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●細(xì)辛作丸散劑直接吞服,，應(yīng)牢記“細(xì)辛不過錢”，以確保用藥安全,；入湯劑時則無此限制,，可加大劑量，但宜久煎,，時間以30～60分鐘為宜,，還可采取煎濃汁少量頻服的方法。
●證屬陰血虛,、氣虛,、實熱等，臨床見口渴,、汗出,、血證等情況，均應(yīng)慎用或忌用細(xì)辛,。
細(xì)辛首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》,，其性辛溫發(fā)散，功能解表散寒,，祛風(fēng)止痛,，宣通鼻竅，溫肺化飲,。自陳承等人以來,，“細(xì)辛不過錢”之說影響甚廣，現(xiàn)在藥典規(guī)定的細(xì)辛用量也是在3克以下,。事實上,，大劑量細(xì)辛挽救沉疴，緩解劇痛,，起病人于垂危的經(jīng)驗屢有報道,。
細(xì)辛不過錢之考辨
張仲景之《傷寒雜病論》中，有13個方子細(xì)辛用量在2兩以上,，最大量見于烏梅丸為6兩,，但未提及不良反應(yīng)問題。宋朝陳承的《本草別說》,，首次提出限量問題：“細(xì)辛若單用末,，不可過半錢，多則氣閉塞不通者死,?！边@可能與宋朝用散劑有關(guān),，后人又誤傳為“細(xì)辛不過錢”，忽視了陳承之說有兩個基本的前提,，即“單用”和“用末”,。
用末：即今之散劑，而不是湯劑或其他劑型?，F(xiàn)代臨床大量報道,，用細(xì)辛10克、15克,、20克,，甚至60克或更多，治療各種疑難雜癥屢起沉疴,，證明細(xì)辛可以大量使用,且安全有效,。然多為復(fù)方湯劑使用，“用末”與“水煎”是有很大差別的,，用藥劑量截然不同,。細(xì)辛主含揮發(fā)油，在同樣劑量情況下,，根中黃樟醚含量分別是全草煎煮10分鐘,、20分鐘、30分鐘的4倍,、12倍和50倍,。黃樟醚在高溫下易被破壞，煎煮30分鐘后,，其含量僅存原藥材的2％,，此濃度已不足以產(chǎn)生毒性。這就是細(xì)辛在湯劑中用量較大,，且安全無毒副作用的主要原因,。
單用：即單味藥物使用，而不是配伍應(yīng)用,。查古今方劑,，細(xì)辛很少單用末，多配伍使用且入煎劑,。如張錫純在麻黃附子細(xì)辛湯中指出,，細(xì)辛“二錢非不可用”。特別是湯劑,，在高溫煎煮過程中,，許多藥物的毒性成分因之遭到破壞而失去活性。清代陳士鐸指出，細(xì)辛“只可少用,，而不可多用,；亦只可共用，而不能獨(dú)用,。多則氣耗而病增,，獨(dú)用則氣盡而命喪”。提示細(xì)辛單用,、獨(dú)用時要特別謹(jǐn)慎,，不可貿(mào)然多用,。
如果舍棄了“用末”和“單用”,，那么，細(xì)辛“不過半錢”就失去了本來意義,；而不管用法,，均拘泥于古訓(xùn)，一概予以限量,，也是不對的,。 細(xì)辛毒性正確認(rèn)識
細(xì)辛的毒性到底如何？現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn),，細(xì)辛含揮發(fā)油2．7％～3．0％,，其中藥用有效成分主要是甲基丁香酚(占60％)，有毒成分是黃樟醚(占8％),。如果單以細(xì)辛研末沖服,，用量僅4～5克即出現(xiàn)胸悶、惡心,、嘔吐等毒副反應(yīng),。但若用作湯劑，因黃樟醚的揮發(fā)性勝于甲基丁香酚,，所以經(jīng)煎煮30分鐘后,，黃樟醚含量大大下降，不足以引起中毒,。故而,，為達(dá)到治療疾病的目的，可以在一定程度上加大細(xì)辛的用量,。
影響細(xì)辛用量的因素
煎煮時間：細(xì)辛的有效成分為揮發(fā)油,，細(xì)辛煎煮5、10,、20,、30、60分鐘，揮發(fā)油損失率分別是30％,、38％,、55％、66％,、74％,，隨著煎煮時間延長，揮發(fā)油損失增加,。
藥用部位：傳統(tǒng)藥用部位是根,，可見“不可過半錢”是用其根，而現(xiàn)代臨床則是用其全草,。研究表明,，細(xì)辛各部位所含揮發(fā)油含量是根>全草>葉，黃樟醚含量也是根>全草>葉,，且細(xì)辛揮發(fā)油90％以上存在于根系中,。
品種來源：歷代以華細(xì)辛為正品細(xì)辛。但在實際工作中,，各地常以細(xì)辛屬其他一些植物入藥,，如大花細(xì)辛、花葉細(xì)辛,、圓葉細(xì)辛等,，其揮發(fā)油含量基本都低于正品。鑒于細(xì)辛的有效成分和毒性成分主要來自揮發(fā)油,，使用這些非正品,，可以說是形成細(xì)辛用量差異的重要原因之一。
應(yīng)用指征
絕大多數(shù)情況下,，細(xì)辛用于寒證,。熱證用細(xì)辛?xí)r，須與寒涼藥同用,，且藥量要輕,。
吉林高鳳蘭認(rèn)為，“有故無殞”,。臨證時確實為陰寒重證及痛甚者,，可大量使用細(xì)辛。并注意地域,、季節(jié),、體質(zhì)強(qiáng)弱，以及機(jī)體對藥物耐受性等情況,，靈活調(diào)整用量,。
武漢許國振認(rèn)為,，細(xì)辛溫經(jīng)止痛，治療痛證,、痹證等證時,，可超大劑量應(yīng)用,。而用以治療表證時,，宜按常規(guī)劑量應(yīng)用,。
老中醫(yī)劉沛然的經(jīng)驗：細(xì)辛辛溫，入肺,、腎二經(jīng),，可通脈絡(luò)、療死肌,、頑痹等,，另外還可用于偏寒、偏冷之冷疾,，冷痹,，冷風(fēng)，冷癖,，痰飲等癥，此皆是認(rèn)癥定藥之關(guān)鍵,。
配伍使用
應(yīng)用細(xì)辛不僅要以辨證為依據(jù),，還宜伍酸寒或咸寒之品，以緩解其不良反應(yīng),。有報告伍用白芍,、甘草，白芍滋陰以和細(xì)辛之辛烈,，甘草“調(diào)和諸藥而解百毒”,。
《本草正義》載細(xì)辛“能散浮熱”，于清熱藥中佐入細(xì)辛,，可升陽散火,，開泄其郁，解其表邪,，有“火郁發(fā)之”之意,。
細(xì)辛很少單用，而應(yīng)與其他藥配伍使用,，不僅能降低毒性,，還能增強(qiáng)藥效。明代倪朱謨言：細(xì)辛,，佐姜,、桂能驅(qū)臟腑之寒,，佐附子能散諸疾之冷，佐獨(dú)活能除少陰頭痛,，佐荊,、防能散諸經(jīng)之風(fēng)，佐芩,、連,、菊、薄又能治風(fēng)火齒痛而散諸郁熱最驗也,。細(xì)辛若用于熱證,，則必須伍寒涼藥，且用量宜輕,。
清代陳士鐸言：細(xì)辛氣清不濁,，善降濁氣而升清氣，所以治頭痛如神也,。但味辛而性散,，必佐之以補(bǔ)血之藥，使氣得血不散也,。
用藥劑量
細(xì)辛作丸散劑直接吞服,，應(yīng)牢記“細(xì)辛不過錢”之警語，以確保用藥安全,；用作湯劑時則無此限制,，如治療風(fēng)寒濕痹時，可用至30克,。但宜久煎,，時間以30～60分鐘為宜，還可采取煎濃汁少量頻服的方法,。臨床可根據(jù)病人體質(zhì),、病情，以及煎服法,，加大用量,。
有臨床觀察認(rèn)為，細(xì)辛用至6～15克為安全劑量,，超過20克會產(chǎn)生心悸等副作用,。
河北劉興武臨床體會，只有將治療風(fēng)寒痹痛,、外寒內(nèi)飲,、溢飲、支飲,、冷哮等方劑中的細(xì)辛用量上升到9克,，療效才會顯著,；若據(jù)病漸增至15克，則療效更著,。
