肥胖患者易發(fā)生動脈高血壓,，需要更多的降壓藥,，并有難治療性高血壓增高的危險。肥胖誘導的神經(jīng)體液激活看來被涉及到,。肥胖和高血壓之間的關系,，可能通過遺傳機制，顯示出很大的個體間變異,。肥胖影響總體心血管和代謝危險,，但是，肥胖和心血管危險之間的關系是復雜的，在臨床指南中還沒有根本解決,。流行病學觀察發(fā)現(xiàn),，在確診的心血管病患者，肥胖可能有保護作用,，但這難以轉變成臨床經(jīng)驗和實踐,。減肥常被推薦為降低血壓的一種方法。然而,，當前的指南并沒有提供如何開始減肥的循證指導,。而重度肥胖患者通過減肥手術似乎可降低心血管病危險。最終,，大多數(shù)肥胖高血壓患者將需要降壓藥治療,。專門針對肥胖患者、用臨床硬終點評價的大型降壓治療研究的資料是缺乏的,，而人們對日益增長的重度肥胖患者人群的發(fā)病率認識太少,，重視不夠。腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑（RASI）,，由于其有益作用譜廣泛,，被認為是肥胖患者降壓治療最適宜的藥物。大多數(shù)肥胖高血壓患者需要2種及以上的降壓藥物,。最后,，如何結合減肥策略和降壓治療來達到優(yōu)化臨床預后尚未解決。

關鍵詞：減肥手術,、心血管危險,、高血壓、神經(jīng)體液,、肥胖,、肥胖悖論、難治性,。

縮略語：EASO：歐洲肥胖研究協(xié)會,、ESH：歐洲高血壓學會

前言

肥胖和動脈高血壓常并存于同一個患者。在最近德國的一項調(diào)查中,，全科醫(yī)師或內(nèi)科醫(yī)師所見到的高血壓患者,，約75%是超重或肥胖的[1]。因此,，肥胖通過何種機制促進高血壓,，在過去幾十年已得到了基礎和臨床科學家的深入研究。而且,，在心血管危險方面,，肥胖和動脈高血壓的作用是相加的概念,，已成為廣泛共識。但是,，由于肥胖和高血壓治療的相對重要性及其效果和安全性的證據(jù)驚人的缺泛,，致使對肥胖患者的臨床決策變得復雜。EASO和ESH在其年會期間組織聯(lián)合科學會議來研討這個問題,。本聯(lián)合科學聲明提供1篇關于肥胖和動脈高血壓從病理生理,、流行病學和臨床觀點方面相互作用的綜述。這種共同努力的一個重要目標是識別那些尚不確定應當更詳細研究的領域,。尤其是,，重點放在這些患者的難治性高血壓上。

肥胖如何升高血壓

雖然瘦人中的動脈高血壓很多是通過外周血管阻力增高驅動的,，但肥胖相關的高血壓常常以心輸出量增多為特征[2，3],。心輸出量增多似乎部分是通過血漿容量擴張和鈉潴留所介導的[4],。神經(jīng)體液機制也涉及到[5]。

藥理學研究[6,，7]和直接的交感神經(jīng)記錄[8]提示,，在肥胖相關的動脈高血壓患者，交感神經(jīng)系統(tǒng)可能被過度激活,。然而,，肥胖個體的交感活性是不一致的。在血壓正常的肥胖個體,，對腎臟的交感輸出是增高的,，而對心臟的交感輸出是降低的。相反,，血壓高的肥胖患者表現(xiàn)為腎臟和心臟兩者的交感活性都增高[9],。壓力反射功能異常和肥胖常見的一種合并癥即梗阻性睡眠呼吸暫停綜合征（OSA），也可能引起交感過度激活[8,，10,，11]。最近對年輕成人的研究證明,，交感活性與肥胖誘導的亞臨床心血管器官損害強相關,，從而強化了交感激活與高血壓的關聯(lián)[12]。即使肥胖者的血漿容量和鈉潴留是增多的,，全身RAS也被激活[13],。減肥研究提示，脂肪組織局部RAS可引起全身RAS活性增高[14],。

人體中脂肪增多通過何種機制增高神經(jīng)體液活性尚未完全了解,，且某些證據(jù)是矛盾的,。動物研究提示，脂肪組織產(chǎn)生的信號分子如瘦素,，通過下丘腦皮質激素通路可增高交感活性[15,，16]。然而,，引人注目的是,，由瘦素缺乏引起的人體單基因肥胖，與交感活性降低的體征和癥狀相關[17],。而且,，有遺傳性皮質激素4受體缺乏的超重或肥胖患者，與相等超重的對照個體相比,，高血壓危險,、血壓和尿去甲腎上腺素排泄都是低的[18]。高胰島素血癥也可促進神經(jīng)激素激活[19],。相反,，交感神經(jīng)介導的血管收縮通過降低葡萄糖和胰島素的遞送，可使肌肉胰島素敏感性惡化[20],。

除了神經(jīng)體液激活外,，肥胖動物顯示出可進一步增強鈉潴留的腎臟結構改變[21]。腎竇中脂肪積聚,，一種所謂的脂肪腎,，能發(fā)生于人體肥胖者。即使在調(diào)整了體質指數(shù)（BMI）或腹部內(nèi)臟脂肪組織后,，有脂肪腎的個體顯示動脈高血壓增高的風險[22],。

