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一、中醫(yī) 無排卵型不孕癥臨床較多見,，約占女性不孕癥的25%,。臨床表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng),、無排卵性月經(jīng),，或功能失調(diào)性子宮出血等。因此,，調(diào)整月經(jīng)周,，促進排卵功能的建立，是治療無排卵型不孕癥的關鍵,。 月經(jīng)失調(diào)的病因病機不一,，表現(xiàn)的證候及治法亦不同，大體可分虛實兩端,。然就無排卵型不孕癥而言,，虛者，主要在腎虛,，兼及肝或脾不足；實者,，重點在血瘀或痰阻,，每兼肝氣郁滯。茲分別論述,。 1.因“虛”而致,，主要責之腎虛。 1.因“虛”而致,，主要責之腎虛,。因“經(jīng)本于腎”、“經(jīng)水出諸腎”(《傅青主女科》),，且腎主藏精,、主生殖，內(nèi)寄元陰、元陽,，腎精虛乏,，則月經(jīng)澀少不至，孕育維艱;肝藏血,，與腎同居下焦,，若肝腎陰虛則沖任不足，經(jīng)斷其源,，胎孕不受,；或腎陽虛不能溫脾，可致脾腎陽虛,，則月經(jīng)色淡質(zhì)稀,，胞宮虛冷，不能攝精成孕,。常見證型有: 1.1(肝)腎陰虛 主要表現(xiàn)有婚久不孕或繼發(fā)不孕,，月經(jīng)后期、量少甚至閉經(jīng),，色淡紅,；陰虛有熱時亦可見月經(jīng)先期，量少色紅質(zhì)稠,。兼腰膝酸軟,，頭暈耳鳴等。舌瘦嫩少苔,，脈沉細,。治以滋補肝腎，調(diào)經(jīng)種子,。選方以左歸丸,、二至丸、五子衍宗丸等為主加減,。常用藥有生地,、熟地黃、山茱萸,、山藥,、女貞子、旱蓮草,、枸杞子,、菟絲子、杜仲,、沙參等,。 1.2(脾)腎陽虛 主要癥狀有婚久不孕或繼發(fā)不孕，月經(jīng)遲發(fā)或月經(jīng)錯后，甚至停閉不行,，經(jīng)色淡黯質(zhì)?。粠铝慷嗲逑∪缢?，腰膝酸軟,，夜尿頻多，畏寒肢冷,，舌淡苔薄,，脈沉細而弱。有些患者還可有子宮發(fā)育不良,，性欲淡漠等癥,。兼脾陽不振者見精神疲憊、食少便溏,、肢體腫脹,、四肢無力等脾陽不足表現(xiàn)。治療宜用溫腎壯陽,、益氣健脾,、調(diào)沖種子之法；選擇右歸丸,、金匱腎氣丸,、補中益氣湯等方加減。藥如:熟地黃,、山茱萸,、山藥、枸杞子,、杜仲,、菟絲子、黃芪,、黨參,、炒白術、鹿角霜,、當歸,、制附子,、仙靈脾,、巴戟天等。 2.因“實”而致,，主要指邪氣盛實,。 2.因“實”而致，主要指邪氣盛實。由于邪氣擾于沖任,，與血相搏,，血瘀胞脈，血不循常道,，導致月經(jīng)失常,。包括氣滯血瘀、寒凝血瘀,、痰阻血瘀,、熱迫血行等。 2.1氣滯血瘀 由于肝氣郁結,，日久致氣滯血瘀,，沖任受阻，導致月經(jīng)后期量少乃至閉經(jīng),、痛經(jīng),，遂使排卵障礙，婚久不孕或繼發(fā)不孕,。兼見精神抑郁,，胸脅、乳房脹痛,，煩躁易怒,，舌紫黯，有瘀點,，脈沉弦而澀,。用方以血府逐瘀湯、膈下逐瘀湯為主加減,。藥用桃仁,、紅花、當歸,、川芎,、牛膝、柴胡,、枳殼,、赤芍、生地等,。 2.2寒凝血瘀 寒邪侵襲,，血為寒凝，血行不暢,，以致宮寒不孕,，月經(jīng)后期,、量少、經(jīng)閉,。兼見小腹冷痛喜暖喜按,，得熱痛減，畏寒肢冷,，虛寒內(nèi)盛則見小便清長,、大便稀溏，腰酸無力,，舌淡苔白,，脈沉遲(緊)或細弱?？蛇x溫經(jīng)湯,、少腹逐瘀湯等。用藥為當歸,、白芍,、川芎、吳茱萸,、桂枝,、小茴香等。 2.3痰阻血瘀 痰濁占胞,，與血相搏,，痰瘀互結，阻于沖任,，導致月經(jīng)量少或停閉不來,。患者多形體肥胖,、胸悶嘔惡,、痰多納少、帶下量多,，舌淡苔白膩,，脈滑。治宜燥濕化痰,，活血調(diào)周,。用蒼附導痰湯加減。多用蒼術,、醋香附,、半夏、茯苓,、陳皮,、膽南星、枳殼,、當歸,、川芎、雞血藤等,。 