河南毛進(jìn)軍臨床體會,，細(xì)辛按經(jīng)方用法，應(yīng)以復(fù)方入藥,，煎湯使用,，非常安全。當(dāng)和干姜為伍時,，即使用15克或者再大一些都可以,。如用細(xì)辛走上焦，可以從少量開始,，逐漸加量,。如治療風(fēng)寒濕痹、頑痰痼疾時,，細(xì)辛之量須在30克以上,，療效方顯。
四川蕭澤民認(rèn)為,，細(xì)辛能通陽氣,、消散寒結(jié)，對久病邪實之寒性泄瀉,、喘,、咳必用，一般用8～10克,，對風(fēng)寒入侵陽氣未虛者用6克左右，陰虛火旺者應(yīng)慎用,。有些病人服藥后有烘熱感,、口干等不良反應(yīng)，若配伍滋陰之品可自行消除,。細(xì)辛對腎臟有一定毒性,，故腎功能不全者應(yīng)掌握劑量，中病即止,。細(xì)辛入丸,、散劑，每日用量以0.5～1克為宜,，且不宜久服,。對寒濕痛痹較甚、體壯,，服少量細(xì)辛療效不佳者,，可大膽應(yīng)用之,，不必拘謹(jǐn)；而對于陰虛內(nèi)熱,、體弱多病,、腎功能減退者，不論散劑,、煎劑,，皆應(yīng)慎用。
天津金夢賢在臨床中一直按著同等分量使用,，例如小青龍湯的干姜,、細(xì)辛、五味子和當(dāng)歸四逆湯的當(dāng)歸,、芍藥,、細(xì)辛，都是相同的分量,，這樣療效較好,。如果把細(xì)辛減量，療效就差,。在治療外傷性截癱和手足凍傷之患者,，身體強(qiáng)壯無其他內(nèi)傷疾病，有時用至一兩,。
應(yīng)用禁忌
劉沛然在《細(xì)辛與臨床》中提出了6條慎用細(xì)辛的情況：①勞痰失血非所宜,，反能引血化熱。②寒化口渴者慎用,，外感風(fēng)寒已解或未解口渴亦慎用,。③目疾胬肉有障翳者，赤白膜膚皆不用(注：眼暗不明淚出者,，眥赤者多用之),。④衄血、溺血,、便血,，及咯、喀,、嘔,、吐血，皆不用,。⑤久病陰虛灼熱,，非所宜。⑥凡病內(nèi)熱火盛及氣虛,、血虛,、陰虛,，并慎之。
清代凌奐說,，凡病內(nèi)熱及火升炎上,，上盛下虛，氣虛有汗,，血虛頭痛,，陰虛咳嗽，法皆禁用,。即入風(fēng)藥,，亦不可過5分，服過一錢,，使人悶絕,，因其氣厚而性烈耳。,。惡黃芪,、狼毒、山茱萸,，忌生菜,，畏硝石、滑石,，反藜蘆,。
綜合各家的觀點(diǎn)，證屬陰血虛,、氣虛,、實熱等，臨床見口渴,、汗出,、血證等情況，均應(yīng)慎用或忌用細(xì)辛,。
延伸閱讀
醫(yī)案精選
癃閉——再造散法(劉沛然醫(yī)案)
谷江，男,，71歲,，1943年6月就診。因外出被雨淋,，體表惡寒,，隨即小便閉。夙質(zhì)體弱,，面暗黃,，下肢浮腫,，時方6月，著衣重裹,，無汗,，不欲食飲。氣壅咳嗽,，舌體薄,，質(zhì)淡，薄白苔,，肢涼,，脈細(xì)緊。年老感淫邪客肺,，邪不解,，肺失清肅，夙質(zhì)陰液虧虛,，陰陽不相營運(yùn),，腎氣被侮，氣化不及州都,，關(guān)津不利,，尿閉。此中餒客忤,，玄府不得交通,，肺氣不宣，州府不利,，仿再造散法擬方：
紅人參15克,，麻黃10克，黃芪15克,，桂枝12克,，杏仁18克，細(xì)辛(后入)15克,，附子3克,，甘草10克，蔥根寸許,，鮮姜20片,。一劑汗出，尿亦下,，通陽而愈,。
本案利用細(xì)辛能“利水道”，重用治療癃閉。所用方劑為麻黃附子細(xì)辛湯加味,，劉沛然喜歡用該方加減治療傷寒之少陰證,，寒邪在腎經(jīng)。以麻黃發(fā)其表寒,，附子驅(qū)其里寒,，細(xì)辛降其陰邪。并療風(fēng)冷腰痛,，風(fēng)冷頭痛,，慢性寒喘及陰縮(睪丸上吊)等。
重用細(xì)辛治頑固性頭痛（病歷摘要）
易某,，女,，40歲，2009年6月初診,。因間斷頭痛20余年就診,。其間患者間斷發(fā)作頭痛，近日頭痛頻繁,，持續(xù)時間漸長,。頭顱CT等檢查未發(fā)現(xiàn)異常?？滔掳Y見：頭痛,，畏寒，眠差,，經(jīng)期前后乳房疼痛,，納可，二便調(diào),，舌暗,，舌底滯，脈沉細(xì)弱,。
西醫(yī)診斷：頭痛原因待查,。中醫(yī)診斷：頭痛。
中醫(yī)辨證：寒凝經(jīng)絡(luò),，陰血兩虛,。治法：散寒通經(jīng)，養(yǎng)陰補(bǔ)血,。
處方：細(xì)辛30克,，制草烏、川草烏各15克(先煎4小時),，白芍30克，川桂枝30克,，當(dāng)歸15克,，莪術(shù)9克,，桃仁9克，炒棗仁60克,，五味子9克,，炙甘草15克，葛根30克,，生姜18克,。
2009年7月二診：服上方7劑。頭痛未作,，畏寒已不明顯,。入睡仍困難，口腔起潰瘍兩處,，口干,，便干，納可,，舌淡,，脈沉?？紤]患者陰虛較明顯,，對上方大劑鼓動陽氣之法耐受較弱，桂枝減量至15克,，制草烏,、川草烏減量至各9克?？紤]患者目前以睡眠不佳為主,，炒棗仁加至90克，五味子改為遠(yuǎn)志30克交通心腎,，以失眠治療為主,。
患者頭痛20余年，病深年久,，頭為清竅,，邪阻經(jīng)絡(luò)，清陽不達(dá),，或瘀滯作痛,，或不養(yǎng)作痛，總當(dāng)以通經(jīng)絡(luò)為先,。大劑量細(xì)辛祛絡(luò)中寒邪,，配合莪術(shù)、桃仁活血，化久寒所成之瘀,。細(xì)辛是治療頭痛之佳藥,，對于無心臟癥狀者，可以放心應(yīng)用,。故本例雖僅服7劑,，藥效卓然。D4
| 附子重劑應(yīng)用探討 |
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| □ 仝小林 中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院 | |
●屬于陽虛陰寒偏盛,，寒邪痹阻經(jīng)絡(luò),，直犯臟腑等陰寒重證痛證；或寒濕內(nèi)困膠結(jié)不化,，痹阻經(jīng)隧關(guān)節(jié),，經(jīng)久難除等寒濕痹證；或大熱傷陽耗陰,，陰不斂陽,，陽氣將脫，陰陽離絕之危證,，可大膽應(yīng)用大劑量附子,。
●仲景用附子常離不開甘草之佐使，甘草或干姜與附子同煎,，可降低附子之毒性,。
●大劑量應(yīng)用附子的時候，必久煎至不麻口為度,，關(guān)鍵在于煮透,，而不是控制它的用量或避免使用某些品種。
附子的大劑量應(yīng)用,，古已有之,。如唐代《備急千金要方》記載用附子達(dá)“四兩”者（合今約130克，按第5版《方劑學(xué)》所載古今度量衡換算法）,，近人祝味菊,、吳佩衡等善用大劑量附子屢起沉疴。但同時也有不少醫(yī)家因畏其劇毒而不敢應(yīng)用,，或用之不當(dāng),，反致中毒。附子,，“藥中四維”之一,，足見其重要，要善用,，不可濫用,，不必禁用,。
應(yīng)用廣泛
古今善用附子者，首推張仲景,。如附子與干姜,、甘草相配而為回陽救逆第一方，此是附子的最重要配伍,，又稱“仲景附子配伍法”?；鹕衽芍T家如吳佩衡,、范中林、盧崇漢等用附子時,，最常用的就是四逆湯,，吳佩衡還經(jīng)常加入肉桂，稱為“回陽飲”,。唐代孫思邈創(chuàng)溫脾湯,，將附子、大黃,、人參,、干姜、甘草熔于一爐,，功在溫補(bǔ)脾陽,，攻下冷積，近人用于急性菌痢,、慢性腎炎,，療效很好。宋代陳自明《婦人大全良方》中的參附湯,，為回陽固脫的代表方劑,，是搶救心力衰竭的主方。清代王清任所創(chuàng)急救回陽湯,，將附子,、干姜與桃仁、紅花配伍,，成為回陽救逆法與活血祛瘀法組方的典范,，為治療心衰、挽救生命開拓了一條新路,。附子能溫腎陽,，朱良春既用附子于腎陽虛憊不能化氣行水、尿少所致之水腫,，又用于虛勞之夜尿頻多,、腰痛神疲等癥,。附子又為痹證要藥，朱良春治風(fēng)濕熱痹常用附子配蒼白術(shù),、黃柏,、蠶沙、忍冬藤,、萆薢,、薏苡仁；不唯痹證,，諸多慢性炎癥,，亦多用附子。同時附子也可與清熱解毒,、活血化瘀藥配伍,。近年來以附子為主的四逆湯及其改進(jìn)劑型，治療感染性休克,、心源性休克,，廣泛用于臨床。
