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　　突發(fā)喘憋,，是一種常見的臨床急癥，表現(xiàn)為急性呼吸困難,，如不能得到及時處理?？晌＜吧Ｓ捎谕话l(fā)喘憋的病人通常已經(jīng)存在嚴重的基礎(chǔ)疾病,，病人的代償功能已較差,，因此，準確的診斷和快速處理是救治突發(fā)喘憋病人的關(guān)鍵,。

　　快速診斷的思路

　　臨床上引起突發(fā)喘憋的疾病較多,，但90%以上是由嚴重心、肺疾病引起，由于其發(fā)病機理不同,，兩者在治療上有很大差別,。所以鑒別是心源性還是肺源性疾病非常重要。一般情況下可按右圖表思路進行鑒別：

　　有助鑒別的輔助檢查

　　以上方法再結(jié)合其他必要的輔助檢查,，基本可以對一般心肺疾病進行鑒別診斷,。但是臨床上突發(fā)喘憋的大多是中老年病人，常常心臟病史和肺疾病史并存,。要快速并準確鑒別其病因尤其困難,。而快速測定血漿腦利鈉肽（BNP）有助于鑒別心源性和非心源性喘憋,。研究表明,，血漿BNP濃度是有癥狀的、無癥狀的患者心室功能障礙的敏感指標(biāo),，在心功能好轉(zhuǎn)時其濃度也隨之下降,。而原發(fā)性肺疾病基本不影響B(tài)NP的水平。FDA建議BNP用于區(qū)分是否為心源性哮喘的臨界值是100pg/ml,。BNP大于450pg/ml時診斷為心源性哮喘的陽性預(yù)測價值高于90%,；NT-proBNP或BNP對診斷急性心力衰竭有重要意義。

　　另外,，仔細聽診患者是否存在第三心音亦很有價值,，盡管陽性率不高，但是具有較高的特異性,。觀察呼氣峰值流速（PEFR）在鑒別心源性呼吸困難與肺源性呼吸困難亦很有作用,；PEFR值＞150L/min提示有可能為心源性，而＜150L/min提示可能為肺源性,，由于PEFR值在120～220L/min之間有重疊,，所以鑒別有一定局限性。＜120L/min的PEFR值幾乎都是肺源性,，而相對較高的PEFR值＞220L/min幾乎只是心源性,，離重疊區(qū)越遠，鑒別越準確,。此法更適合基層醫(yī)院應(yīng)用,。

　　常見的喘憋原發(fā)病

　　臨床上引起突發(fā)喘憋的疾病包括：各種原因所致的急性心力衰竭、肺部或胸膜疾病,、上呼吸道病變和其他引起呼吸困難的疾病等,。其中，尤以急性心肌梗死,、風(fēng)濕性心臟病和心肌病等導(dǎo)致的急性肺水腫,、肺栓塞、支氣管哮喘急性發(fā)作、自發(fā)性氣胸和急性呼吸窘迫綜合征較為常見,。

　　急性心肌梗死  該病引起喘憋的更重要原因是大面積的心肌梗死引起急性心力衰竭,。老年人急性心肌梗死癥狀可不典型并有一部分是無痛性的，常常以突發(fā)喘憋為首發(fā)癥狀,，因此心電圖檢查及心肌損傷標(biāo)志物（CK-MB,、肌鈣蛋白T或I等）檢測對這類病人的鑒別診斷十分重要。

　　風(fēng)濕性心臟病  該病常引起心瓣膜病變,，以二尖瓣和主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全多見,。在感染、勞累等誘因下引起急性左心衰竭,，患者出現(xiàn)喘憋癥狀,、伴有痰中帶血或者血痰，甚至大咯血或者粉紅色泡沫樣痰,?；颊叨嘤酗L(fēng)濕熱、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或者風(fēng)濕性心臟病史和體征,，結(jié)合相關(guān)實驗室檢查和超聲心動圖一般不難診斷,。

　　心肌病和心肌炎  擴張型心肌病、病毒性心肌炎患者在感染,、勞累等誘因下可發(fā)生急性左心衰竭,、心律失常，引起喘憋癥狀,。病毒性心肌炎患者在發(fā)病前1～2月內(nèi)多有發(fā)熱,、全身乏力等感冒樣癥狀，或者消化道癥狀,。然后出現(xiàn)呼吸困難,、心悸、水腫,，甚至出現(xiàn)阿-斯綜合征,、心力衰竭或者休克。擴張型心肌病以全心增大,、室壁變薄并彌漫性搏動減弱的心功能障礙為特征,。需結(jié)合必要輔助檢查進行排除性診斷。