2.4熱迫血行 多表現(xiàn)為月經(jīng)周期短,、經(jīng)量多、經(jīng)期延長甚或崩漏不止,，經(jīng)色鮮紅質(zhì)稠,，兼見口干咽燥，小便短黃,，大便燥結,，舌紅苔黃，脈滑數(shù),；陰虛火旺者有兩顴潮紅,，手足心熱，舌紅少苔,，脈細數(shù),。治療實熱者，清熱調(diào)經(jīng)促排法,，方選清經(jīng)散,、清熱固經(jīng)湯等；虛熱者擬養(yǎng)陰清熱調(diào)經(jīng)種子法,，方用兩地湯,、上下相資湯加減。常用藥如:生地黃,、熟地黃,、白芍、玄參,、麥門冬,、黃芩、炒梔子,、地骨皮,、青蒿、牡丹皮,、黃柏,、阿膠、藕節(jié),、龜版,、鱉甲等,。 3.調(diào)周促排 通過調(diào)經(jīng)達到促排卵目的另一關鍵步驟就是順應生理性月經(jīng)的周期性變化規(guī)律。月經(jīng)的特點貴乎似月亮陰晴圓缺變化有致,，每個周期中都有陰陽變化消長過程,，故調(diào)周促排治療時要在辨證的基礎上結合陰陽氣血變化特點用藥。通常認為,，月經(jīng)止后至月經(jīng)中期(即排卵期)前:為月經(jīng)排出后血海由空至盈,，子宮藏而不瀉，陰精漸復至盛而達重陰狀態(tài)的過程,，即卵泡期,，是卵泡自發(fā)育到成熟階段。此期用藥要在辨證基礎上強調(diào)補腎填精,、滋陰養(yǎng)血,，方以左歸丸、五子衍宗丸,、四物湯等化裁,，此類方藥有促進卵泡發(fā)育成為優(yōu)勢卵泡的作用。經(jīng)間期即排卵期也稱“氤氳期”,、“的候”,，此期是腎之陰精至盛而重陰轉(zhuǎn)陽的轉(zhuǎn)化時期，也是卵泡成熟而排卵的關鍵階段,，若轉(zhuǎn)化不利則會出現(xiàn)排卵失敗,、經(jīng)間期出血等，以致不能成功受孕,，故此期用藥特點要在滋陰基礎上加用補陽藥及活血藥,，以促進成熟卵泡順利排出，增加受孕幾率,。排卵后進入經(jīng)前期即黃體期,，此期為腎陽增長，陽中有陰,，腎陰陽平衡中陽的功能漸趨旺盛時期,，故擬補陽滋陰，陰中求陽法以支持子宮藏而不瀉階段的完整性,，使腎藏瀉有度,，子宮開合有節(jié)，避免黃體功能不足或萎縮不全發(fā)生,，用藥特點為滋陰基礎上加用淫羊藿,、巴戟天、仙茅,、補骨脂等補陽藥,。行經(jīng)期為子宮瀉而不藏,、經(jīng)血排出階段，是1次月經(jīng)周期結束的標志,，同時也是新的月經(jīng)周期的開始,。此期治法強調(diào)因勢利導，用行氣活血法,，方選柴胡疏肝散、血府逐瘀湯等,。 二,、西醫(yī) 促排卵藥物大盤點 目前，臨床上用于促排卵的西藥主要通過對下丘腦-垂體-卵巢軸的調(diào)節(jié)而達到促進排卵的目的,，可歸納為兩大類：一類是直接作用于下丘腦-垂體-卵巢軸,，促進排卵；另一類是用于調(diào)節(jié)機體的內(nèi)分泌狀況,，為卵泡的發(fā)育和生長提供良好的環(huán)境,，從而間接促進排卵。具體有5種： 1,、克羅米芬 最常用的藥物是克羅米芬（枸櫞酸氯米芬膠囊）,。該藥物為雌激素的拮抗劑，通過抑制雌激素對下丘腦的負反饋作用,， 刺激垂體促性腺激素的分泌,，從而誘發(fā)排卵。臨床上主要運用于體內(nèi)具有一定雌激素的排卵障礙患者,。與此作用相類似的藥物還有他莫昔芬,，可用于對克羅米芬抵抗的患者。 2,、來曲唑 來曲唑為芳香化酶抑制劑,，也能用于促排卵。該藥一方面能夠抑制雄激素向雌激素轉(zhuǎn)化,，從而削弱雌激素對下丘腦的負反饋作用,，另一方面能夠使卵泡局部雄激素水平升高，促進卵泡發(fā)育,。來曲唑?qū)ψ訉m內(nèi)膜的影響,，較克羅米芬輕。 3,、尿促性腺激素及重組人卵泡刺激素 尿促性腺激素及重組人卵泡刺激素常用于直接刺激卵巢,，促進排卵。該類藥物常用于下丘腦和垂體功能障礙性不排卵,，臨床上常用于試管嬰兒患者促超排卵,。 4,、促性腺激素釋放激素 促性腺激素釋放激素是直接作用于垂體的促超排卵藥物，主要用于下丘腦性閉經(jīng)的患者,。促性腺激素釋放激素激動劑及絨毛膜促性腺激素作為誘發(fā)排卵的藥物,，需在特定時間使用。 