門診醫(yī)生工作站的設(shè)計(jì)與門診流程  
1　引言
　　完整的患者醫(yī)學(xué)記錄是醫(yī)學(xué)研究的重要信息資源,，這類資源在手工作業(yè)環(huán)境下,，大部分被拋棄了。著名的麻省總醫(yī)院(MGH)開發(fā)的COSTAR系統(tǒng)在60年代初開始并發(fā)展到今天成為大規(guī)模的臨床患者信息系統(tǒng),。國(guó)際上,，醫(yī)院信息系統(tǒng)(Hospital Information System,，HIS)開始就定位在以電子病歷(Electronic Medical Record，EMR)為中心,。在我國(guó),，專家們把HIS分為管理信息系統(tǒng)(MIS)和臨床信息系統(tǒng)(CIS)。MIS管理成分較大,，目前已比較成熟,，從二十世紀(jì)80年代年微機(jī)在全國(guó)推廣應(yīng)用以來，許多醫(yī)院逐步實(shí)現(xiàn)了MIS,。CIS的技術(shù)難度較大,，我院在實(shí)現(xiàn)了MIS后開始了對(duì)CIS的研究。在整個(gè)設(shè)計(jì)和實(shí)現(xiàn)的過程中我們體會(huì)到醫(yī)生工作站是CIS的軸,，只有把醫(yī)生工作站打造得科學(xué),、實(shí)用，CIS才會(huì)轉(zhuǎn)起來,。
2　醫(yī)生工作站在CIS中的位置及其基本功能
　　就門診而言,，一個(gè)患者的門診經(jīng)歷，包括掛號(hào),、候診,、看醫(yī)生、交費(fèi),、取藥,、抽血、化驗(yàn),、檢查,、治療等，是圍繞著醫(yī)生的診療行為而形成的門診流程,?？梢哉f，沒有醫(yī)生的診療行為,，門診的業(yè)務(wù)流程就不存在,，CIS也就無從談起。顯然,，患者醫(yī)療的數(shù)據(jù)是CIS的核心,，醫(yī)生工作站是發(fā)出和接收這些數(shù)據(jù)的集合處，是CIS的軸,。
　　我們認(rèn)為,，中醫(yī)的望、聞,、問,、切,、開方下藥，西醫(yī)的癥狀體征,、病史采集,、檢驗(yàn)檢查、處方治療,，是醫(yī)生診病行為的經(jīng)典,，醫(yī)生工作站平臺(tái)必須具備這些基本功能。我們眼前有這樣一幅場(chǎng)景：患者進(jìn)入診室坐到診桌前,，醫(yī)生接診用計(jì)算機(jī)記錄病史,、癥狀和體征，開出各種檢查檢驗(yàn)申請(qǐng),?；颊甙瘁t(yī)囑做完檢查再坐到診桌前時(shí)，就可以通過醫(yī)生眼前的計(jì)算機(jī),，看到自己的各種檢查結(jié)果和醫(yī)生根據(jù)診斷開出的處方,，進(jìn)而根據(jù)自己的支付能力選擇治療方案。醫(yī)生開處方時(shí),，可以得到系統(tǒng)許多規(guī)范用藥的提示,。這樣的工作站既是醫(yī)生的診病助手,，又體現(xiàn)了以病人為中心的服務(wù)理念,。

3　打造門診醫(yī)生工作站三部曲
　　我院采用合作開發(fā)的模式建立CIS，為了營(yíng)造這個(gè)充溢著人性化的就醫(yī)場(chǎng)景,，我們經(jīng)歷了三部曲,。
3 1　門診流程再造
　　門診醫(yī)生工作站是門診流程的中心環(huán)節(jié)，它的改變勢(shì)必牽動(dòng)上下環(huán)節(jié),，打造這個(gè)工作站的第一步就是要作流程再造的設(shè)計(jì),。在合作開發(fā)模式下，這個(gè)設(shè)計(jì)方案必須由醫(yī)院提交,。我們?cè)诮ㄔO(shè)MIS的時(shí)候就有體會(huì)：只有當(dāng)醫(yī)院管理者拿出清晰的思路時(shí),，計(jì)算機(jī)系統(tǒng)才能真正發(fā)揮作用。我院在1993年實(shí)現(xiàn)計(jì)算機(jī)門診收費(fèi)管理,，1996年實(shí)現(xiàn)以掛號(hào),、收費(fèi)、發(fā)藥為主線的門診經(jīng)濟(jì)信息計(jì)算機(jī)管理,，都曾經(jīng)是門診工作方式,、管理模式方面的一次變革。這一次的系統(tǒng)改造,，又將是一次門診流程變革,。
