胃癌是最常見的惡性腫瘤之一，其死亡率僅次于肺癌,。全球每年新增胃癌患者約934 000例,，死亡患者約7000例，其中我國與日本約占56%[1],。盡管外科手術(shù)仍然是胃癌治療的主要手段,，但總體的治療模式已經(jīng)發(fā)生了明顯的改變：已經(jīng)從一般的胃大部切除術(shù)進(jìn)入以清除淋巴結(jié)為目的的根治術(shù)；從解剖學(xué)為基礎(chǔ)的手術(shù)走向以解剖學(xué),、腫瘤生物學(xué)及免疫學(xué)為基礎(chǔ)的手術(shù),；從只重視手術(shù)的安全性到根治性、安全性及功能性統(tǒng)一,；從只重視切除腫瘤到以切除原發(fā)腫瘤及受侵器官,，徹底清除區(qū)域淋巴結(jié)及殺滅腹腔脫落癌細(xì)胞的外科治療；從單一的手術(shù)進(jìn)入以圍術(shù)期治療加規(guī)范化手術(shù)的新的治療模式[2],。近年來,，胃癌治療最大的進(jìn)展即是通過胃癌圍手術(shù)期治療和輔助放化療的綜合治療模式明顯改善患者的生存期[3]。

1　胃癌的分期

胃癌的合理分期對于指導(dǎo)選擇綜合治療方案,，判斷療效及預(yù)后具有重要的意義,。自1977年第1版發(fā)布以來，TNM（Tumor-Node-Metastasis）分期一直是指導(dǎo)胃癌臨床分期的主要方法之一,，也是后來胃癌美國癌癥綜合網(wǎng)（National comprehensive Cancer Network,，NCCN）臨床實(shí)踐指南采用的標(biāo)準(zhǔn)分期方法。2010年1月1日起，美國癌癥聯(lián)合會（American Joint Committee on Cancer,，AJCC）及國際抗癌聯(lián)盟（International Union for Cancer Control,，UICC）第7版TNM分期標(biāo)準(zhǔn)頒布實(shí)施[4]，新的胃癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)作為其中的重要組成部分,，也同期發(fā)布,。與2003年頒布的第6版相比，新版的分期標(biāo)準(zhǔn)中對腫瘤浸潤,、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等判定進(jìn)行了比較大的調(diào)整,，主要內(nèi)容包括：

（1）T分期：①將原T1調(diào)整為T1a（腫瘤侵及至粘膜）與T1b（腫瘤侵及至粘膜下層）；②將原T2區(qū)分并調(diào)整為T2（腫瘤侵及肌層）,、T3（腫瘤侵及漿膜下層）,；③將原T3,、T4分別調(diào)整為T4a[腫瘤穿透漿膜（臟層腹膜）而尚未侵及鄰近結(jié)構(gòu)],、T4b（腫瘤侵犯鄰近結(jié)構(gòu)）。

（2）N分期：①將原N1以3個(gè)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)為分界點(diǎn)區(qū)分并調(diào)整為N1（1～2個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）,、N2（3～6個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）,；②將原N2、N3合并調(diào)整為N3（7個(gè)以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）,。

（3）M分期：刪除Mx（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況無法評估）,。

（4）TNM分期：①將原T1N1（3～6）M0/T2bN0M0由IB期改為IIA期；②將原T2aN1（1～2）M0由II期改為IIA期,，原T2bN1（3～6）M0由II期改為IIIA期,，原II期的其余情況則調(diào)整為IIB期；③將原T2bN2M0/T3N1（3～6）M0由IIIA期改為IIIB期,；④原IIIB期調(diào)整為IIIC期,；⑤原IV期中M0的情況按照T、N的變化分別調(diào)整為IIB,、IIIA,、IIIB及IIIC期，新IV期僅包括M1,。

通過這些變化,，可以看到國際學(xué)界對于區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移胃癌患者的預(yù)后越來越重視，而其治療策略的制定更為細(xì)致,、謹(jǐn)慎,，這與我國既往胃癌治療過程中獲得的既往經(jīng)驗(yàn)相一致。但是本次修訂中,，對于原IV期中非遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的情況進(jìn)行分期前移的調(diào)整策略是否合理,，我們認(rèn)為仍需要進(jìn)一步討論，相關(guān)的驗(yàn)證分析也正在進(jìn)行中,。此外,，由于仍然缺乏足夠的個(gè)體化治療的相關(guān)數(shù)據(jù),，與分期變化相對應(yīng)的明確治療策略調(diào)整也尚需進(jìn)一步探討。

