輸血醫(yī)學(xué)

【前言】

輸血作為一種特殊的臨床治療手段，已有近百年歷史,。近一個(gè)世紀(jì)的發(fā)展,輸血已由一種治療手段逐漸發(fā)展成為醫(yī)學(xué)科學(xué)中的一門獨(dú)立學(xué)科——輸血醫(yī)學(xué),。輸血醫(yī)學(xué)是多學(xué)科的發(fā)展和交叉，它涉及了免疫學(xué),、遺傳學(xué),、血液學(xué)、傳染病學(xué),、移植生物學(xué),、病毒以及生物工程學(xué)等有關(guān)學(xué)科，它主要是研究如何獲得合格的血液及血液制品,，安全有效地給患者輸注,，防止輸血傳播性疾病及輸血反應(yīng)。

輸血發(fā)展史上,，經(jīng)歷了以下幾個(gè)重要階段：

1．1900年奧地利科學(xué)家Landsteiner發(fā)現(xiàn)ABO血型系統(tǒng),，這一偉大的發(fā)現(xiàn)是輸血發(fā)展史上的里程碑，它為安全輸血提供了科學(xué)依據(jù),。1940年,Landsteiner和Wiener發(fā)現(xiàn)了Rh血型,，在以后幾十年中，又有許多新的紅細(xì)胞血型被發(fā)現(xiàn),，國(guó)際輸血協(xié)會(huì)紅細(xì)胞抗原命名專業(yè)組在1995年已確認(rèn)有23個(gè)血型系統(tǒng),，100多個(gè)血型抗原。

2．1914年比利時(shí)人Hustin發(fā)現(xiàn)枸櫞酸鈉有抗凝作用,，這一發(fā)現(xiàn)為血液能在體外保存找到了理論基礎(chǔ),。1918年Robertson提出葡萄糖—枸櫞酸鈉配方用于血液采集和保存，由于有了血液體外保存技術(shù)，1918年出現(xiàn)戰(zhàn)地血庫(kù),，1937年世界第一個(gè)血庫(kù)在美國(guó)芝加哥成立,。

3．20世紀(jì)50年代開始提出成份輸血。到70年代,，臨床輸血進(jìn)入成份輸血時(shí)代,，成份輸血已成為輸血史上的一場(chǎng)革命，它已成為衡量一個(gè)國(guó)家和地區(qū)醫(yī)療技術(shù)水平高低的重要標(biāo)志之一,。

4．血液病毒的檢測(cè),。在20世紀(jì)60年代，輸血傳播性疾病被認(rèn)識(shí),。從60年代末開始至今,，采供血機(jī)構(gòu)相繼進(jìn)行了HBVAg檢測(cè)、抗-HIV抗體檢測(cè),、抗-HCV抗體檢測(cè),。這些檢測(cè)項(xiàng)目的開展，減少了輸血傳播性疾病的危險(xiǎn),，提高了輸血安全性,。

5．20世紀(jì)80年代，人們認(rèn)識(shí)到輸血傳播性疾病的危害后,，自身輸血發(fā)展起來,。

現(xiàn)代科技的發(fā)展，高新技術(shù)向輸血領(lǐng)域滲透,，使我國(guó)輸血事業(yè)有了突飛猛進(jìn)的發(fā)展,。1998年10月1日，《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》正式實(shí)施,，我國(guó)實(shí)行了無償獻(xiàn)血制度,。各地采供血機(jī)構(gòu)大力加強(qiáng)血源管理、血液制備和輸血管理等方面的工作,，保證血液的安全,。由于輸血可引起輸血傳播性疾病和輸血反應(yīng)，所以應(yīng)提倡臨床合理輸血和成份輸血,，盡可能做到供者和患者間的血型相同,，做到配合性輸血，減少輸血反應(yīng),，保證輸血安全,，提高輸血療效。

【血液采集和供應(yīng)】

   現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療手段,包括外科治療和內(nèi)科治療,，都離不開血液制品,。如果血液制品缺乏,，病人則得不到及時(shí)、有效的治療,。

