胸痛是胸部的疼痛感?？梢杂尚乩蛐乇诩膊∫?，也可來源于胸腔內(nèi)臟器病變。此外，腹部病變也可引起胸痛,。上述部位的各種病變和理化因素,，如炎癥、缺氧,、內(nèi)臟膨脹,、機(jī)械壓迫、異物,、外傷和腫瘤等刺激了分布在該部位的感覺神經(jīng)末梢,，興奮傳導(dǎo)到大腦皮質(zhì)，便會(huì)產(chǎn)生痛覺,。有時(shí)臟器與體表某部位受到脊神經(jīng)后根同一傳入神經(jīng)支配,，內(nèi)臟的刺激在大腦皮質(zhì)可產(chǎn)生相應(yīng)體表的痛覺，即放射痛,。

一,、臨床思維的必要前提

    (一)病史詢問要點(diǎn)

1、胸痛的誘發(fā)或加重因素  

劇烈咳嗽或強(qiáng)力勞動(dòng)后胸痛可能為胸壁肌勞損,；負(fù)重或屏氣后出現(xiàn)并伴有氣急者,，考慮氣胸；勞累或情緒激動(dòng)后出現(xiàn)胸骨后或心前區(qū)疼痛,，考慮心絞痛,；若服用擴(kuò)血管藥不能緩解，應(yīng)警惕心肌梗死,；長期臥床,、風(fēng)濕性心臟病伴心房纖顫、新近施行手術(shù),、外傷后的病人出現(xiàn)突發(fā)性胸痛,，伴有咳嗽、咯血和呼吸困難,，要考慮肺栓塞或肺梗死,；吞咽異物或腐蝕劑后出現(xiàn)，要考慮急性食管炎,；外傷后胸痛應(yīng)注意肋骨骨折或局部軟組織損傷,。脊神經(jīng)疾病的胸痛在轉(zhuǎn)身時(shí)加劇,；胸壁疾病所致胸痛在胸廓活動(dòng)時(shí)加劇,。

2、胸痛的部位

心絞痛常在胸骨后或心前區(qū),；縱隔或食管疾病常有胸骨后的疼痛,；胸膜炎的胸痛在胸廓擴(kuò)張度大的部位,，如側(cè)胸部；肋間神經(jīng)痛沿肋間分布,。

3,、胸痛的性質(zhì)

 肋間神經(jīng)痛呈陣發(fā)性灼痛或刺痛，肌肉痛呈酸痛,，骨痛呈酸痛或錐痛，心絞痛呈壓榨樣,，心肌梗死呈絞窄樣,，主動(dòng)脈瘤破裂呈撕裂樣，主動(dòng)脈瘤侵蝕胸壁時(shí)呈錐痛,，膈疝呈灼痛或膨脹痛,，原發(fā)性肺癌呈悶痛，食管炎呈燒灼樣痛,。

4,、胸痛的緩解因素

心絞痛在靜息或含硝酸甘油后緩解；胸膜炎的胸痛在屏氣時(shí)減輕,；心臟神經(jīng)官能癥的胸痛則因運(yùn)動(dòng)而減輕,。

5、胸痛是否放射

心絞痛可向頸部和左臂放射,，膈面心包炎癥可向肩頂和頸部放射,。

 6、伴隨癥狀  

氣管,、支氣管疾病引起胸痛者,，常伴有咳嗽；食管疾病常伴吞咽困難,；肺梗死或肺癌常伴咯血,；急性心肌梗死者常伴休克、心力衰竭或嚴(yán)重心律失常等,。

7,、其他疾病史  

有外傷者要考慮肋骨骨折和血?dú)庑氐取Ｒ儐栍袩o氣管,、支氣管,、肺和胸膜疾病，有無心臟血管疾病,，有無食管,、縱隔疾病，有無脊椎疾病,，有無神經(jīng)官能癥等,。

(二)體格檢查重點(diǎn)

1、口唇和頰粘膜發(fā)紺  常由心肺疾病導(dǎo)致嚴(yán)重缺氧所致。

2,、胸式呼吸運(yùn)動(dòng)受限  見于胸部外傷,、流行性胸痛和胸膜炎。

3,、胸廓,、胸壁有無異常  氣胸和大量胸腔積液者，病側(cè)常飽滿,；皮膚和皮下組織炎癥時(shí),，局部有紅、腫,、熱,、痛；肋軟骨炎和肋骨骨折者,，局部壓痛明顯,。

