國(guó) 家 前 列 腺 炎 治 療 指 南

國(guó) 家 前 列 腺 炎 治 療 指 南臨床療效組織（泌尿生殖醫(yī)學(xué)及性病相關(guān)社會(huì)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)） 急性前列腺炎病原學(xué)?急性前列腺炎是由泌尿道病原體引起的,，包括：? 革蘭氏陰性菌,，最常見的是埃希腸桿菌,、變形桿菌,、克雷伯桿菌以及假單孢桿菌? 腸球菌? 金黃色葡萄球菌? 厭氧菌與類桿菌臨床特征癥狀：急性前列腺炎是一種嚴(yán)重的急性系統(tǒng)性疾病,，其癥狀包括?泌尿道感染癥狀：排尿困難、尿頻,、尿急? 前列腺炎癥狀：腰骶部疼痛,，會(huì)陰,、陰莖、有時(shí)是直腸疼痛? 菌血癥癥狀：發(fā)熱及寒戰(zhàn),，也可能出現(xiàn)關(guān)節(jié)肌肉疼痛。體征：包括? 前列腺局部體征：前列腺極軟,、腫脹,、緊張，組織光滑,，溫度升高,。?菌血癥體征：發(fā)熱，心跳加速并發(fā)癥：急性前列腺炎可能會(huì)因?yàn)榍傲邢偎[導(dǎo)致急性繼發(fā)性尿潴留,。診斷：? 中段尿樣本涂片鏡檢,，細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏? 血培養(yǎng)及藥敏? 急性前列腺炎患者不宜行前列腺按摩，這會(huì)非常的痛,，并會(huì)加劇菌血癥,，而且益處有限，國(guó)為病原體幾乎一直是與尿液分開的,。處理：總則：維持足夠的飲水,，鼓勵(lì)休息，可以使用止痛藥如非固醇類抗炎藥,。治療：?由于急性前列腺炎是一種嚴(yán)重而劇烈的疾病,，所以應(yīng)立即開始經(jīng)驗(yàn)性治療。? 應(yīng)根據(jù)病人的臨床情況而選擇不經(jīng)消化道給藥或口服藥,。若使用口服藥后無(wú)效或惡化,，應(yīng)收住院或改用不經(jīng)消化道給藥。?由于劇烈的炎癥,，可選用前列腺內(nèi)廣泛的好的抗生素注射,。? 應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果決定繼續(xù)使用還是更換現(xiàn)在使用的抗生素。? 若出現(xiàn)急性尿潴留,，應(yīng)行恥骨上導(dǎo)管插入術(shù)以避免損傷前列腺,。推薦治療對(duì)于需要用非消化道給予可能對(duì)病原體有效的抗生素的患者應(yīng)該用：?大劑量廣譜頭孢類抗生素如凱福隆等? 臨床癥狀改善后可根據(jù)藥敏改為口服抗生素。對(duì)于適于口服用藥的病人,，可以選用喹諾酮類抗生素? 環(huán)丙沙星　500mg ,，1日2次，連用28天,；（Ⅳ級(jí)證據(jù),，C級(jí)推薦）? 或氧氟沙星　200mg，1日2次,，連用28天,；（Ⅳ,，C）過(guò)敏對(duì)于不能耐受或?qū)︵Z酮類進(jìn)敏者，可選用? TMP－SMZ　960mg,，1日2次,，連用28天；或? TMP　200mg,，1日2次,，連用28天。（Ⅳ,，C）性伴侶?由于只是尿道致病菌所致,，故面不要求治療性伴侶。后續(xù)處理? 若病人對(duì)治療反應(yīng)不明顯,，應(yīng)考慮前列腺膿腫的診斷,，這可通過(guò)經(jīng)直腸超聲或CT掃描前列腺而確診。如果診斷成立則經(jīng)會(huì)陰或直腸引流將十分重要,。? 若急性前列腺炎得以正確處理,，預(yù)后是好的，而且易于痊愈,，對(duì)于所有病人都要求至少4周抗生素治療以盡量阻止其演變?yōu)?SPAN lang=EN-US>CBP,。? 病人痊愈后應(yīng)行泌尿道檢查以排除引起泌感的器質(zhì)性原因。