引言：精神動力性理論及治療

    什么是精神動力性的心理治療，“精神動力”這一術語意味著什么,？要回答這一問題,，讓我們先回到精神動力學科的源頭，根植于由Sigmund Freud自1892或1893年創(chuàng)立并發(fā)展的精神分析學,。在Freud時代的精神病學診斷只是將人們歸入不同的分類診斷,，例如“精神病性人格”-包括具有歇斯底里、執(zhí)拗的,，或不道德的,，或成癮者；精神病-包括精神分裂癥,、躁郁癥,；神經(jīng)衰弱等等。與19世紀到20世紀相比,，如今,，我們的精神病學診斷系統(tǒng)更精準、更具操作性并更有效，我們有ICD,，DSM-4,，或者CCMD-3。盡管如此,，這些診斷系統(tǒng)的內(nèi)容卻仍然受限于對癥狀的描述性診斷,，而沒有告訴我們?nèi)魏侮P于患者的心理疾病的精神動力學解釋。（因此,，出于心理治療的目的,，除了癥狀學診斷，必須增補心理動力學診斷,，見OPD章節(jié)）,。

    在Freud時代的精神病學治療主要是針對軀體，通過住院治療,、精神類藥物治療（例如,，鎮(zhèn)靜劑和興奮劑，F(xiàn)reud也曾嘗試過使用可卡因）,，電療法等,。但是，對于神經(jīng)癥性障礙,，這些軀體性治療形式被證明是無效的,。Freud發(fā)現(xiàn)，為了幫著這些患者,，僅僅探索他們的癥狀-勾勒一個癥狀描述性的診斷,，提供一些軀體方面的治療-是不夠的,。這些患者需要有一個治療師幫助他們理解：

· 患者為什么生病,，以及為什么他們的癥狀僅僅在他們生命中的一個特定時刻或特定情境下才會得以發(fā)展？

· 他們患病的原因是什么,，癥狀的功能及意義是什么-換句話說：我們?nèi)绾卫斫饣颊叩陌Y狀是其內(nèi)在沖突的“力量搏斗”的一種表達,，尤其是患者的特殊的愿望、需要及恐懼之間的情緒沖突,。Freud發(fā)現(xiàn),，通常患者對這些最深層的渴望及恐懼一無所知-潛意識-,，所以你無法簡單地通過詢問患者而到答案,。治療師必須去了解這些非語言性的、象征性的以及高度情緒化的“潛意識語言”,，它們不是通過語言,，而是通過患者的行為、他與別人建立關系的模式、他的情緒符號,、幻想以及夢來表達的,。通過理解不僅僅是這些患者的言語，還包括其最深層的動機及隱藏的情緒的非語言表達,，我們能夠幫助患者去更好地理解他自己以及其他人,，并且成為他自己問題的主人，而非因此得病,。

    這種方式-不僅僅探索癥狀,，而是希望根據(jù)這些潛在的情緒力量去理解它們的功能及意義-是Freud的最重要的發(fā)現(xiàn)，也是其稱之為精神動力的觀點,。古希臘文dynamis意味著能量或力量,。當然，在這里我們并不涉及軀體力量,，而是精神力量,，我們可以用這些字眼來描述：

· 驅力（例如性驅力、來自競爭或報復的攻擊性沖動）

· 需要（安全,、親近,、被認可和自我主張、自主性和獨立性的需要,，有時感覺良好的需要,，擁有一個你能夠尊敬并作為楷模的人的需要等。）

· 情緒（愛與恨,，焦慮與恐懼,，羞恥與內(nèi)疚，羨慕與嫉妒,，自豪與自負,，欽佩與輕視等。）

    Freud及其后繼者們發(fā)現(xiàn)如下常見現(xiàn)象：

· 這些多種多樣的動力性力量并非和諧而是彼此沖突的,。

· 這些沖突的一個重要的原因在于一些最深層的需要,、情感及沖動是相當不成熟的，源自童年并與成人的自我概念及價值沖突,，簡而言之：是與患者人格的成年部分的沖突,。

· 我們的患者通常不知道是他們最深層的情緒沖突使他們患病，因為這些通常是潛意識的,。

· 這些潛意識的沖突通常在患者的癥狀,、人際關系、情緒及行為模式中以一種間接的,、非語言的形式表達,，我們必須理解這些進而在治療中幫助患者。

· 在臨床實踐中，單獨的癥狀診斷通常是不夠的,，必須補充一個依據(jù)患者的情緒沖突及其處理它們的方式（防御機制）,、發(fā)展缺陷、人格結構等的精神動力學診斷,。