日本方面到第13版的處理規(guī)約為止,，一直根據(jù)原發(fā)病灶的部位對淋巴結(jié)進(jìn)行分站,，并根據(jù)這種解剖學(xué)分站判定轉(zhuǎn)移程度（N1-N3、M1）和分期,，規(guī)定相應(yīng)的清掃范圍（D1-D3）[5],。但由于其復(fù)雜性及對于原發(fā)部位及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)部位缺乏客觀的判定方法，使得其分期標(biāo)準(zhǔn)一直不能為非腫瘤?？频耐饪漆t(yī)生以及其他國家學(xué)者所接受,。同時(shí)，越來越多的研究表明轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)的分類方法比解剖學(xué)分類方法可以更好地反映預(yù)后,。因此,，新的日本指南及處理規(guī)約將廢止這種解剖學(xué)N分期方法，改而采用類似TNM分期的根據(jù)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目確定N分期的方法[6]。這次修訂充分體現(xiàn)了東西方學(xué)者對于分期方法的國際普適性及客觀性的重視。

2　早期胃癌合理治療的選擇

日本胃腸內(nèi)鏡協(xié)會于1962年首先提出了早期胃癌（early gastric cancer,，EGC）的概念[7],，目的是為了早期發(fā)現(xiàn)并提高胃癌術(shù)后的5年生存率。早期胃癌系指癌組織局限于胃黏膜和黏膜下層，不論其面積大小，也不考慮其有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。我國早期胃癌約占胃癌的10%左右,，韓國為30%左右，日本則高達(dá)50%～70%,，這主要得益于早期診斷水平的提高及對高危人群普查的結(jié)果,。一般認(rèn)為胃癌早期亦可發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此D2根治術(shù)一直作為早期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)在國內(nèi)外都取得非常良好的效果,。隨著早期胃癌分子生物學(xué)及臨床病理學(xué)的深入研究,，對早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律及生物學(xué)行為有了一定的認(rèn)識。尤其是國際上很多中心報(bào)道早期胃癌術(shù)后患者5年生存期接近90%[8],，早期胃癌的治療發(fā)生了很大的變化,，即提出縮小胃切除和淋巴結(jié)清掃范圍的手術(shù)，包括經(jīng)內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection,，EMR）,、鏡下黏膜下層切除（endoscopic submucosal dissection，ESD）,、腹腔鏡下楔型切除術(shù)（laparoscopic wedge resection,，LWR）和腹腔鏡下胃內(nèi)黏膜切除術(shù)（intragastric mucosal resection，IGMR）、腹腔鏡下胃癌根治術(shù)等,。大量長期隨訪結(jié)果表明,，只要手術(shù)指征掌握適當(dāng)，微創(chuàng)手術(shù)并未增加術(shù)后癌腫的復(fù)發(fā)率,；且術(shù)后患者疼痛輕,，胃腸功能恢復(fù)快、腹壁瘢痕小以及對機(jī)體免疫功能影響小,、并發(fā)癥發(fā)生率較低,。

2.1　EMR及ESD　目前公認(rèn)的EMR治療早期胃癌的適應(yīng)證為2 cm以下的肉眼可見的粘膜內(nèi)癌（cT1a），組織類型為分化型及無潰瘍形成者,。業(yè)已證實(shí),，符合上述適應(yīng)證的病例極少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。若術(shù)后病理證實(shí)腫瘤已浸潤黏膜下淺層但無血管,、淋巴管侵襲時(shí),，可追加胃切除或嚴(yán)密隨訪；若浸潤達(dá)SM1伴血管,、淋巴管侵襲或浸潤達(dá)黏膜下深層SM2,，則加行胃癌D2根治術(shù),。2000年以后,，出現(xiàn)了ESD技術(shù)，擴(kuò)大了內(nèi)鏡治療早期胃癌的適應(yīng)證,。ESD由EMR發(fā)展而來,，是先在局部注射高張生理鹽水然后切除。ESD相對于EMR有以下優(yōu)點(diǎn)：①可控的切除范圍及大小,，即便較大腫瘤也能完整切除,；②潰瘍型病變不是ESD的禁忌癥。因此ESD可以完成較大腫瘤甚至潰瘍病灶的完整切除,。目前EMR或ESD所面臨的最大問題是術(shù)前診斷如何避免低估病灶的浸潤深度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況,，提高術(shù)前分期的準(zhǔn)確率將是EMR發(fā)展的關(guān)鍵。