慢性前列腺炎病因通過(guò)應(yīng)用下尿路定量定位程序（見檢查部分）,，慢性前列腺炎可分為? 慢性細(xì)菌性前列腺炎CBP ? 慢性非細(xì)菌性前列腺炎（CAP）/慢性感染性盆腔疼痛綜合征這就是以前所說(shuō)的慢性無(wú)菌性前列腺炎? 慢性非細(xì)菌性前列腺炎（CAP）/慢性非感染性盆腔疼痛綜合征這就是以前所說(shuō)的前列腺痛許多專家相信感染和非感染性CAP會(huì)隨環(huán)境而發(fā)生轉(zhuǎn)化,。這一領(lǐng)域正被廣泛的研究，目前NIH分類將此兩種情況既歸于一類,，又分別對(duì)待,。細(xì)菌性前列腺炎（急性功慢性）要比慢性前列腺炎少見。慢性細(xì)菌性前列腺炎　CBP CBP以發(fā)現(xiàn)致病菌為特征,，多數(shù)情況下,，這些細(xì)菌來(lái)自排除了泌尿道感染的前列腺液。通常致病菌就是引起急性前列腺炎的那些,。以埃希腸桿菌最常見,。一些革蘭氏陽(yáng)性菌如金黃色葡萄球菌，鏈球菌及腸球菌可致CAP,，其它的革蘭氏陽(yáng)性菌如凝固酶陰性葡萄球菌,，非D族鏈球菌，類白喉?xiàng)U菌仍然是有爭(zhēng)議的,，正在接受更多討論,。慢性非細(xì)菌性前列腺炎――――感染性與非感染性病因尚不清楚盡管很少能找到致病菌，多數(shù)病人對(duì)抗生素有反應(yīng)，但這并不能證這種疾病是由細(xì)菌導(dǎo)致的,。因?yàn)檫@些研究大多沒(méi)有設(shè)對(duì)照組,。大多數(shù)證據(jù)證明衣原體不是引起CAP的明確原因，支持這一觀點(diǎn)的研究要么使用的是血清學(xué)衣原體檢查,，要么沒(méi)有排除污染物,。解脲支原體和人微漿菌在健康的無(wú)癥狀個(gè)體中常見，欠缺它們是CAP主要病因的證據(jù),。一個(gè)基于活檢的研究未能發(fā)現(xiàn)任何支持此類微生物是CAP病因的論據(jù),。有證據(jù)表明CAP是由前列腺內(nèi)一些持續(xù)存在的抗原導(dǎo)致的，這些抗原可能是微生物殘留物或是逆流入腺體內(nèi)的尿液構(gòu)成的,。對(duì)非感染性的CAP患者行尿流動(dòng)力學(xué)和膀胱鏡檢查提示癥狀可能是由尿道功能性梗阻、盆腔交感神經(jīng)系統(tǒng)失調(diào)以及間質(zhì)性膀胱炎導(dǎo)致的,。但這些觀點(diǎn)仍未證實(shí),。無(wú)論慢性前列腺炎的病因是什么，存在有精神心理因素是沒(méi)有疑問(wèn)的,。臨床特點(diǎn)癥狀：盡管在臨床實(shí)踐中已有很好的認(rèn)識(shí),，慢性前列腺炎還沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)的臨床定義。它以多種癥狀為特征,，多見有外生殖器疼痛,，這些癥狀包括：?會(huì)陰痛? 腰骶痛? 陰莖痛（尤其是陰莖頭）? 睪丸痛? 射精不適或疼痛? 直腸或骶部疼痛? 排尿困難嘗試對(duì)慢性前列腺炎的癥狀評(píng)估后提示前5個(gè)癥狀最有鑒別性。盡管在臨床上癥狀只持續(xù)較短的一段時(shí)間即給予了慢性前列腺炎的診斷,，但嚴(yán)格地說(shuō),，癥狀應(yīng)至少存在6個(gè)月以上慢前診斷才能成立。這些癥狀也會(huì)由非特異性外生殖器感染導(dǎo)致,，必須將這些診斷考慮在內(nèi)并加以排除,。體征很少有客觀的臨床體征，前列腺觸診可能有或沒(méi)有局限,、彌漫性變軟,。沒(méi)有證據(jù)證明各種慢性前列腺炎可以基于癥狀和體征加以鑒別。診斷下尿路定位程序是慢性前列腺炎的標(biāo)準(zhǔn)循證檢查,。盡管花費(fèi)時(shí)間,，但它卻是鑒別CBP、感染性CAP,、非感染性CAP的最精確方法,。