  在采集獻(xiàn)血者血液前必須對(duì)獻(xiàn)血者進(jìn)行以下幾方面的檢查：

1．  身份鑒別

   獻(xiàn)血者每次獻(xiàn)血前要填寫獻(xiàn)血登記表,，以便血液中心能對(duì)獻(xiàn)血者身份進(jìn)行鑒別，同時(shí)記錄獻(xiàn)血者該次獻(xiàn)血情況,。

2．  健康咨詢

     所有獻(xiàn)血者要求填寫健康咨詢表,。為了保護(hù)獻(xiàn)血者的隱私，填寫咨詢表是在血液中心     醫(yī)生進(jìn)行個(gè)別咨詢時(shí)進(jìn)行的,，通過健康咨詢,，醫(yī)生可以決定是否接受獻(xiàn)血者獻(xiàn)血。

3．  體檢

     我國(guó)獻(xiàn)血者的體檢包括年齡,、體重,、血壓、脈壓差,、脈搏、體溫等項(xiàng)目,所有這些項(xiàng)目的檢查指標(biāo)必須符合我國(guó)獻(xiàn)血者健康檢查標(biāo)準(zhǔn),。

4．  血液檢查

     我國(guó)獻(xiàn)血者的血液檢查包括ABO血型,、Rh血型、ALT,、HBsAg,、抗-HCV、抗-HIV-1/2抗體,、梅毒,，共7項(xiàng)指標(biāo)。

     以上這些體檢項(xiàng)目和血液檢測(cè)指標(biāo)必須在血液或血液制品輸注前完成,。當(dāng)以上這些可能因輸血而傳播的傳染病的檢測(cè)指標(biāo)都是陰性時(shí),，血液才能送到血庫(kù)貯存。如果以上傳染病檢測(cè)指標(biāo)是陽性,則應(yīng)禁止獻(xiàn)血者再次獻(xiàn)血,。血液中心應(yīng)將檢查結(jié)果通知本人,，并告知他們盡快就醫(yī)治療。

    獻(xiàn)血者獻(xiàn)血當(dāng)天應(yīng)身體健康,，感覺良好，不能服用可能引起獻(xiàn)血者在獻(xiàn)血時(shí)出現(xiàn)不適或受血者可能發(fā)生反應(yīng)的藥物,。在我國(guó),，按照《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》規(guī)定，下一次獻(xiàn)血時(shí)間必須間隔180天以上,。

    為了防止獻(xiàn)血者感染AIDS和其它感染性疾病,，采集血液的器材必須無菌的,、一次性使用，用后必須廢棄,。

自身輸血

    自身輸血是指采集患者自身的血液供患者本人專用,。因?yàn)檫@種血液不用于其他人，所以即使這種血液的傳染性疾病指標(biāo)陽性或有不規(guī)則抗體,，它仍然可被接受,。然而，庫(kù)存中的自體血由于書寫筆誤而存在潛在的危險(xiǎn),，所以HBSAg陽性和HIV陽性的自體血,，禁止進(jìn)入血庫(kù)。如果已采集的自體血未輸注,，則將此袋血消毀。

指定獻(xiàn)血

    指定獻(xiàn)血是指有特殊要求的受血者指定特定的人特別獻(xiàn)血給他或她專用,。一般來說,，這種指定獻(xiàn)血的血液不比普通采集的血液安全，因?yàn)樽栽斧I(xiàn)血者是經(jīng)過了嚴(yán)格篩選的,。

血液的相容性試驗(yàn)

血液相容性試驗(yàn)包括患者ABO,、Rh血型檢查,，不規(guī)則抗體篩查，交叉配血,。

血型鑒定包括正定型和反定型,，正定型是確定病人紅細(xì)胞上有哪種血型抗原。

ABO血型       A抗原      B抗原   

                A             有          無

                B             無          有     

                O             無          無      

                AB            有          有        

反定型是確定病人血清中有哪種血型抗體,。

            ABO血型        抗-A抗體    抗-B抗體

               A               無          有

               B               有          無

               O               有          有

               AB              無          無

另外，紅細(xì)胞的Rh血型是確定紅細(xì)胞上有無RhD抗原,。

    抗體篩查是檢測(cè)血清中有無因輸血或妊娠等原因產(chǎn)生的紅細(xì)胞同種抗體,，如果抗體篩查結(jié)果是陽性，則鑒定抗體是何種抗體,，(抗體鑒定比較復(fù)雜,可能花一天以上時(shí)間才能有結(jié)果)然后找缺乏相應(yīng)抗原的血液為病人做交叉合血,，同時(shí)通知病人的主管醫(yī)生。  