2.2　腹腔鏡輔助下胃切除術(shù)　在對微創(chuàng)治療越來越重視的今天,，越來越多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)將腔鏡手術(shù)應(yīng)用于胃癌治療中,。日本學(xué)者提出，胃癌手術(shù)中約20%的患者適合接受腹腔鏡下胃切除術(shù)[9,，10],。但是迄今為止，關(guān)于比較胃癌腹腔鏡（輔助）手術(shù)與開腹手術(shù)的討論仍缺乏大樣本隨機(jī)對照研究,，而僅有數(shù)篇小樣本對照試驗(yàn)的結(jié)果[11,，12]。這些結(jié)果中，并無高級別證據(jù)提示腹腔鏡手術(shù)作為微創(chuàng)治療在手術(shù)出血量,、呼吸功能障礙,、麻醉藥物使用量及住院天數(shù)等指標(biāo)上具有優(yōu)勢[13]。因此,，到目前為止,，腹腔鏡手術(shù)仍僅僅是針對IA、IB期患者的研究性治療,。此外,，在2008年9月出版的《日本腹腔鏡外科學(xué)會診療指南》中也僅將胃癌的腹腔鏡手術(shù)的推薦度列為“C”（無充分證據(jù)）。因此,，雖然對于嚴(yán)格選擇后的胃癌患者,，完成與開腹手術(shù)相同的D2淋巴結(jié)清掃在技術(shù)上是完全可行的，但目前尚無大樣本,、設(shè)計(jì)符合循證醫(yī)學(xué)原則的臨床研究結(jié)果公布,，對腹腔鏡胃癌手術(shù)仍需要進(jìn)一步探索。

2.3　保留功能的微創(chuàng)手術(shù)　保留功能的微創(chuàng)手術(shù)主要有以下3種：①腹腔鏡輔助下保留迷走神經(jīng)的胃癌根治術(shù),；②保留幽門的胃切除術(shù)（pylorus preserving gastrectomy,，PPG）；③腔鏡下保留迷走神經(jīng)的部分胃切除術(shù)（laparoscopy assisted vagus sparing segemental gastrectomy,，LAVSSG）,。這些術(shù)式主要保留了、幽門迷走神經(jīng)的肝支,、腹腔支,，從而有效地降低了改善了術(shù)后消化道的功能、降低了膽結(jié)石和腹瀉的發(fā)生率,，提高了患者術(shù)后的生存質(zhì)量[14],，但由于其適應(yīng)癥與內(nèi)鏡手術(shù)存在重疊，常規(guī)治療中的應(yīng)用并不普遍,。對于高齡,、全身狀態(tài)不佳的患者應(yīng)謹(jǐn)慎選擇。不過,，由于保留功能的局部切除可以保持較好的術(shù)后生活質(zhì)量[15],，伴隨今后診斷技術(shù)的進(jìn)步（前哨淋巴結(jié)等）及標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)的變化，也可能會得到重新評價(jià),。

3　進(jìn)展期胃癌的綜合治療

3.1　手術(shù)　進(jìn)展期胃癌患者長期生存率不到30%,。在胃癌的綜合治療方案中，手術(shù)一直占據(jù)著主導(dǎo)地位,。目前胃癌外科已經(jīng)初步達(dá)成了這樣兩個(gè)共識：①單純外科手術(shù)無法達(dá)到生物學(xué)意義上的根治,，即便擴(kuò)大切除和淋巴結(jié)清掃范圍,，仍然如此；②沒有出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胃癌患者,，姑息切除的效果較之未手術(shù)者效果要好,。對于進(jìn)展期胃癌較為統(tǒng)一的認(rèn)識是主要以根治性切除為目的及標(biāo)準(zhǔn)所進(jìn)行的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)。其要求切除2/3以上胃及D2淋巴結(jié)清掃術(shù)[2],。與此相對,，也存在根據(jù)不同病變程度改變相應(yīng)切除范圍以及淋巴結(jié)清掃范圍的非標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)。

