一,、如何定義生產(chǎn)安全事故
搞清生產(chǎn)安全事故的概念，目的是為了明確我們對事故的管轄范圍和方法,。
1,、廣義的生產(chǎn)安全事故：
廣義的生產(chǎn)安全事故是指生產(chǎn)經(jīng)營單位在生產(chǎn)經(jīng)營活動中，突然發(fā)生的傷害人身安全和健康或者損壞設(shè)備設(shè)施或造成經(jīng)濟(jì)損失,、導(dǎo)致原生產(chǎn)經(jīng)營活動暫時(shí)或永久終止的意外事件,。
它包括：工礦商貿(mào)企業(yè)事故（企業(yè)職工傷亡事故）、道路交通事故,、水上交通事故,、火災(zāi)事故、民航事故,、鐵路交通事故,、農(nóng)機(jī)事故、漁船捕撈事故等。
2,、工傷事故：國務(wù)院75號令企業(yè)職工傷亡事故（工傷事故）是這樣定義的：企業(yè)職工在勞動過程中發(fā)生的人身傷害,、急性中毒事故，明確了構(gòu)成的幾個要素：
①必須是企業(yè),，要有企業(yè)性質(zhì)的工商執(zhí)照（不包括個體工商戶）,；
②必須是企業(yè)職工；
③必須是勞動過程中,；
④只能是人身傷害和急性中毒（只造成經(jīng)濟(jì)損失的不算）,。
3、目前我們通常管轄的生產(chǎn)安全事故,。
目前安監(jiān)部門對事故的管理主要是依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和國務(wù)院493號令《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》,，《安全生產(chǎn)法》第2條明確規(guī)定，在中華人民共和國領(lǐng)域內(nèi)從事生產(chǎn)經(jīng)營活動的單位（以下統(tǒng)稱生產(chǎn)經(jīng)營單位）的安全生產(chǎn)適用本法,；有關(guān)法律,、行政法規(guī)對消防安全和道路交通安全、鐵路交通安全,、水上交通安全,、民用航空安全、電力安全另有規(guī)定的,，分別適用有關(guān)法律,、行政法規(guī)。國務(wù)院493號令明確管轄生產(chǎn)經(jīng)營活動中發(fā)生的造成人身傷亡或者直接經(jīng)濟(jì)損失的生產(chǎn)安全事故,。它對發(fā)生事故的主體沒有明確規(guī)定,，對造成傷害的對象不確定。
所以目前我們管轄的生產(chǎn)安全事故,，一是必須具備生產(chǎn)經(jīng)營單位的條件,，最簡單直接的判別依據(jù)，看他是否持有工商營業(yè)執(zhí)照,，沒有工商營業(yè)執(zhí)照的單位發(fā)生的事故,，一般情況下只作調(diào)查備案即可。二是排除了道路,、水上,、火災(zāi)、農(nóng)機(jī),、電力等事故的管理,。
所以《富陽市生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》結(jié)合《安全生產(chǎn)法》和國務(wù)院493號令對生產(chǎn)安全事故這樣定義：是指生產(chǎn)經(jīng)營單位在生產(chǎn)經(jīng)營活動（包括相關(guān)的活動）中發(fā)生的，造成人身傷亡,、急性中毒或者直接經(jīng)濟(jì)損失的事故,。
二,、事故調(diào)查組的組成
根據(jù)493號令規(guī)定,，事故調(diào)查組由縣級以上人民政府或者授權(quán)的有關(guān)部門組成,，參與的單位有安監(jiān)、總工會,、監(jiān)察局,、公安局、負(fù)有安監(jiān)職責(zé)的有關(guān)部門,，并應(yīng)當(dāng)邀請人民檢察院派人參加,。
根據(jù)這個要求，《富陽市生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》第十六條對一般事故的事故調(diào)查組根據(jù)以下規(guī)定成立：
（一）輕傷或未造成人員傷亡的事故,，由生產(chǎn)經(jīng)營單位組織人員組成事故調(diào)查組開展調(diào)查,；
（二）一次重傷1-2人的事故，由事故發(fā)生地鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府,、街道辦事處或企業(yè)主管部門組成人員組成事故調(diào)查組開展調(diào)查,；
