巴西的醫(yī)療衛(wèi)生體制

    巴西是世界上貧富差距最大的國(guó)家之一,。為了讓所有人都能得到醫(yī)療服務(wù),，充分發(fā)揮zhengfu主導(dǎo)和市場(chǎng)補(bǔ)充兩個(gè)方面的作用，巴西通過(guò)立法在全國(guó)范圍內(nèi)建立了“統(tǒng)一醫(yī)療體系”,，該體系包括三級(jí)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò),、全民免費(fèi)醫(yī)療制度和個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

    （一）統(tǒng)一醫(yī)療體系

    1,、“統(tǒng)一醫(yī)療體系”的基本理念和原則,。1986年，巴西zhengfu為改變醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的不公平狀況,，明確把保障所有公民的健康權(quán)作為各級(jí)zhengfu的責(zé)任,，提出建立“統(tǒng)一醫(yī)療體系”并寫(xiě)入了新憲法,。憲法對(duì) “統(tǒng)一醫(yī)療體系”的基本理念和原則做出了明確規(guī)定：（1）人人享有衛(wèi)生服務(wù),，每一個(gè)巴西公民，不論種族,、地區(qū),、宗教信仰和社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況，都有權(quán)得到zhengfu舉辦的各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的免費(fèi)治療,；（2）在“統(tǒng)一醫(yī)療體系”面前,，人人平等，按需要進(jìn)行治療,，同時(shí)要滿(mǎn)足不同地區(qū),、不同人群的特殊醫(yī)療服務(wù)需要（婦女、土著人,、老年人）,，因地制宜、因人而治,；（3）強(qiáng)調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的全面性和系統(tǒng)性,，防治結(jié)合,，醫(yī)療、預(yù)防和健康教育三位一體,；（4）確立“分級(jí)管理”,、“權(quán)利下放”和“社會(huì)參與”的組織原則，聯(lián)邦,、州,、市三級(jí)zhengfu職責(zé)清晰、責(zé)任明確,，區(qū)域內(nèi)居民參與本地區(qū)“統(tǒng)一醫(yī)療體系”管理委員會(huì)的管理,。

    2、“統(tǒng)一醫(yī)療體系”的組織形式和管理方式,。根據(jù)新憲法的規(guī)定,，在廣泛征求各方面意見(jiàn)的基礎(chǔ)上，巴西制訂了相當(dāng)于實(shí)施細(xì)則的兩個(gè)聯(lián)邦法令：Lei 8080/90 和Lei 8142/90,。其中8080法令對(duì)“統(tǒng)一醫(yī)療體系”的組織形式和管理方式的具體內(nèi)容做出了嚴(yán)格規(guī)定,，把醫(yī)院管理、臨床診斷治療的權(quán)力下放到基層,；8142法令對(duì)“統(tǒng)一醫(yī)療體系”的資金來(lái)源和使用做出了嚴(yán)格規(guī)定,，同時(shí)對(duì)于私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)也進(jìn)行了規(guī)范。

    （二）衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)

    巴西醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)由兩大子系統(tǒng)構(gòu)成：一是“統(tǒng)一醫(yī)療體系”zhengfu舉辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu),；二是私立醫(yī)院,、診所等補(bǔ)充醫(yī)療系統(tǒng)。

    1,、衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)構(gòu)成,。zhengfu舉辦的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分為三級(jí)：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、小醫(yī)院,、大型醫(yī)院,，以及承擔(dān)公共衛(wèi)生方面的實(shí)驗(yàn)室、制藥廠(chǎng),、血庫(kù),、醫(yī)療科研機(jī)構(gòu)等組成。分別由衛(wèi)生部,、州衛(wèi)生廳和市衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo),。截止到2005年，巴西有5864所公立醫(yī)院（或大學(xué)附屬醫(yī)院）,，44萬(wàn)張病床,；63662所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。2005年1-10月,，“統(tǒng)一醫(yī)療體系”接待門(mén)急診病人20億人次,；各種檢疫檢查114萬(wàn)次,；為1630萬(wàn)名5歲以下兒童開(kāi)展了計(jì)劃免疫；1310萬(wàn)名60歲以上的老年人打各類(lèi)預(yù)防針,；zhengfu為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診病人免費(fèi)提供了32億美元的藥品,，包括對(duì)艾滋病人治療藥品。

