安徽省郎溪縣中醫(yī)院  溫興韜

            八六年在母校上方劑課時(shí)，方劑教研室的徐寶圻老師講述了自己在實(shí)習(xí)時(shí)的一則醫(yī)案,，對我產(chǎn)生了極為深刻的影響,。當(dāng)時(shí)一患兒被診為血小板減少性紫癜，屢屢用藥不效,。所用的方藥多是些清熱涼血止血等,。后來進(jìn)行科室大討論，眾說紛紜莫衷一是,，而徐老師提出用桂枝湯,，即刻遭到眾人反對,。好在主任比較冷靜，問徐老師為什么用桂枝湯,，徐老師認(rèn)為既然久用涼血止血藥不效,，就說明病機(jī)不對，不如反其道而行之,。主任真的同意用桂枝湯,，隨后患者病情逐日改善直至康復(fù)。

由于這一醫(yī)案的影響,，我在隨后的《傷寒論講義》學(xué)習(xí)中對桂枝湯類方特別關(guān)注,。當(dāng)時(shí)講義上的56條后附有李士材醫(yī)案，“一人傷寒六日,，譫語狂笑,，頭痛有汗，大便不通,，小便自利,，脈洪而大，眾議承氣湯下之,，李力排眾議用桂枝湯,，及夜笑語皆止，明日大便自通,?！碑?dāng)時(shí)已上完內(nèi)科，對常見病的診療已有一些基本的認(rèn)識,，無法想象對譫語的病人可以用桂枝湯來治療,。除了好奇驚嘆外只是茫然，當(dāng)即在此案旁寫了：此法非常人可效,！

有一次學(xué)校安排到合肥市一院見習(xí),，在病房見一病人每日發(fā)熱出汗，已治療兩月不效,，在所用的眾多藥方中,，如今我記憶清晰的就是他正在服用的是白虎加人參湯。當(dāng)時(shí)見到此病人我立刻想起大論54條,，患者是位退役海軍,，他的皮膚細(xì)膩而白嫩，舌淡紅潤苔薄白,?；氐綄W(xué)校我向幾位老師請教可否用桂枝湯，卻未予認(rèn)可。上課之余我常到附院看老中醫(yī)門診,，一直到后來的畢業(yè)實(shí)習(xí),，也很少見用桂枝湯。有一次寒假回家,，聽家父說用桂枝加厚樸杏子湯治一小兒哮喘五劑而安,，雖然對我講解一番但我依然懵懵懂懂。依稀記得在一本書上看到,，一腦疽患者,，眾醫(yī)治之無效，后求治丁甘仁先生,，認(rèn)為是太陽病，用桂枝湯數(shù)劑而愈,。這如同李士材案給我的感覺一樣,，依舊是驚嘆茫然。

畢業(yè)后,，最初的幾年雖然用經(jīng)方,，但桂枝湯用的很少，偶爾一用亦心中無底,，找不到感覺,，不知道如何下手。宋.許叔微曾言“此方在仲景一百十三方內(nèi)獨(dú)冠其首,，今人全不用,，何哉？…只后人看不透,，所以不敢用,。”雖然見柯琴《傷寒來蘇集》中說桂枝湯功效如何如何,，可我卻仍不甚了了,。直到九五年在南京進(jìn)修，隨恩師黃煌教授系統(tǒng)學(xué)習(xí)經(jīng)方,，從方證體質(zhì)入手,，才漸漸學(xué)會如何用桂枝湯。后來見曹穎甫亦有用桂枝湯治療腦疽的醫(yī)案,，而此時(shí)已能理解,。通過近十年的努力，才能較熟練地應(yīng)用桂枝湯及其類方,。如今回過頭來看看自己的求學(xué)經(jīng)歷成長過程,，真正讓我入經(jīng)方之門，學(xué)會用桂枝湯的只有恩師黃煌教授。

