本病患者受累關節(jié)的關節(jié)液中培養(yǎng)出細菌和病毒來,，但未獲成功．國內(nèi)徐成林,。210例強直性脊柱炎辨證分析”中，調(diào)查感染后發(fā)病者9例,，感受寒濕發(fā)病者37例,，我們調(diào)查的57例患者中,， 7例感染后發(fā)病，21例與感受寒濕有關,，說明本病與感染確有聯(lián)系,，但尚未發(fā)現(xiàn)與生殖及泌尿系感染灼明確關系。 (3)自體免疫學說：有學者提出,，身體內(nèi)可能出現(xiàn)一種隱蔽抗原或自身組織的抗原性發(fā)生改變?yōu)橹虏】乖?，或自體的免疫穩(wěn)定機制破壞，致側(cè),。禁株”細胞出現(xiàn),，邊樣就導致了強直性脊柱炎的發(fā)病。自家抗體在a 2球蛋白部分,。陳麗華提出實驗免疫檢查,，強直性脊柱炎與類風濕性關節(jié)炎兩組病人Ig G，IgA,、IgM均有明顯增高,，強直性脊柱炎病人02與丫球蛋白增加，說明本病與免疫有關,。此外,，尚有外傷， 甲狀旁腺病,，結(jié)核,，鉛中毒，內(nèi)分泌或代謝障礙,，變態(tài)反應等,。 中醫(yī)學認為痹證的發(fā)生與患者體質(zhì)的盛衰，所在地的氣候條件及生活環(huán)境有著密切的關系,，是由于人體營衛(wèi)氣血失調(diào),，肌表、經(jīng)絡遭受風,，寒,、濕、熱之邪的侵襲,，使氣血經(jīng)絡為病邪所阻而引起的經(jīng)脈,、肌膚、關節(jié),、筋骨的疼痛,、麻木、重著,，屈伸不利或關節(jié)腫大、僵硬、強直,、畸型,，嚴重者損及臟腑為臨床特征的一類疾病。強直性脊柱炎不僅具有痹證的共同特點,，又有其獨特的病理特征．據(jù)文獻報道,，本病在我國沒有明顯的地區(qū)性，與生活環(huán)境無明顯的相關性,，且部分患者無明顯的發(fā)病誘因,，因此區(qū)別于一般的風濕痹證。強直性脊柱炎的病變部位主要在脊柱,，腎為先天之本,。主藏精，主骨生髓,，脊又為督脈所過,，因此本病的發(fā)生無論從病人的發(fā)病特點，證候表現(xiàn)及病因病機均與腎和督脈有密切關系,，即與先天稟賦直接相關,。因虛而感受風寒濕熱之邪，或因虛致臟腑功能失調(diào),，使有形之邪內(nèi)生,，既病之后又因正氣無力祛邪外出而致邪氣留連，故強直性脊柱炎的本質(zhì)應為正虛邪實,。 1．先天不足：腎為先天之本,，主藏精，是人體陰陽之根,，稟賦不足,，主要責之于腎之精氣的虧損。 (1)年齡與發(fā)?。罕静『冒l(fā)于15—30歲青年之間,，約80％患者呈隱漸發(fā)病。腎主人之生長發(fā)育,，腎精的盛衰關系著著骨的生長發(fā)育與骨的堅強脆弱,，腎精充盛，骨髓充滿,，則筋骨堅強,，輕勁多力，唐宗海指出：,。骨內(nèi)有髓,，骨者髓所生,，周身之骨，以脊背為主,，腎系貫脊,，腎藏精，精生髓,，髓生骨,，故骨者腎之所合也?！辈粌H指出了腎精與骨髓的關系,，還指出了腎精與脊柱的關系．若腎精骨髓不足，筋骨失養(yǎng),，則易發(fā)生痹證,，一則影響脊骨的正常發(fā)育，如出現(xiàn)雞胸,，龜背,、解顱等畸型病態(tài)，---N骨髓空虛,，易受邪害而為病,。