· 精神動力性心理治療的目標是幫助患者去更好地理解和接受自己,，認識到他/她的情緒沖突并發(fā)展出一種更恰當?shù)慕鉀Q方式。既然我們的很多患者在他們的人格發(fā)展中受到束縛,，并導致了發(fā)展不足,，精神動力性心理治療的額外目標就是幫助他們面對現(xiàn)實，并在他們?nèi)匀桓街诤⒆託?、或行為及體驗仍然保持幼稚狀態(tài)的這些領域恢復他們的人格發(fā)展-換句話說：幫助他們成長為一個成熟的成年人,。

精神分析的“心智模型”：

    建立在他的臨床觀察的基礎上，F(xiàn)reud嘗試去系統(tǒng)化地組織他的發(fā)現(xiàn)并發(fā)展一個精神功能的心理學模型,。由于在他的時代,，腦部及其功能的神經(jīng)科學知識非常有限，F(xiàn)reud在1895年放棄了他的試圖創(chuàng)建一個在健康和精神疾病領域的精神功能的神經(jīng)心理學模型的嘗試,。因此,，從那個時候開始，他嘗試勾勒一個精神功能的心理學理論的輪廓,。我希望能夠在此簡述其概要,。

    在精神分析的發(fā)展歷程中，我們首先需要區(qū)分Freud的三個心智模型,。自從Freud1939年去世以后,，這個發(fā)展沒有停止，但是臨床譜系發(fā)生了改變,。心理治療師們面對著不同于以往的患者（例如,，自戀及邊緣型人格障礙患者），需要新的精神動力學模型去理解并處理,。從我們的臨床實踐中,，你們將會意識到,，早期的模型并非一無是處,，它們?nèi)匀挥衅溆邢薜膬r值，但是一旦舊有模型無法解釋的,、新型的精神障礙的患者出現(xiàn),，它們就必須增補新的模型。因此,，所有的這些模型都是精神分析治療師在治療各類患者中所需要的：

· 第一種模型-阻滯的情緒反應-治療性宣泄：由Freud及其同事Breuer在治療具有解離癥狀的歇斯底里的患者時發(fā)展起來的,，他們發(fā)現(xiàn)很多這些患者遭受著早年的精神創(chuàng)傷，例如性虐待，早年喪失摯愛的雙親等,。剛開始時,，F(xiàn)reud使用催眠來幫助他們回憶，后來（在1890s）他使用自由聯(lián)想技術來作為替代—精神分析,。在治療的過程中,，當患者回憶起被壓抑的創(chuàng)傷，通常在治療情境中創(chuàng)傷性事件會戲劇性地活化,，隨后,，他們通常會感覺更好或者甚至癥狀消失,。

· 第二種模型-地形學模型適應于一個更廣泛的神經(jīng)癥譜系：焦慮性癔癥和恐怖性神經(jīng)癥，轉換性癔癥,，強迫癥,。

· 第三種模型-結構模型：不僅僅是由神經(jīng)癥癥狀,，還由抑郁、自戀,、受虐及自我挫敗,，偏執(zhí)型人格障礙發(fā)展而來,。

· Freud去世以后所發(fā)展的新的心智模型-例如,，客體關系理論,，自體心理學更多適應于更少整合的嚴重的人格障礙,，例如邊緣、自戀,、精神分裂及反社會人格障礙,。