2006年我聽人說,，黃山歙縣有位叫殷扶傷的老中醫(yī)特別擅長用桂枝湯,，其七八十年代每日門診量達(dá)幾十人，而桂枝湯的應(yīng)用達(dá)百分之七八十,。隨后我去黃山開會,，特抽空去拜訪殷老先生。一見面殷老師得知我的來意非常高興,，毫無保留的對我講述自己用桂枝湯的經(jīng)驗(yàn),。他認(rèn)為：“用桂枝湯要因時(shí)、因地,、因人,。以前生活困難，脾陽虛的多,，故多用桂枝湯,，胃口不好，沒有精神,，乏力,，似象非象感冒，苔白,。大便軟,，不堅(jiān)硬，似惡寒,，貧血貌,。面稍青白烏，全身不舒服,。病毒性感冒咽不痛不紅腫,。必看咽喉，咽喉紅腫絕對不能用桂枝湯,，麻黃湯可用,。”隨后還與我談了他治療雜病的經(jīng)驗(yàn)體會,。臨別握住我的手依依不舍,，感嘆中醫(yī)時(shí)局的艱難，對我鼓勵再三,?；貋砗笪曳磸?fù)思考殷老師所講的一切，認(rèn)為殷老師雖不能算是經(jīng)方家,，但他從一個(gè)側(cè)面認(rèn)識到了桂枝湯的應(yīng)用指針,。他對桂枝湯功效及適應(yīng)癥的理解與張錫純所言“桂枝湯所主之證皆因大氣虛弱”相似,。

此后通過不斷地學(xué)習(xí)思考臨床實(shí)踐，對其適應(yīng)癥的掌握亦更加靈活,，最近幾年隨著經(jīng)驗(yàn)的積累,，我應(yīng)用桂枝湯的頻率越來越高，使用范圍越來越廣,，將之廣泛應(yīng)用于內(nèi)外婦兒各科疾病,。本方主治病癥之廣難以盡述，正如稻葉克所言：“桂枝湯方,，誠然盡善盡美,，方中意味無窮，而其應(yīng)用之妙,，不可盡言,。”并言：“大凡以為桂枝湯唯治表證之劑,，此乃膚淺之見,；又以其主治氣上沖者，亦尚未深得其要,。”

仲景在大論101條言：“傷寒中風(fēng),，有柴胡證,，但見一癥便是，不必悉具,?！蔽腋鶕?jù)對大論（包括《金匱要略》）中桂枝類方諸條文的理解及自己的臨床實(shí)踐，體會到桂枝湯亦有如此的特性,。清.柯琴在《傷寒附翼》中桂枝湯條后亦言：“但見一癥便是,，不必悉具，惟以脈弱自汗為主耳,?！崩钚臋C(jī)教授在《傷寒論通釋》中更是明言：“但見一癥便是，不必悉具,，不僅僅是對柴胡證而言,，在中醫(yī)學(xué)中，它適用于所有的病證,?！?nbsp;               

對于如何應(yīng)用桂枝湯及其類方，我有以下幾點(diǎn)體會：

1  適應(yīng)癥

柯琴強(qiáng)調(diào)以脈弱自汗為主,。然大論中桂枝湯的脈象雖以浮弱為主,，卻另有種種不同,，如洪大（25），浮數(shù)（57）,，遲（234）,，其類方中或有微弱（27），沉遲（62）,，沉緊（67）,，或但言證而不言脈（43,64）。至于自汗出,，雖有很多條文明言自汗出,，但卻有部分條文未言自汗出。本人臨證亦有部分病例沒有自汗癥而用桂枝湯取效,。