3.1.1　淋巴結(jié)清掃范圍　1962年日本出版了首版胃癌治療規(guī)范,，肯定了胃癌行徹底淋巴結(jié)清掃術(shù)可明顯5年生存率,。之后淋巴結(jié)清掃范圍的研究一直是胃癌臨床研究的熱點(diǎn)，學(xué)者們對淋巴結(jié)清除的范圍爭議很多,。大多數(shù)日本,、中國、韓國和部分歐美國家的作者主張對胃癌進(jìn)行廣泛性淋巴結(jié)清掃（extended lymph node dissection,，ELND）,，而大部分歐美國家的研究者則對此持否定態(tài)度。不過,，從最新的2010版指南外科治療原則中,，我們可以看到，最大的變化無疑是西方腫瘤學(xué)者開始充分接受亞洲的意見,，通過對胃癌淋巴結(jié)清掃問題進(jìn)行的進(jìn)一步深入分析,，包括腹腔干屬支具名血管周圍淋巴結(jié)的D2淋巴結(jié)清掃成為標(biāo)準(zhǔn)治療。

根據(jù)美國流行病學(xué)和最終結(jié)果（SEER）數(shù)據(jù)庫中1377例胃癌切除資料的回顧性分析,，對于進(jìn)展期胃癌患者,，檢測15枚以上的N2淋巴結(jié)或20枚以上的N3淋巴結(jié)的患者生存期最長[16]。不過,，日本的JCOG9501試驗(yàn)通過對D2淋巴結(jié)清掃與D2+腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)（PAND）進(jìn)行的隨機(jī)對照研究，證實(shí)D2+PAND清掃不應(yīng)常規(guī)用于可根治性胃癌[17],。對經(jīng)典的文獻(xiàn)進(jìn)行的深入分析,，也發(fā)現(xiàn)D2術(shù)后生存率有升高的趨勢，聯(lián)合脾切除或胰腺切除所導(dǎo)致的圍手術(shù)期死亡率偏高使得結(jié)果出現(xiàn)偏倚,。意大利胃癌研究組報(bào)告的保留胰腺的D2淋巴結(jié)清掃結(jié)果,，證實(shí)D2手術(shù)的圍手術(shù)期并發(fā)癥和死亡率與D1手術(shù)相若[18]。澳大利亞和西班牙的研究分析結(jié)果也得出D2手術(shù)在提高患者生存的同時(shí)不增加圍手術(shù)期死亡風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)果[19,，20],。Enzinger等對頗受爭議的INT0116研究進(jìn)行的亞組分析也發(fā)現(xiàn)在收治胃癌患者較多的中心，D1或D2手術(shù)有改善患者生存的趨勢[21],。相比以前的NCCN版本,，本版指南特別指出,，“在較大規(guī)模的腫瘤中心由有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生完成的‘改良’D2手術(shù)（不聯(lián)合胰腺切除或脾切除）確實(shí)可以帶來低死亡率和生存益處”，因此“胃癌根治術(shù)應(yīng)在大規(guī)模的腫瘤中心由有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生完成,，同時(shí)需包括區(qū)域淋巴結(jié)——胃周淋巴結(jié)清掃（D1）,，以及伴隨腹腔干具名血管的淋巴結(jié)（D2），目的是至少檢查15個(gè)或更多淋巴結(jié)”,。

3.1.2　擴(kuò)大手術(shù)　胃癌擴(kuò)大根治術(shù)是指胃原發(fā)癌或轉(zhuǎn)移灶直接侵及胃周臟器（T4）或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移達(dá)N2,，尚可行根治切除；切除范圍包括①合并切除其他臟器的擴(kuò)大聯(lián)合切除術(shù),；②D2以上級別的淋巴結(jié)清掃術(shù),，如No.16組淋巴結(jié)等，病期為Ⅲa,、Ⅲb和部分Ⅳ期所進(jìn)行的手術(shù),。