應(yīng)用指征
張仲景用附子的指征主要是“少陰之為病,，脈微細(xì),，但欲寐也”，還強(qiáng)調(diào)“小便色白”亦是少陰病特點(diǎn),，一般多用在亡陽虛脫,、陽虛、寒性痹痛,、陽虛水泛等四方面,，均屬于寒證（或稱陰證）。急重癥均選生附子,，以其性猛烈,，斬關(guān)奪將，力挽狂瀾之勢,，用于回陽救逆,，逆轉(zhuǎn)病勢，以取速效,；熟附子性緩而偏補(bǔ),，用于一般陽虛證如風(fēng)濕痹痛等，以圖緩功,。南京中醫(yī)藥大學(xué)黃煌教授總結(jié)出“附子脈”：脈微弱,、沉伏、細(xì)弱,，或脈突然浮大而空軟無力,。
舌象也很受重視,，四川范中林先生認(rèn)為，凡舌質(zhì)淡或淡紅,、暗淡,，舌體胖或有齒痕，舌苔白膩,、灰膩,、白滑者，即舌無熱象者,，均為附子或四逆湯的使用指征,。劉渡舟教授認(rèn)為：“少陰寒證……若驗之于舌，則舌帶糙米色,，或如豬腰，或如淡墨,，或白苔而潤,，或無苔而燥，或舌短不能伸,。
附子不止用于虛寒證,。朱良春熱病用附子的標(biāo)準(zhǔn)為：舌淡潤嫩胖，口渴不欲飲,，或但飲熱湯,；面色蒼白，汗出,，四肢欠溫,，小便色清。雖同時兼見高熱,、神昏,、煩躁、脈數(shù),，亦當(dāng)用附子,，以振奮衰頹之陽氣，避免亡陽厥脫之變,。蓋熱病死于熱者不多,，而死于心力衰竭者眾。而搶救熱病心衰,，也就是“救逆”的首選藥物,，即為附子，臨床要抓住熱病耗傷心力這個要害,。
筆者用附子的經(jīng)驗是：辨證屬陽虛陰寒偏盛,，寒邪痹阻經(jīng)絡(luò),，直犯臟腑等陰寒重證痛證；或寒濕內(nèi)困膠結(jié)不化,，痹阻經(jīng)隧關(guān)節(jié),，經(jīng)久難除等寒濕痹證；或大熱傷陽耗陰,，陰不斂陽,，陽氣將脫，陰陽離絕之危證,。
劑量與安全性
吳佩衡使用附子,，對一般性虛寒證，附子用量通常為20～100克,，急性陰陽格拒,、陰盛陽虛之危候，則為60～250克,。民國時期名醫(yī)惲鐵樵用附子經(jīng)驗,，凡亡陽之證和陽虛重候當(dāng)用50克以上。有人總結(jié)王子泉老中醫(yī)應(yīng)用附子經(jīng)驗：一般證候用量可在25～30克,，重癥可至50～60克,，少數(shù)危急重癥可至100克以上。有人提出,，服藥后判附子增減進(jìn)退有“三問”：睡眠,、小便、動靜——若服藥后變得久不能睡,，或煩躁不寧,，或徹夜不眠，小便黃赤或短澀,，即當(dāng)減其用量,。祝味菊認(rèn)為，對從未服過附子的患者,，可從小劑量開始,，逐步加量等。
附子大劑量應(yīng)用中,，其抑毒增效藥物的配伍非常重要,。仲景用附子常離不開甘草之佐使，甘草或干姜與附子同煎,，可降低附子之毒性,。筆者認(rèn)為，甘草用量在附子的一半左右時,，足以監(jiān)制附子之毒,。劉力紅教授指出,，炙甘草使姜、附真正起到持續(xù)的溫煦作用,。還可配白蜜和烏梅等,。
附子與半夏同用，藥典認(rèn)為屬于配伍禁忌,。但大量的臨床證明,，針對“寒”、“痰”,，二者同配并沒有毒副不良反應(yīng),，反而增強(qiáng)療效。已故老中醫(yī)王子泉的經(jīng)驗是,，稟賦不足,，肺腎陽虛，復(fù)受外邪,，無力溫水化氣,，致使寒濕化痰，壅塞于肺發(fā)為咳喘之癥,，內(nèi)外合邪，既有宿寒,，又有濕滯,，如果不用姜附則無以助陽逐寒，舍半夏,、南星則不能燥濕祛風(fēng),，如果囿于“十八反”禁忌，必然顧此失彼,，貽誤病情,。
煎煮方法
附子毒性的主要成分為烏頭堿及其衍生物，這類雙酯型生物堿不穩(wěn)定,，在加熱條件下會水解成毒性很小的單酯型生物堿和烏頭原堿,，進(jìn)一步可水解為胺醇類生物堿，其毒性僅為烏頭堿的1／4000～1／200,。在大劑量應(yīng)用附子的時候,，必須嚴(yán)格遵照煎服方法。
善用大劑量附子的火神派醫(yī)家,，倡導(dǎo)久煎1～3小時,。老中醫(yī)王子泉認(rèn)為，消除附子的毒性,，關(guān)鍵在于煮透,，而不是控制用量或避免使用某些品種,，其方法如下：①煎煮前，盡量一次加足水,，待水開后再投入附子,，如中途水不夠，只能添加燒開的沸水,，切勿中途斷火或加冷水,；②煎煮的時間要以附子種類及用量而異，常規(guī)劑量的黑,、白附子,，煎煮1～2小時，如是鹽附子,、烏頭，或附子劑量達(dá)到200克以上,，就要煎煮2～3小時，然后取出少許嚼一下,，如不感到麻口,，就可加入他藥同煎。
筆者用附子的經(jīng)驗為：止痛時從15克開始,，逐漸加量,，最大可至240克,，必久煎至少半小時以上口嘗無麻感,，同時可配甘草,、生姜、白蜜以減藥毒,。
延伸閱讀
古今醫(yī)案摘錄
吐血——四逆湯（鄭欽安醫(yī)案）
清末光緒年間,，成都知府朱大人之妻患吐血病一年余，諸藥無效,，諸醫(yī)束手,。延鄭氏來府診視。診見：病人面色蒼白,，雖是夏至季節(jié),，床上仍鋪毛氈,，蓋絲綿大被,，十分怕冷。舌質(zhì)淡紅,，舌苔白膩,。
處方：炙附子120克,，炮干姜120克,，炙甘草60克,。
朱知府看方后瞠目結(jié)舌,，此方干姜、附子均是大熱之藥,，且量大超常，治此等嘔血重癥,，焉有不驚之理,。孰料病人服藥后自覺周身涼爽，胸口舒暢,，吐血竟然止住,，且食稀飯兩小碗,。病人坦途，由此而愈(《中醫(yī)火神派醫(yī)案全解》),。
鄭欽安把血證分為陰陽兩綱,，稱之為“陰火”和“陽火”,。以其多年經(jīng)驗，認(rèn)為陰火引起的血證遠(yuǎn)多于陽火,，“失血之人正氣實者少也,，正氣一衰,，陰邪上逆，十居八九,，邪火所致十僅一二”,。本案可見一斑。
重用附子治糖尿病胃癱（病歷摘要）
高某,，女,，38歲。2008年4月28日初診,。因反復(fù)惡心嘔吐5年,，1型糖尿病史12年就診。2002年開始出現(xiàn)惡心嘔吐,，并誘發(fā)多次酮癥酸中毒,，胃鏡檢查為“胃癱”,，予胰島素泵治療，血糖控制尚可,。就診時癥見：惡心嘔吐,，晨起尤甚,，腹痛腹瀉,，泛酸，噯氣味臭,，無燒心，納眠差,。舌淡,，苔白，舌底瘀滯,，脈細(xì)弦澀。
西醫(yī)診斷：糖尿病胃癱,。中醫(yī)診斷：消渴，嘔吐,，腹瀉 ,。
中醫(yī)辨證：中焦虛寒，胃虛氣逆,。治法：溫中降逆止嘔,。
處方：附子理中湯合小半夏湯,、蘇葉黃連湯加減,。淡附片30克(先煎8小時)，干姜30克,，云苓60克，蘇葉梗各9克,，黃連15克(單包),，白芍30克,，炙甘草15克，紅參15克(單煎兌入),，清半夏15克。
2008年5月5日二診：腹瀉減輕,，晨起嘔吐及進(jìn)食后嘔吐次數(shù)明顯減少,，仍泛酸,、胃脘燒灼痛,。納眠好轉(zhuǎn)。脈細(xì)弦緊數(shù),。調(diào)整處方：附子30克(先煎8小時)，干姜30克,，藿梗9克,，煅瓦楞子30克(先煎),，黃芪45克,，桂枝30克，白芍60克,，炙甘草15克,。
