摘要：月經(jīng)不調(diào)是引起女性不孕癥的重要因素之一,，祖國醫(yī)學(xué)在調(diào)經(jīng)種子方面積累了豐富的理論和經(jīng)驗(yàn)。通過分期調(diào)經(jīng)治療女性不孕癥,，能夠協(xié)調(diào)臟腑功能,、平衡陰陽、調(diào)和氣血,，起到多因素,、多水平、多靶點(diǎn)的助孕作用,，應(yīng)引起臨床重視,。

關(guān)鍵詞：調(diào)經(jīng)種子法；分期治療,；女性不孕癥

女性不孕癥的原因很多，月經(jīng)不調(diào)是其中最重要的因素之一,，如《女科經(jīng)綸·調(diào)經(jīng)門》引李東垣語：“婦人月水循環(huán),，纖疴不作，而有子”,，故許多醫(yī)家在女性不孕癥的治療中非常重視對月經(jīng)的調(diào)理，調(diào)經(jīng)種子法也成為治療女性不孕癥的重要方法之一,。筆者就個(gè)人對調(diào)經(jīng)種子法在女性不孕癥中的應(yīng)用體會作以淺顯闡述,，以拋磚引玉。

1 古代醫(yī)家對月經(jīng)與不孕癥關(guān)系的認(rèn)識

古代醫(yī)家對女性不孕癥與月經(jīng)關(guān)系的闡述頗豐,，如《素問·上古天真論》云：“女子七歲,，腎氣盛，齒更發(fā)長,，二七而天癸至,，任脈通，太沖脈盛,，月事以時(shí)下,，故有子”，提出腎氣充盛,、沖任功能正常,，月經(jīng)才能如期而至，是受孕的基礎(chǔ),；《婦人大全良方》云：“婦人挾疾無子,，皆有勞傷血?dú)馍。蛟陆?jīng)閉澀,，或崩漏帶下,，致陰陽之氣不和，經(jīng)血之行乖候,，故無子也”,，指出勞傷氣血后可發(fā)生月經(jīng)不調(diào)，而造成不孕,；《丹溪心法》指出“肥盛婦人,，經(jīng)水不調(diào)”可引起不孕；《景岳全書·婦人規(guī)》指出“婦人所重在血,，血能構(gòu)精,，胎孕乃成”及“婦人之病，當(dāng)以經(jīng)血為先”,、“經(jīng)調(diào)而子嗣”等觀點(diǎn),，均認(rèn)為女性不孕癥與月經(jīng)關(guān)系密切，故形成“婦人無子，皆由經(jīng)水不調(diào)”之說,。

2 祖國醫(yī)學(xué)及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對調(diào)經(jīng)種子的認(rèn)識

《濟(jì)陰綱目》詳細(xì)地闡述了月經(jīng)不調(diào)的表現(xiàn),，如“每見婦人之無子者，其經(jīng)必或前或后,，或多或少,，或?qū)⑿凶魍矗蛐泻笞魍?，或紫或黑或淡，或凝而不調(diào),，不調(diào)則血?dú)夤誀?，不能成孕矣”，指出月?jīng)的期,、色,、量、質(zhì)異常及伴隨月經(jīng)前后出現(xiàn)的癥狀均屬于月經(jīng)病的范疇,。調(diào)經(jīng)種子法通過對月經(jīng)病的治療,，使腎氣充盛、陰陽平衡,、沖任功能正常,、氣血調(diào)和，使胞宮藏瀉有期以備養(yǎng)胎,，故曰“種子之法,，即在調(diào)經(jīng)之中”。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,，正常的月經(jīng)是排卵功能正常的標(biāo)志,，其調(diào)節(jié)機(jī)制主要與下丘腦-垂體-卵巢軸有關(guān)。月經(jīng)不調(diào)可見于內(nèi)分泌功能失調(diào)性疾病及部分器質(zhì)性疾病,，如月經(jīng)過少常見于多囊卵巢綜合征,、卵巢儲備功能低下、宮腔粘連等,；經(jīng)期延長常見于黃體功能不全,、盆腔炎等。此類疾病引起不孕的機(jī)理主要為：卵泡發(fā)育不良,、排卵功能障礙,、內(nèi)膜容受性因素致孕卵著床失敗、黃體功能不全等,。通過對月經(jīng)周期不同階段的調(diào)理,，能改善內(nèi)分泌紊亂、調(diào)節(jié)免疫環(huán)境,，在卵泡期促進(jìn)卵泡生長,，增加子宮內(nèi)膜厚度,；排卵期促進(jìn)卵泡破裂；黃體期改善內(nèi)膜容受性及黃體功能,，有助孕卵著床,，妊娠成功。