15—30歲青年，正是人體腎氣盛時之際,，當精足髓滿,，筋骨強壯，反出現(xiàn)腰背的疼痛,，酸軟無力,，骨質(zhì)疏松等，與腎精的不足有著密切關系,。 (2)性別與發(fā)?。簭娭毙约怪椎陌l(fā)病以男性為主，女性少見,。中醫(yī)學認為男主陽主氣,，女屬陰主血，說明本病的發(fā)生與陽氣有關．氣以精為體,，精以氣為用,，二者相互生化．才能維搏人體的正常活動,。同時精血之間也可以相互轉(zhuǎn)化,，故有精血同源之說。由于精與氣血的密切關系,，腎精虧損在女子多表現(xiàn)為陰血不足,，在男子則多為陽氣虛衰,。陰陽在痹證的發(fā)展中有著重要的地位，陰陽失調(diào)是導致痹證發(fā)生的條件之一,，又由于陰陽的性質(zhì)不同,，在痹證所反應出的臨床表現(xiàn)各異,，,。陽虛生內(nèi)寒”。陰虛生內(nèi)熱”,。強直性脊柱炎是以脊柱的病變?yōu)橹?，為督脈所過，督者,，總督一身之陽,，故其病變必最易耗精傷陽，這可能與男性易患本病有關,，臨床上患者多有脊柱的疼痛,，畏寒，遇寒加劇,，雙下肢冷痛等內(nèi)寒之象,。陰損及陽，陽損及陰,，陰陽偏衰的結(jié)果是陰陽兩虛,。本病晚期患者，大多表現(xiàn)為陰陽兩虛,，寒熱錯雜之象,，說明了先天腎虛，陽氣不足在本病發(fā)病中的意義． (3)發(fā)病部位與腎的關系：強直性脊柱炎初發(fā)部位多在腰骶部,，伴有100％的骶髂關節(jié)炎,。腰不但是實質(zhì)的腎臟所在，還有足少陰,、足太陽經(jīng)脈與督脈的循環(huán),，帶脈的環(huán)繞，這些經(jīng)脈都直接或間接地連屬于腎,，前人以腰為全身之大關節(jié),，古人云。腰者,，一身之要,，屈伸俯仰無不由之”。腰之所以為一身之要,，以其當身之中,。原此腎虛不足所致之痹,，或久痹及腎之證．則首先反應是膘府為病。腰以下為尻(現(xiàn)代醫(yī)學的骶髂關節(jié)部位)錢仲陽明指：,。尻,，耳俱屬腎”。而腰尻之痹是強直性脊柱炎區(qū)別于其它痹證的典型特征． 上述素體腎精不足,，骨髓空疏在本病的發(fā)病中有著重要的臨床意義,，現(xiàn)代醫(yī)學認為中醫(yī)學中的腎精與人體的遺傳及自身免疫系統(tǒng)有著密切關系，我們認為先天不足是本病發(fā)病的內(nèi)在因素,，這與現(xiàn)代醫(yī)學所認為的遺傳因素是相符合的． 2,。感受外邪．營衛(wèi)失涸：風、寒,、濕熱之邪通常是引起痹證的外在因素,，如久居濕地．夏II貪涼露宿．或久臥當風，或沖風冒雨,，水中什業(yè),，或勞力后感受寒濕，汗出入水中等均可感邪為病,。外邪侵入人體為痹是造成營衛(wèi)氣血失調(diào),，經(jīng)脈不利形成的，一為營衛(wèi)先虛,，正氣不足,，邪氣侵之，閉阻經(jīng)脈,，二是邪氣過盛,，超過了人體的防御機能，也可阻礙經(jīng)脈氣血的正常循行,，同時外邪入于人體,，影。向臟腑的正常功能,，變生痰濁敗血,，閉阻經(jīng)脈而為痹。