4、肺臟檢查有無異常叩診音(濁音,、實(shí)音,、鼓音)或異常聽診音(干、濕性啰音及胸膜摩擦音,、管樣呼吸音),。

5、心界擴(kuò)大,、心音遙遠(yuǎn)和心率增快和心包摩擦音等見于急性心包炎,。

6、縱隔有無增寬,。

7.腹部有無壓痛,、包塊、肝脾腫大或腹水等,。

 (三)實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查

1,、必須要做的檢查  血常規(guī)、胸部X線檢查(透視,、攝片),、心電圖(對(duì)心肌梗死、心絞痛的診斷有重要價(jià)值),。

2,、應(yīng)選擇做的檢查  疑有心絞痛者，應(yīng)在發(fā)作時(shí)做心電圖,，或在緩解后做心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),，如平板試驗(yàn),，觀察心電圖上有否心肌缺血表現(xiàn)；疑有心肌梗死者,，應(yīng)測心肌酶譜,；疑有心臟血管疾病者，應(yīng)做心臟超聲,，觀察心腔的大小,、心肌壁的厚薄、有無反流以及肺動(dòng)脈壓力等,；疑肺和胸膜腫瘤者,，應(yīng)做胸部CT檢查，觀察有無塊影及形態(tài)特征,；疑有肺梗死者,，應(yīng)做肺通氣和灌注核素掃描以及肺動(dòng)脈造影,，以明確有無肺血管梗死,；疑有胸水或腹部病變者，應(yīng)做B超檢查以進(jìn)一步確定,；疑食管病變者,，應(yīng)做X線吞鋇檢查；疑脊柱或脊神經(jīng)病變者,，應(yīng)做頸,、胸椎X線攝片和CT檢查。

二,、思維程序

第一步  急性還是慢性胸痛

    急性發(fā)生的胸痛起病急驟,，患者可以明確地講清楚胸痛開始時(shí)間，如氣胸,、肺梗死和心絞痛等,；而慢性發(fā)生的胸痛，開始的時(shí)間往往不夠明確,，如胸部腫瘤,。

第二步  是否由胸外疾病所引起的

    腹部病變也可引起胸痛，如急性胰腺炎和潰瘍病可引起左側(cè)胸痛,，而膈下膿腫和肝膽疾病可引起右側(cè)胸痛,。體檢可有腹部體征，通過血清生化檢查,、B超和內(nèi)鏡等檢查不難鑒別,。

第三步  是胸壁疾病還是胸腔內(nèi)病變所引起的

    胸壁疾病引起的胸痛部位固定患處，局部的壓痛明顯,，胸廓活動(dòng)加強(qiáng)時(shí)(如深呼吸,、咳嗽或舉臂等),，胸痛會(huì)加劇，包括胸壁皮膚,、皮下組織,、肌肉、神經(jīng)和骨骼關(guān)節(jié)的病變,。胸腔內(nèi)病變引起的胸痛范圍往往較廣,，胸壁無壓痛，包括心臟,、心包,、血管、支氣管,、肺,、胸膜、縱隔和食管疾病等,。

第四步  病情是否危重

    胸痛的劇烈程度與病情輕重往往并不一致,。應(yīng)注意一般情況和生命體征是否穩(wěn)定，如出現(xiàn)氣急,、發(fā)紺,、煩躁、昏迷,、心律失常,，甚至休克者，提示病情兇險(xiǎn),。如急性心肌梗死,、肺梗死、張力性氣胸,、血胸,、夾層主動(dòng)脈瘤破裂、自發(fā)性食管破裂,、縱隔氣腫等,。

第五步  是否功能性改變引起的

       焦慮癥的胸痛部位不明確，并且常常移行,，患者情緒激動(dòng),、煩躁等，體檢往往無明顯異常,。過度通氣綜合征也可引起胸痛,，伴呼吸急促，口唇肢體麻木,，甚至抽搐,，動(dòng)脈血?dú)夥治鲲@示低碳酸血癥和堿血癥,。

第六步  如何處理

1.明確病因，針對(duì)基礎(chǔ)疾病治療,。

2.劇痛者酌情用鎮(zhèn)痛劑,，但在疑及危重疾病又未明確前，鎮(zhèn)痛劑會(huì)掩蓋病情,，需謹(jǐn)慎,。

3.神經(jīng)封閉療法，如肋間神經(jīng)痛或帶狀皰疹患者可用,。

4.疑為心絞痛者可試用血管擴(kuò)張劑治療,。