議糖尿病腎病的診治近年來,，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,、居民生活方式的改變和社會老齡化的日益加劇，我國的慢性病患者數(shù)量劇增,。各種慢性病都可引起多種并發(fā)癥,，造成多臟器損傷，嚴(yán)重威脅居民健康,。最新研究顯示,，我國的慢性腎臟病患病率達(dá)10.8%，故該病危害應(yīng)引起更多重視,。而一些常見的慢性?。ㄈ绺哐獕汉?/SPAN>糖尿病等）均可引起腎臟損害，因此,，本期特別推出“繼發(fā)性腎病”專題,，著重介紹糖尿病腎病,、高血壓性腎損害和狼瘡腎炎的基本診治方法。 無論是1型還是2型糖尿病,，約40%的患者會出現(xiàn)腎損害,。糖尿病腎病（DN）是糖尿病常見而難治的慢性并發(fā)癥,，若得不到規(guī)范診治,，隨著病程延長，終將導(dǎo)致腎功能衰竭,。在歐美國家,，DN是終末期腎病（ESRD）的首要病因,。在我國,， 15%的ESRD由DN引起，僅次于腎小球腎炎,。隨著2型糖尿病發(fā)病率不斷增加,，DN已成為我國最常見的繼發(fā)性腎病之一。 病因和病理改變 糖尿病可通過不同途徑損害腎臟,，發(fā)生不同的病理改變（圖1~3）,。這些損害包括與代謝異常有關(guān)的腎小球硬化癥、小動脈性腎硬化,、與感染有關(guān)的腎盂腎炎和與缺血有關(guān)的腎乳頭壞死,，但其中僅腎小球硬化癥與糖尿病直接相關(guān)，被稱為DN,。
病理改變 DN屬于糖尿病微血管合并癥,，其病理改變包括結(jié)節(jié)性腎小球硬化型病變（特異性高）、彌漫性腎小球硬化型病變（最常見,，特異性低）和滲出性病變（特異性低）,。 臨床表現(xiàn)和診斷 臨床表現(xiàn) DN起病隱襲，進(jìn)展緩慢,。初期腎臟增大,，腎小球?yàn)V過功能亢進(jìn)和微量蛋白尿可持續(xù)多年；待出現(xiàn)明顯蛋白尿或水腫時方被覺察,。 根據(jù)患者表現(xiàn),，DN可分5期（表1）,。其主要臨床表現(xiàn)如下。
蛋白尿 這是DN首個表現(xiàn),，初為間斷性的,，后為持續(xù)性。尿白蛋白測定有助于早期診斷,。 水腫 由大量蛋白尿所致,，此時已為DN后期，多伴腎小球?yàn)V過率（GFR）下降,，提示預(yù)后不良,。 高血壓 出現(xiàn)較晚，可加快DN進(jìn)展,。 貧血 DN患者出現(xiàn)氮質(zhì)血癥后可有輕~中度貧血,，為紅細(xì)胞生成障礙所致，鐵劑治療無效,。 腎功能異常 若糖尿病控制不佳,，患者可出現(xiàn)氮質(zhì)血癥和腎功能不全。 診斷 糖尿病患者每年都應(yīng)行腎臟相關(guān)檢查,，其中最基本的是尿常規(guī)檢查,，其可顯示無尿蛋白，但會遺漏微量白蛋白尿,。檢測尿微量白蛋白最簡單的方法是測定尿中白蛋白與肌酐的比值,，若結(jié)果異常，則應(yīng)在3個月內(nèi)重復(fù)檢測以明確診斷,。此外,，每年均應(yīng)檢測血肌酐，并計(jì)算GFR,。根據(jù)以下表現(xiàn)可診斷DN,。 ·有糖尿病史，多發(fā)生于病程較長（10~15年）且未得到有效控制的糖尿病患者,； ·眼底可發(fā)現(xiàn)微動脈瘤,； ·出現(xiàn)微量白蛋白尿； ·具備腎炎或腎病綜合征的臨床特點(diǎn),，但一般GFR減低,，常伴高血壓，晚期可發(fā)生腎功能衰竭,。 鑒別診斷 若存在以下情況,，應(yīng)考慮為非糖尿病腎病：糖尿病病程較短、單純腎源性血尿或蛋白尿伴血尿,、短期內(nèi)腎功能迅速惡化,、不伴視網(wǎng)膜病變、突然出現(xiàn)水腫和大量蛋白尿而腎功能正常,、腎小管功能顯著減退且合并明顯的異常管型,。診斷困難時可通過腎穿刺病理檢查進(jìn)行鑒別。 治療 DN的治療強(qiáng)調(diào)規(guī)范化綜合治療原則,，要求按指南嚴(yán)格達(dá)標(biāo)（表2）,。糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)、治療感染和冠心病等并發(fā)癥,，均可顯著降低DN患者的尿蛋白量,。該病應(yīng)盡可能早診早治。具體治療要點(diǎn)如下,。
改變生活方式 如合理控制體重,、糖尿病飲食、戒煙及適當(dāng)運(yùn)動等,。尤須注意低蛋白飲食,。糖尿病患者從DN Ⅳ期起，每天攝入蛋白0. 8 g/kg體重,；若GFR開始下降,，則蛋白的入量為每日0. 6~0.8 g/kg體重。蛋白質(zhì)以優(yōu)質(zhì)動物蛋白為主,。 控制血糖 腎功能不全者可優(yōu)先選擇從腎臟排泄較少的降糖藥,，嚴(yán)重腎功能不全者應(yīng)采用胰島素治療，宜選用短效胰島素,，以減少低血糖的發(fā)生,。 控制血壓 首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）降壓，血壓控制不佳者可加用其他降壓藥,。伴高血壓的DN患者血壓應(yīng)控制在130/80 mmHg以下,；有明顯蛋白尿和（或）腎功能損害者，血壓應(yīng)＜125/75 mmHg,。 糾正血脂紊亂 在調(diào)脂治療時，以降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）為首要目標(biāo),。不論目前血脂如何,，所有之前已罹患心血管疾病的糖尿病患者都應(yīng)使用他汀類調(diào)脂藥，以使LDL-C＜2.07 mmol/L或較基線降低30%~40%,；＜40歲且有微量白蛋白尿的糖尿病患者亦應(yīng)用他汀,。若甘油三酯（TG）＞4. 5mmol/L，可先用貝特類藥物。 控制蛋白尿 自DN Ⅲ期起,，不論有無高血壓,，首選ACEI或ARB類藥物以減少尿蛋白，但在開始使用前1~2周內(nèi)須檢測血肌酐和血鉀,。血肌酐＞3 mg/dl的DN患者不推薦使用ACEI或ARB類藥物,。 透析治療和移植 因DN而腎衰竭者需透析或移植治療。DN的透析應(yīng)較早開始,，一般GFR降至15~20 ml/min或血肌酐＞5 mg/dl時即應(yīng)準(zhǔn)備透析,。有條件者可行腎移植。（迦南整理,，河南省人民醫(yī)院腎臟病風(fēng)濕免疫科 劉謂 審閱） |
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