   血型鑒定和交叉合血是檢測(cè)病人血清和獻(xiàn)血員紅細(xì)胞之間的相容性,。

1．  交叉合血大約需要45分鐘,不能少于45分鐘,。

2．  血液在發(fā)放之前必須貯存在2-6℃冰箱,。

3．  血液袋上的標(biāo)記必須正確，發(fā)放血液前再仔細(xì)檢查,。

每一袋已經(jīng)過交叉合血的血液可為病人保留72小時(shí),。

    血液必須在相容性試驗(yàn)完成后才能發(fā)放。在緊急情況下,，如果病人必須立即輸血,、延誤輸血會(huì)導(dǎo)致死亡、來不及做交叉合血時(shí),，可不做交叉合血即發(fā)血,。在這種情況下，如果病人的血型未知,，則發(fā)O型Rh陰性血,。如果病人的血型確定或者有時(shí)間做病人的ABO/Rh血型鑒定，則發(fā)同型血或同型紅細(xì)胞,。

【輸血傳播性疾病】

一．乙型肝炎

    乙型肝炎病毒(HBV)是通過非胃腸道接觸和性接觸傳播的,，其潛伏期平均為90天，一般為30-180天,。由于我國(guó)人群中HBV感染者和攜帶者高達(dá)10%左右,，因此乙型肝炎成為威脅我國(guó)輸血安全的主要傳染病之一。隨著我國(guó)無償獻(xiàn)血的開展,，對(duì)獻(xiàn)血者血液常規(guī)進(jìn)行HBsAg和ALT(丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶)檢測(cè)，可防止乙型肝炎通過輸血及血液制品傳播,。

預(yù)防  加強(qiáng)獻(xiàn)血者的篩選檢查,，包括病史詢問，體格檢查, HBsAg和ALT的常規(guī)血液檢測(cè),。

      使用一次性的采血器械,，注射器，輸血器,。

      嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥,，提倡成分輸血。

二．丙型肝炎

   丙型肝炎病毒(HCV)是通過非胃腸道途徑傳播的,。其潛伏期一般為6-8周,。丙型肝炎呈世界性分布。感染后治療效果差,，轉(zhuǎn)為慢性肝炎,、肝硬化和肝癌的概率高。我國(guó)正常人群中HCV感染者有相當(dāng)?shù)谋壤?，?SPAN lang=EN-US>-HCV陽性率為0.4%-3%,。因此,，HCV是目前威脅我國(guó)輸血安全的最主要病毒之一。

預(yù)防  加強(qiáng)獻(xiàn)血者的篩選檢查,，包括病史詢問,，體格檢查，抗-HCV的檢測(cè),。

      使用一次性的采血器械,，注射器，輸血器,。

      嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥,，提倡成分輸血。

三．獲得性免疫缺陷綜合癥(AIDS)

    AIDS是一種嚴(yán)重危害人類生命的傳染病,，人類免疫缺陷病毒(HIV)主要通過性接觸,、輸血和血液制品、靜脈毒癮者,、母嬰傳播等途徑傳播,。通過血液和性接觸感染了HIV后，6-12周內(nèi)可檢測(cè)到抗HIV抗體,，AIDS的潛伏期因個(gè)體差異有所不同,，短至6個(gè)月,長(zhǎng)達(dá)7年。