“阻滯的情緒反應-治療性宣泄”模型（1895）：

    這是Freud的第一個模型,，用來解釋他所觀察到的他的-通常是女性-歇斯底里癥患者。你們能夠在1895年出版的,，他與Joseph Breuer合著的《歇斯底里的研究》這本書里發(fā)現(xiàn)描述得非常生動的案例報告,。通過使用催眠或者他早期的強迫性聯(lián)想方法,，F(xiàn)reud經(jīng)常發(fā)現(xiàn)患者的核心問題通常是那些被壓抑的記憶（例如，性虐待,，或者是早年喪失摯愛的雙親等）或者是一些隱秘的激情，被禁止的愛,，或者是隱藏的,、針對一個近親的死亡祝愿等。當治療成功地打開這個個人秘密,，幫助患者回憶起并且承認發(fā)生之事,，并在治療情境中伴隨著痛苦的情緒重新體驗創(chuàng)傷性的事件，神經(jīng)癥癥狀（例如癔癥性癱瘓,，功能性疼痛,，焦慮發(fā)作）消失了—至少經(jīng)過一段時間,。因此Freud發(fā)現(xiàn)：“我的歇斯底里患者因被壓抑的記憶而遭受痛苦。”事件典型的順序按照以下的模型：

A、這些患者被她與精神創(chuàng)傷或難以忍受的激情體驗（隱秘的激情，被禁止的愛,，或者是針對近親的被禁止的死亡祝愿）伴隨著的情緒所淹沒,。

↓

B、這些創(chuàng)傷性體驗被意識所壓抑,，因為它太痛苦了，因而不能夠被回憶（對精神創(chuàng)傷的遺忘）,。這些創(chuàng)傷性的情感（死亡焦慮,，興奮，無保護的狂怒,，羞恥及悔恨）被封鎖并“被轉化”（轉化）成功能性的軀體化癥狀-稱之為神經(jīng)癥性（歇斯底里）癥狀,。

↓

C,、在治療中,，患者感到足夠安全進而解除“壓抑的障礙”并且重新體驗伴隨著痛苦情感的創(chuàng)傷性事件，因為,，在治療的保護下，這些創(chuàng)傷性情感不再被封鎖,，但能夠被表達,，換言之，“被宣泄”,。通過宣泄以前被封鎖的情感,，患者從壓力中解除,，癥狀消失。

這一模型的局限：

· 癥狀的解除通常只是暫時的，通常以后會卷土重來（沒有修通）,。

· 精神動力性的理解是有限的,，對內(nèi)心的沖突沒有足夠的理解,。

地形學模型（1900年及以后）：

    Freud的第一個心智模型是一個受到創(chuàng)傷的精神的模型,，一個創(chuàng)傷后心智的模型,。當Freud意識到在他的歇斯底里患者中，至少有一部分的創(chuàng)傷性事件的重建是基于幻想,、夢境和聯(lián)想，也許從未真正地發(fā)生過，只是患者的幻想性構建,，他陷入了困境。最終,，他意識到在潛意識水平上,，我們的心智無法區(qū)分幻想與現(xiàn)實，因此,，在潛意識層面,，幻想被當作現(xiàn)實處理—沒有真實的現(xiàn)實，只有心理的現(xiàn)實,。這個發(fā)現(xiàn)非常重要,。Freud發(fā)現(xiàn)了潛意識的希望性幻想以及負性信念所扮演的巨大的精神動力性的角色。譬如Anna O的案例,，這個著名的女性歇斯底里癥患者,，是Freud的同事Breuer的患者，直到她和Breuer的治療的尾聲,，所發(fā)展出來的潛意識的希望性幻想是她的治療師讓她懷孕了,，因此他應該離開他的妻子與她生活在一起。事實上,，這不是真的,，但是該患者表現(xiàn)得仿佛這是事實。這是一個虛假的懷孕,，但是她的典型表現(xiàn)像是真的懷孕了,。