2008年5月20日三診：腹瀉基本緩解，已一周未發(fā)生嘔吐,。泛酸及胃脘燒灼痛消失,，納眠可。以上方加減服用3個月,，患者復(fù)診時訴未再發(fā)生嘔吐,，已無不適癥狀。故可停服中藥,，以胰島素治療為主,。
此患者為1型糖尿病胃癱，已出現(xiàn)虛火內(nèi)焚的中醫(yī)病機(jī),?；颊哂袗盒膰I吐、噯氣臭穢,、泛酸,、眠差癥狀，可見胃中虛火仍盛,，有熱象,。規(guī)律性腹痛腹瀉，且舌淡苔白,，舌底瘀滯,，脈細(xì)弦澀，顯示出臟腑虛寒之象,。其泛酸而無燒心,，乃真陽不足之故。針對患者臟腑虛寒,，胃失和降,，方用附子理中湯、半夏瀉心湯合連蘇飲加減,。
患者脾腎虛衰,，胃陽衰敗，故配合大劑量淡附片以回陽益腎,。另外,，治療中陽衰敗型胃癱，反藥的應(yīng)用是一特點(diǎn),。半夏與附片合用,，溫陽降逆止嘔之功尤著，臨床未發(fā)現(xiàn)二藥同用引起的毒副作用,。D4
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| 黃芪重劑應(yīng)用探討 |
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| □ 仝小林 中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院 | |
●經(jīng)過適當(dāng)配伍,，黃芪可廣泛用于各種虛證及虛實夾雜諸證，具有益氣升提,、補(bǔ)氣活血,、收口斂瘡之功，不論是內(nèi)科,、外科或婦兒等科疾病,，都可發(fā)揮較好的作用,。
●黃芪是升陽之藥，輕用升壓,，重用降壓,。治療低血壓常用補(bǔ)中益氣湯，其中黃芪用量不超過15克,；治療氣虛痰濁型高血壓,，黃芪必用至30克以上。
應(yīng)用廣泛
黃芪始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》：味甘,，微溫,，主癰疽，久敗瘡,，排膿止痛,，大風(fēng)癲疾，五痔鼠瘺,，補(bǔ)虛,，小兒百病。黃芪一直為臨床歷代醫(yī)家所推崇和重用,。如《傷寒論》之黃芪桂枝五物湯,，治療血痹之身體不仁?！度驑O一病證方論》之玉屑膏,，黃芪、人參各等份為末吃,，以鹽湯送下治療尿血并五淋砂石,、疼痛不可忍受之證?！吨赜唶?yán)氏濟(jì)生方·癰疽療腫門》有排膿散方,，謂治肺癰得吐膿后，宜以此藥排膿補(bǔ)肺,，取綿黃芪(去蘆,，生用)二兩?！短绞セ莘健分S芪粥,，黃芪一兩，合粳米治療五痔下血不止,?！稘?jì)陰綱目》中當(dāng)歸補(bǔ)血加蔥白湯，當(dāng)歸二錢,，黃芪一兩,，蔥白10根,，用于產(chǎn)后乳少或無乳。王清任之補(bǔ)陽還五湯,，重用黃芪治療中風(fēng)后之半身不遂,；黃芪防風(fēng)湯中，大劑量黃芪佐以少量防風(fēng)治療脫肛等,。張錫純創(chuàng)有黃芪膏、清金益氣湯治療虛勞,，大劑量黃芪之生肌散補(bǔ)氣托毒治療瘡瘍,，用升麻黃芪湯治療產(chǎn)后之轉(zhuǎn)胞。
現(xiàn)代名醫(yī)鄧鐵濤自擬強(qiáng)肌健力飲,，以大劑量黃芪為主治療重癥肌無力,，黃芪用至120克。朱良春用大劑量黃芪配地龍治療慢性腎炎,，陸德銘用大劑量黃芪與女貞子治復(fù)發(fā)性口腔潰瘍,，筆者治療偏枯、痿廢,、血痹,，黃芪一日用至500克。
黃芪善補(bǔ)胸中大氣,，能顯著改善胸悶,、氣短、乏力等宗氣不足癥狀,，可用治療心功能不全,、心肌炎或者心衰等。南京中醫(yī)藥大學(xué)的黃煌教授曾用黃芪桂枝五物湯合桂枝茯苓丸治療冠脈搭橋術(shù)后多發(fā)性肌炎病例,，生黃芪用至80克,，無不良反應(yīng)。
黃芪是傳統(tǒng)瘡藥,，有生肌作用,，尤適用于“久敗瘡”。外科名家趙炳南有黃芪膏一方,，用黃芪濃煎成膏,，加入等量蜂蜜。然用量過大可致胸悶腹脹,、食欲減退,，并可出現(xiàn)頭昏潮熱等，尤其是肌肉堅緊,、大便秘結(jié)者,，少用或慎用,；多汗而發(fā)熱、咽喉紅痛者,，不宜使用,。筆者遇到傷口久不愈合的病人，常用經(jīng)驗方“參歸杞湯,，”用大劑量黃芪配伍黨參,、當(dāng)歸、枸杞等,，并可加老母雞一起煎服,。
筆者認(rèn)為，經(jīng)過適當(dāng)配伍,，黃芪可廣泛用于各種虛證及虛實夾雜諸證,，有益氣升提、補(bǔ)氣活血,、收口斂瘡之功,，不論是內(nèi)科、外科或婦兒等科疾病,，都可發(fā)揮較好作用,。
用量煎煮
黃芪是升陽之藥，是否能升高血壓呢,？然而藥理證明,，大劑量黃芪能降血壓。鄧鐵濤的經(jīng)驗是,，黃芪輕用則升壓,，重用則降壓。治療低血壓常用補(bǔ)中益氣湯,，其中黃芪用量不超過15克,；治療氣虛痰濁型高血壓，必用30克以上,。但黃芪仍是益氣升陽之藥,，在肝陽上亢或有內(nèi)熱之高血壓時，如用黃芪降壓就犯“實實之誡”了,。張錫純曾對王清任之補(bǔ)陽還五湯作補(bǔ)充：“然王氏書中,，未言脈象如何，若遇脈之虛而無力者,，用其方原可見效,。若其脈象實而有力，其人腦中多患充血，而復(fù)用黃芪之溫而升補(bǔ)者,，以助其血愈上行,，必至兇危立見?！闭\警戒之語,。
對于臟器下垂者，又宜重用黃芪以升之,。鄧鐵濤治療子宮脫垂,，治以補(bǔ)中益氣湯加首烏，黃芪必須重用30克以上,。曾治胃黏膜脫垂之患者,，用四君子湯加黃芪30克，配枳殼3克作為反佐,，一升一降，再診時已無胃痛,?！吨胁菟幮箩t(yī)療法資料選編》載脫肛方，用黃芪4兩,，防風(fēng)3錢,。“金元四大家”之一的李東垣認(rèn)為,，防風(fēng)能制黃芪,，黃芪得防風(fēng)其功愈大，乃相畏而相使也,，防風(fēng)之分量不宜多用,。
中醫(yī)理論認(rèn)為，黃芪既能升陽舉陷,，又能利尿,；現(xiàn)代藥理證明，黃芪能增強(qiáng)心肌的收縮力,，保護(hù)心肌細(xì)胞,，擴(kuò)張血管和冠狀動脈，降血壓,。黃芪是一味能提高機(jī)體免疫力,、增強(qiáng)細(xì)胞生理性代謝的雙向調(diào)節(jié)藥物，既能升高低血糖,，又能降低高血糖,。其不同調(diào)節(jié)作用主要通過不同的配伍和劑量實現(xiàn)。黃芪用量差異很大，輕者10～20克即可,；若配伍桂枝,、甘草等益氣升陽升壓，用量15～30克,；補(bǔ)中益氣,、降壓攝血，用量30～60克,，甚至更大劑量,，可補(bǔ)氣化瘀。
黃煌認(rèn)為,，張仲景用黃芪有3個劑量段：黃芪大量(5兩)治療水氣,、黃汗、浮腫,，中量(3兩)治療風(fēng)痹,、身體不仁，小量(一兩半)治療虛勞不足,。臨床應(yīng)用可據(jù)之適當(dāng)變化,。如治浮腫，量可達(dá)60～100克,，治半身不遂,、骨質(zhì)增生疼痛等，可用30～60克,；用于上消化道潰瘍,，可用15～30克。
南方醫(yī)科大學(xué)的鐘洪等認(rèn)為,，正盛邪實時黃芪用量偏少,，正虛邪少時黃芪用量偏大。一般來說,，黃芪用量5～10克能升陽舉陷,，15～30克利尿作用顯著，但用至50～60克則尿量反減少,。老年人氣虛不攝,、夜尿或尿頻清長，則需用50～80克以益氣固攝,。腦中風(fēng)后遺弛緩性癱瘓,，宜用30～50克。