（1）合并切除胰腺、脾臟的擴(kuò)大聯(lián)合切除術(shù)　由于行胃上部癌D2清除術(shù)時(shí)必須清除第10,、11組淋巴結(jié),，因此，過去有學(xué)者曾提出應(yīng)聯(lián)合左半胰,、脾動(dòng),、靜脈及脾切除術(shù)，但此手術(shù)后胰瘺,、腹腔感染,、糖尿病等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率較高。Wang JY等[22]報(bào)道84例進(jìn)展期胃癌患者隨機(jī)分為保胰胃癌根治術(shù)組（38例）和聯(lián)合胰體尾切除組（46例）,，結(jié)果兩組并發(fā)癥發(fā)生率分別為23.7%和52.2%,；術(shù)后5年生存率則相反，分別為42.4%和35.6%,，提示對于胃中,、上區(qū)域的進(jìn)展期癌腫不應(yīng)常規(guī)聯(lián)合胰體尾切除術(shù)。因此,，對于癌腫未浸潤胰腺且僅懷疑脾門或脾動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者,，通常不提倡聯(lián)合胰腺切除，左半胰切除聯(lián)合脾切除的適應(yīng)證僅限于胃癌直接侵及胰腺者,。

對于上部進(jìn)展期胃癌,，一直存在是否為了完全清掃No.10,11d組淋巴結(jié)而應(yīng)行脾聯(lián)合切除的爭論。尤以西方學(xué)者視胃癌聯(lián)合切脾是一種高危外科手術(shù),。近年研究發(fā)現(xiàn),，發(fā)生脾門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的多屬胃底賁門區(qū)癌，其發(fā)生率為9.8%～14%,，且主要發(fā)生在已浸潤至漿膜（T3）或漿膜外（T4）的晚期腫瘤,。臨床上胃癌直接浸潤至脾臟實(shí)屬罕見,，做預(yù)防性脾切除術(shù)的療效并未優(yōu)于保脾術(shù)，故一般不主張常規(guī)施行該手術(shù),。目前包括日本的JCOG0110試驗(yàn)[23]多項(xiàng)臨床研究正在對其進(jìn)行探索,。不過至少，目前的初步共識為,，胃底賁門區(qū)或胃體區(qū)大彎側(cè)的Ⅲb期,、Ⅳ期癌腫，腫瘤直接浸潤脾臟或脾臟發(fā)生血循環(huán)轉(zhuǎn)移及脾門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移應(yīng)行脾切除術(shù),。

綜上所述,，胃中、上部癌侵及胰體尾者,，應(yīng)行全胃聯(lián)合脾,、胰體尾切除術(shù)；第10,、11組淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移時(shí),，可考慮聯(lián)合脾切除術(shù)；第10,、11組淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移時(shí),，不應(yīng)行預(yù)防性脾切除術(shù)。

（2）D2以上級別的淋巴結(jié)清掃術(shù)　擴(kuò)大清掃的意義尚不明確,。預(yù)防性No.16組淋巴結(jié)清掃的意義已由日本的隨機(jī)對照試驗(yàn)（randomized controlled trial,，RCT）（JCOG9501）結(jié)果予以否認(rèn)[24]。對于無其它非根治性因素存在的No.16組轉(zhuǎn)移患者,，D2+No.16組清掃術(shù)盡管可能達(dá)成R0切除,，但預(yù)后不良。在通過術(shù)前化療達(dá)到降期（downstage）后是進(jìn)行D2清掃術(shù)還是行D2+No.16組清掃尚在進(jìn)行臨床研究中,。