3 調(diào)經(jīng)種子的分期用藥

    調(diào)經(jīng)種子為治療女性不孕癥的關(guān)鍵一環(huán),。月經(jīng)的正常與否,，與臟腑功能、陰陽平衡,、氣血調(diào)和密切相關(guān),，所以，調(diào)經(jīng)種子應(yīng)注意臟腑功能的盛衰,、陰陽的轉(zhuǎn)化及血?dú)膺\(yùn)行的規(guī)律,，結(jié)合辨證的寒熱虛實(shí)，辨病與辨證相結(jié)合,，靈活加減,。尤其主張?jiān)谛薪?jīng)期、經(jīng)后期,、經(jīng)間期,、經(jīng)前期分期用藥。

行經(jīng)期：行經(jīng)期是整個(gè)月經(jīng)周期的結(jié)束階段,，也是新周期的開始,，其特點(diǎn)是血海滿盈，重陽轉(zhuǎn)陰,，在陽氣的推動下經(jīng)血下泄,。本期的治療應(yīng)以活血化瘀為主，方藥多以桃紅四物湯,、血府逐瘀湯等為基礎(chǔ)方,，促使胞宮排盡應(yīng)泄之經(jīng)血，祛瘀生新,，重陽必陰順利轉(zhuǎn)化,。此期為調(diào)經(jīng)的重要階段，尤其對于月經(jīng)過少,、月經(jīng)后期,、閉經(jīng)及經(jīng)期延長者。

    月經(jīng)過少,、月經(jīng)后期,、閉經(jīng)者，癥見少腹脹痛或小腹刺痛，不喜揉按,，證屬氣滯血瘀者,，治宜疏利、引血下行,，酌加香附,、劉寄奴、牛膝,、蘇木,、茜草、三棱,、莪術(shù)等,，以活血化瘀、理氣行滯,，腹痛甚者，加炒靈脂,、炒蒲黃,、元胡理氣化瘀止痛；癥見畏寒肢冷,、脘腹冷痛,、大便不實(shí)者，證屬寒凝血瘀,，酌加吳茱萸,、肉桂、高良姜溫經(jīng)通脈,；

證屬血枯者,，可予少量作用平緩的和血之品如丹參、雞血藤等,，并酌加補(bǔ)益之品,，如菟絲子、山藥,、生地,、元參、黨參,、阿膠等,，補(bǔ)活結(jié)合，促進(jìn)血行,。

經(jīng)期延長者,，癥見月經(jīng)淋漓，有血塊，小腹刺痛,，舌質(zhì)暗或有瘀點(diǎn),，證屬因瘀出血，可稍加炒靈脂,、蒲黃,、益母草等祛瘀止血之品；癥見白帶量多,，色黃,、少腹作痛，脈弦舌紅,，證屬瘀熱互結(jié),，佐以敗醬草、延胡索,、薏米仁等清熱利濕祛瘀,。

盆腔炎、宮腔粘連可引起月經(jīng)異常,，表現(xiàn)為月經(jīng)過少,、月經(jīng)后期、經(jīng)期延長等,。實(shí)驗(yàn)研究^[1]也表明活血化瘀藥用于宮腔粘連模型大鼠,，可明顯改善子宮、卵巢組織血液循環(huán)和供應(yīng),，促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長,。由于行經(jīng)期盆腔充血，血運(yùn)相對豐富,，子宮血流量增多,，盆腔內(nèi)毛細(xì)血管擴(kuò)張，滲透性增強(qiáng),，且內(nèi)膜處于脫落和修復(fù)期,，此期用藥有利于藥物滲透，更好地發(fā)揮作用,，提高療效,。

