心血管疾病（cardiovascular diseases, CVD）是包括心臟和血管疾病、肺循環(huán)疾病和腦血管疾病的一組循環(huán)系統(tǒng)疾病,。高血壓、腦卒中和冠心病對(duì)人類健康的危害日趨嚴(yán)重,，是當(dāng)今社會(huì)危害人類健康和生命最主要的疾病,。近10多年來死亡人數(shù)持續(xù)增加，在死因構(gòu)成中的比例呈上升趨勢,，是威脅人類健康和生命的“頭號(hào)殺手”,。全世界每死亡3個(gè)人，差不多就有1個(gè)人是死于心血管疾病,。南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院中醫(yī)科賈鈺華

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。╟oronary artery heart disease, CHD）簡稱冠心病（guān xīn bìng）,，為最常見的心臟病,，是指因冠狀動(dòng)脈狹窄、供血不足而引起的心肌機(jī)能障礙和(或)器質(zhì)性病變,，故又稱缺血性心臟病(IHD),。癥狀表現(xiàn)胸腔中央發(fā)生壓榨性疼痛，并可遷延至頸,、頷,、手臂、后背及胃部,。發(fā)作的其他可能癥狀有眩暈,、氣促、出汗,、寒顫,、惡心及昏厥。嚴(yán)重者可因心力衰竭,、心律失常而死亡,。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，多屬于中醫(yī)學(xué)中胸痹,、真心痛的范疇,。

【病因病機(jī)】該病多由于年老體虛，飲食不當(dāng),、情志失調(diào),、寒邪內(nèi)侵，勞倦內(nèi)傷等因素導(dǎo)致痰濁,、瘀血,、氣滯、寒凝痹阻心脈。以胸部悶痛,，甚則胸痛徹背,，喘息不得臥為主癥，輕者僅感胸悶如窒,，呼吸欠暢,，重者則有胸痛，嚴(yán)重者心痛徹背,，背痛徹心,。

【臨床應(yīng)用】 鄒蓉等^[4]應(yīng)用四逆加人參湯(黑附子9克,干姜6克,炙甘草6克,紅參5克)治療冠心病心肌缺血，每日1劑,療程4周,。以單硝酸異山梨酯為對(duì)照,，觀察其治療前后二組臨床癥狀、心電圖改變及生活質(zhì)量的變化,。結(jié)果表明,，四逆加人參湯與抗心絞痛的西藥單硝酸異山梨酯有相似的臨床效果,對(duì)患者生活質(zhì)量的影響則明顯優(yōu)于單硝酸異山梨酯,且無明顯副作用。該研究組成員同時(shí)又觀察了四逆加人參湯對(duì)冠心病心功能不全的療效,，結(jié)果顯示四逆加人參湯組心功能改善明顯優(yōu)于常規(guī)西醫(yī)治療^[5],。

秦鑒等^[6]采用四逆湯隨癥加減治療冠心病心絞痛，比較四逆湯和消心痛單用或聯(lián)用的臨床療效,。根據(jù)辨證結(jié)果,，血瘀證者加當(dāng)歸、川芎,、田七,、丹參等；氣滯證者加枳實(shí),、柴胡,、香附等；寒凝證者加桂枝,、細(xì)辛等,；痰濁證者加栝蔞、薤白,、半夏,；氣虛證者加黨參、黃芪等,；陽虛證者加巴戟天,、羊藿、鹿角膠,。觀察患者心絞痛發(fā)作次數(shù)(次/W),、條件、程序、持續(xù)時(shí)間,、及誘發(fā)心絞痛發(fā)作的勞累強(qiáng)化度,；硝酸甘油的日消耗量；體表十二導(dǎo)聯(lián)心電圖,；超聲心動(dòng)圖,。結(jié)果顯示，四逆湯能明顯緩解患者心絞痛,、改善心電圖,、提高心功能及增加紅細(xì)胞膜ATP酶的活性,；四逆湯加辨證聯(lián)合消心痛方案的臨床療效最優(yōu),。秦鑒等^[7]還研究了四逆湯對(duì)冠心病心絞痛患者生活質(zhì)量變化的改善情況，研究發(fā)現(xiàn),，四逆湯組(29例)有效率為65.5%,硝酸異山梨酯組(30例)為66. 7%,，兩者聯(lián)合用藥(29例)為93.1%；心:四逆湯組心電圖改善率為55.2%,，硝酸異山梨酯組心電圖改善率為56.6%,，聯(lián)合用藥組心電圖改善率為82.8%。生活質(zhì)量以改善軀體癥狀,、健康愉快感,、抑郁三個(gè)方面評(píng)判,四逆湯組和聯(lián)合用藥組優(yōu)于單純硝酸異山梨酯組；在健康愉快感和抑郁水平方面,聯(lián)合用藥組又優(yōu)于四逆湯組,。表明冠心病心絞痛患者,如果硝酸異山梨酯和四逆湯聯(lián)合用藥,，更加有利于改善癥狀、提高療效,提高患者的生活質(zhì)量,。