    2,、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是“統(tǒng)一醫(yī)療體系”的基礎(chǔ)

    居民看病必須首先到所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站就診,，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)生看不了的病，才能轉(zhuǎn)到設(shè)備和醫(yī)療水平較好的上一級(jí)醫(yī)院,。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的主要職責(zé)和功能包括：一是門(mén),、急診和首診服務(wù)，承擔(dān)常見(jiàn)病,、多發(fā)病治療任務(wù),。對(duì)老年人慢性疾病進(jìn)行隨訪(fǎng)治療和分發(fā)藥品；二是轉(zhuǎn)診服務(wù)和臨床觀(guān)察,。對(duì)于病情較為嚴(yán)重的病人,，及時(shí)報(bào)告給市轉(zhuǎn)診中心，由轉(zhuǎn)診中心安排上級(jí)醫(yī)院就診,。對(duì)臨時(shí)轉(zhuǎn)不走的病人,，留在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站進(jìn)行臨床觀(guān)察治療；三是公共衛(wèi)生和預(yù)防保健服務(wù),。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站配備專(zhuān)職人員,，按照巴西衛(wèi)生部規(guī)定對(duì)0-10歲兒童、11-19歲青少年,、20歲以上成年人和60歲以上老年人進(jìn)行接種和打預(yù)防針,；預(yù)防和控制傳染病，對(duì)一些重大傳染?。ㄈ绨滩?、結(jié)核病等）進(jìn)行隨訪(fǎng)治療等,；四是孕產(chǎn)婦和兒童保健服務(wù),。孕產(chǎn)婦登記、產(chǎn)前檢查,、分娩和新生兒護(hù)理,、產(chǎn)后訪(fǎng)視等；五是開(kāi)展健康教育,、疾病康復(fù)等,。巴西的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)一般覆蓋幾萬(wàn)人口，每天接診上百人,，承擔(dān)了大量的醫(yī)療服務(wù),。

    3,、公立醫(yī)院是“統(tǒng)一醫(yī)療體系”的支柱。以圣保羅市為例,，該市有1500萬(wàn)人口,，有4家大醫(yī)院、（兩所是大學(xué)附屬醫(yī)院,、一所是聯(lián)邦zhengfu舉辦,、一所是州zhengfu舉辦）、43家中小醫(yī)院,、340家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu),。圣保羅州立醫(yī)院擁有820張病床，平均每天接診5000名病人,，其中800名為急診,，4200名為轉(zhuǎn)診病人。主要職責(zé)和功能：一是接受社區(qū)或下級(jí)醫(yī)院需要住院和手術(shù)治療的轉(zhuǎn)診病人,，進(jìn)行急診急救服務(wù)（包括臟器移植,、腫瘤、心臟病,、出生缺陷等大手術(shù)）,；二是承擔(dān)國(guó)家醫(yī)學(xué)科研任務(wù)。公立大醫(yī)院擁有CT,、核磁共振等大型醫(yī)療設(shè)備,、ICU、CCU,、中心實(shí)驗(yàn)室等設(shè)施,，國(guó)家許多醫(yī)學(xué)研究和臨床實(shí)驗(yàn)放在大型公立醫(yī)院進(jìn)行；三是承擔(dān)教學(xué)與進(jìn)修任務(wù),。圣保羅醫(yī)院是一所教學(xué)醫(yī)院,，是學(xué)生實(shí)習(xí)與醫(yī)生進(jìn)修基地。巴西zhengfu規(guī)定每個(gè)醫(yī)學(xué)生在醫(yī)學(xué)院畢業(yè)后,，先到公立醫(yī)院實(shí)習(xí),，做住院醫(yī)生。

    4,、公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診制度

    在巴西,，病人就醫(yī)有一套嚴(yán)格的就診流程規(guī)定，其特點(diǎn)是根據(jù)病情實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診,。每個(gè)城市均設(shè)有專(zhuān)門(mén)的轉(zhuǎn)診辦公室,，主要工作是掌握全市每所醫(yī)院每天病床等資源使用情況，并據(jù)此負(fù)責(zé)指揮調(diào)度全市每所醫(yī)療機(jī)構(gòu),、每個(gè)病人的就醫(yī)流程,。