5,、其他 對排卵障礙除了使用藥物直接刺激排卵,，目前越來越重視對其內(nèi)分泌環(huán)境的改善。例如,，針對多囊卵巢綜合征患者常有高雄激素和高胰島素血癥的特點,，在對此類患者促排卵之前調(diào)整內(nèi)分泌環(huán)境，不僅能獲得滿意的排卵率,，而且能夠降低流產(chǎn)率,。再如，高催乳素血癥閉經(jīng)的患者,，服用溴隱亭,，使其恢復排卵的方法，也屬于間接促排卵方法的一種,。 恐懼和濫用并存 在輔助生殖技術問世之前,，促排卵療法只用于無排卵性疾病的治療。近年來,，隨著輔助生殖技術的開發(fā)和應用,，促排卵適應證已被拓寬到采取輔助生殖技術的有正常排卵婦女，以刺激超排卵周期,，使一個周期中有多個卵泡發(fā)育,，以便獲取較多的卵子，得到較多可供移植的胚胎,。隨著輔助生殖技術不斷發(fā)展和優(yōu)化,，大部分患者在對其采用個體化促排卵方案后，都能達到正常的排卵,。但是,，很多患者對促排卵療法仍有這樣那樣的疑惑，以致對促排卵藥物,，存在恐懼和濫用等現(xiàn)象,。 1、濫用 需要提醒大家的是,，生育功能正常者,，不能為了要生育雙胞胎隨意要求使用促排卵藥物，畢竟促排卵藥物可能帶來的副作用，對母兒的不良影響仍不可避免,。當然,，醫(yī)生也要嚴格把握使用促排卵藥物的指征，盡量通過微刺激（本文開頭第一個病例的治療）或通過改善內(nèi)分泌微環(huán)境間接促進排卵（本文開頭第二個病例的治療）,，最大限度促進母兒身心健康,。 2、恐懼 目前認為,，因輸卵管因素,、男方因素等導致不孕確實需做試管嬰兒者，不要顧慮太多,，要以積極的心態(tài)與醫(yī)生共同面對可能發(fā)生的風險,。一般地說，醫(yī)生會根據(jù)其內(nèi)分泌狀態(tài),，個體化地選擇最適合的方案進行試管嬰兒周期治療,，最大限度降低對母兒的各種不利影響,。至于患者擔心的促排卵藥物副作用,，我們也要科學看待，不必因噎廢食,。 ?。?）可能發(fā)生卵巢異常增大、嚴重卵巢過度刺激綜合征 在臨床上,，一部分患者對促排卵藥物常呈現(xiàn)過度反應,，因個人體質(zhì)問題或臨床用藥稍有不慎，超生理劑量的外源性促性腺激素,，可導致卵巢異常增大,、嚴重卵巢過度刺激綜合征發(fā)生，嚴重影響母體健康,，這類患者中以多囊卵巢綜合征患者最常見,。 （2）與癌癥關系尚無確切證據(jù) 目前,，多個周期的促排卵治療,、外源性促性腺激素以及高雌激素等對相應靶器官的刺激是否會增加相關腫瘤，如卵巢癌,、乳腺癌,、子宮內(nèi)膜癌及宮頸癌的發(fā)生、發(fā)展等頗受關注,，但至今尚無確切依據(jù)表明反復使用促排卵藥物與卵巢癌,、乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌及宮頸癌的發(fā)生直接相關。 ?。?）可能導致多胎妊娠 使用促排卵藥物可能導致多胎妊娠,，而多胎易引起許多并發(fā)癥，如流產(chǎn),、早產(chǎn),、妊娠期高血壓及胎兒發(fā)育異常等，故應盡量避免多胎妊娠的發(fā)生,。 ?。?）年齡較大者可能加速卵巢功能衰退 有人擔心，多次使用促排卵藥物,，重復的卵巢刺激會使卵巢儲備功能降低,。一般認為，3個以內(nèi)的試管嬰兒周期不會影響卵巢儲備,。有研究認為,，年輕健康的供卵者可經(jīng)歷至少6個試管嬰兒周期而并不影響妊娠率；但年齡較大者或卵巢儲備功能較差者,，經(jīng)歷3個以上試管嬰兒周期則可能加速其卵巢功能衰退,。 總之，雖然促排卵藥物廣泛應用于不孕癥患者的助孕治療,，且獲得了顯著的效果,，但是，促排卵藥物對母兒的不良影響仍不可避免,。因此,，患者要理性看待促排卵行為，該用藥時就要用,，不該用藥時則不要濫用,，以降低不良事件的發(fā)生風險。 中醫(yī)最高境界 : 所謂 法無定法,，治無不治,， 病無常形，醫(yī)無常方,，藥無常品,，藥是死的人是活的。學醫(yī)之人只要是活學活用,，就可以領悟到中醫(yī)之妙用也,！ |
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