梁英明^[8]將中醫(yī)辨證為寒凝或陽虛冠心病心絞痛患者共65例,分四逆湯組和硝酸異山梨酯(消心痛)組,。結(jié)果表明,在降低心肌耗氧量、改善心功能方面,四逆湯組療效優(yōu)于硝酸異山梨酯組;在改善冠心病心絞痛臨床癥狀,、心電圖(ECG),、降低心絞痛發(fā)作次數(shù)、減少硝酸甘油用量等方面與硝酸異山梨酯相似,。表明四逆湯可用于冠心病心絞痛的治療,對(duì)寒凝或陽虛患者有確切療效,。

吳偉康等^[9]對(duì)急性心肌梗死患者于溶栓前開始服用四逆湯口服液（每瓶25毫升,含附子10克,干姜4克,炙甘草6克）,每天1次，每次25毫升,，直至溶栓治療后7天,。對(duì)照組只做溶栓治療。結(jié)果表明,，服用四逆湯后,，弓背型ST段抬高持續(xù)時(shí)間、心肌梗死總負(fù)荷、QRS波群記分,、Q-T離散度,、再灌注心律失常發(fā)生率均比單純的溶栓治療顯著降低，表明四逆湯能夠改善急性心肌梗死溶栓治療后的心肌缺血,；降低心肌組織復(fù)極的不均勻性,預(yù)防再灌注心律失常的發(fā)生,，提高溶栓治療心肌梗死患者的預(yù)后。

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)是臨床治療心肌梗塞的有效手段之一,。但PTCA術(shù)后的血管內(nèi)膜增生和血管狹窄已經(jīng)成為一個(gè)突出問題,。李蓮婷等^[10]將80例患者冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后分為常規(guī)治療組和常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用四逆湯組, 6個(gè)月后復(fù)查。結(jié)果兩組患者在臨床特征和冠狀動(dòng)脈照影量化分析上無明顯差異,。6個(gè)月后患者支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率和心臟事件的發(fā)生率有明顯差異,。不良反應(yīng)方面，治療組發(fā)生白細(xì)胞減少3例,，胃腸道反應(yīng)7例,，對(duì)照組則分別為12和14例。表明加用四逆湯可以減少冠心病患者支架內(nèi)再狹窄和心臟事件的發(fā)生率,，副作用反應(yīng)則較小,。

吳偉康、林曙光等^{[11] [12]}對(duì)冠心病患者準(zhǔn)備行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）者給予四逆湯口服液(每瓶25毫升,含附子10克,干姜4克,炙甘草6克)治療,，于術(shù)前３天開始服用四逆湯,，每天１次；檢測患者血清（MDA）含量及一氧化氮(NO)含量,。結(jié)果表明,，術(shù)后SOD活性較術(shù)前顯著地降低, 術(shù)后MDA含量較術(shù)前顯著地升高，證實(shí)PTCA后確實(shí)發(fā)生了脂質(zhì)過氧反應(yīng),，四逆湯可顯著提高患者體內(nèi)SOD活性和降低MDA含量,，防止脂質(zhì)過氧化反應(yīng)的作用，具有抗PTCA術(shù)后再灌注損傷的作用,，其對(duì)冠心病虛證患者的療效優(yōu)于實(shí)證型,。

另外，但是單純PTCA會(huì)誘發(fā)心肌產(chǎn)生大量毒性自由基,，攻擊細(xì)胞膜上不飽和脂肪酸,，損害細(xì)胞結(jié)構(gòu)，使蛋白分子變性,，酶失去活性,，導(dǎo)致細(xì)胞多種功能受損，造成心肌功能處于低下狀態(tài)而減緩了心肌功能的恢復(fù),。蘇建文等^[13]將46例經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)患者分為術(shù)前3 天至術(shù)后3天給予四逆湯組和對(duì)照組,。結(jié)果表明單純經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)心功能低下的現(xiàn)象,，而給予四逆湯組患者，術(shù)后心功能比術(shù)前顯著地提高,，左心室前壁收縮期室壁增厚率升高38%,，左心室后壁收縮期室壁增厚57%。左心室射血分?jǐn)?shù)升高12%,，每搏輸出量升高17%,，每分輸出量升高15%。表明四逆湯能改善PTCA術(shù)后缺血心肌的局部收縮功能和整體功能,，有利于心肌頓抑狀態(tài)的解除,。