    患者首診必須到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)看病并需要預(yù)約,。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)根據(jù)病情程度確定去留，需要轉(zhuǎn)院治療時(shí)由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)直接與轉(zhuǎn)診辦公室聯(lián)系,，由轉(zhuǎn)診辦公室聯(lián)系并安排適當(dāng)?shù)尼t(yī)院就診,。病人轉(zhuǎn)院后，如果大醫(yī)院認(rèn)為該病人不符合重癥的要求,，能夠在小醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)治療,，大醫(yī)院可以把病人退回到小醫(yī)院或社區(qū)。在圣保羅市住院和手術(shù)病人平均住院天數(shù)為8天,，8天以后轉(zhuǎn)回小醫(yī)院,、社區(qū)直至家庭進(jìn)行康復(fù)。轉(zhuǎn)診系統(tǒng)在社區(qū)配備了救護(hù)車(chē),，需要轉(zhuǎn)診的病人,，由社區(qū)送到轉(zhuǎn)診辦公室確定的上級(jí)醫(yī)院，對(duì)危重病人上級(jí)醫(yī)院派醫(yī)生,、護(hù)士和救護(hù)車(chē)來(lái)社區(qū)接病人,。為了減少大醫(yī)院的壓力，把病人留在社區(qū),，許多大醫(yī)院的醫(yī)生都到小醫(yī)院和社區(qū)兼職管理病人,，以減少病人在醫(yī)院的住院時(shí)間。如許多糖尿病患者,，在醫(yī)院確定治療方案后,，讓病人回到社區(qū)，醫(yī)生經(jīng)常到社區(qū)指導(dǎo)患者治療,。嚴(yán)格的就醫(yī)流程和轉(zhuǎn)診制度使巴西的衛(wèi)生資源得到了充分合理利用,。

    （三）醫(yī)療保障制度

    1、全民免費(fèi)醫(yī)療制度,。目前,，巴西的全民免費(fèi)醫(yī)療制度已覆蓋了75%的居民。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)病人實(shí)行免費(fèi)治療,，不收取病人任何費(fèi)用,，住院患者還免費(fèi)享受一日三餐。醫(yī)院所有費(fèi)用由zhengfu支出,，zhengfu根據(jù)醫(yī)院的工作量,，按病種成本核定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用,，按期撥付,。職工工資和科研等費(fèi)用由zhengfu另行撥付。

    國(guó)家通過(guò)建立社會(huì)保障稅（主要從個(gè)人收入所得稅,、金融周轉(zhuǎn)稅,、企業(yè)法人利潤(rùn)社會(huì)稅,、企業(yè)社會(huì)保障稅、汽車(chē)牌照保險(xiǎn)費(fèi)等）來(lái)籌集衛(wèi)生費(fèi)用,。國(guó)家《預(yù)算指導(dǎo)法》規(guī)定：聯(lián)邦,、各州和各市zhengfu財(cái)政預(yù)算中，衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)分別不少于15%,、12%,、15%。 2002年,，巴西衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的8%,，zhengfu醫(yī)療衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例為46%、私人醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例為54%,，zhengfu醫(yī)療衛(wèi)生支出占zhengfu財(cái)政支出總數(shù)10.1%,。平均每個(gè)居民醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用按當(dāng)?shù)貐R率計(jì)算為266美元。

    2,、私人健康保險(xiǎn)制度,。私人健康保險(xiǎn)制度大約覆蓋25-30%的巴西公民，據(jù)私立醫(yī)療保險(xiǎn)公司協(xié)會(huì)統(tǒng)計(jì),，大約有4500-5000萬(wàn)人購(gòu)買(mǎi)了各種形式私人健康保險(xiǎn),。他們多數(shù)是工業(yè)和服務(wù)業(yè)的雇員，由所在公司集體辦理醫(yī)療保險(xiǎn),。有些家庭或個(gè)人直接與保險(xiǎn)公司簽約獲得私立醫(yī)療服務(wù)或同時(shí)享有雙重保險(xiǎn),。保險(xiǎn)公司按照投保人的投保額與私立醫(yī)院通過(guò)簽訂合同，確定服務(wù)項(xiàng)目和費(fèi)用,?？紤]的因素包括：（1）保險(xiǎn)公司與醫(yī)院簽訂合同的人數(shù)越多，單位價(jià)格越便宜,；（2）不同年齡,、性別的投保人價(jià)格不一，老年人和婦女的合同價(jià)格要高,；（3）不同治療手段,、方法和服務(wù)內(nèi)容價(jià)格不同，比如單項(xiàng)手術(shù)和病種費(fèi)用,，都要與保險(xiǎn)公司協(xié)商,。