其病變過程多為漸進性,，先是表衛(wèi)之證,，久而不愈，內(nèi)舍臟腑,，先為四肢后累及脊柱,。 臨床上本類患者多因感受寒濕或感染后發(fā)病，提示外邪內(nèi)襲，病邪逐漸深入是本病的發(fā)病途徑之一,。既病之后,，由于正氣不足，外邪又往往是誘發(fā)或加重疾病的主要因素,，強直性脊柱炎多數(shù)因感冒或感受寒濕而加重病情,。 應該指出的是，強直性脊柱炎一經(jīng)確立,，其病理特點即是以正虛為主,，其病邪主要為各種原因造成的瘀血敗痰、濕濁阻于經(jīng)脈,。既使有其風,、寒、濕之癥候,，也多為血虛生風，陽虛生寒,，脾虛生濕形成,，與一般的風濕痹證不盡相同。 3．督脈瘀滯：督脈為奇經(jīng)八脈之一,，行于背正中,，總督一身之陽經(jīng)，有,。陽脈之?！狈Q。 督脈為病則出現(xiàn)經(jīng)脈所行部位受病的臨床表現(xiàn),，《脈經(jīng)》“尺寸俱浮,，直上直下，此為督脈,，腰背強痛,，不能俯仰……”道出了督脈為病的特點。奇經(jīng)八脈皆起于下焦與腎之主腰足有密切關系,，因此,，精氣不足，肝腎虧損,，必然影響督脈,，至督脈空虛，易為邪害為病,。強直性脊柱炎是瘀血敗痰,、六淫之邪瘀阻于督脈為痹的，故臨床上除有舌暗,，有瘀斑外,。尚有脊柱的固定性疼痛,、刺痛、局部定點壓痛等癥狀,。督脈空虛是其根本,，經(jīng)脈閉阻則為標實之證，而有形之邪阻礙經(jīng)脈氣血的運行,，加重了督脈的空虛,，二者形成惡性循環(huán)，終至脊柱強直,、屆伸不利,，無力支撐軀干，骨質(zhì)敗壞,，脊柱畸型等,，因此督脈在強直性脊柱炎的發(fā)病及病變過程中，有其特定的意義,，無論病因如何,，最終都是影響督脈的正常功能而為病的． 此外，腰部外傷也是強直性脊柱炎發(fā)病的一個常見原因,，如徐成林210例,。強直性脊柱炎統(tǒng)計，外傷發(fā)病者40例,，我們觀察的病例中有6例外傷病史,，因此腰部的突然損傷是引起本病的原因之一。筋骨損傷,，瘀血內(nèi)阻,，脈絡不適，不通則痛,。久瘀不去,，新血不生，局部失于氣血濡養(yǎng),，病邪順其壞損入里為痹,，故外傷也可導致督脈瘀滯而為病。 綜上所述,，腎精不足,，氣血兩虛，經(jīng)脈失養(yǎng),，復因外邪內(nèi)襲,，或因外傷，或因勞倦過度導致督脈空虛或瘀滯，是本病發(fā)病的基本病機,。正氣既虛,，邪氣深伏于內(nèi)，膠結(jié)不去,，氣血凝滯,，痰濁內(nèi)生，閉阻經(jīng)脈關節(jié),，筋骨失于濡養(yǎng),，瘀血痰濁凝澀于內(nèi)， 日久不散,，傷筋敗骨,，如此惡性循環(huán)，致脊柱的疼痛日趨漫延不愈,，終至脊柱強直,、彎曲、變形等證． [辨證論治] 使用方法：先對癥選用藥方,，并按提示辯證加減,，然后進入方劑數(shù)據(jù)庫查閱其藥理、煎法,、服法等；再進入中藥數(shù)據(jù)庫根據(jù)病人的具體病情,、體質(zhì)對所選的藥方進行加減,，才得到有效的藥方，還要查閱三反九畏,；服藥后還要根據(jù)“療效評定”再次判斷所用的藥方的療效,。 