（三）一次重傷3-9人或死亡1-2人的事故，根據(jù)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé),，由市安監(jiān)局或負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門牽頭,，市安監(jiān)局、公安局,、監(jiān)察局,、總工會等部門組織人員組成事故調(diào)查組開展調(diào)查，事故調(diào)查組應(yīng)當(dāng)邀請市檢察院參加,，事故發(fā)生地鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府,、街道辦事處或企業(yè)主管部門應(yīng)配合事故調(diào)查。牽頭部門具體分工如下：
1,、建設(shè)工程,、燃?xì)獍l(fā)生的事故，由市建設(shè)局牽頭,，市有關(guān)部門參加組成事故調(diào)查組,；
2、特種設(shè)備引起的事故,，由市質(zhì)監(jiān)局牽頭,，市有關(guān)部門參加組成事故調(diào)查組；
3,、因職業(yè)危害引起的職工急性中毒事故,，由市衛(wèi)生局牽頭，市有關(guān)部門參加組成事故調(diào)查組,；
4,、礦山,、危險(xiǎn)化學(xué)品、煙花爆竹及其他生產(chǎn)經(jīng)營單位發(fā)生的事故,，由市安監(jiān)局牽頭,，市有關(guān)部門參加組成事故調(diào)查組。礦山企業(yè)發(fā)生的事故,，市國土局應(yīng)參加事故調(diào)查組,。
三、事故調(diào)查的開展
在開展事故調(diào)查工作中,，關(guān)鍵是要重證據(jù),，重第一手材料，因此,，調(diào)查組開展工作時(shí),，應(yīng)首先要查看事故現(xiàn)場，封存有關(guān)技術(shù)檔案和記錄,，找當(dāng)事人談話做好筆錄,，根據(jù)需要復(fù)印有關(guān)材料，針對不同情況,，對照有關(guān)法律法規(guī),，查找在制度建設(shè)上、管理工作上,、生產(chǎn)技術(shù)和工藝上等存在的問題,，舉一反三，反過來查找安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作方面存在的問題,，彌補(bǔ)缺陷,，調(diào)整和完善國家有關(guān)法律法規(guī)，改進(jìn)工作方法,，強(qiáng)化監(jiān)督管理,，杜絕同類事故的發(fā)生。具體有以下幾方面工作：
（一）現(xiàn)場處理
1,、事故發(fā)生后,，應(yīng)救護(hù)受傷害者，采取措施制止事故蔓延擴(kuò)大,。
2,、認(rèn)真保護(hù)事故現(xiàn)場，凡與事故有關(guān)的物體,、痕跡,、狀態(tài)，不得破壞,。
3,、為搶救受傷害者需要移動現(xiàn)場某些物體時(shí),，必須做好現(xiàn)場標(biāo)志。
（二）物證搜集
1,、現(xiàn)場物證包括：破損部件,、碎片、殘留物,、致害物等,。
2,、在現(xiàn)場搜集到的所有物件均應(yīng)貼上標(biāo)簽,，注明地點(diǎn)、時(shí)間,、管理者,。
3、所有物件應(yīng)保持原樣,，不準(zhǔn)沖洗擦拭,。
4、對健康有危害的物品,，應(yīng)采取不損壞原始證據(jù)的安全防護(hù)措施,。
（三）事故事實(shí)材料的搜集
1、與事故鑒別,、記錄有關(guān)的材料
（1）發(fā)生事故的單位,、地點(diǎn)、時(shí)間,；
（2）受害人和肇事者的姓名,、性別、年齡,、文化程度,、職業(yè)、技術(shù)等級,、工齡,、本工種年齡、支付工資的形式,；
（3）受害人和肇事者的技術(shù)狀況,，接受安全教育情況；
（4）出事當(dāng)天,，受害人和肇事者什么時(shí)間開始工作,、工作內(nèi)容、工作量,、作業(yè)程序,、操作時(shí)的動作（或位置）,；
（5）受害人和肇事者過去的事故記錄。
2,、事故發(fā)生的有關(guān)事實(shí)
（1）事故發(fā)生前設(shè)備,、設(shè)施等的性能和質(zhì)量狀況；