肥胖和動脈高血壓之間的流行病學關系

在不同國家進行的大規(guī)模流行病學研究支持肥胖和動脈高血壓之間的關系似乎在8-11歲已經(jīng)建立[23]。在第三次國家健康和營養(yǎng)檢測調(diào)查（(NHANES III)中,，高血壓危險在超重的男女中是增高的,，在肥胖者中更是如此[24]。在100萬參與者的社區(qū)高血壓評估中,，年齡20-39歲的超重個體與體重正常者相比,，高血壓的患病率增高1倍[25]。在Framingham心臟研究中,，與體重正常的參與者相比,，超重男女新發(fā)動脈高血壓的年齡標化相對危險分別為1.75和1.46[26]。在非洲裔美國人女性中,，隨著BMI大于23 kg/m2高血壓的比值比陡峭地升高,。在日本Tanno-Sobetsu研究中，腹部肥胖使高血壓發(fā)生危險增高2.33倍[27],。校正了年齡相關血壓危險的回歸模型證明,，男性BMI增加1.7 kg/m2,、腰圍增大4.5 cm；女性BMI增加1.3 kg/m2,、腰圍增大2.5 cm,，收縮壓可升高1 mmHg[28]。在一項中國人群研究中,，收縮壓和舒張壓均與BMI呈正相關[29],。BMI每增加1 kg/m2，血壓升高1.47/1.13 mmHg,。引人注目的是,，在中國南方農(nóng)村彝族農(nóng)民人群中，肥胖,、高血壓和年齡相關的血壓升高實際上不存在[29],。一項最近在北京郊區(qū)進行的研究證實了這些發(fā)現(xiàn)[30]。

體脂分布的差異可能調(diào)節(jié)BMI和血壓之間的關系,。在橫斷面的健康,、年齡和身體構成研究中，內(nèi)臟脂肪組織與高血壓的存在強相關[31],。在總體脂低的個體這種關系是最強的。在Framingham心臟多排CT研究中,，內(nèi)臟和皮下腹部脂肪組織顯示對收縮壓的影響相似,。在男性，內(nèi)臟脂肪組織每增加一個標準差（SD）,，收縮壓升高3.3 mmHg,，皮下脂肪組織每增加一個標準差，收縮壓升高2.3 mmHg[32],。在另一項研究中多因素調(diào)整線性回歸分析顯示,，男性內(nèi)臟脂肪組織每升高一個標準差，血壓升高1.3/1.36 mmHg[33],。在同一分析中,，女性的內(nèi)臟脂肪組織與血壓無關。同樣,，男性的腹部脂肪對交感活性比女性有更強的影響[34],。

除了性別外，遺傳因素調(diào)節(jié)血壓反應增加肥胖,。例如,，在比馬印第安人，作為其在西方社會,，血壓并不隨脂肪增加而增高[35],。這種觀察提示同樣的人可能有一種“脂肪敏感性”血壓,，因為血壓隨著脂肪增多而增高。另一些人,，例如比馬印第安人,，關于其血壓，看來是“脂肪抵抗的”,。無論脂肪和血壓之間的關系的差異如何,，在大量易感個體中，肥胖可引起或加重動脈高血壓,。

肥胖作為頑固性動脈高血壓的一種原因

當開處了包括1種利尿劑在內(nèi)的3種足量的降壓藥,，都未能達到收縮壓和舒張壓控制目標時，通常診為頑固性動脈高血壓[36,，37],。然而，當前的歐洲動脈高血壓管理指南并不特別強調(diào)這個問題[36],。最近的研究提示,，肥胖是難治療性高血壓一個重要的原因。一項德國在初級保健情況下進行的研究顯示,，肥胖和高血壓患者常常被處以更多的降壓藥,。但是，與體重正常的高血壓患者相比,，他們的血壓往往控制得不太好[1],。同樣，F(xiàn)raming-ham后代和第三代肥胖參與者,，要比體重正?；虺氐膮⑴c者，更可能接受降壓藥物[38],。但是,，在這3個組中，血壓控制是相似的,。加拿大前瞻性血管保護和指南導向的降脂方法登記研究,，從2001年到2004年，入選了7357例高危血管病變的加拿大門診患者[39],。要使非糖尿病患者的血壓控制到低于140/90 mmHg和使糖尿病患者的血壓低于130/80 mmHg,，BMI至少達30 kg/m2者血壓達標的可能性降低。在Framingham心臟研究的參與者中,，肥胖（BMI≥30 kg/m2）是舒張壓不能控制到低于90 mmHg的最強預測指標,，而且也是收縮壓不能控制到低于140 mmHg的第二強的預測指標[40]。同樣,，在降壓降脂治療預防心臟發(fā)作試驗（ALLHAT）中,，BMI≥30 kg/m2的患者,，需要更多的降壓藥物，但難以使其血壓得到控制[41],。一項最近的NHANES分析,，檢出了1988– 1994、1999–2004,、2005–2008之間與明顯頑固性高血壓相關的特征[42],。明顯的頑固性動脈高血壓被定義為，當患者報告至少服了3種降壓藥時,，血壓至少仍在140/90 mmHg,。在一項多變量邏輯回歸分析中，肥胖與明顯的頑固性高血壓一致而獨立相關[42],?？傊诔跫壉＝∏闆r下,、在高?；颊咧泻驮谂R床試驗中，肥胖看來都是頑固性動脈高血壓的一個重要原因,。肥胖和頑固性動脈高血壓之間的關系,，至少部分可能是通過OSA、容量擴張,、不適當?shù)难獫{高醛固酮濃度和交感神經(jīng)激活所介導的[5,，43，44],，這些問題更多地見于肥胖患者。