關于本病的報道，近40年來尚不算多,，很大關系是將本病與類風濕性關節(jié)炎相混,，或籠統(tǒng)地按痹證處理之故． 有關報道，多按辨證分型,，如徐成林氏分為,。肝腎虧損，督脈失養(yǎng),。,，。氣血不足”,、,。瘀阻筋骨。寒滯督脈。四型,，聶志偉氏分作,。陽虛寒濕”陽虛血瘀”。陰虛濕熱”三型,。筆者體會,，機械分型的方法未能抓住本病本質(zhì)，也不盡符合臨床實際,。本病關鍵在于腎虛,，故以益腎通督為治療強直性脊柱炎的綜合制方大法．益腎，即是補虛,，補肝腎,，益精血，以強壯筋骨,，榮養(yǎng)經(jīng)脈：通督,，即通調(diào)督脈，為祛邪之法,，包括活血化瘀,，祛痰化濁，通經(jīng)活絡,，調(diào)和營衛(wèi),，祛除有形實邪。． 常用方藥(王為蘭經(jīng)驗)：狗脊,、菟絲子,、骨碎補、枸杞子,、生熟地,、豬脊髓、牛脊骨,，鹿角膠,、炒山甲、水蛭,、蜈蚣,、炒白芥子。陽虛甚者加杜仲,、淫羊藿,、鹿茸；陰虛甚者加女貞子,、生地,、山萸肉,；氣虛加生黃芪、人參：血虛加阿膠,，雞血藤,，首烏藤：寒甚加制草烏、炮附子,，肉桂,；有熱象者加虎杖、白蘚皮,、銀花藤,；瘀重者加制乳香、制沒藥,、小白花蛇,、烏梢蛇等；疼痛甚者酌加制馬錢子,、生川草烏,、雷公藤 方中生川、草烏均有劇毒,，應嚴格控制劑量(一般湯劑用量各5—10克),，并均須單味先煎一小時，再下余藥,，庶免中毒,。雷公藤亦有劇毒，湯劑用量以15~25克為宜,，并須嚴格剔除其皮部(包括二重皮及樹縫中的皮分),，須先煎二小時(不加蓋)，以策安全,。 其他療法 針灸治療：多選脊柱旁有關穴位，如大椎陶道,，身柱,，脊中，命門,，腎俞,，陽關，腰俞等,。合并坐骨神經(jīng)痛可選環(huán)跳,，委中，承山等穴,。 拔火罐：取火罐4—6個,，用酒精棉球點燃后,，隔適當．距離放于脊柱或臀部兩側(cè)，保持約15分鐘,，隔日一次,，每次選穴不可重復，以免造成皮膚燙傷,，10天為一療程．其作用在于疏通經(jīng)絡,。 按摩療法：根據(jù)病變的不同部位，可采取穴位按摩,，循肌肉走行按摩等,，手法宜輕柔，和緩,，不可粗暴,。 外敷法：可用虎骨膏或追風膏外敷脊柱局部，也可用熱敷靈,，有祛寒止痛作用,。也可用麩子2斤加陳醋半斤，拌勻后裝布袋內(nèi),，放蒸籠內(nèi)加熱至60,。C，隔毛巾放于腰部兩側(cè)及骶髂關節(jié)后方,，保留15分鐘,，每日2次。20日為一療程,，有祛風,、散寒、止痛作用,。 體育療法：在強直性脊柱炎的治療過程中有非常重要的臨床意義,。首先應保持生理姿勢，站立時盡量挺胸,、收腹或兩手叉腰,，避免傴僂駝背姿勢，坐時盡量挺直腰板,，臥硬床板,，忌用高枕，常更換姿勢,。矯正畸型包括深呼吸擴胸體操,，脊柱旋轉(zhuǎn)運動，脊柱和髖關節(jié)伸肌體操等,。適量及正確的體育運動可以避免或糾正畸型,，改善功能活動,。 |
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來自： 學中醫(yī)書館 > 《145.骨傷科病專輯》