    在他的書《夢的解析》（1900）的第七章，F(xiàn)reud描述了他的新的地形學模型,。根據(jù)這一模型,，心智是一個處理刺激物的器官（被其稱為“精神儀器”）—外部獲得知覺信息，內(nèi)部驅使沖力與情緒,。這些刺激被貯存在記憶系統(tǒng)中,，換言之，很容易從意識中獲取,，這是一種內(nèi)部的感覺器官,。其他的記憶或想法是潛意識的，這意味著：它們被壓抑或其他的防御機制排除在了意識之外,，因為對這些記憶,、希望性幻想的覺察會導致諸如恐懼或羞恥或內(nèi)疚等的痛苦情緒。因此,，F(xiàn)reud的新的模型是心智的地形學模型,，包含一個潛意識區(qū)域,，一個前意識區(qū)域和一個意識區(qū)域。

    潛意識的幻想,、愿望或恐懼是非常有力量的,，當它們被一個確定的生活事件觸發(fā)時。因為這些幻想,、愿望或恐懼是潛意識的并通常與強烈的焦慮相聯(lián)系,，你不能以一種常規(guī)方式去處理它們—例如通過思考這些想法，嘗試去發(fā)現(xiàn)它們是否是現(xiàn)實可行的,，以及決定去做些什么,。取而代之，在我們的神經(jīng)癥患者中,，這些潛意識的幻想及沖動被意識封鎖,，并被前意識轉化成一些神經(jīng)癥癥狀的形式，例如癔癥性神經(jīng)癥中的功能障礙（不能說話,、走路,、書寫—沒有器質性的原因），強迫性洗手和控制,，恐懼性回避等,。

    夢提供了一個觀察潛意識系統(tǒng)工作的絕妙機會,，既然在夢中比在思考中,，更多受到潛意識的記憶、幻想,、愿望的影響,。由此Freud發(fā)現(xiàn)潛意識的思考過程有不同的組織，或者遵循一個與前意識的思考相比不同的邏輯系統(tǒng),。潛意識的思考由被Freud稱之為的初級過程所組成（例如,，在夢中），以諸如濃縮,、置換,、符號化，以及弱化諸如空間,、時間和因果性的現(xiàn)實約束為特征,。潛意識的思考，于Freud而言,，遵循快樂/不快樂原則：希望性的思考以及執(zhí)著于快樂的想法,，回避不快樂的及痛苦的想法。意識及前意識的想法絕大部分時間里在一個更高的水平上被組織,，依據(jù)Freud稱之為的次級過程,，以語言邏輯規(guī)則、理性的問題解決以及參考現(xiàn)實性框架為特征。因此,，F(xiàn)reud稱引導我們正常生活思考的原則為現(xiàn)實性原則,。

    在他理論發(fā)展的時期，F(xiàn)reud的構想變得復雜起來,。除了壓抑,，他又增加了幾種防御策略（或“防御機制”），以顯示不同神經(jīng)癥形式的特征：癔癥中的壓抑,、轉化,、戲劇性表演；強迫癥中的置換,、隔離,；恐懼及焦慮癥中的回避和情感化。他發(fā)展了一個系統(tǒng)思考的形式（描述UCS和PCS系統(tǒng)的不同的組織）,，他精煉了他的本能驅力理論（性驅力vs包含侵略的自我驅力,，后來還有自戀）；他概述了一個關于夢的精神動力學理論,，并嘗試將他的研究擴展到復雜的精神病性問題（Schreber的案例）,。與Freud的第一個模型相比，地形學模型包含了一個更廣泛的臨床譜系,。

    但是,，它也存在著確實的不足，其中最重要的一點是：Freud的地形學模型描述了心理的過程,、結構,、功能、想法,、情緒等,。如其所名，很理論,，就像是一臺“心理儀器”的部件,。這是一個非常富有成效的觀點，引領著關于精神功能的很多重要發(fā)現(xiàn),。但是,，在臨床工作中極為重要的人以及自身與他人之間的關系（自我及客體關系），在這個理論中是缺失了的,。

結構模型（1923年）：

    自第一次世界大戰(zhàn)期間伊始,，從他的文章“自戀引論”（1914），“哀傷及精神憂郁癥”（1917/18）及其他論文開始,，F(xiàn)reud開始構建一個新的模型,，這在他的文章“自我及本我”（1923）中有一個很好的概括,。