3.2　圍手術(shù)期治療

3.2.1　圍手術(shù)期化療　術(shù)前新輔助治療的提出及應(yīng)用是對腫瘤外科醫(yī)生及內(nèi)科醫(yī)生觀念上的一個(gè)挑戰(zhàn),。由于腫瘤生物學(xué)行為的不同，進(jìn)展期胃癌即便是行根治行切除手術(shù),，其局部復(fù)發(fā)率也可達(dá)50%以上,。人們根據(jù)術(shù)后輔助治療的經(jīng)驗(yàn)提出術(shù)前輔助治療的概念，亦稱新輔助治療,，包括新輔助化療、新輔助放療和新輔助放化療,。新輔助治療的理論依據(jù)：①手術(shù)切除原發(fā)腫瘤可能會刺激剩余腫瘤細(xì)胞的生長,；②腫瘤周圍組織在術(shù)后血供改變影響化療藥濃度及放療效果；③對于新輔助化療,、放療的組織病理學(xué)反應(yīng)與預(yù)后正相關(guān),；④可以達(dá)到降期的目的以提高手術(shù)切除率,；⑤減少術(shù)中播散可能性，降低腫瘤細(xì)胞活性,；⑥消除潛在的微轉(zhuǎn)移灶,，降低術(shù)后轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的可能；⑦術(shù)前通過可測量病灶及術(shù)后標(biāo)本準(zhǔn)確判定臨床緩解率和病理學(xué)有效率,；⑧新輔助治療可剔除不宜手術(shù)治療的患者,，部分生物學(xué)行為差的胃癌，腫瘤進(jìn)展迅速,，輔助治療期間即可出現(xiàn)局部廣泛浸潤和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,，這類患者即便行手術(shù)切除也很快復(fù)發(fā)；⑨通過術(shù)前輔助治療了解腫瘤對治療的反應(yīng)如何,，來確定患者術(shù)后是否需要繼續(xù)治療[2],。目前公認(rèn)的胃癌新輔助化療應(yīng)用原則為：對于可能根治性切除的局部進(jìn)展期癌，目的在于控制復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高人群的微小轉(zhuǎn)移灶,。具體的適用條件為臨床分期II-IIIb期（cT3-4,，cN1-2），采用的方案包括EEP[25],，ECF[26],，OLF（oxaliplatin，leucovorin,，5FU）等,。對于無法根治性切除的病例，目的則是對淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移,、體積較大的III,、IV型晚期胃癌進(jìn)行降期。具體的適用原則為cT3-4,，cN2-,，M1（LYM），方案包括P-ELF（CDDP,，etopiside,，leucovorin，5FU),、EAP（etopiside,，ADR，CDDP),、CPT-11+CDDP[27],、PLF[28]、S-1+CDDP,、OLF,、DCF（Docetaxel,，CDDP，5FU）等,。在歐美,，有III期臨床試驗(yàn)結(jié)果指出放療對于胃食管交界部癌有效[29]。此外,，盡管也有報(bào)告指出對于腹腔游離細(xì)胞陽性的患者,，強(qiáng)效的化療可達(dá)到較高的轉(zhuǎn)陰率，但仍然缺乏高級別的臨床證據(jù)支持,。

術(shù)后輔助化療是指根治性切除術(shù)后為防止微小殘留癌灶造成的復(fù)發(fā)而進(jìn)行的輔助化療,。美國的INT0116試驗(yàn)[30]與英國的胃癌靜脈輔助化療研究會（MAGIC）研究[26]分別證明了術(shù)后5FU/LV聯(lián)合放療以及ECF（Epirubicin+CDDP+5FU）方案用于術(shù)前/術(shù)后輔助化療的有效性，但二者的療效低于日本報(bào)告的總體療效,。對于初治的胃癌患者的標(biāo)準(zhǔn)化療方案,，日本方面推薦S-1+CDDP[31]。2007年公布胃癌TS-1輔助化療試驗(yàn)（ACTS-GC）[32]也證實(shí)胃癌患者D2術(shù)后接受S1輔助化療可降低死亡風(fēng)險(xiǎn),，但該結(jié)論目前僅隨訪3年,，需要更長時(shí)間隨訪，而且對接受非D2手術(shù)者價(jià)值不明,。故而西方推薦的治療方案仍為傳統(tǒng)的ECF方案,。NCCN指南從2009年起在胃癌全身化療中增加了紫杉醇為基礎(chǔ)的化療方案（2B級證據(jù)），同時(shí)開始提到索拉菲尼等靶向藥物與傳統(tǒng)化療聯(lián)合應(yīng)用的價(jià)值,。而在去年,，隨著ToGA研究結(jié)果的公布[33]，化療聯(lián)合曲妥珠單抗對于人類表皮生長因子受體2（HER2）陽性進(jìn)展期胃癌患者的治療價(jià)值得到了各國學(xué)者的肯定,，而成為轉(zhuǎn)移性或局部進(jìn)展期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)治療之一（2A級證據(jù)）,。縱觀近年來胃癌相關(guān)臨床研究的發(fā)展趨勢,，靶向藥物可能在胃癌的非手術(shù)治療中占據(jù)越來越重要的地位,。