　　流程設(shè)計(jì)如下： 　　
①門診各開診科室預(yù)先計(jì)劃開診項(xiàng)目和安排出診醫(yī)生,，謂之排班； 　　
②患者第一次來院領(lǐng)取一張?jiān)\療卡,，作為在本院掛號(hào),、交費(fèi)、采樣,、治療,、查詢等就醫(yī)登記的工具，卡號(hào)是患者在本院就醫(yī)的唯一身份,； 　　
③掛號(hào)時(shí)如果患者沒有特指,，系統(tǒng)即將患者分配到相應(yīng)科，并安排在診室隊(duì)列最短的那位醫(yī)生名下,； 　　
④患者按掛號(hào)收據(jù)的指引到相應(yīng)的科室,； 　　
⑤預(yù)診護(hù)士引導(dǎo)患者在醫(yī)生診室門前等候，期間可根據(jù)候診廳情況調(diào)整候診隊(duì)列,，引維持良好的秩序,； 　　
⑥醫(yī)生在自己名下的待診隊(duì)列中點(diǎn)擊名字發(fā)送到診室門楣上的電子屏。病人進(jìn)入后,，醫(yī)生使用工作站平臺(tái)接診,，完成簡(jiǎn)單的門診病歷，在得到患者的認(rèn)同后向患者提交一張打印的治療方案,；
⑦患者到收費(fèi)處,，收費(fèi)員刷卡即完成收費(fèi)； 　　
⑧患者到取藥處,，遞上診療通知單,，即可取到藥師根據(jù)系統(tǒng)傳輸?shù)男畔⑻崆皽?zhǔn)備好的藥品； 　　
⑨患者到采樣中心,，采樣人員刷卡,，打印出相應(yīng)的樣本標(biāo)簽，貼在采樣器皿上,。檢驗(yàn)科收到標(biāo)本即核對(duì)系統(tǒng)顯示的患者信息并進(jìn)行化驗(yàn)分析,，各類儀器產(chǎn)生的結(jié)果自動(dòng)轉(zhuǎn)換為統(tǒng)一格式的檢驗(yàn)報(bào)告；
⑩患者到檢查科室,，影像,、B超等物理輔助診斷科室的醫(yī)生已經(jīng)在影像工作站、B超工作站上查看到門診醫(yī)生申請(qǐng)時(shí)對(duì)患者的病情描述,。對(duì)患者進(jìn)行檢查后,，對(duì)檢查所見進(jìn)行描述，形成了帶有圖像的檢查報(bào)告,；
B11 患者到注射室,，治療護(hù)士刷卡,，根據(jù)系統(tǒng)提示信息為病人備藥治療，并對(duì)治療過程進(jìn)行登記,。 　　
一個(gè)循環(huán)下來,，患者的門診信息完整地記錄在計(jì)算機(jī)系統(tǒng)中，院長(zhǎng),、部門負(fù)責(zé)人,、科室主任、醫(yī)生以及各環(huán)節(jié)操作人員,、患者本身,，都可以通過系統(tǒng)的信息服務(wù)功能查詢到自己所需要的信息。
3 2　連接檢驗(yàn)檢查系統(tǒng) 　　
檢驗(yàn)是醫(yī)生診病的重要輔助手段,，現(xiàn)代醫(yī)院中使用影像,、超聲等設(shè)備進(jìn)行檢查的項(xiàng)目也越來越多，它們對(duì)醫(yī)療的質(zhì)量和效率都有著很大的影響,。在實(shí)際工作中,，檢驗(yàn)檢查的預(yù)約、執(zhí)行,、報(bào)告處理等過程需要有大量的信息交換,，計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的應(yīng)用會(huì)加快這些信息處理和交換的流程。如果醫(yī)生工作站得不到患者的這些信息,，它的功能只能說實(shí)現(xiàn)了一半,。我們?cè)诼?lián)接醫(yī)生工作站和檢驗(yàn)系統(tǒng)的工程上遇到不少難題，不斷根據(jù)實(shí)際調(diào)整開發(fā)路線,，最后購(gòu)買了社會(huì)上比較成熟的產(chǎn)品進(jìn)行系統(tǒng)嵌接,。同時(shí)促進(jìn)已經(jīng)引進(jìn)的B超工作站盡快正常使用,，把檢驗(yàn)系統(tǒng)和B超工作站迅速整合到已經(jīng)啟用的門診系統(tǒng)中,。由于檢驗(yàn)和B超檢查是我院輔助診療項(xiàng)目的重頭，醫(yī)生工作站與這兩個(gè)工作站接通了,，功用呈現(xiàn)成倍的提升,。