結構模型包含了我之前提到的所有的重要發(fā)現(xiàn)，但在一個新的參考架構下組織了這些材料：依據(jù)一個人際關系模型概述了個體心理內(nèi)部的結構,。關于內(nèi)在客體關系的內(nèi)部世界的概述,，是在更多或更少個性化的原動力（本我、自我和超我/自我理想）之間誕生的,。這是很有道理的,，因為：

· 人并不是一元的，經(jīng)常割裂地體驗到他或她自己,，在作為主體的“我”以及作為自省,、自尊、自愛,、自憎,、自我認同的客體的“我”或“我自己”之間。我們可能理解“自戀”作為一個與之相關的術語,，包含了所有的一個人與他或她自己的關系,。我們能夠在自己內(nèi)心的不同部分間進行對話-或者我們內(nèi)部世界的不同人格之間，伴隨著我們更多或更少地對自己的識別,?？梢愿毠?jié)地來解釋這些：

· 有的時候，我們感到自己處在（更多或更少人格化的）內(nèi)部力量巨大的影響之下,，它在不同的方向推或拉著我們：也許是我們自己“本我”部分的內(nèi)部沖突之間,，包括我們的愿望、需要,、享樂主義,、本能性驅力這些存在于我們內(nèi)部的天性；另一方面,，是我們的意識，“超我”部分,，提醒我們道德上的標準,，以及“別人會怎么想我”，或者是我們的“自我理想”部分,，這是我們關于“我應該怎樣”或“我希望怎樣”的理念模型,。自我的任務是調解這些不同并且經(jīng)常沖突的趨勢，不僅僅是在人的內(nèi)部世界,，還包括外部現(xiàn)實,，尤其是情感關系的人際現(xiàn)實之中，這就是我們稱之為的客體關系,。

· 不僅僅是在臨床經(jīng)驗,，兒童的心理發(fā)展也向我們展示了在人的構成中身份認同的重要性,，以及在神經(jīng)癥和人格障礙的發(fā)展中，相互對立的身份認同的沖突（部分是意識的,，絕大部分是潛意識的）所扮演的角色,。從內(nèi)部的客體關系中獲得自我和超我/自我理想系統(tǒng)，它們可能呈現(xiàn)我們所認為的人的真實特性,，或者經(jīng)常依據(jù)我們情緒化的想象呈現(xiàn)出強烈地理想化的或demonified的特性,。伴隨著我們童年時期與重要他人的關系模式的經(jīng)驗（例如，充滿愛的照料,，欣賞,，或者情感上的冷淡及忽略，嚴格,，殘酷）,，將會內(nèi)化并且變成我們對待自己及他人的方式。這個觀點能夠真實地幫助我們在其經(jīng)驗及影響關系模式形成的時期的背景中去理解他們,。

我已經(jīng)提到,，在這個結構模型的新的框架中，早期地形學模型中的意識,、前意識和潛意識過程概念,，驅力與防御，初級過程和次級過程等,，仍然是有效的,。因此，F(xiàn)reud試圖合并這兩個模型并把確定的功能及過程分配給三種原動力：本我,、自我及超我/自我理想,。

· 本我是我們處于深處的無意識的本能部分，這部分將心智與身體相連,，它來自于本能驅力與身體需要的這一區(qū)域,。除了驅力的方面，其他的作者們還強調了“潛意識的智慧”方面（Freud的“原始幻想”,，C.G.Jung的原型,，Robert Langs的“潛意識智慧系統(tǒng)”）和一個深層的潛意識本能的“恐懼/內(nèi)疚系統(tǒng)”（Robert Langs）。

· 自我是從本我中發(fā)展起來的,，伴隨著意識覺察的萌芽,。Freud描述的自我肩負著大量的功能，例如,，認知功能（知覺,、思考、記憶）,，防御功能或機制（壓抑,、否定,、情感隔離、投射,、內(nèi)射,、分裂等），執(zhí)行功能（行動規(guī)劃）,，以及在一個更深水平上的象征化及心理化,。