3.2.2　圍手術(shù)期放療　術(shù)前誘導(dǎo)化療繼以化放療可以產(chǎn)生明顯的病理緩解，使患者的生存時(shí)間延長,。MacDonald等人對556例胃癌患者進(jìn)行了單純手術(shù)與術(shù)后聯(lián)合放化療（5-FU/LV+45Gy放療）的隨機(jī)對照研究,，結(jié)果表明術(shù)后放化療可延長患者生存（INT0116試驗(yàn)）[30]。此后,，該方案在美國成為標(biāo)準(zhǔn)治療,，目前，CALGB80101研究[34]正將其與ECF進(jìn)行比較,。但從INT0116研究的10年隨訪結(jié)果來看,，除低分化腺癌以外的其他亞組療效有限。韓國Kim等人將INT-0116的試驗(yàn)在韓國進(jìn)行了重復(fù),，并進(jìn)行了分層分析,，證明對于術(shù)后病理分期為T1-2N0者行輔助放化療無意義，僅對T3-4 N0或者T1-4 N +者方可延長生存和減少局部復(fù)發(fā)[35],。韓國的以Capecitabine/Cisplatin（XP）為對照組的隨機(jī)對照研究（ARTIST研究）[36]仍在進(jìn)行中,。

3.2.3　腹腔內(nèi)溫?zé)峄煛∥赴┬g(shù)后復(fù)發(fā)率高，其中尤以腹膜復(fù)發(fā)最為多見,，彌漫型,、低分化型和Borrman Ⅳ型胃癌術(shù)后的腹膜復(fù)發(fā)率高達(dá)60%～70%；腸型和高分化型胃癌術(shù)后的腹膜復(fù)發(fā)率略低一些,，約為20%～30%,。總的進(jìn)展期胃癌術(shù)后的腹膜復(fù)發(fā)率為50%,。近年發(fā)展起來的腹腔內(nèi)溫?zé)峄熂夹g(shù)（intraperitoneal chemo- hyperthermia,，IPCH）是目前頗受重視的治療手段，它綜合了區(qū)域性化療,、熱療的抗癌作用,，并充分利用了熱療與化療的協(xié)同作用，無論在預(yù)防或治療進(jìn)展期胃腸道癌瘤術(shù)后腹膜的轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)中,，均具有顯著療效,，且毒副反應(yīng)小，操作簡便,，已成為一種比較理想的外科輔助療法,。

對胃癌患者來說，無肝,、肺,、腦、骨酪等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,，不伴有心,、肺、肝,、腎等重要臟器嚴(yán)重器質(zhì)性疾病,，且其原發(fā)性癌灶已獲根治或姑息性切除，具有下列情況之一者,，均適于進(jìn)行IPCH治療：（1）腹腔內(nèi)游離癌細(xì)胞(free cancer cells,，FCC)檢測陽性。（2）癌瘤浸潤至漿膜或漿膜外,，或伴有腹膜種植轉(zhuǎn)移者,。（3）術(shù)后腹膜散在性復(fù)發(fā)或伴有少－中量癌性腹水，可施行較徹底的減瘤手術(shù)(cytoreductive surgery)的患者，即術(shù)中盡可能地切除肉眼所見的轉(zhuǎn)移灶,，尤其是種植于腹膜面的癌性結(jié)節(jié),。相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)到指出，熱灌注化療僅對3～5 mm的腫瘤結(jié)節(jié)具有療效,。所以,，盡量減少腹腔內(nèi)腫瘤負(fù)荷，再施行IPCH療法,，才能獲得較好療效,。

綜上所述，“手術(shù)+圍手術(shù)期治療”這一新的治療模式已經(jīng)步入胃癌治療的大舞臺,。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展,，新的技術(shù)逐漸廣泛應(yīng)用于臨床，只有積極運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的方法,，結(jié)合各種治療方法的長處對胃癌病例進(jìn)行綜合治療,，才能最終達(dá)到改善患者預(yù)后及提高生活質(zhì)量的目的。

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