3 3　組織充分的信息資源 　　
打造的醫(yī)生工作站如果醫(yī)生不愿意用，CIS就轉(zhuǎn)不起來,。醫(yī)生工作站能為醫(yī)生提供多少信息服務(wù),，是醫(yī)生是否愿意使用的一個(gè)重要因素。我們把可提供給醫(yī)生的信息資源分為三類,，采取不同的方法進(jìn)行組織,。 　　
一是系統(tǒng)在醫(yī)生日常工作時(shí)所作出的一些快速反應(yīng)。例如開處方時(shí),，提供臨床藥劑師式的服務(wù),；開了檢驗(yàn)檢查申請(qǐng)后,，能將結(jié)果迅速反饋回來；制訂治療方案時(shí),，能提供病種治療方案范本,，同時(shí)可以根據(jù)患者的支付能力調(diào)整治療方案等，這些都靠后臺(tái)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)資料支持,。在整理這些基礎(chǔ)資料時(shí),，我們采取兵團(tuán)作戰(zhàn)的方式，例如醫(yī)教科提供病種治療方案范本,，財(cái)務(wù)科提供診療收費(fèi)項(xiàng)目?jī)?nèi)容及其價(jià)格,，藥劑科提供藥品屬性資料，總務(wù)科提供消耗用品信息,，病案室提供國(guó)際疾病診斷編碼等,。 　　
二是病人歷次看病資料的提取以及個(gè)人工作情況的查詢?；颊叩臍v次診療記錄是醫(yī)生在日常工作中產(chǎn)生并積累的,，怎樣讓醫(yī)生省時(shí)省力地完成這些資料的錄入，技術(shù)上需要很好地研究,。目前在國(guó)內(nèi)見到的一些EMR處理方式可概括為文本化和模板化兩種模式,，都要求醫(yī)生有比較熟練的文字編輯操作水平。我們的開發(fā)組提出元素的概念,，它可以是書寫病歷的基本詞組,，也可以是提取信息的關(guān)鍵詞。這需要組織一些醫(yī)生技術(shù)骨干分專業(yè)分病種對(duì)病情記錄的描述提取元素,，前期工作量比較大,。 　　
三是醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)庫檢索，由圖書室提供醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)庫,。 　　
有了這樣的信息服務(wù),，醫(yī)生就能很好地進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng)和學(xué)術(shù)研究。

4　技術(shù)不是成功的關(guān)鍵 　　
醫(yī)生工作站在應(yīng)用的過程中,，影響應(yīng)用效果和質(zhì)量的主要因素往往不是技術(shù)問題,。許多工作流程、管理等非技術(shù)問題才是真正的關(guān)鍵所在,。
4 1　電子醫(yī)療文件的標(biāo)準(zhǔn),、規(guī)范和法律化 　　
HIS是業(yè)內(nèi)公認(rèn)的企業(yè)級(jí)信息系統(tǒng)中最復(fù)雜的一種。因?yàn)獒t(yī)院本身的目標(biāo),、任務(wù)和性質(zhì)決定了它的信息系統(tǒng)不僅要同其他所有MIS系統(tǒng)一樣追蹤醫(yī)院管理中伴隨人流,、財(cái)流、物流所產(chǎn)生的管理信息，以提高運(yùn)作效率,，而且還應(yīng)該支持以患者醫(yī)療信息記錄為核心的全部醫(yī)療,、教學(xué)、科研活動(dòng),，醫(yī)生工作站是CIS的軸,，其產(chǎn)生的數(shù)據(jù)就是EMR的內(nèi)容，我們?cè)谘芯坎v記載,、醫(yī)生簽名,、診療通知單打印等許多具體問題時(shí)找不到可依循的標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)內(nèi)許多HIS開發(fā)商對(duì)EMR的研發(fā)持觀望態(tài)度,，主要是因?yàn)镋MR尚未有相應(yīng)的法規(guī),、法律上的規(guī)范。