室性早搏的治療

北京大學(xué)人民醫(yī)院     郭繼鴻

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    室早的治療原則是不予以針對性治療,，更不能對無癥狀性室早進(jìn)行長期抗心律失常藥物治療,。針對明確病因室早的治療十分必要，對于頻發(fā),、復(fù)雜,、伴有明顯癥狀的室早，中西藥治療都可選擇,。

    CAST試驗(yàn)的啟示：治療須慎重

    心肌梗死（心梗）患者室早抑制試驗(yàn)（CAST）是近年來室早研究領(lǐng)域最重要的循證進(jìn)展,。急性心梗患者室早發(fā)生率高達(dá)60%~100%,，且室早能使患者死亡率增高,。醫(yī)生希望通過抗心律失常藥物抑制室早或短陣室速，從而降低心?；颊咚劳雎?，但這一良好愿望的合理性仍須驗(yàn)證。

    CAST試驗(yàn)是美國心肺血液研究所進(jìn)行的一項(xiàng)為期10年的前瞻性,、多中心,、隨機(jī)、雙盲,、對照研究,，所采用的抗心律失常藥物（英卡胺、氟卡胺和乙嗎噻嗪）均能長期有效控制心?；颊叩氖以纾?/SPAN>70%以上）及短陣室速（90%以上）,。但隨訪結(jié)果表明，治療組死亡率較未治療的對照組升高2.8~7.7倍,，CAST試驗(yàn)因此被迫提前終止,。這一結(jié)果告誡我們，決定室早治療與否應(yīng)慎重,，不僅要考慮近期療效,，還要關(guān)注治療對遠(yuǎn)期預(yù)后的影響。對于室早的治療,，應(yīng)僅限于有明顯癥狀或明顯血流動(dòng)力學(xué)改變的患者,。

    多數(shù)室早：無須治療

    包括偶發(fā)室早及頻發(fā)室早（甚至已形成三聯(lián)律或二聯(lián)律）在內(nèi)的多數(shù)室早均無需治療。功能性室早及病理性室早亦如此,。青年人的病理性室早多見于病毒性或風(fēng)濕性心肌炎患者,，老年人的病理性室早多見于合并冠心病、高血壓或心力衰竭者,。即使當(dāng)病理性室早數(shù)量較多,，甚至伴有癥狀時(shí)，也無需針對室早進(jìn)行抗心律失常藥物治療，而應(yīng)針對病因采取相應(yīng)措施（如改善心功能,、降壓,、擴(kuò)冠、改善心肌供血等）,。

    當(dāng)患者癥狀已影響生活質(zhì)量或血流動(dòng)力學(xué)時(shí),，可予以藥物治療，但須考慮到抗心律失常藥的潛在危害,。一旦患者病癥緩解,，應(yīng)立即減藥或停藥。β受體阻滯劑為首選藥物,，該藥對心律失常能標(biāo)本兼治（心律失常本身及病因）,，雖控制室早屬中等有效，但致心律失常作用很小,，應(yīng)用較安全,。

    心肌炎后室早：過度治療普遍存在

    臨床上病毒性心肌炎多見，每次流感約有4%的患者發(fā)生病毒性心肌炎,。雖然爆發(fā)型病毒性心肌炎病情嚴(yán)重且病程兇險(xiǎn),，但僅見于極少數(shù)患者，絕大多數(shù)患者病情輕微,，甚至毫無癥狀就已自愈,。約90%的患者可出現(xiàn)各種心律失常，其中室早最常見,。臨床上病毒性心肌炎分為四期,。①急性期：病毒感染伴心臟癥狀，病程在6個(gè)月內(nèi),。②恢復(fù)期：心臟癥狀逐漸改善,，病程在1年內(nèi),。③慢性期：病情反復(fù)遷延不愈,，病程在1年以上。④后遺癥期：無心臟癥狀,，僅有穩(wěn)定的心律失常,。

    治療病毒性心肌炎患者的室早也須遵循上述原則，少數(shù)癥狀嚴(yán)重者可予以針對性藥物治療,，癥狀消失后應(yīng)繼續(xù)治療2~3個(gè)月,，隨后進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖檢查以決定下一步治療。當(dāng)患者仍存在復(fù)雜性室早時(shí),，須繼續(xù)治療2~3個(gè)月,。一般情況下，急性期6個(gè)月后不再進(jìn)行抗心律失常藥物治療，因?yàn)檫^度治療有害無益,，此時(shí)患者的室早與局部炎癥形成的瘢痕有關(guān),，而與遠(yuǎn)期預(yù)后無關(guān)，既不影響正常生活和工作,，也不會(huì)發(fā)生致命性心律失常,。

    目前，對病毒性心肌炎后室早的過度治療現(xiàn)象較普遍,，表現(xiàn)在抗心律失常藥物治療時(shí)間過長（＞6個(gè)月）,，患兒甚至被要求免修體育課或休學(xué)，這不僅對治療無益,，還會(huì)增加患兒的精神負(fù)擔(dān),，甚至造成心理障礙。

    射頻消融：無奈的選擇

    不少患者認(rèn)為,，過多的室早會(huì)影響心功能及全身健康,，迫切希望通過射頻消融得以根治。射頻消融的確可根治室早（尤其是位于右室流出道的室早）,，但值得強(qiáng)調(diào)的是,，室早的射頻消融治療目前仍屬Ⅱb類適應(yīng)證，即盡可能不采用這種治療方法,。此外,，當(dāng)患者考慮接受射頻消融治療時(shí)，也應(yīng)選擇設(shè)備精良的醫(yī)院及經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生,，選擇性地接受治療,。

    可參考的射頻消融室早的指征包括：室早總數(shù)過多（>1萬個(gè)/天），伴發(fā)癥狀較重,，已有或潛在有心功能不全現(xiàn)象,，以及室早的自然變異率低。因此,，當(dāng)前大部分室早不易或不適合射頻消融治療,，加之其手術(shù)費(fèi)用高，有一定失敗率及復(fù)發(fā)率,，故選擇時(shí)須格外慎重,。

    部分室早：須充分重視

    在強(qiáng)調(diào)絕大多數(shù)室早屬于良性心律失常的同時(shí)，絕不意味著對所有室早都可坐視不管,。不少證據(jù)已證實(shí),，心臟病患者預(yù)后與室早數(shù)量及復(fù)雜程度相關(guān)。臨床醫(yī)生應(yīng)重視“復(fù)雜室早”,，即伴有器質(zhì)性心臟病的患者心電圖表現(xiàn)除室早外,，還合并其他異常。此外，當(dāng)室早患者存在以下情況時(shí)也應(yīng)充分重視：①有眩暈,、黑朦或先兆暈厥等臨床表現(xiàn),，②有器質(zhì)性心臟病（如冠心病,、急性心梗,、心肌病、心臟瓣膜病,、高血壓等）,，③已出現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)與功能改變（如心臟擴(kuò)大、左室射血分?jǐn)?shù)＜0.40或心衰等）,，④有遺傳性心律失常病史或家族史,，⑤心電圖存在多源、成對,、成串的室早,，以及在急性心梗或QT延長基礎(chǔ)上出現(xiàn)R on T室早,。

    總之,，孤立的室早多無重要臨床意義，而醫(yī)生對合并器質(zhì)性心臟病或有惡性室性心律失常病史的患者絕對不能掉以輕心,。