黃芪治療痿證時,，常用100～120克,，最大用至500克,，大補(bǔ)脾胃之元?dú)猓箽馔源傺?，祛瘀通絡(luò)而不傷正,，用時可佐陳皮以防壅滯。
黃芪有生用和炙用之分,。名醫(yī)焦樹德認(rèn)為黃芪生用偏于走表,，能固表止汗、托里排膿,、斂瘡收口,；炙用重在走里，能補(bǔ)中益氣,，升提中焦清氣,、補(bǔ)氣生血、利尿,。黃芪皮功用同黃芪,，但善于走表，偏于固表止汗及氣虛水腫,。對于胸悶胃滿,、表實邪旺、氣實多怒者勿用,。
配伍應(yīng)用
黃芪與不同的藥配伍時,，劑量不同,，功用各異,。具體為：1.生黃芪與知母相配，按1：1的比例時功能益陰清熱,，治療陰虛內(nèi)熱證,；若按2：1或3：1時，重在補(bǔ)氣,，變溫補(bǔ)為平補(bǔ),，用小劑量知母相配，制黃芪之偏溫,，使其補(bǔ)而無溫燥太過之慮,。2.與當(dāng)歸相配，當(dāng)用量比例為5：1時,，可補(bǔ)氣生血,，治療血虛證或氣血兩虛證。3.生黃芪配防風(fēng)按1：1的比例使用,，可走表扶正祛邪,，按4：1的比例使用，則入里補(bǔ)氣升陽。4.與人參等分大劑量使用,，可補(bǔ)肺腎,、定喘嗽，治療肺腎兩虛之喘咳,；而當(dāng)黃芪量大時,，可領(lǐng)人參出表，人參量大則領(lǐng)黃芪入里,。5.生黃芪與甘草按6：1的比例配伍,，大劑量作湯劑入藥，可補(bǔ)氣通淋,；小劑量作散劑入藥,，可安和五臟。6.黃芪與茯苓的比例為1：2時,，治療氣虛水腫,、小便不利效果較好,。此時，黃芪用量不可過大,，否則其升提之性可能會影響茯苓之滲利之功,。7.黃芪與升麻相配，當(dāng)劑量比約為5：1～3：1時,，重在補(bǔ)中益氣,；當(dāng)比例為5：3時，升提力強(qiáng),，重在治上焦之虛,。8.黃芪與桃仁、紅花,、當(dāng)歸尾,、赤芍、川芎,、地龍相配,，其劑量達(dá)到全方的84％時，用治氣虛血瘀之中風(fēng)半身不遂,。
黃芪配生地黃,，乃上海的夏翔教授的經(jīng)驗藥對。臨床見舌質(zhì)紅者,，用甘溫之黃芪加生地黃配成藥對,，以制約黃芪溫燥之藥性,。生地黃具類激素樣作用，黃芪能提高及調(diào)節(jié)免疫功能,，故二者配伍，能在治療與免疫密切相關(guān)的疑難雜病中發(fā)揮重要功效,，可用于風(fēng)濕熱,、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征及系統(tǒng)性紅斑狼瘡等自身免疫性疾病,。黃芪性溫,，陰虛陽亢者忌用，生地黃甘寒,，脾胃薄弱者慎服,，二藥同施，則能揚(yáng)長抑短,。一般復(fù)發(fā)性口腔潰瘍,，慢性炎癥如腎盂腎炎等，黃芪劑量大于生地黃,；自身免疫性疾病,、過敏性皮膚病等，大多生地黃劑量勝于黃芪,。黃芪用量15～60克,，生地黃劑量15～120克。
使用體征
黃煌認(rèn)為,，黃芪主治“汗出而腫”,?；颊咂綍r汗出比較多，稍有體力活動,，就容易出汗，或者皮膚比較濕潤,。所謂“腫”,，主要為全身性浮腫，以下肢為明顯,。黃煌總結(jié)黃芪應(yīng)用指證包括：
患者的體質(zhì)：面色黃白或黃紅隱隱,，或黃暗,，缺乏光澤,。浮腫貌,，肌肉松軟，腹壁軟弱無力,，按之無抵抗感及痛脹感,。他稱之為“黃芪腹”。平時易于出汗,，畏風(fēng),，遇冷風(fēng)易于過敏,，或鼻塞,，或咳喘,，或感冒,。大便不成形，或先干后溏,。易于浮腫,，特別是足腫,，手足易麻木。舌質(zhì)淡胖,，舌苔潤,。
中老年人應(yīng)用黃芪的機(jī)會較多：缺乏運(yùn)動，營養(yǎng)不良,，疾病,、衰老，均可導(dǎo)致肌肉松軟,，腹部尤為明顯,，并可伴有水腫等。這種人即《金匱要略》所謂“骨弱肌膚盛”的“尊容人”,。中老年中這種體型尤為多見,。
鄧鐵濤認(rèn)為，舌淡有齒印,，脈虛大或寸部弱,，再參查有否其他氣虛之證,，便可考慮使用。
延伸閱讀
醫(yī)案精選
體位性低血壓——補(bǔ)陽還五湯加味（張琪醫(yī)案）
呂某,，男,，63歲，1974年8月初診,。反復(fù)發(fā)生暈厥一年余,，經(jīng)檢查診斷為體位性低血壓，血壓直立位時90～100／50～60mmHg,，臥位時220～230／120～130mmHg,。伴頭暈眼花，甚則暈厥,，兩腿軟,，直立位時面色蒼白，冷汗出,，脈濡,；臥位時面色紅潤，舌苔干,，脈洪大無倫,。延余會診，按氣虛不能率血,，營氣隨體位偏注論治,，投以補(bǔ)陽還五湯：
黃芪150克，赤芍15克,，川芎15克,，歸尾15克，地龍15克,，桃仁15克,，紅花15克。
連服上方50余劑,，病人血壓臥位,、直立位皆在150～160／90～100mmHg之間，頭暈腿軟等亦隨之好轉(zhuǎn),。
重用黃芪治療胃下垂（病歷摘要）
白某,，女,，56歲,。因反復(fù)胃脘疼痛30年，于2009年2月初診,。有“胃下垂”病史30年,，兼有淺表性胃炎,。刻下癥見：胃脘及腹部發(fā)脹疼痛,，遇冷及食涼后加重,，時惡心，食少,，饑餓時心悸,，周身畏寒，乏力,，易上火,，牙齦腫痛，腰部酸痛,，眠差多夢,。小便頻，大便不成形,，食油膩或遇冷后腹瀉,。苔白略干，舌底瘀,，脈沉偏弱,。
中醫(yī)診斷：胃痛。中醫(yī)辨證：脾胃虛寒,，中氣不足,。治法：補(bǔ)中益氣，溫養(yǎng)脾胃,。
處方：補(bǔ)中益氣湯加減：黃芪145克,，紅參9克，枳實15克,，炒白術(shù)30克,，附子15克(先煎8小時)，生姜30克,。
2009年3月二診：服上方7劑,，惡心、腹痛減輕,，仍畏寒氣短明顯,，增附子至30克以除陳寒，增紅參以補(bǔ)益氣血,。苔厚有濕,，加茯苓30克健脾利濕。至6月八診時,，已服以補(bǔ)中益氣湯為主之方劑百余劑,。其間隨證調(diào)方,，現(xiàn)腹痛畏寒已除，牙齦腫痛亦不見反復(fù),，小便調(diào),，大便略軟，苔黃厚,，舌底瘀,，脈沉細(xì)弦略數(shù)。仍以補(bǔ)中益氣湯為主,，以全其功：黃芪90克,，枳實15克，炒白術(shù)30克,，紅參9克,，升麻6克，柴胡6克,，黃連3克,，生姜18克。
胃痛之病,，醫(yī)者多以理氣和胃之法治之,，若見胃脹、牙齦腫痛之癥,，更易辨為實熱證以清胃導(dǎo)滯之法治之,。然患者患此病已30余年，且以“胃下垂”起病,，現(xiàn)癥見畏寒,，遇涼病重，其虛其寒可見一斑,，而胃脹一癥,，氣虛不行，亦能有此表現(xiàn),。牙齦腫痛,，為李東垣所謂“陰火”是也，太陰有寒,，迫陽明之氣上行,，故致經(jīng)氣不利而腫。治宜補(bǔ)中益氣為主,，用大劑量黃芪,，提振脾胃之氣，脾胃氣旺，故氣行得暢,，脹痛自除,，又以附子逐其陳寒,，加強(qiáng)除痛之力,，亦可引陽明之火下行，故使虛陽不亢,，病久緩圖,，故使服藥時間長久，以斷其根,。D3
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●《傷寒論》白虎湯四大證——大熱,、大渴、大汗,、脈洪大,，自然是石膏的使用指征。除此之外,，其他疾病,，無論病屬外感內(nèi)傷，均有用到石膏的機(jī)會,。
●張錫純認(rèn)為,，除收濕斂瘡止血宜煅石膏外用之外，其他情況均應(yīng)內(nèi)服生石膏,。醫(yī)者不可誤以為石膏性大寒而將其煅用,。