許多作者爭(zhēng)辯說(shuō)下尿路定位程序在臨床實(shí)踐中用處不大，其應(yīng)用只限于研究,。它在診斷CBP中很有用,，但是鑒別出CBP的兩種類型并不改變對(duì)病人的處理。當(dāng)病人要作前列腺按摩時(shí)? 1個(gè)月不要用抗生素? 病人要2天沒(méi)有射精? 病人的膀胱充盈但不膨脹有尿道炎或尿路感染證據(jù)時(shí)不要做前列腺按摩，如果有這種情況則應(yīng)先治療他們以避免前列腺液污染,。前列腺按摩?包皮充分翻起,，充分清潔陰莖以防止污染。? 收集5－10ml尿道尿,，即前段尿（VB1）? 病人解出100－200ml尿液后收集5－10膀胱尿（中段尿,，VB2）。?通過(guò)直腸指檢對(duì)前列腺進(jìn)行1分鐘的有力的按摩,，從四周向中間按,，將無(wú)菌容器置于龜頭以收集所有前列腺按出液（EPS）。? 對(duì)EPS標(biāo)本進(jìn)行不染色的鏡檢以確定每高倍視野下多形核白細(xì)胞（PMNL）的個(gè)數(shù),。? 按摩后立即取5－10ml按摩后尿（VB3）? 對(duì)三個(gè)尿樣本進(jìn)行鏡檢和培養(yǎng)干性前列腺按摩相當(dāng)常見其它可能的檢查? 在濕樣本鏡檢時(shí)可見PMNL和卵脂體（富含脂滴的巨噬細(xì)胞）堆積成團(tuán),。? 前列腺炎時(shí)EPS的PH會(huì)升高，若PH≥8則提示可能有前前列腺炎,，但是這和上述化驗(yàn)綜合使用,。?對(duì)慢性前列腺炎病人行經(jīng)直腸超聲可以探測(cè)出是否有囊腫或積膿，適用于求醫(yī)心切希望能減輕癥狀者,。經(jīng)直腸超聲不能用于鑒別慢性前列腺炎的不同種類,。? 40歲以上的男性應(yīng)檢測(cè)血清PSA，盡管在患有前列腺炎的正常人群中它也可能高于正常,。結(jié)果解釋?要確定病原體來(lái)自前列腺,，EPS和VB3的菌落計(jì)數(shù)必須比VB1－2高出10倍以上。? EPS中PMNL≥10個(gè)/HP即可成立前列腺感染的診斷,。對(duì)干性前列腺按摩者,，VB3中PMNL每高倍視野比VB1－2多出10以上亦診斷前列腺炎。? 如果VB2,、VB3中有明顯的細(xì)菌,，應(yīng)用泌尿抗菌合劑50mg，1日4次,，連用3天,，不行前列腺穿刺，再次行下尿路定位程序,。? EPS　PH≥8提示有前列腺炎,，盡管不能診斷。? PMNL成團(tuán),，出現(xiàn)含脂滴的巨噬細(xì)胞提示有前列腺炎,，雖然不能診斷。處理一般建議應(yīng)給予病人關(guān)于他們病情的詳細(xì)解釋,，并將重點(diǎn)放在此病對(duì)他們健康的長(zhǎng)期影響上,。這可以通過(guò)給他們清楚而精確的書面信息而得以加強(qiáng)治療慢性細(xì)菌性前列腺炎許多前列腺內(nèi)抗生素注射無(wú)效,，CBP既不是亞急性感染也不是沒(méi)有感染。應(yīng)根據(jù)藥敏進(jìn)行治療推薦方案 CBP病人的一線治療為喹諾酮類抗生素如：環(huán)丙沙星　500mg,，1日2次,，連用28天；（Ⅲ級(jí)證據(jù),，B級(jí)推薦）或氧氟沙星　200mg,，1日2次，連用28天,；（Ⅲ,，B）諾氟沙星　400mg，1日2次,，連用28天,；（Ⅲ，B）過(guò)敏對(duì)喹諾酮過(guò)敏者? 米諾環(huán)素　100mg,，1日2次,，連用28天；（Ⅲ級(jí)證據(jù),，B級(jí)推薦）（實(shí)際使用中多數(shù)專家會(huì)用強(qiáng)力霉素100 mg，1日2次,，連用28天,，因?yàn)槊字Z環(huán)素有更多的副作用。）? 或TMP　200mg,，1日2次,，連用28天。