　　心包填塞  感染,、結(jié)締組織病,、尿毒癥等可以造成急性心包炎或者心包積液，大量心包積液時可出現(xiàn)明顯的呼吸困難,?；颊叱霈F(xiàn)胸悶氣喘,、前傾坐位或端坐呼吸、發(fā)紺等癥狀,。體查發(fā)現(xiàn)心尖搏動減弱甚至消失,、血壓下降、奇脈,、心濁音界呈球形或燒瓶狀,。急性者心界增大可不顯，胸部X片可見心影增大,，肺部沒有明顯的充血征象,。心電圖可見廣泛性ST段弓背向下型抬高、低電壓或者電交替,，沒有病理性Q波,。超聲心動圖對診斷極有幫助，心包穿刺有助于明確病因及治療,。

　　急性肺栓塞  急性肺栓塞是臨床常見而又易誤診的急癥,，我國的誤診率達70%左右,，常與急性心肌梗死混淆,。其病死率高，所以快速作出正確診斷十分重要,。英國2006年急性肺栓塞規(guī)范化診療流程建議對于任何呼吸困難,、胸痛、咳嗽和咯血的患者,，都要考慮急性肺栓塞的可能,。

　　支氣管哮喘或喘息型慢性支氣管炎急性發(fā)作  前者多在兒童或青少年起病，發(fā)作是兩肺布滿哮鳴音,，緩解后癥狀大多消失,，常有家庭或個人史，支氣管舒張實驗陽性,。一般診斷較易,。后者多見于老年人，有慢性咳嗽史,，喘息長年存在,，有明顯肺氣腫征，兩肺可聞及濕啰音,；診斷應(yīng)特別與心源性哮喘鑒別,。

　　氣胸  常為自發(fā)性氣胸，特別是張力性氣胸時,，喘憋癥狀尤為明顯,。應(yīng)當(dāng)注意的是老年病人，在合并基礎(chǔ)肺部疾病時較容易發(fā)生，這些原發(fā)病常掩蓋氣胸的臨床表現(xiàn),。據(jù)統(tǒng)計有80%的老年氣胸表現(xiàn)為呼吸困難,，而胸痛癥狀不明顯。如果氣胸發(fā)生在左側(cè),，會出現(xiàn)左側(cè)胸痛,，心電圖出現(xiàn)異常Q波，酷似心肌梗死,，但氣胸引流后心電圖恢復(fù)正常,。所以在住院的老年病人突發(fā)喘憋時，按照其他疾病治療后癥狀仍未緩解時要與自發(fā)性氣胸鑒別,。

　　上氣道阻塞  對于顱腦損傷,、昏迷、重癥心肺疾病患者出現(xiàn)突發(fā)喘憋時,，首先要檢查氣道是否有異物,。患者常有典型的“三凹征”,。

　　急性呼吸窘迫綜合征  呼吸困難的特點是呼吸深快,、費力，胸部緊束感,、嚴重憋氣且不能用通常的吸氧療法改善,，亦不能用其他原發(fā)心肺疾病解釋。早期體征可無異常,，后期多聞水泡音?，F(xiàn)在對此病診斷標(biāo)準并非特異性，必須排除大片肺不張,、自發(fā)性氣胸等疾病,。

　　彌漫性泛支氣管炎急性發(fā)作  此病在各種年齡段均可發(fā)生。常表現(xiàn)為喘憋,、心動過速,、哮鳴音和濕啰音等。肺功能表現(xiàn)為限制性通氣功能障礙,。該病急性發(fā)作如果癥狀嚴重常與其他疾病混淆,，據(jù)日本流行病學(xué)資料總結(jié)表明：84.8%患者合并慢性副鼻竇炎或有慢性副鼻竇炎家族史；此病誤診率達80%～90%,。發(fā)病的最初診斷常為其他呼吸道疾病,，如慢性支氣管炎、支氣管擴張,、支氣管哮喘,、肺氣腫等占90%,，而診斷為彌漫性泛支氣管炎的僅占10.0%，所以應(yīng)提高對本病的診斷意識,。

　　其他  高通氣綜合征,、焦慮可引起喘憋；肺癌由于5-羥色胺分泌過多引起類癌綜合征亦可引起喘憋發(fā)作,。據(jù)報道一些藥物也可導(dǎo)致突發(fā)喘憋,，主要有：維生素K1、葡萄糖酸鈣,、氨溴索,、凱西萊、復(fù)方杏仁膠囊等,。