    自我功能的這些部分是潛意識、自動地工作的,，并沒有伴隨著一個“自體-作為-原動力”的感覺的識別力：我做了這個,，我覺察到這個物體，我思考這個觀點等,。在精神分析里,，我們?nèi)匀环Q其為“自我功能”，雖然我們通常并沒有意識到我們心智的這部分工作,。因此,，我們必須承認我們自我的部分是潛意識的，其功能在我們的覺察之外,。

· 超我/自我理想系統(tǒng)被Freud描述為“在自我范圍內(nèi)的一個階段”（這就意味著：是自我系統(tǒng)中的一個子系統(tǒng)）,，通過內(nèi)化別人的觀點和認同其他人如何看待自己而形成。這樣,，自我意識中深思熟慮的功能,，內(nèi)省，自我評價,，自我批評和自尊將會逐步地發(fā)展,。Freud將這些歸于自我-超我-自我理想系統(tǒng)的功能：不偏不倚的自我觀察多半是自我功能，自我批評是是超我的功能,，自我肯定和積極的自尊是自我理想的功能,。

關于內(nèi)部世界、外部現(xiàn)實及移情的一些評論：

    現(xiàn)在,，我們能夠體認到Freud關于人類精神的構想的深度及偉大之處,。根據(jù)結構模型，人類活在兩個世界里：在我們的內(nèi)部世界中內(nèi)化了的客體關系（更多這部分會馬上涉及）以及在外部現(xiàn)實中與他人的關系,。在內(nèi)部世界和外部世界之間，以及不同的人的內(nèi)部世界之間會有一個連續(xù)的轉換（通過語言和其他的信息和情緒的轉換）,。我們的內(nèi)部世界非常有目標,，并被我們在外部世界中與他人相處的經(jīng)驗所修正。例如,，這個小男孩內(nèi)化了他對于父親作為道德標準的典范的形象,，形成了他的超我并構成一個內(nèi)在的權威,。另一方面，當他體驗到他的父親作為一個值得尊敬的人,，一個他想要努力趕上的典范,，他就內(nèi)化了他對于父親的理想的和令人欽佩的形象作為他的自我理想。

    相反亦是如此：我們在外部世界中的關系非常有目標,，并被我們的內(nèi)部客體及客體關系所修正,。這就是我們稱之為的移情：例如，我們可能對某人的批評性評論非常敏感,，如同體驗我們自己的超我部分,。另一個例子，一位母親想要在女兒身上看到母親的理想自我（或自我理想）,，這個女兒就被期待去完成母親自己想要完成但不能實現(xiàn)的愿望,。

    還有一個例子：一名患者將其女性治療師體驗為她的母親，因此她不希望通過自己的努力,，而是期待母親為她解決所有的問題,。另一名患者對他的男性治療師非常不信任，并通常將其權威化,。我們并不驚訝地聽說他的父親經(jīng)常打他,，雖然他并不知道為什么。我們可以說這些患者將他們的父親或母親的形象投射到了治療師身上,，并體驗到相似性,。

    移情無處不在，但只有在精神動力性心理治療中的移情將會被分析,、理解并被使用作為治療目標,。在后面的章節(jié)中，這一重要概念的實踐和理論方面將會被詳細地描述,。

隨后的發(fā)展：客體關系理論,，自體心理學

    Freud經(jīng)常強調他的理論只是暫時的模型，如果在現(xiàn)有的理論框架下新的材料不能夠被解釋,，則需要通過進一步的研究來進行修正,。確實，當新的類型的患者和新的種類的精神障礙在心理治療實踐中出現(xiàn),，這些修正是必要的,。

    邊緣型患者，例如,，從自我,、超我/自我理想和本我這三個預先劃定的涇渭分明的原動力所構成的結構模型來看，尚未達到結構的穩(wěn)定性和整合的水平,。他們的內(nèi)部客體關系尚未發(fā)展進入一個整合的人格結構,。代之以伴隨著一個堅實的自我認同和客體恒久狀態(tài)的自我,，他們有著矛盾的自體表征。代之以穩(wěn)定的和抱持性的超我/自我理想系統(tǒng),，他們被原始的迫害性內(nèi)疚感,，毀滅性的羞恥感和消亡的恐懼感所折磨。代之以一個整合的和客體相關的結構的本我驅力,，他們被多態(tài)性反常的性驅力和未分化的攻擊性這些紊亂的沖力所驅使,。