預(yù)防  加強(qiáng)獻(xiàn)血者的篩選檢查,，包括病史詢問,，體格檢查，抗-HIV的檢測(cè),，淘汰高危人群,。

      使用一次性的采血器械，注射器,，輸血器,。

      嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，提倡成分輸血,。

四．人類T淋巴細(xì)胞病毒I型感染

    人類T淋巴細(xì)胞病毒I型(HTLV-I)的傳播途徑與HIV相似,，主要通過母嬰垂直傳播、性接觸傳播和輸血傳播,。感染了HTLV-I,，有可能導(dǎo)致T細(xì)胞淋巴瘤，成人T淋巴細(xì)胞白血病(ATL),。

預(yù)防  已有許多國(guó)家將抗-HTLV-I作為篩選獻(xiàn)血者的常規(guī)項(xiàng)目,，因我國(guó)多數(shù)地區(qū)該病毒感染率很低，因此還未規(guī)定進(jìn)行抗HTLV-I常規(guī)血液檢測(cè),。

五．巨細(xì)胞病毒感染

    巨細(xì)胞病毒(CMV)在正常人群中的感染率非常高,，抗CMV抗體的陽性率大約50%-80%,。CMV可經(jīng)血傳播，輸注感染了CMV的血液,，會(huì)引起新生兒和免疫功能缺陷的病人嚴(yán)重感染和死亡,。

預(yù)防  雖然巨細(xì)胞病毒(CMV)在正常人群中的感染率非常高，但許多國(guó)家(包括我國(guó))仍沒有要求對(duì)此病毒進(jìn)行常規(guī)血液檢測(cè),。因此當(dāng)新生兒和免疫功能缺陷的病人需要輸血時(shí),，應(yīng)輸注CMV陰性血或冷凍去甘油的紅細(xì)胞，一般輸血者可輸注去除白細(xì)胞的血液及血液成分或貯存血液,，尤其是貯存時(shí)間大于7天的血液,，可減少CMV感染的機(jī)會(huì)。

六．瘧疾

    瘧疾是由瘧原蟲感染引起的傳染病,，輸血相關(guān)性瘧疾可通過輸注含有瘧原蟲裂殖體或裂殖子的各種血液成分引起,。瘧疾很少通過血液制品傳播。在瘧疾流行區(qū),，瘧疾對(duì)輸血安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅,。

預(yù)防  輸血相關(guān)性瘧疾的預(yù)防，主要是獻(xiàn)血者的篩選工作,，但目前仍沒有一個(gè)具體的檢測(cè)方法,。才從瘧疾高發(fā)區(qū)回來的人，六個(gè)月后才能獻(xiàn)血,。

【輸血不良反應(yīng)】

一．溶血反應(yīng)

    當(dāng)受者血清中有針對(duì)供者紅細(xì)胞抗原的抗體時(shí),，輸入的紅細(xì)胞會(huì)在體內(nèi)發(fā)生破壞。這種溶血反應(yīng)多數(shù)是由于ABO血型不相合或其它血型抗原不相合引起的,。溶血反應(yīng)發(fā)生后通常會(huì)出現(xiàn)DIC,，急性腎功衰，甚至死亡,。引起溶血反應(yīng)最常見的原因是書寫錯(cuò)誤或檢測(cè)、核對(duì)等人為錯(cuò)誤,，比如貼錯(cuò)標(biāo)簽的標(biāo)本被送到血庫(kù)或采錯(cuò)病人的標(biāo)本,。

二．過敏反應(yīng)

    輸全血、血漿或血液制品后可發(fā)生輕重不等的過敏反應(yīng),，輕者只出現(xiàn)單純的蕁蔴疹,，血管神經(jīng)性水腫，嚴(yán)重的可以發(fā)生過敏性休克和死亡,。過敏反應(yīng)的發(fā)生是由于多次輸血使缺乏IgA的受者產(chǎn)生抗-IgA,，當(dāng)再次輸血時(shí)，抗-IgA與IgA結(jié)合,，吸附并激活補(bǔ)體,，產(chǎn)生血管活性物質(zhì),，引起過敏反應(yīng)。

三．發(fā)熱反應(yīng)