經(jīng)后期：此期是種子的奠基時(shí)期，是女子生殖之精形成及發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期,。其特點(diǎn)是血?？仗摚庨L陽消,，治宜滋陰養(yǎng)血,，加快陰血的恢復(fù),，扶助天癸之水，補(bǔ)養(yǎng)先天之精,，方藥多以歸芍地黃湯,、左歸丸等為基礎(chǔ)方。癥見五心煩熱,、口干,，屬陰虛有熱者加元參、生地,、麥冬,、五味子、青蒿,、鱉甲,、地骨皮等；癥見性欲衰退,，或B卵泡發(fā)育遲緩,，證屬腎陽不足，加仙茅,、仙靈脾,、鹿角霜等；內(nèi)膜薄者,，枸杞、山萸肉,、首烏,、阿膠、紫河車等,；多囊卵巢綜合征,，形體肥胖者，伴舌有瘀點(diǎn),，證屬腎虛痰瘀,，酌加茯苓、陳皮,、半夏,、山楂等利痰化瘀。B超示雙側(cè)卵巢體積增大者,，以“癥瘕”論治,，加丹參、夏枯草,、澤蘭,、地龍等化瘀消癥,；近經(jīng)間期錦絲狀帶下量少者，宜稍加補(bǔ)腎陽之品,，如川斷,、菟絲子、鹿角片,、紫石英等,，有助于重陰轉(zhuǎn)陽，改善宮頸粘液,。

卵泡期是多囊卵巢綜合征,、卵巢儲備功能低下等內(nèi)分泌疾病的重要治療時(shí)期。多囊卵巢綜合癥導(dǎo)致不孕的核心機(jī)理為卵泡發(fā)育停滯及排卵功能障礙,，中藥復(fù)方主要通過調(diào)整黃體生成素和卵泡刺激素之比,，降低雄激素水平，改善胰島素抵抗,，使卵巢從局部高雄激素徽環(huán)鏡中解脫出來,，減少卵泡閉鎖，促使卵泡發(fā)育,，改善卵泡質(zhì)量,。補(bǔ)腎中藥^[2-4]能降低ASR鼠體內(nèi)胰島素和雄激素水平，糾正神經(jīng)內(nèi)分泌代謝失調(diào),，調(diào)節(jié)腎上腺水平,，多水平、多靶器官起促進(jìn)卵泡發(fā)育及排卵的作用,。

卵巢儲備功能低下引起不孕的機(jī)理主要為卵泡發(fā)育不良,。補(bǔ)腎中藥^[5-7]具有類似內(nèi)分泌激素樣作用，對女性性腺軸功能具有雙相調(diào)節(jié)作用,，能改善下丘腦-垂體-卵巢軸的調(diào)節(jié)功能,，改善生殖內(nèi)分泌激素環(huán)境，同時(shí),，對細(xì)胞免疫和體液免疫均有一定的抑制作用,，能減少已生成的抗體并抑制抗體生成，改善機(jī)體的免疫功能,，從而改善卵巢功能,，促進(jìn)卵泡發(fā)育。

經(jīng)間期：即排卵期,，又稱“的候”,、“真機(jī)”，是整個(gè)月經(jīng)周期中的重要轉(zhuǎn)化時(shí)期,，也是男女之精相合的時(shí)期,。此期的特點(diǎn)是沖任充盛,，陽氣內(nèi)動，重陰轉(zhuǎn)陽,，排出精卵,，為種子之時(shí)。治法以疏肝理氣,、活血通絡(luò)為主,，促進(jìn)卵泡破裂，臨證仍需結(jié)合個(gè)人情況,，辨證施治,。

少腹脹痛，證屬氣滯血瘀者,，可用四物湯去生地,，白芍易赤芍，加醋柴胡,、香附,、丹參、紅花,、五靈脂等理氣化瘀之品,；B超監(jiān)測卵泡成熟不破裂者，酌加皂刺,、穿山甲,、路路通等活血通絡(luò)之品，粗經(jīng)卵泡破裂,；陰道少量出血者,，多為沖任氣盛、熱擾血海所致,，治療以清熱固經(jīng)為主,，癥見腰酸乏力,、煩熱口干,，舌邊尖紅，脈沉細(xì)數(shù),，證屬陰虛火伏者,，則當(dāng)清熱養(yǎng)陰為主，以知柏地黃湯加減,；癥見小腹脹痛,，月經(jīng)前后帶下量多質(zhì)稠，色黃,，舌紅,，苔黃薄膩,，證屬肝經(jīng)郁熱、濕熱下注者,，宜清利濕熱,，以龍膽瀉肝湯加減。