大劑量應(yīng)用由來已久
石膏首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，長于清肺胃氣分之大熱,，解肌透熱之力強(qiáng),，生津而不燥，煅用還可斂瘡生肌,。大劑量石膏應(yīng)用于中醫(yī)臨床,，由來已久。漢代張仲景《傷寒論》,、《金匱要略》中的白虎湯,、白虎加人參湯、竹葉石膏湯,、麻杏石甘湯,、越婢湯、大青龍湯等方劑,，均含有石膏,，用量少則半斤，多至一斤。唐代《備急千金要方》治心熱欲吐,、吐不出,、煩悶喘急、頭痛之石膏湯,，石膏用量為一斤,。清代桐城醫(yī)家余霖創(chuàng)清瘟敗毒飲，大劑量石膏可用至180～240克,。近代名醫(yī)張錫純對石膏有獨(dú)特的認(rèn)識,，認(rèn)為“無論內(nèi)傷、外感用之皆效”,，“即臟腑間蘊(yùn)有實熱,，石膏皆能清之”，“臨證40余年,，重用生石膏治愈之證當(dāng)以數(shù)千計,。有治一證用數(shù)斤者，有治一證用至十余斤者,，其人病愈之后,，飲食有加，毫無寒胃之弊”,。近代醫(yī)家孔伯華不唯于外感方面運(yùn)用石膏得心應(yīng)手,，且于雜病方面亦用當(dāng)通神，根據(jù)患者病情輕重,、年齡大小,、性別男女等而定劑量，少時三五錢,，多至半斤,，甚至數(shù)斤煎煮代水飲用。建國之初,，運(yùn)用大劑量白虎湯治療乙腦等,，取得了令人矚目的療效。
性味考辨
歷代本草和醫(yī)家對于石膏藥性的認(rèn)識,，有微寒,、寒、大寒等不同,，民間還廣傳“一兩石膏猶勝一擔(dān)涼水”,。明辨石膏之藥性，有助于更好地利用石膏,。石膏最早見于《神農(nóng)本草經(jīng)》,，被列為中品,，性微寒?！侗静菥V目》亦載“氣味辛微寒”,。石膏大寒之說，首見于陶弘景之《名醫(yī)別錄》,，云“甘,，大寒，無毒”,。后世部分醫(yī)家受此影響,，再加之僅見仲景用白虎湯之四大證(大熱,、大渴,、大汗、脈洪大),，不察其他用石膏方的情況(如《傷寒論》中治療“無大熱,，口燥渴”之白虎加人參湯證、治療虛熱之竹葉人參湯證,、《金匱要略·婦人產(chǎn)后病脈證治》治療“婦人乳中虛,，煩亂嘔逆，安中益氣”之竹皮大丸證等),，故將石膏認(rèn)為是大寒之品,，遂沿襲成風(fēng)，畏如虎狼之藥,。
張錫純?yōu)榻獬藗儗κ嗟囊蓱],，說明其性“易馴”，援引《神農(nóng)本草經(jīng)》之說,，謂非大寒之物,，“宜于產(chǎn)乳”，《金匱要略》載有竹皮大丸,，可知其功用純良,，并無黃連、黃柏諸清熱藥大寒傷中之弊,?！爸T藥之退熱，以寒勝也,；而石膏之退熱,，逐熱外出也?！?/P>
用藥指征
《傷寒論》白虎湯四大證——大熱,、大渴,、大汗、脈洪大,，自然是石膏的使用指征,。除此之外，其他疾病,，無論病屬外感內(nèi)傷,，均有用到石膏的機(jī)會。張錫純認(rèn)為,，外感實熱者服之,，能使內(nèi)蘊(yùn)之熱息息自毛孔透出。在臨床上,，不管是什么病證,，只要有“火熱熾盛”的病機(jī)，張錫純都以生石膏為主來進(jìn)行治療,，每能對許多疑難雜病獲得奇效,。
南京中醫(yī)藥大學(xué)黃煌教授對于石膏適合什么情況下的大汗、大渴,、脈洪大,，做了詳細(xì)說明：大汗：特點(diǎn)一是量多，常常汗出濕衣,，或者反復(fù)出汗,；二是身體伴有熱感，患者不惡寒反惡熱,。大渴：舌苔干燥缺乏津液,，或如砂皮，或干焦,，欲飲水?dāng)?shù)升,。脈洪大：脈或滑數(shù)，甚至數(shù)疾,；或浮大,，輕取即得；或如洪水洶涌有氣勢,；如果脈微細(xì),，就不適宜了。
孔伯華總結(jié)張仲景用石膏,，認(rèn)為是從煩躁,、渴、喘,、嘔吐四處著眼,。煩躁用石膏者,，如小青龍加石膏、大青龍湯,、白虎加人參湯,、竹皮大丸，蓋陰氣偏少,，陽氣暴勝,，其暴勝之陽，或聚于胃,，或犯于心,，煩躁乃生，石膏能化暴勝之陽,，能解在胃之聚,，故煩躁得治；渴用石膏的如白虎湯,、白虎加人參湯,，蓋溫?zé)嶂盎饌?，津液不能上潮則口渴,，石膏能瀉火潤燥，故渴得治,；喘而用石膏的如越婢加半夏湯(肺脹而喘),、小青龍湯加石膏(煩躁而喘)、木防己湯(其人喘滿),、麻杏石甘湯(汗出而喘),，蓋此四證之喘，皆為熱在于中氣則被迫于上,，用石膏化在中之熱,，氣自得下而喘自治矣；吐用石膏者,，如竹葉石膏湯,、竹皮大丸，蓋此二證之嘔吐,，是因熱致虛,、因虛氣逆所致，用石膏熱解氣自平,，嘔逆亦遂自止也,。
孔伯華用石膏的體會是：石膏一藥，遇熱證即放膽用之,，起死回生,，功同金液,。能收意外之效，絕無僨事之虞,，若用之鮮少,，則難奏其功，俗流煅用則多流弊,。
使用注意及禁忌
石膏大劑量(30克以上)用于清熱止渴止汗,，多配伍知母；小劑量(15～20克)用于配伍麻黃以平喘,。張錫純認(rèn)為除收濕斂瘡止血宜煅石膏外用之外,，其他情況均應(yīng)內(nèi)服使用生石膏。醫(yī)者不可誤以為石膏性大寒而將其煅用,。張錫純力倡用生石膏的同時,，屢次闡明煅石膏之弊端?！耙允嗪疀鲋?，原兼辛散，煅之則辛散之力變?yōu)槭諗?，服之轉(zhuǎn)可增病,。”張錫純用石膏一大指征就是根據(jù)大便情況：“若大便不實者宜少用,，若瀉者石膏可不用,，待其瀉止便實仍有余熱者，石膏仍可再用,?！?/P>
關(guān)于石膏的服法，張錫純提出一要徐徐溫服,，使藥力常在上焦,、中焦，而寒涼不至于下侵而致瀉,，既利于散熱,，又可護(hù)胃；二要多次分服,，慎勿頓服等,。
清代凌奐提出了以下幾種禁用石膏的情形：溫?zé)岵《嗉骊柮鳎纛^痛,，遍身骨痛而不渴,，不引飲者，邪在太陽,，未傳陽明,，不當(dāng)用,。七八日來邪已結(jié)里，內(nèi)有燥屎,，往來寒熱,，宜下之，勿用,。暑氣兼濕作泄,，脾胃虛弱者勿用。瘧邪不在陽明而不渴,，亦不宜用,。產(chǎn)后寒熱，由于血虛,，或由惡露未盡,；骨蒸勞熱，由于脾胃虛寒,，陰精不足,，而不由于外感者，并勿誤用,。傷寒陰盛格陽,，內(nèi)寒外熱，便青舌黑,，屬寒者,，誤投之，不可救也,。歸納起來，大抵為口不渴,，脾胃虛寒,，陰盛格陽，血虛陰虛發(fā)熱,，以及承氣湯證,、葛根芩連湯證的情況下當(dāng)勿用或慎用石膏。
重慶名老中醫(yī)熊寥笙認(rèn)為,，《溫病條辨》提出的白虎湯“四禁”,，可作為臨床大劑量使用石膏的參考：“若其人脈浮弦而細(xì)者，不可與也,；脈沉者,，不可與也；不渴者,，不可與也,；汗不出者,，不可與也。常須識此,，勿令誤也,。”此白虎之禁也,。
延伸閱讀
古今醫(yī)案摘錄
兩腿腫疼 (張錫純醫(yī)案)
西安縣煤礦司賬張子禹腿疼,，其人身體強(qiáng)壯，兩腳腫疼,，脛骨處尤甚,。服熱藥則加劇，服涼藥則平平,，醫(yī)治年余無效,。其脈象洪實，右脈尤甚,，其疼腫之處皆發(fā)熱,，斷為相火熾盛。小便必稍有不利,，因致濕熱相并下注,。宜投以清熱利濕之劑，初用生石膏二兩,，連翹,、茅根各三錢，煎湯服,。后漸加至石膏半斤,，連翹、茅根仍舊,，日服兩劑,，其第二劑石膏減半。如此月余,，共計用生石膏十七斤,，疼與腫皆大輕減，其飲食如常,，大便日行一次,，分毫未覺寒涼。旋因礦務(wù)忙甚,，來函招其速返,，臨行切囑其仍服原方，再十余劑當(dāng)脫然痊愈矣。