HL7(Health Level 7)是目前國(guó)際上被廣泛采用的醫(yī)療電子信息交換標(biāo)準(zhǔn),，衛(wèi)生部也正在對(duì)HL7進(jìn)行專項(xiàng)研究,，在2002上海HL7應(yīng)用交流研討大會(huì)上，我們已經(jīng)看到一些成功的應(yīng)用案例,。我們希望電子病歷的法律效力能夠盡快有個(gè)說法,。
4 2　應(yīng)用人員培訓(xùn)
嚴(yán)格地講，HIS是一個(gè)人機(jī)混合的系統(tǒng),，計(jì)算機(jī)在其中承擔(dān)數(shù)據(jù)處理的任務(wù),，而人負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)錄入、流程控制和信息使用的工作,。人員的素質(zhì)在很大程度上決定了信息系統(tǒng)應(yīng)用的質(zhì)量,。為了促進(jìn)應(yīng)用，我們組織了多批各個(gè)層次人員參加的計(jì)算機(jī)應(yīng)用培訓(xùn)班,，考試上崗,。建立了科室計(jì)算機(jī)負(fù)責(zé)人隊(duì)伍，定期開會(huì)研討,。系統(tǒng)運(yùn)行一段時(shí)間后,，對(duì)經(jīng)常出現(xiàn)的操作問題再次組織培訓(xùn)和考試。
4 3　管理制度的建立和落實(shí) 　　
自動(dòng)化信息處理系統(tǒng)并不完全是手工處理流程的模擬,。計(jì)算機(jī)系統(tǒng)作為一個(gè)工具推出時(shí),，原來手工操作中形成的習(xí)慣和工作流程會(huì)有一定的變化,。在計(jì)算機(jī)系統(tǒng)應(yīng)用推進(jìn)過程中,，能否順利調(diào)整這些工作流程成為系統(tǒng)能否用起來的關(guān)鍵。為了保障系統(tǒng)正常運(yùn)作,，我們制定和修訂完善了一些規(guī)章制度,。當(dāng)新的工具與舊的習(xí)慣摩擦比較大時(shí)，或者流程不順牽扯的環(huán)節(jié)比較多時(shí)，我們即召開醫(yī)院計(jì)算機(jī)管理小組會(huì)議,，把會(huì)議決定以紀(jì)要或文件的形式下發(fā)各科,，由醫(yī)院辦公室檢查落實(shí)情況和觀察效果。

5　結(jié)論 　　
在現(xiàn)階段推行醫(yī)生工作站,，多半是醫(yī)院管理者希望通過HIS系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)信息的全過程追蹤和動(dòng)態(tài)管理,，從而做到簡(jiǎn)化患者診療過程，優(yōu)化就診環(huán)境,，改善醫(yī)療秩序,。不少醫(yī)生真正面對(duì)醫(yī)生工作站的時(shí)候，由于改變了慣用的診病方式,，第一反應(yīng)是不愿意用,。如果工作站界面不夠友好，提供的信息服務(wù)不夠豐富,，業(yè)務(wù)流程沒有合理整合,，醫(yī)生就會(huì)認(rèn)為他使用工作站只是減輕了收費(fèi)員的壓力，接下來的反應(yīng)就是干脆不用,。如何使醫(yī)生對(duì)醫(yī)生工作站感興趣,，繼而主動(dòng)地熟悉它，最后成為醫(yī)生喜歡的現(xiàn)代化診病方式,，信息管理人員有許多事情要做,。我們總結(jié)了打造醫(yī)生工作站的三部曲，同時(shí)深刻地感受到技術(shù)并不是醫(yī)生工作站成功的關(guān)鍵,，盼望著EMR相應(yīng)的法規(guī),、法律上的規(guī)范能早日出現(xiàn)。