    分裂的和自戀的患者，從另一方面來說,，能夠對他們所處的環(huán)境有一個膚淺的適應,，但這只是一種類似于角色扮演性質的適應。他們用盡自己功能性的偽自體,，但內(nèi)部是空的,、無意義的和根本孤獨的，因為他們的真實自體依舊被隱藏,，且不能夠在人際接觸中表達他或她的真實需要,。對于這類患者，需要一個新的心智模型去證明自我和超我/自我理想中的確定區(qū)域的結構缺陷,，以及自我分裂和相關現(xiàn)象,。

    在這一章節(jié)，強調的是Freud的人類心智模型,。我們看到了Freud如何從神經(jīng)癥的精神沖突,，亦即情緒沖突或驅力沖突為源頭開始了他的第一個理論。后來,，潛意識驅力沖突理論（地形學理論）被證明對于新的類型的患者而言是不夠的,，因此，F(xiàn)reud發(fā)展了自我/超我/自我理想的結構理論,，簡而言之：自我心理學,。隨后的創(chuàng)造者們，擴展了Freud的關于自戀和客體關系的理念,，發(fā)展出了客體關系理論和自體心理學,。在這一章節(jié)，我只是想要給你們一個概貌,；關于精神分析的“心智模型”的重要的增補—自我及防御機制,，客體關系理論和自體心理學—將會在后面的章節(jié)中更詳細地介紹。

這些“心智模型”在臨床中的使用：

    這是我想最后至少簡短提及的一個觀點,。也許你們會問：什么是這些“心智模型”在臨床中的使用,？以及在這個演講中所提及的不同的模型中，我們應該選擇哪一個作為一個框架來更好地理解我們的患者,？

回答是,，在臨床實踐中，我們需要去知道所有這些模型或者至少他們的基本特征,。你能夠學習,，例如，從Bateman和Holmes的教科書《精神分析引論》,。哪一個模型是最好的,？這個取決于你在精神動力性治療中所面對的患者類型，也取決于當下的治療情境,。

    今天,，主要有四種精神分析心理學（Fred Pine, 1988）運用于我們對患者的精神動力性理解。它們是：

1,、驅力及情緒沖突理論：

    在這里我們要問：患者占優(yōu)勢的情緒沖突是什么,，他如何應對他的情緒（他能夠感受并表達他的情緒嗎？或者他需要付諸行動或將其軀體化,？）

2,、自我，超我和自我理想功能理論：

    這里聚焦于自我功能,，例如,，其應對和防御機制水平，組織自己的生活,、職業(yè),、人際關系等的能力。

3,、自戀及自體心理學理論：

    這里聚焦于患者健康的或者病態(tài)的自戀,。尤其是自尊的水平，它的發(fā)展及規(guī)則是最重要的,。

4,、客體關系理論：

    在這里我們不僅要問患者與他人的人際關系質量，還有患者內(nèi)部世界的情緒關系,，他的關于他自己及他生活中重要他人的形象及概念,。

    這四個理論或“心智模型”是一起的，它們中的每一個都強調了一個特定的觀點或態(tài)度,。有的時候,，從性驅力或攻擊性的沖突的方面去看患者的主要問題也許是最有幫助的；有的時候,，自我功能中的發(fā)展性缺陷是患者最突出的問題,；在另一些個案中，自戀可能是核心問題：低自尊，自戀性脆弱或以傲慢的態(tài)度對待他人,；并且經(jīng)常性的,，在客體關系方面的構想可能對于理解患者的內(nèi)部世界及他與別人的人際關系問題是最有幫助的。

    在后面的章節(jié)中,，我們將會談論更多的細節(jié),。我們將會學到這種不同的心智模型（或者：思考患者的方式），并且運用它們幫助我們更好地在精神動力性心理治療中理解我們的患者,。