我的體會是,，根據(jù)黃煌教授的體質(zhì)方證學(xué)說，從體質(zhì)方證入手,，即簡便易行又準(zhǔn)確可靠,。當(dāng)然從方證入手，并不能機(jī)械的按圖索驥?，F(xiàn)行《方劑學(xué)》對桂枝湯功效的解釋是很片面的,，如今的時(shí)方習(xí)慣用病機(jī)來解釋方劑，但用病機(jī)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)無法解釋功能豐富而靈活多變的桂枝湯,。我早年曾著力探求此方功效,，將之與時(shí)方比較，并總結(jié)為：益氣解表功類補(bǔ)中（益氣湯）,，養(yǎng)血祛風(fēng)功類荊防（四物湯）,。經(jīng)方與時(shí)方在功效上往往有交叉的地方，可以互用,，但很多時(shí)候又不可以,。要想對桂枝湯有更全面深刻的認(rèn)識，當(dāng)從大論原文入手,，反復(fù)研讀對比,。從基本的方證入手，進(jìn)而探求不典型的方證,，從細(xì)微的方證變化入手,，從類方中反復(fù)探求方證藥證間的動態(tài)對應(yīng)關(guān)系。歷代經(jīng)方家無不著力解此方,，然“傷寒諸方解法之紛亂莫如此方” （馬堪溫語） ,。問題的關(guān)鍵在于很多醫(yī)家背離了經(jīng)方的本質(zhì)特色—方證對應(yīng)。

病癥有顯隱之別,，有些疾病有較明顯的方證,，而有些疾病的方證則比較隱晦,，不易識別。如裘沛然老先生曾患傷寒久治不愈,，后請一位中醫(yī)為其開大承氣湯服之而愈,。而令裘老困惑的是他看不出自己有大承氣湯證。故姜佐景言：“惟能識證者方能治病”,。我臨證對那些不典型的如無發(fā)熱,、惡風(fēng)、汗出者,，常觀其有無輕咳,、噴嚏、流清涕等,，或是盛夏不耐吹空調(diào)電扇,。舌多淡潤，苔多薄白或底黃罩白,。至于張錫純所說的“桂枝湯所主之證皆因大氣虛弱”確實(shí)很有見地,，但又不可執(zhí)著，臨床常見一些體質(zhì)壯實(shí)者卻出現(xiàn)桂枝湯證,，用桂枝湯取效者,。另診脈時(shí)若指下覺肌膚細(xì)膩而濕潤，多半屬桂枝湯證,。對方證的把握不可執(zhí)著,，不能著象?？马嵅裕骸翱梢陨袂螅豢梢韵笄蟆?。觀李士材案,，可知其既沒有象12條那樣典型的脈證，且與56條脈證亦不完全相符,。

臨床應(yīng)用桂枝湯一定要以方證為著眼點(diǎn),，切不可以病為著眼點(diǎn)。如山西名醫(yī)門德純曾治一屢治不愈的重癥失眠患者,，詢知其臥時(shí)雙腿卷曲雙手捂胸,。便結(jié)合大論“發(fā)汗過多，其人叉手自冒心,，心下悸,，欲得按者，桂枝甘草湯主之,?！倍么朔揭粍┗颊吆ㄋ恍?。若從病著眼，縱然查遍方書,，亦難以想到用此方,。切莫見他人用桂枝湯治某病取效，不辨方證如何即用之,。

此外不能將桂枝湯的功效局限于治療太陽中風(fēng),，桂枝湯不僅在《傷寒論》陽明病、太陰病等多處出現(xiàn),，在《金匱要略》中亦是廣泛應(yīng)用,。這一點(diǎn)柯琴與李心機(jī)等論述很精詳。