    發(fā)熱反應(yīng)全稱為發(fā)熱性非溶血性輸血反應(yīng)（Febrile nonhemolytic transfusion reaction, FNHTR）,，其發(fā)生機(jī)理是由于病人血清里存在針對(duì)輸入血液中的淋巴細(xì)胞,、粒細(xì)胞表面抗原的抗體。大多數(shù)發(fā)熱反應(yīng)與多次輸入HLA不相合的白細(xì)胞,、血小板有關(guān),。由于多次輸血或妊娠，受者血中產(chǎn)生白細(xì)胞,、血小板抗體,，再次接受輸血，則發(fā)生抗原抗體反應(yīng),，激活補(bǔ)體,，進(jìn)一步引起白細(xì)胞、血小板溶解而釋放熱源,，導(dǎo)致發(fā)熱反應(yīng),。

四．輸血相關(guān)的急性肺損傷（Transfusion related acute lung injury，TRALI）

    TRALI是因?yàn)檩斎牒信c受者白細(xì)胞抗原相應(yīng)的抗-HLA抗體,、抗粒細(xì)胞特異性抗體的全血或含有血漿的血液成分,，發(fā)生抗原抗體反應(yīng)，導(dǎo)致急性呼吸功能不全或肺水腫,。

五．細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)

    在血液的采集,，制備，貯存過程中,，由于無菌操作不嚴(yán)格,，而導(dǎo)致血液被污染。細(xì)菌在室溫或冰箱保存的血液里生長(zhǎng),。輸注了細(xì)菌污染的血液,，會(huì)導(dǎo)致敗血癥甚至死亡。

六．循環(huán)負(fù)荷過重

    短時(shí)間內(nèi)輸入大量血液或輸血速度過快,，超過受者循環(huán)或心臟的負(fù)荷能力,，導(dǎo)致心力衰竭或急性肺水腫，甚至死亡,。

同種免疫

一.紅細(xì)胞同種免疫 

當(dāng)患者輸血時(shí),，患者輸注了非己的紅細(xì)胞抗原。如果產(chǎn)生了抗體,，以后輸血時(shí),，需要花時(shí)間找缺乏與患者抗體相應(yīng)抗原的相合血液。

在緊急情況下，發(fā)放未經(jīng)交叉合血的O型Rh陰性血,，可能會(huì)導(dǎo)致有輸血史并且產(chǎn)生了同種抗體的患者發(fā)生溶血性輸血反應(yīng),。

有同種抗體的孕婦，可能引起新生兒溶血病,。

二.血小板同種免疫

血小板上存在HLA抗原,、A抗原及B抗原。當(dāng)輸注了有非己的HLA血液成份時(shí)(混有

白細(xì)胞的紅細(xì)胞),，可能會(huì)產(chǎn)生同種抗體,，同種抗體的產(chǎn)生會(huì)導(dǎo)致以后血小板輸注無效。

輸血相關(guān)性移植物抗宿主病(TA-GVHD)

    一些接受含有免疫活性淋巴細(xì)胞的血液或血液成分的受者,，一旦不能防止這些具有免疫活性的淋巴細(xì)胞植活,，這些免疫活性淋巴細(xì)胞則直接或間接地攻擊受者細(xì)胞，使受者產(chǎn)生一種全身性疾病,，這就是輸血相關(guān)性移植物抗宿主病,。

    總之，在某些情況下,，輸血是救治病人的必要措施,，使用得當(dāng)，可以拯救患者的生命,。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步及新的診療技術(shù)的不斷開展,，大手術(shù)可能越來越多，大醫(yī)院的用血量可能會(huì)逐漸增加,，輸血醫(yī)學(xué)的進(jìn)步,，為患者安全輸血提供了相當(dāng)?shù)谋Ｕ稀５?，我們?yīng)該認(rèn)識(shí)到,，血液制品永遠(yuǎn)不可能絕對(duì)安全，輸血總是有一定風(fēng)險(xiǎn)的,，作為臨床醫(yī)師,，應(yīng)該清楚輸血的利弊，嚴(yán)格掌握輸血指征,，能不輸血時(shí)盡量不輸血,，保證血液安全。

（秦莉）