其醫(yī)療衛(wèi)生體制的特點(diǎn):
    一是憲法保證全體國(guó)民享有免費(fèi)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的權(quán)利。凡本國(guó)居民無(wú)論貧富或就業(yè)與否,，都可在公立衛(wèi)生機(jī)構(gòu)獲得免費(fèi)的醫(yī)療和預(yù)防保健服務(wù),；公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的社會(huì)目標(biāo)明確，即救死扶傷，對(duì)所有病人都要因病施治,，不得拒絕提供醫(yī)療服務(wù),。同時(shí)，富人也可在私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得條件更好,、更方便周到的醫(yī)療服務(wù),。
   

    二是衛(wèi)生事業(yè)以zhengfu投入為主，同時(shí)進(jìn)行多渠道籌資,。各級(jí)zhengfu衛(wèi)生事權(quán)和財(cái)權(quán)劃分明確,，中央主要制訂重大疾病防治規(guī)劃和政策，按項(xiàng)目進(jìn)行預(yù)算投入,；地方主要執(zhí)行和實(shí)施公共衛(wèi)生項(xiàng)目,，負(fù)責(zé)舉辦和管理各類(lèi)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。zhengfu衛(wèi)生投入一般都超過(guò)財(cái)政總支出10%,，用于保證公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和各類(lèi)公立醫(yī)院的正常運(yùn)行和醫(yī)療服務(wù)的開(kāi)展,。同時(shí)，鼓勵(lì)私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展,，作為不可缺少的補(bǔ)充,。

    三是醫(yī)療機(jī)構(gòu)任務(wù)功能分工明確，資源利用效率高,。巴西衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)覆蓋了全體城鄉(xiāng)居民,，且布局合理。三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)功能任務(wù)分工明確,，即以社區(qū)服務(wù)中心（診所）為基礎(chǔ),，主要承擔(dān)“小病小禍”、慢性病治療和初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù),；以專(zhuān)科和普通綜合醫(yī)院為樞紐,，主要針對(duì)常見(jiàn)病和多發(fā)病，解決大多數(shù)患者的住院診治問(wèn)題,；以大型綜合醫(yī)院為依托,，主要從事疑難雜癥診治、醫(yī)學(xué)科研和教學(xué),。在基層工作中,，疾病的預(yù)防控制和醫(yī)療保健較好地實(shí)現(xiàn)了結(jié)合和統(tǒng)一。雙向轉(zhuǎn)診制度在轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)的統(tǒng)一指揮下運(yùn)轉(zhuǎn)有效,，充分發(fā)揮了現(xiàn)有資源的利用效率,，降低了整體運(yùn)行成本。
     

    四是重視人才培養(yǎng),，從業(yè)機(jī)制靈活,。醫(yī)生必須擁有大學(xué)學(xué)歷,，大學(xué)附屬醫(yī)院和大型綜合醫(yī)療中心的通科訓(xùn)練是年輕醫(yī)生的必由之路，40歲以前醫(yī)生往往都在努力地學(xué)習(xí)和實(shí)踐,。醫(yī)生是自由職業(yè)者,，國(guó)家鼓勵(lì)并規(guī)定醫(yī)生必須到基層工作,。zhengfu規(guī)定公立醫(yī)院與醫(yī)生工作合同每周不超過(guò)40個(gè)小時(shí),，其他時(shí)間醫(yī)生可以與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、私立醫(yī)院和其他公立醫(yī)院簽訂工作合同,，多點(diǎn)執(zhí)業(yè),，并取得合法收入。其優(yōu)點(diǎn)是既解決了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高質(zhì)量醫(yī)生來(lái)源問(wèn)題,，又增加了醫(yī)生的收入,，醫(yī)生的收入一般是社會(huì)平均工資的3－4倍以上。