2 外證,、內(nèi)證與兼證

在大論42,、44條等處有外證一詞，然似未見內(nèi)證一語,。其實(shí)仲景大論不僅詳述了桂枝湯的種種外證,，亦有內(nèi)證的內(nèi)容。惜乎后世醫(yī)家大多關(guān)注外證而忽視內(nèi)證,，恩師黃煌教授對桂枝湯內(nèi)證的認(rèn)識特別深刻,。在《中醫(yī)十大類方》中詳述桂枝證由兩部分組成：“1.發(fā)熱或自覺熱感，易出汗,，甚或自汗,，惡風(fēng)，對寒冷感覺敏感,，關(guān)節(jié)痛,；2.自覺腹部有上沖感或搏動感，動悸,，易驚,，烘熱，失眠,?！逼淝鞍氩糠譃楣鹬庾C，后半部分即是桂枝湯內(nèi)證,。凡見有頭,、肩頸、臂,、膝等處疼痛惡風(fēng)寒,，及易出汗、攣急,，易迎風(fēng)流淚,，流清涕等外證,，若伴心悸、氣上沖胸等內(nèi)證則為桂枝湯的證,。曾有一患者因肝功能異常年余久治不效來診,，伴有高血脂、肥胖,。癥見：心煩易怒,，口干，視力下降,，腹脹滿,，納豐，頸僵,，右手麻木,，兩膝以下冷而惡風(fēng)，形體壯實(shí),，大腹便便,，舌淡紅潤苔薄黃，脈弦滑,。予以厚樸七物湯加葛根五劑,，月后復(fù)診，諸癥大減,，訴藥后瀉下甚多油膩狀褐色便,，體重下降五公斤，腹圍明顯減小,，膝惡風(fēng)大減,，視力改善。原方大黃減半五劑,。一患者心肌病多年,，曾屢因氣上沖胸暈厥而入院搶救，我曾用桂枝加龍牡,、苓桂術(shù)甘等方,，療效不甚理想,。一日來閑聊,，自訴胃脘脹滿，然飲食如故,，稍受涼即加重,，詢之其兼心悸出汗，腿時(shí)攣急,，便秘腹瀉交替而作,。舌淡苔中根黑潤罩白,，脈右浮按之滑，左弦滑,。予厚樸七物湯五劑,，藥后來訴諸證緩解。此兩案皆有“腹?jié)M飲食如故”,，然前案是典型的大黃體質(zhì),，因見其有頸僵、膝冷惡風(fēng)等典型的桂枝湯外證,，而用本方,。后案雖是典型的桂枝體質(zhì)，內(nèi)證,、外證兼具,，然初未察其腹?jié)M飲食如故一證，而至乏效,。其實(shí)如厚樸七物湯中的“腹?jié)M飲食如故”之類的癥狀可以看作桂枝類方兼證,。臨證只有充分把握上述內(nèi)證、外證,、兼證,，方能更好地運(yùn)用桂枝湯及其類方。

3煎服方法

大論中第12條桂枝湯有很詳細(xì)的煎服方法及禁忌癥,，而其后的桂枝湯及其類方則較少,。為什么會有這樣的區(qū)別，如何掌握,？我的臨床體會是,，如12條這樣具有典型的外感癥狀，需溫服,、啜熱稀粥,、溫覆取汗，而雜病中所見的不典型桂枝湯證一般溫服即可,。

4 禁忌癥

大論中16條,，“若其人脈浮緊，發(fā)熱汗不出者,，不可與之也,。”即是最典型而明確的禁忌癥,。15條,、17條等亦不可忽視。而29條，雖有“脈浮,，自汗出,，微惡寒”似桂枝湯證，但因其有“小便數(shù)等癥”,，屬陰陽兩虛兼外感,，不宜簡單發(fā)汗解表，否則易亡陽傷津變癥蜂起,，是一條特殊的禁忌癥,，不可不知。大論中有服桂枝湯不解而更行桂枝湯者,，但26,、63等條屬服桂枝湯后其方證已發(fā)生變化，雖不解卻不可用桂枝湯,。此外對于溫病要特別慎用此方,。大論第6條“太陽病，發(fā)熱而渴,，不惡寒者為溫病”,，對那些但熱不寒者多屬溫病范疇，不宜用桂枝湯,，這方面歷代醫(yī)家多有論述,。凡素有濕熱之人，以及陰虛陽旺之體,，桂枝湯辛甘溫散,，不宜使用?！稖夭l辨》其“開宗明義”第一方亦是桂枝湯,，然其后“但熱不惡寒而渴者，辛涼平劑銀翹散主子”說的很明確,。經(jīng)方家武簡侯言：“患者體質(zhì)素強(qiáng)而內(nèi)熱充實(shí)者,，不需用之。若內(nèi)熱充實(shí),，而見口渴,、舌干、唇絳則非本方所宜也,?！?/DIV>