有關象征化和心智化的評注：

    如果不介紹兩個重要的概念—象征化和心智化—關于“心智模型”的這一章節(jié)是無法結束的,，這也是如今經(jīng)常會被討論的概念。因為在臨床實踐中,，我們經(jīng)常遇見這類的患者,，他們的主要問題或缺陷看上去是只是落在這個區(qū)域了。這些患者看上去不能感受他們的情緒并用語言來表述—例如,，治療師識別出患者的憤怒,，然而患者感受不到憤怒，只有頭痛和肌肉緊張,。他們感知他人的感受也是同樣受限的,。他們?nèi)狈θ魏蔚摹皟?nèi)部的”、“精神的”問題或沖突的覺察,；他們描述的只是軀體上的抱怨或外部世界的現(xiàn)實問題,。看上去似乎這些患者沒有發(fā)展出一個“精神空間”或“內(nèi)部世界”,，以及對他們感受的一個覺察,，沒有一個關于他們自己和他人的思考的內(nèi)部對話。他們的幻想性生活是極其有限的,，他們中的很多人會告訴你他們從不做夢,。我們很多心身疾病的患者是屬于這一類別的，包括一些強調他們很正常,、“沒有瘋”的表面上“正?！钡娜耍M管他們可能成長在一個他們認為“正?！钡珜嶋H上極具創(chuàng)傷性的家庭氛圍中,。總結：這些患者在象征化及心智化的能力上存在著嚴重的缺陷,，因此他們精神生活的確定區(qū)域是發(fā)育不足的,。他們可以很好地處理實際問題、技術問題等,，但是在主觀體驗的區(qū)域（感受,，幻想,，希望和恐懼），他們感到很無助,。我們可以說：這是一個在主觀體驗的區(qū)域里象征化和心智化過程的缺陷,。

    象征化關系到將“原始體驗”轉換成在組織中遞增的等級上的、不同水平的精神符號（Lecours & Bouchard 1977）,?？赡苁歉杏X狀態(tài)、幻想,、夢或白日夢、觀念或想法描述等,，他們能夠在與自己的內(nèi)部對話中被溝通,，或者與他人分享。

    心智化關系到自體-客體的分化,，從其他視角去看問題的能力,，以及對自己和他人的精神狀態(tài)有總體的概念并理解的能力（Fonagy & Target 1996）。

    象征化和心智化是在整個生活中形成意義的過程,。

    導致象征化和心智化障礙的主要原因是什么,？從臨床經(jīng)驗來看，主要有以下兩部分的原因：

1,、精神創(chuàng)傷,，迫使全面抵御任何強烈的情感：并非適當?shù)膲阂郑侨痪芙^所有的象征性表達（在形象上或語言上）,，F(xiàn)reud稱之為“forclusion”,，我們也可以說：去象征化或去心智化-將創(chuàng)傷體驗逐出精神系統(tǒng)之外。

2,、發(fā)展缺陷：涉及情緒的心智化及社會性情緒發(fā)展（通常見于,，但不僅限于低社會情緒狀態(tài)的家庭）。如果一個孩子成長于一個彼此分享和討論情緒,、希望和恐懼,、幻想、觀點及沖突的家庭,，或者這個孩子的家中彼此之間不說話,，不去覺察和交流個人感受，不去思考和討論情緒問題,，只是直接將情緒付諸行動,，例如在人際壓力和公開的暴力中，酗酒和濫用毒品,，侵入彼此的私人領域,，會造成非常大的不同,。這樣一個家庭氛圍不會促進象征化和心智化能力的發(fā)展；盡管也許有些兒童發(fā)展出一個秘密的幻想世界使自己從恐怖的家庭現(xiàn)實中得到喘息,，但另一些寧可不去感受,、想象和思考他們的處境。

    以后,，在他們處于一個更適宜的生活處境或者是在心理治療中,，他們可能得到機會（或者克服他們的不情愿）去發(fā)展新的象征化和心智化的能力。