（2）使用的材料,，必要時(shí)進(jìn)行物理性能和化學(xué)性能實(shí)驗(yàn)與分析,；
（3）有關(guān)設(shè)計(jì)和工藝方面的技術(shù)文件、工作指令和規(guī)章制度方面的資料及執(zhí)行情況,；
（4）關(guān)于工作環(huán)境方面的狀況,。包括照明、濕度,、溫度,、通風(fēng)、聲響,、色彩度,、道路、工作面狀況及工作環(huán)境中的有毒,、有害物質(zhì)取樣分析記錄,；
（5）個人防護(hù)措施狀況，應(yīng)注意它的有效性,、質(zhì)量,、使用范圍；
（6）出事前受害人或肇事者的健康狀況,；
（7）其他可能與事故致因有關(guān)的細(xì)節(jié)或因素,。
（四）證人材料搜集
事故發(fā)生后，要盡快找被調(diào)查者搜集材料,，對證人的口述材料,，應(yīng)認(rèn)真考證其真實(shí)程度。
（五）現(xiàn)場攝影及繪圖
1,、現(xiàn)實(shí)殘骸和受害者原始存息地的所有照片,。
2、可能被清除或被踐踏的痕跡,，如剎車痕跡,、地面和建筑物的傷痕、火災(zāi)引起損害的照片,、冒頂下落物的空間等,。
3、事故現(xiàn)場全貌。
4,、利用攝影或錄像,，提供較完善的信息內(nèi)容。
5,、必要時(shí),，繪出事故現(xiàn)場示意圖、流程圖,、受害者位置圖等,。
事故取證工作講求方式方法，一般來說,，事故取證工作要按照《行政處罰法》等規(guī)定的證據(jù)種類及時(shí)調(diào)取,，要注意的是對容易缺失的證據(jù)要先安排取證。當(dāng)然,，事故取證工作中的一些方式方法值得注意和總結(jié)：
1,、責(zé)任倒查方法。如在一事故中,，死者是特種作業(yè)人員但沒有特種作業(yè)證，我們就利用倒查的方法,，固定他沒有特種證的證據(jù)——當(dāng)時(shí)的招聘情況——針對死者的安全培訓(xùn)情況,，這樣，就很容易理清事故原因,，認(rèn)定操作員工,、管理層和決策層的事故責(zé)任。
2,、專家介入法,。事故直接原因是認(rèn)定事故事實(shí)的前提和基礎(chǔ)，實(shí)踐中,，事故直接原因除了操作個人個體因素外,，很大程度上與物的不安全狀態(tài)有關(guān)，必須科學(xué)地予以界定,。目前,，安監(jiān)部門總體專業(yè)技術(shù)水平有待提高，而且事故直接原因復(fù)雜,，由專家介入是一個高效又很有說服力的做法,。從幾起專家組介入的事故處理情況來看，直接原因認(rèn)定比較有說服力,，有些事故案件進(jìn)入法院訴訟程序后,，法院也予以認(rèn)可專家的意見。
3,、充分利用直接證據(jù)法,。事故發(fā)生后,，各當(dāng)事人有可能基于種種考慮而回避相關(guān)問題，比如我們在處理事故過程中就遇到事故當(dāng)事人前后陳述不一致的情況,。因此,，一方面，我們應(yīng)該考慮更加有效調(diào)取間接證據(jù)（當(dāng)事人陳述,、證人證言等）,；另一方面，我們應(yīng)第一時(shí)間充分利用技術(shù)設(shè)備固定相關(guān)直接證據(jù)（相關(guān)致害物等）,。故現(xiàn)場勘察十分重要,，盡量仔細(xì)、全面的獲取現(xiàn)場直接證據(jù),，如調(diào)取現(xiàn)場監(jiān)控錄像,，拍攝現(xiàn)場照片和錄像等等，證據(jù)客觀直接,，效果很好,。
四、事故調(diào)查報(bào)告的形成
形成事故調(diào)查報(bào)告是事故調(diào)查組的終極任務(wù),，是對本次調(diào)查的總結(jié),，它的質(zhì)量高低好壞直接反映事故調(diào)查組工作水平、能力及效能,。事故調(diào)查報(bào)告一般有以下方面的內(nèi)容,。
（一）前言（引言）
1、事故信息來源,；
2,、事故單位；
3,、事故發(fā)生的時(shí)間,；
4、事故導(dǎo)致的后果,，包括傷亡人員情況,，財(cái)產(chǎn)損失情況；
5,、事故調(diào)查組組成情況,。
（二）事故發(fā)生單位基本信息
1、根據(jù)工商營業(yè)執(zhí)照內(nèi)容的描述,；
2,、從業(yè)人員及安全管理機(jī)構(gòu)人員的描述。