張錫純有論“用藥以勝病為主不拘分量之多少”,，“有所用之藥本可以除病,，而往往服之不效，間有激動其病愈加重者”,，“此無他,，藥不勝病故也”。一再強(qiáng)調(diào)用足劑量的必要,，反問“病足以當(dāng)其藥而綽有余力,，藥何以能除病乎”？張錫純生平用大劑挽回重證之案甚多,，本案即“共計用生石膏十七斤”,。
重用生石膏、生地黃治療中樞性高熱（病歷摘要）
王某,，男,，61歲。因“頭暈一天,，昏迷12小時”而入院,。顱腦MRI示：雙側(cè)小腦大面積梗死，雙側(cè)丘腦及橋腦梗死,，腦白質(zhì)病,，腦萎縮。給予脫水,、降顱壓,、抗凝及對癥治療，患者仍處于淺昏迷狀態(tài),，發(fā)病10天后出現(xiàn)發(fā)熱,，體溫在38～39．5℃之間波動。發(fā)病第23天顱腦CT顯示：雙側(cè)基底節(jié)區(qū),、放射冠區(qū)腦梗死,，左側(cè)枕部、左小腦腦出血并潰入第4腦室,。患者為多發(fā)性腦梗死,，日前又出現(xiàn)梗死后出血,，故考慮為中樞性發(fā)熱，給予藥物降溫及物理降溫,，效果均不理想,。面紅赤，大便數(shù)日未行,，舌干紅,，苔黃厚膩,，脈滑數(shù)。查體：壓眶反射存在,，雙瞳孔不等大,，四肢肌張力低，肌力0級,，雙側(cè)巴氏征(+),。
西醫(yī)診斷：多發(fā)性腦梗死繼發(fā)腦出血，中樞性高熱,。中醫(yī)診斷：中風(fēng),。
中醫(yī)辨證：閉證。治法：清熱醒神開竅,。
處方：犀角地黃湯合安宮牛黃丸,。
1．犀角地黃湯加減：生石膏60克，生地黃60克,，水牛角60克(先煎),，羚羊角粉l克(分沖)，牡丹皮30克,，赤芍30克,，生大黃9克，金銀花30克,，敗醬草30克,，野菊花30克，紫花地丁30克,。兩劑,，水煎服,，每劑煎至300毫升，于當(dāng)日晚8時、凌晨1時,、次日早7時分別服用150毫升。
2．安宮牛黃丸一丸,，2次／日,，溫開水化開后胃管注入。次日早8時體溫降至38℃,，大便3次,，下午4時服用150毫升，晚8時體溫為37．1℃,，連續(xù)觀察兩日體溫均正常,。
本案為多發(fā)性腦梗死引起的中樞性發(fā)熱，重用生石膏、生地黃,、水牛角兩清氣營,。高熱時體內(nèi)積熱太多，散發(fā)不出,，生石膏在此處用之以清泄郁熱,、打開玄府，內(nèi)熱清,，玄府開,，自然汗出而熱解。亦可仿效張錫純生石膏配阿司匹林之意,，加服百服寧等解熱鎮(zhèn)痛藥輔之,。在氣營兩燔、熱毒轉(zhuǎn)重時,，生石膏可配大劑量生地黃30～60克,，甚或120克，兩清氣營,，氣分階段即可配伍用之,，以防傷陰。氣分熱很重時亦可用三石湯(滑石,、生石膏,、寒水石)以清泄內(nèi)熱
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| 麻黃重劑應(yīng)用探討 |
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| □ 仝小林 中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院 | |
| ●麻黃辛、苦,、溫,，非大熱。臨床使用麻黃,，應(yīng)注意鑒別患者的體質(zhì),，一般來說，患者面色黃暗,，皮膚干燥且粗糙,，肌肉松浮，具浮腫傾向,；惡寒喜熱,，易于著涼，著涼后多肌肉酸痛,，無汗發(fā)熱,；易于鼻塞、氣喘,；易于浮腫，小便少，口渴而飲水不多,；身體沉重,；舌體較胖，苔白較潤,，脈浮較為有力,。
●麻黃畢竟有瀉無補(bǔ)，溫燥發(fā)散,，一般而言應(yīng)中病即止,，不宜長服久服。外感時病用麻黃,，得汗即須停用,；哮喘、痹證等內(nèi)傷病用麻黃,，須較長時期使用者,，一般不宜大量，而宜得效后減量,，同時須注意調(diào)整配伍,。
談“麻”色變之由來
麻黃為發(fā)汗解表之要藥，然而有人視麻黃為虎狼之藥,，不用或少用,，甚則談“麻”色變，原因何在,？
金,、元時期，劉完素為糾正辛溫發(fā)汗的片面性,，遵《內(nèi)經(jīng)》之旨,，闡發(fā)火熱病機(jī)，自制“雙解”,、“通圣”辛涼之劑,，不遵仲景用桂枝、麻黃發(fā)表之法,，成為反對張仲景用辛溫發(fā)汗的翹楚,。明末清初，葉香巖,、王孟英,、吳鞠通等溫病大家相繼出現(xiàn)，辛涼派占了上風(fēng),，罷黜辛溫麻桂,，獨(dú)崇辛涼銀翹,，慣用辛涼之銀翹、桑菊等方,。江西的萬有生教授說：“不少人以為流感是熱性病,，用涼藥治療。初時還以辛涼為主,，銀翹,、桑菊廣為運(yùn)用，后來漸至苦咸大寒(如板藍(lán)根)等,。至今國內(nèi)感冒藥市場為寒涼藥占領(lǐng),，結(jié)果是大量的可用辛溫解表的麻黃湯一兩劑治愈的風(fēng)寒感冒患者，卻隨意用寒涼藥,，令表寒閉郁,，久久不解，釀成久咳不已,，或低熱不退,、或咽喉不利等后果，而醫(yī)者,、患者竟不知反省,。”
有人以為麻黃辛熱開泄,，性溫力猛,，易于化熱助火，亡陽劫液,，殊不知善用麻黃者大有人在,。近代溫陽派大家徐小圃，善用麻黃宣肺治兒科,，有“徐麻黃”之稱,。他指出，藥不論寒溫,，要在審證明確,，用之得當(dāng)，不然,，即桑菊荊防亦足僨事,。有是病用是藥，根據(jù)病情緩急選擇藥物劑量,，同時掌握其配伍方法,，臨床使用麻黃就沒有后顧之憂了。
應(yīng)用廣泛
麻黃辛,、苦,、溫,，非大熱，首見于《神農(nóng)本草經(jīng)》,。張仲景在《傷寒雜病論》中用麻黃,，已大大超越《神農(nóng)本草經(jīng)》所述的治療范圍。例如麻黃湯中配伍桂枝,，發(fā)汗解表，治傷寒表實證,；伍杏仁宣肺平喘,；麻杏甘石湯中配伍石膏，清宣肺熱,，治療肺熱喘汗證,；麻黃升麻湯中配伍升麻，發(fā)散寒邪,、升舉陽氣,，治療上熱下寒的陽郁證；麻黃細(xì)辛附子湯中配伍附子,，溫經(jīng)扶陽,、補(bǔ)散兼施，治療少陰腎陽虛感寒證,；麻黃加術(shù)湯中配伍白術(shù),，行表里之濕，治因濕而身體骨節(jié)煩痛,；越婢湯中配伍生姜,，宣散水濕，治療水氣在表的風(fēng)水證,；甘草麻黃湯中配伍甘草,，宣散緩中、緩脾散水,，治療水氣病里無熱的里水證等,。
《神農(nóng)本草經(jīng)》謂麻黃還能“破癥堅積聚”，五官科名家干祖望喜用麻黃,，其推薦的七星劍湯（明代陳實功方）,，主治外科中陽中之陽的疔瘡。其中就有麻黃,，要求為“服后出汗”,，干祖望稱此為“網(wǎng)開一面，趕毒出去”,、“掃地出門”,，遠(yuǎn)勝“關(guān)門打虎”清解法,，“開門”功勞全在麻黃。清代名醫(yī)王洪緒,，悟出三昧真諦,，深知逐邪(表法)比解毒(清解)更為實用，以麻黃作君藥的陽和湯更是百用百效的千古奇方,。蓋陽中之陽的疔瘡,，大毒當(dāng)依靠發(fā)汗來把它排出體外，而陰中之陰的陰疽也恃其解肌作用來暢開大門,，之后再祛邪外出,。清代名醫(yī)尤怡稱“麻黃開腠理，使陽氣申泄”,，干祖望補(bǔ)充“暢玄府,，利毒邪外出”，筆者續(xù)貂一句：蓋皮痹也,，病位在皮表,，汗而發(fā)之。對于周圍神經(jīng)病變和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的脫髓鞘疾病,，因?qū)僦嗅t(yī)“皮痹”范疇,，筆者以發(fā)汗活絡(luò)外洗方治之，基本組成是：生麻黃,、川桂枝,、透骨草、生艾葉,、川芎各用30克,，外加蔥白兩根。