（Ⅲ,，B）? 或TMP－SMZ　960mg,，1日2次，連用28天,；（Ⅲ,，B）如果已經(jīng)用過(guò)米諾環(huán)素，做個(gè)藥敏試驗(yàn)是十分必要的,，因?yàn)槎鄶?shù)泌尿道病原體是耐四環(huán)素的,。許多使用TMP或TMP－SMZ的研究持續(xù)治療了90天之久。一些研究觀察了90天甚至更長(zhǎng)的長(zhǎng)期治療,，但沒(méi)有證據(jù)證明它們比28天的治療要好,。很難有循證的治療建議，因?yàn)槎鄶?shù)研究是小樣本,，無(wú)對(duì)照的,，對(duì)CBP的定義也不同，沒(méi)有安慰劑組，不同周期的治療使用不同的藥物劑量,，不同的療效判定,，隨訪時(shí)間也不同。這些建議不僅基于可得到的研究,，還參考了專家的意見,。前列腺結(jié)石被認(rèn)為是前列腺炎復(fù)發(fā)的原因。它們?cè)诜派淦戏浅３Ｒ?。徹底的?jīng)尿道前列腺切除術(shù)和前列腺全切對(duì)有的病人有效,，但要仔細(xì)挑選。慢性非細(xì)菌性前列腺炎對(duì)CAP沒(méi)普遍有效的治療,。對(duì)它們病因上無(wú)知意味沒(méi)有特異性治療方案,，治療選擇往往是試驗(yàn)性的和錯(cuò)誤的。盡管培養(yǎng)陰性,，多數(shù)臨床醫(yī)生嘗試使用抗生素以盡早抑制隱匿性感染,。這可能對(duì)一部分病人有效，雖然這并不意味著本病是由感染導(dǎo)致的,。象治療CBP那樣使用喹諾酮和四環(huán)素,。其它治療包括? 經(jīng)直腸微波熱療（CAP，感染性）（Ⅰb,，A）? α受體阻滯劑? 哌唑嗪2-10mg,，連用28天，劑量應(yīng)根據(jù)癥狀反應(yīng)逐漸增加,。(CAP,，非感染性) (Ⅲ，B) ? 對(duì)確信有尿動(dòng)力學(xué)異常者可用Alfuzosin2.5mg,，1日3次,，連用42天。? 非固醇類抗炎藥(CAP,，感染性),，沒(méi)有特定的一種非固醇類抗炎藥能基于循證而被推薦，因?yàn)檠C所用的是一類英國(guó)沒(méi)有注冊(cè)的藥物,。(Ⅲ,，B) ? 舍尼通(花粉提取物)可能作為一種抗炎物質(zhì)而起作用。1次1片,，1日3次,，連用6個(gè)月。(CAP)( Ⅲ,，B) ? 壓力處理,。盡管心理輔助可能在有些情況下有用（Ⅳ,，C），尚無(wú)經(jīng)過(guò)測(cè)試或推薦的特定的某種治療方法,。二氮平5mg,，每日2次，連90天對(duì)癥狀有好處---盡管因?yàn)槠湟蕾囆远谂R床應(yīng)用中不被推薦,。?吡唑嘧啶醇（CAP）仍有爭(zhēng)議,。1999出版了一個(gè)Cochrane的系統(tǒng)回顧，認(rèn)為有必要進(jìn)一步的研究,。性伴侶不要求通知性伴侶以及對(duì)她們進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療,，除非在初次檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)特異性性病病原體。應(yīng)根據(jù)該病原體所致疾病的Guildline進(jìn)行處理,。后續(xù)治療慢性前列腺炎是一種難以治療,，條件性復(fù)發(fā)的疾病，病人通常持續(xù)治療很長(zhǎng)時(shí)間,。沒(méi)有特別后續(xù)治療方案可以推薦,。結(jié)果評(píng)價(jià)?用合適的抗生素治療急性前列腺炎28天，目標(biāo)90% ? 急性前列腺炎后診查泌尿道：目標(biāo)90% ? 用合適的抗生素治療慢性細(xì)菌性前列腺炎28天：目標(biāo)90%,。