（三）事故發(fā)生的經(jīng)過
簡單概括為“七何”：何單位、何時(shí),、何地,、何人、何事,、何救,、何果，主要內(nèi)容有：
1,、事故發(fā)生前與事故發(fā)生有關(guān)聯(lián)的人員操作,、設(shè)備設(shè)施運(yùn)行情況；
2,、事故發(fā)生時(shí)的狀況,；
3、人員受傷部位的描述及設(shè)施設(shè)備,、財(cái)產(chǎn)損失描述,；
4、事故發(fā)生后報(bào)告和應(yīng)急救援情況,。
強(qiáng)調(diào)狀況的描述,，平鋪直敘，盡量避免主觀分析,。
（四）事故類型
根據(jù)國家標(biāo)準(zhǔn)GB6441-86《企業(yè)職工傷亡事故分類》,，將事故類別分成20項(xiàng)：
1、物體打擊,；2、車輛傷害,；3,、機(jī)械傷害；4,、起重傷害,；5、觸電,；6,、淹溺；7,、灼燙,；8、火災(zāi),；9,、高處墜落（排除其它誘發(fā)條件的墜落）；10、坍塌,；11,、冒頂片幫；12,、透水,；13、放炮,；14,、瓦斯爆炸；15,、火藥爆炸,；16、鍋爐爆炸,；17,、容器爆炸；18,、其他爆炸,；19、中毒和窒息,；20,、其他傷害。
（五）事故的原因分析
對一起事故的原因分析,，通常有兩個層次,，即直接原因和間接原因。直接原因通常是一種或多種不安全行為,、不安全狀態(tài)或兩者共同作用的結(jié)果,，間接原因可追蹤于管理措施及決策的缺陷，或者環(huán)境的因素,。
基本步驟：
整理和閱讀調(diào)查材料→確定“七”要素（受傷部位,、受傷性質(zhì)、起因物,、致害物,、傷害方式、不安全狀態(tài),、不安全行為）→確定直接原因→確定間接原因,。
原因分析切忌泛泛而談，要深入細(xì)致,，切中要害,，同時(shí)用詞要規(guī)范,，對此《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》（GB6441-86）有明確定義。
直接原因：
1,、不安全狀態(tài)
①防護(hù),、保險(xiǎn)、信號等裝置缺乏或有缺陷,；
②設(shè)備,、設(shè)施、工具,、附件有缺陷,；
③個人防護(hù)用品用具—防護(hù)服、手套,、護(hù)目鏡及面罩,、呼吸器官護(hù)具、聽力護(hù)具,、安全帶,、安全帽、安全鞋等缺少或有缺陷,；
④生產(chǎn)（施工）場地環(huán)境不良,。
2、不安全行為
①操作錯誤,、忽視安全,、忽視警告；
②造成安全裝置失效,；
③使用不安全設(shè)備,；
④用于代替工具操作；
⑤物體存放不當(dāng),；
⑥冒險(xiǎn)進(jìn)入危險(xiǎn)場所,；
⑦攀、坐不安全位置,；
⑧在起吊物下作業(yè)、停留,；
⑨機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)加油,、修理、檢查,、調(diào)整,、焊接、清掃等工作,；
⑩有分散注意力行為,；
11在必須使用個人防護(hù)用品用具的作業(yè)或場合中,，忽視其使用；
12不安全裝束,；
13對易燃易爆等危險(xiǎn)物品處理錯誤,。
間接原因：
①技術(shù)和設(shè)計(jì)上有缺陷，工業(yè)構(gòu)件,、建筑物,、機(jī)械設(shè)備、儀器儀表,、工藝過程,、操作方法、維修檢驗(yàn)等的設(shè)計(jì),、施工和材料使用存在問題,；
②教育培訓(xùn)不夠、未經(jīng)培訓(xùn),、缺乏或不懂安全操作技術(shù)知識,；
③勞動組織不合理；
④對現(xiàn)場工作缺乏檢查或指導(dǎo)錯誤,；
⑤沒有安全操作規(guī)程或不健全,；
⑥沒有或不認(rèn)真實(shí)施事故防范措施，對事故隱患整改不力,。
這也僅是大類,，GB6441-86有更加詳細(xì)的分類，我們事故調(diào)查人員必須認(rèn)真研究熟悉該標(biāo)準(zhǔn),，才能熟練運(yùn)用,。
（六）事故的責(zé)任分析和對責(zé)任者的處理建議。