多囊卵巢綜合征患者多見排卵功能障礙,，因過高的LH及高雄激素血,，刺激卵巢白膜膠原纖維增生，形成膠原纖維束帶,，白膜異常增厚,，導(dǎo)致卵泡不易破裂。研究證實(shí)^[8-9]補(bǔ)腎化瘀中藥能明顯增加大鼠卵巢重量和卵巢各級卵泡總數(shù),，能增強(qiáng)LHR在卵泡發(fā)育及排卵過程中的表達(dá)強(qiáng)度,，提高卵巢血管內(nèi)皮生長因子的表達(dá)、改善卵泡的血供,，多環(huán)節(jié),、多靶點(diǎn)發(fā)揮促排卵作用。

經(jīng)前期：此期特點(diǎn)是在腎陰充盛的基礎(chǔ)上,，陽氣漸盛,，沖脈血?dú)獬鋵?shí)，為受精卵著床受孕之期,。本期治法以補(bǔ)腎助陽為主,，扶助陽氣。方藥多以毓麟珠,、右歸丸等為基礎(chǔ)方,。

癥見腰腿酸軟、小腹冷感明顯者,，可加入杜仲,、肉桂、紫河車等品,，以水中補(bǔ)火,；癥見頭昏耳鳴，小便頻數(shù)者,，加入潼蒺藜,、覆盆子之品，增強(qiáng)助陽之功,；癥見頭痛急躁,，乳房脹痛者，酌加白蒺藜,、炒柴胡,，疏肝理氣,；癥見胃脘痞脹，腹脹矢氣,，稍加廣木香,、青陳皮、香櫞皮行脾胃氣滯,。

研究證實(shí),，補(bǔ)腎中藥能通過改善子宮內(nèi)膜的容受性及促進(jìn)孕激素分泌助孕卵著床并妊娠成功。雌,、孕激素及其受體是影響子宮內(nèi)膜容受性的關(guān)健,，劉艷娟等^[10]證實(shí)補(bǔ)腎益氣活血方能促使著床障礙大鼠ER，PR的正常表達(dá),，有助于雌,、孕激素正常生物活性的發(fā)揮，改善了子宮內(nèi)膜的發(fā)育,，使其與胚泡發(fā)育同步而有利于孕卵著床,。羅曉燕等^[11]動物實(shí)驗(yàn)證明，補(bǔ)腎疏肝方調(diào)經(jīng)種子丸可直接促進(jìn)垂體前葉分泌促黃體生成素,，能直接或間接作用于卵巢,，促進(jìn)孕激素的合成和分泌，認(rèn)為可能是通過調(diào)整下丘腦-垂體-卵巢軸的功能紊亂,，健全黃體,，促進(jìn)孕酮分泌，促進(jìn)孕卵著床,，并維持妊娠繼續(xù),，而起到調(diào)經(jīng)種子的作用。

4 小結(jié)

 女性不孕癥與月經(jīng)關(guān)系密切,，祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為月經(jīng)正常是生殖功能正常的標(biāo)志,，歷代以來形成了“經(jīng)調(diào)而子嗣”、“婦人無子,，皆由經(jīng)水不調(diào)”等觀點(diǎn),，并積累了豐富的調(diào)經(jīng)種子理論和經(jīng)驗(yàn)。通過分期調(diào)經(jīng),，可以使腎氣充盛,，陰陽平衡,、氣血調(diào)和,，為受孕奠定良好的基礎(chǔ)。現(xiàn)代研究也表明,，調(diào)理月經(jīng)可以調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸,，改善卵巢功能,，促進(jìn)受精卵著床，起到多因素,、多水平,、多靶點(diǎn)的助孕作用，尤其在輔助生殖技術(shù)取得迅猛發(fā)展的今天,，更應(yīng)重視祖國醫(yī)學(xué)調(diào)經(jīng)種子的作用,，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合，進(jìn)一步提高臨床療效,。