用藥指征
麻黃是治療風(fēng)寒感冒的代表藥物,，主治風(fēng)寒濕郁閉于肌表的病證,。其主要表現(xiàn)為惡寒、發(fā)熱,、無汗,、頭痛、浮腫,、脈浮緊有力,。麻黃還是治療多種實證氣喘的主藥，其所治之喘也可與惡寒無汗,、浮腫同時出現(xiàn),，可同時伴有鼻塞、流清涕,。
著名中醫(yī)何紹奇先生體會,，許多醫(yī)生一見久咳,，便套用西醫(yī)“消炎”的概念，見“炎”用涼,，見咳止咳,。其實川貝、枇杷葉,、桑白皮都是涼藥,，不利于風(fēng)寒咳嗽，更不消說清熱解毒瀉火藥了,，不當(dāng)用涼藥而屢用之,，則往往冰伏其邪，而致咳嗽不止,。輕者用止嗽散有效，重則非搬動麻黃不可,。他的辨證經(jīng)驗是：“無熱便是寒,。”無熱,，指舌不紅,，口不渴 (即口干也喜熱飲)，脈不數(shù),，痰清稀,。這樣便可以用麻黃劑溫而散之。
臨床使用麻黃,，應(yīng)注意鑒別患者的體質(zhì),，一般來說，適宜用麻黃的患者面色黃暗,，皮膚干燥且較粗糙,，肌肉松浮，具浮腫傾向,；惡寒喜熱,，易于著涼，著涼后多肌肉酸痛,，無汗發(fā)熱,；易于鼻塞、氣喘,；易于浮腫,，小便少，口渴而飲水不多,；身體沉重,，反應(yīng)不敏感,；舌體較胖，苔白較潤,，脈浮較為有力,。
麻黃主治無汗而腫，首先是腫,。臨床所見浮腫的程度不一,，有一身悉腫者，有僅虛浮身重者,，也有面色黃暗,，肌肉松浮，有浮腫傾向者,。其次為無汗,。《傷寒論》甘草麻黃湯條下“不汗再服”的解釋,，可見患者本應(yīng)有“無汗”,，而服藥效果的標(biāo)準(zhǔn)就是出汗。大青龍湯中麻黃用量最大,，為6兩,，由于該方的發(fā)汗作用強(qiáng)烈，所以,，張仲景特意說明其禁忌證為“脈微弱,，汗出惡風(fēng)者”。急性傳染病初期發(fā)熱,，常常無汗,，不可誤為麻黃證。麻黃所治療的無汗,，不僅僅指患者就診時沒有明顯的發(fā)汗,，而是指患者不容易出汗，或惡寒無汗,，或精神倦怠而皮膚干燥,。換句話說，無汗而腫,，不僅僅是即時的,、一過性的癥狀，而且還包括了體質(zhì)因素在內(nèi),。
麻黃發(fā)汗作用的強(qiáng)弱,，可用石膏來調(diào)節(jié)。越婢湯主治“惡風(fēng)，一身悉腫,，脈浮,，不渴，續(xù)自汗出,，無大熱”,。汗出而腫，故用石膏,，麻黃石膏的比例為6:8,，石膏量大于麻黃，則麻黃就沒有發(fā)汗作用,，而僅取其退腫的效果,。大青龍湯主治“不汗出而煩躁”，煩躁需用石膏,，但又需要用麻黃發(fā)汗,，如何配比？大青龍湯中麻黃與石膏的比例為6:4,，則其發(fā)汗作用依然十分強(qiáng)烈,。可見石膏有制約麻黃發(fā)汗的效果,，在需要發(fā)汗時，石膏的量不宜超過麻黃,。
使用劑量
麻黃用于咳喘的劑量,，需因時、因地,、因人,、因證而異。古有用不過錢之說,，但張仲景用量多為1～4兩,，古法每藥3服，每服最少亦3克,，最多者18克,。近代名醫(yī)張錫純說：“……其人之肌膚強(qiáng)厚……又當(dāng)嚴(yán)寒之候，恒用至七,、八錢始能汗,，用藥之道貴因時、因地,、因人靈活斟酌,，以勝病為主，不能拘于成見?！?/P>
何紹奇用麻黃,，一般用6～9克，兒童酌減,。中醫(yī)學(xué)家米伯讓在治療急性腎炎中,，均以麻黃為君藥，用量多在14～28克以上,，小兒也用至17．5克,。江蘇的邱祖萍先生用麻黃、石膏,，十分講究量比關(guān)系,，通常將麻黃用量提高到12～15克，石膏控制在20～40克,，意在重用麻黃為主,，輔以石膏，這樣既達(dá)到攻逐表里之水邪,，又能緩和麻黃峻汗之性,，力圖做到既給水邪出路，又使邪祛而正不傷,。吉林的梁興才先生在治療外感風(fēng)寒咳嗽及寒濕痹痛等癥,，使用蜜炙麻黃30克左右，多至45克(一日量,，水煎服),，生者用15～18克，療效滿意,，未見不良反應(yīng),。
注意事項及禁忌
《本草經(jīng)疏》曰：“表虛自汗，陰虛盜汗,，肺虛有熱,，多痰咳嗽以致鼻塞；瘡皰熱甚,，不因寒邪所郁而自倒靨,；虛人傷風(fēng)，氣虛發(fā)喘,；陰虛火炎,，以致眩暈頭痛；南方中風(fēng)癱瘓及平日陽虛腠理不密之人皆禁用,?！?/P>
麻黃畢竟有瀉無補(bǔ),，溫燥發(fā)散，一般而言應(yīng)中病即止,，不宜長服久服,。外感時病用麻黃，得汗即須停用,；哮喘,、痹證等內(nèi)傷病用麻黃，須較長時期使用者,，一般不宜大量,，而宜得效后減量，同時還須注意調(diào)整配伍,。張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中提出,，北地嚴(yán)寒干燥，各令卻最多伏熱伏燥,，故用小青龍湯,，不管有沒有里熱煩躁，都可以加石膏,；用小青龍湯得效后,，病未全愈，或愈而復(fù)者,，又可用從龍湯(龍骨,、牡蠣、白芍,、清半夏,、蘇子、牛蒡子),。同樣道理，在外感病用麻黃湯時,，張錫純主張,，凡陰分不足、內(nèi)有蘊(yùn)熱者,，宜加知母,，是為麻黃加知母湯；氣虛者則可酌加益氣藥,。這些都是寶貴的經(jīng)驗之談,，足資臨證用藥參考。
延伸閱讀
醫(yī)案精選
惲鐵樵之四公子病傷寒,。發(fā)熱,，無汗，而喘。遍請諸醫(yī)家,，真所疏方,，仍不外乎歷次所用之豆豉、山梔,、豆卷,、桑葉、菊花,、薄荷,，連翹、杏仁,、象貝等味,。服藥后，熱勢依然,，喘益加劇,。先生乃終夜不寢，繞室躊躇,。迨天微明,，乃毅然曰：此非《傷寒論》太陽病，頭痛,、發(fā)熱,、身疼、腰痛,、骨節(jié)疼痛,、惡風(fēng)、無汗而喘者,，麻黃湯主之,。之病而何？乃援筆書：麻黃七分,，桂枝七分,，杏仁三錢，炙草五分,。持方與夫人曰：吾三兒皆死于是,，今四兒病，醫(yī)家又謝不敏,。與其坐而待斃,，曷若含藥而亡!夫人默然。嗣以計無他出,，乃即配藥煎服,。先生則仍至商務(wù)印書館服務(wù),。及歸，見病兒喘較平,，肌膚有潤意,，乃更續(xù)予藥，竟得汗出喘平而愈,。
時醫(yī)遇風(fēng)熱輕證,，能以桑菊梔翹愈之，一遇傷寒重恙,，遂不能用麻黃主方,。罹其殃者，夫豈惟惲氏三兒而已哉,？（曹穎甫《經(jīng)方實驗錄》）
痰喘——麻杏甘石湯加昧(夏宏杰醫(yī)案)
徐某,，男，46歲,，突然起病,，身灼熱，目漲頭痛,，口渴喜冷飲,，喘促痰動似笛聲。診斷為支氣管炎,，注射青霉素4針,，又服藥片，效不明顯,，迄今已5日余,。刻診見：舌苔黃燥,，口苦乏津,，脈浮緊而數(shù)。余認(rèn)為,，此乃犯肺之邪,，繼傳陽明，熱壅氣分之現(xiàn)象,，擬方治之。
麻黃五錢,，杏仁七錢,，甘草五錢，石膏一兩五錢,，桔梗五錢,，寸冬八錢,，水煎服。
次日復(fù)診,，諸癥好轉(zhuǎn),，唯喘促加劇，此肺之痰熱郁結(jié),，一時難解,。仍以原方加前胡四錢，大貝四錢,，煎服一劑,。繼之喘息大減，再服一劑諸癥均消,。
麻杏甘石湯專治外有表寒,、內(nèi)有郁熱證，此患者雖熱勢明顯,，但不是一派純熱之象,，根據(jù)發(fā)病時間，可判斷此患者仍是先感受寒邪,，然后寒邪入陽明化熱,，熱壅氣分，故用麻杏甘石湯加桔梗,、寸冬,，后經(jīng)加味而愈。D2 | |
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