事故責(zé)任認(rèn)定方面,，一般認(rèn)定的層面有直接責(zé)任,、領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任和主要責(zé)任，一般不再認(rèn)定“一定責(zé)任”或“部分責(zé)任”,。具體來分析,，直接責(zé)任者就是指其行為與事故發(fā)生有直接因果關(guān)系的人，行為表現(xiàn)為：（1）違章指揮或違章作業(yè),、冒險(xiǎn)作業(yè),；（2）違反安全生產(chǎn)責(zé)任制、違反勞動紀(jì)律,、玩忽職守,；（3）擅自開動機(jī)器設(shè)備，擅自更改,、拆除,、毀壞,、挪用安全裝置和設(shè)備、設(shè)施,。領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者就是指其行為對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的人,，行為表現(xiàn)為：（1）沒有按規(guī)定對從業(yè)人員進(jìn)行安全教育和技術(shù)培訓(xùn)，或未經(jīng)特殊工種考試合格就上崗操作,；（2）缺乏安全技術(shù)操作規(guī)程或不健全,；（3）設(shè)備嚴(yán)重失修或超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)；（4）缺少或沒有安全措施及安全信號,、安全標(biāo)志,、安全用具、個人防護(hù)用品缺乏或有缺陷,；（5）對現(xiàn)場工作缺乏檢查或指導(dǎo)錯誤的,。主要責(zé)任者就是指在直接責(zé)任者和領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者中對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任的人。確定事故主要責(zé)任者的原則是：以事故的主要原因確定事故的主要責(zé)任者,。
對責(zé)任者的處理建議要明確二個關(guān)系：
一是要明確事故處理的主體,，事故調(diào)查一般是由某一個部門牽頭組織，而事故處理則必須依法明確具體執(zhí)行的機(jī)關(guān),。如道路運(yùn)輸違法行為的行政處罰主體是交通運(yùn)管部門,，建筑施工違法行為的行政處罰主體是建設(shè)部門，特種設(shè)備違法行為的行政處罰主體是質(zhì)監(jiān)部門,，職業(yè)病防治違法行為的行政處罰主體是衛(wèi)生部門,，企業(yè)安全生產(chǎn)違法行為的行政處罰主體是安監(jiān)部門。公安部門對可能涉及刑事犯罪的行為予以立案偵查,，監(jiān)察機(jī)關(guān)對國家工作人員違紀(jì)行為予以立案偵查,，檢察機(jī)關(guān)對可能涉及瀆職犯罪的行為予以立案偵查。
二是要明確事故責(zé)任追究的法律法規(guī)依據(jù)和內(nèi)容,?！栋踩a(chǎn)法》、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰暫行規(guī)定》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等都與事故處理有關(guān),，法律法規(guī)規(guī)定的內(nèi)容不一致,，甚至有些標(biāo)準(zhǔn)會沖突，似乎無所適從,。我們認(rèn)為,，事實(shí)上《安全生產(chǎn)法》和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰暫行規(guī)定》的出臺，針對的是對安全生產(chǎn)違法行為的處理,，而《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》針對的是事故的責(zé)任追究和處理。從這個角度來理解,，在事故調(diào)查中就應(yīng)該適用493號令,。
三是要明確事故責(zé)任追究的內(nèi)容,。導(dǎo)致事故發(fā)生的原因行為中往往存在違法行為，在追究事故責(zé)任時(shí),，對事故發(fā)生行為予以追究是毫無疑問的,，但對蘊(yùn)含的具體違法行為是否處理，我認(rèn)為,，如果事故責(zé)任追究中已經(jīng)吸收違法行為的處理,，就不能再處理該違法行為，而事故處理中沒有對相關(guān)安全生產(chǎn)違法行為進(jìn)行處理,，則必須另案處理,，這也體現(xiàn)一事不二罰的精神。