急性心肌梗塞屬于中醫(yī)“真心痛”、“厥心痛”的范疇,。其發(fā)病急驟,、變化多端，常因并發(fā)心源性休克及心律失常而卒死,。中醫(yī)藥進(jìn)入心血管科急癥領(lǐng)域,，用中醫(yī)藥防治急性心肌梗塞,，是二十世紀(jì)六十年代以后的突破性進(jìn)展,。陳可冀院士認(rèn)為急性心肌梗塞患者屬本虛標(biāo)實(shí)，氣虛血瘀特點(diǎn)較心絞痛患者明顯,。病情演變可分為三個(gè)階段,，即急重期、變化期和恢復(fù)期,。急重期為發(fā)?。敝軆?nèi)，表現(xiàn)為心前區(qū)劇烈疼痛,、胸悶氣促,、氣短自汗、惡心嘔吐,、倦怠乏力,、納呆便結(jié)，舌質(zhì)紫暗,、苔黃膩或白膩,，脈虛、細(xì),、結(jié)代等,。治當(dāng)以益氣活血、行氣通腑,、降濁,，曾用抗心梗合劑（丹參,、赤芍、郁金,、黃芪,、黨參、黃精）為主,，治療急性心肌梗塞118例,，降低了心衰及休克的病死率。常用藥物有：黨參,、黃芪,、川芎、丹參,、紅花,、赤芍、三七,、瓜蔞,、枳實(shí)、大黃,、半夏等,。此期應(yīng)視病情辨證施治。若四肢厥冷,、大汗淋漓則為心陽暴脫,，應(yīng)回陽救逆，選四逆湯（附子,、干姜,、炙甘草）、參附湯等,。大便數(shù)日未行,，舌苔黃膩、口氣臭穢,，則加入大黃通腑降濁,，有助緩解諸癥。若見心悸,、四肢發(fā)涼,、脈緩等心陽虛證候，則又加用溫陽之藥,，如桂枝,、附子、仙靈脾等,。變化期從發(fā)?。敝芎笾粒持?。此期病情漸穩(wěn)，邪氣稍退,，正虛未復(fù),，仍多用益氣活血、化痰降濁之法,，方藥可選：冠心Ⅱ號(hào)方合溫膽湯,、瓜蔞薤白半夏湯、小陷胸湯等化裁,。舌質(zhì),、舌苔會(huì)有明顯的變化，多從厚膩轉(zhuǎn)為薄苔,，以示順逆,。恢復(fù)期在發(fā)病3周以后,，痰濁漸清,，正氣漸復(fù)，氣虛血瘀仍在,，可見舌紅光凈無苔,，多呈氣陰兩虛之候。方藥可選黃芪生脈散加活血藥,，如生地,、赤芍,、川芎,、桃仁等。男性患者可酌加補(bǔ)腎藥,，如左歸飲,、黃精、菟絲子等,。也可選用血府逐瘀湯,。在急性心肌梗塞的治療中，人參,、附子,、黃芪、大黃等活血化瘀方藥是重要的治療中藥,。臨床隨證用之,，可收快速及預(yù)期之效。

【名家驗(yàn)案】驗(yàn)案一  張伯臾治療心肌梗塞醫(yī)案：袁某,，女,，59歲,，住院號(hào)76/466。初診1976年2月12日,?；颊咝貝炆窬耄瑒?dòng)則汗出,，畏寒便秘,，血壓不穩(wěn)，心電圖提示：廣泛性心肌梗塞,。脈細(xì)而遲,，舌苔薄膩。心臟虛弱而瘀滯交阻,，頗慮厥脫之變,，治擬扶正理氣活血，佐以通腑：朝鮮白參12克,（另煎沖）,、熟附子6克（先煎）,、麥冬18克、山茱萸12克.,、全瓜蔞12克,、薤白頭6克、制半夏9克,、當(dāng)歸18克,、紅花6克、炒川連3克,、生川軍9克（后下）,。稍加減服四劑復(fù)診，胸悶已舒,，汗止,，大便得解，血壓穩(wěn)定,，苔膩漸化,，脈小滑，面色灰滯轉(zhuǎn)淡黃,。心電圖復(fù)查示：急性心肌梗塞恢復(fù)期,。痰滯已化，心臟氣血兩虧,，再擬調(diào)補(bǔ)至好轉(zhuǎn)出院,。（張伯臾醫(yī)案，第36頁,，上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,，1979年）。

驗(yàn)案二  朱錫棋治療心絞痛醫(yī)案：范某,，女,，33歲。初診1961年8月3日,?；颊咝膮^(qū)絞痛，胸悶氣急神倦,，面色晃白,，肢冷臂麻，皮膚瘀斑,。苔薄膩,，舌尖絳，脈細(xì)如絲,。此心陽不足,，陰寒凝聚，氣滯血瘀,，不通則痛,。故病體雖屬不足，但治當(dāng)溫通心陽,，活血行瘀,，以攻為補(bǔ)。處方：附子9克,、桂枝9克,、柴胡6克.、桃仁12克,、紅花6克,、赤芍9克、郁金9克,、香附9克、枳殼6克,、姜黃9克,、白芥子6克。以后均以上方加減,，直至緩解,。（摘自《上海老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)選編》，第58-59頁,，上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,，1980年）。

【按語】 中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為,，四逆者,四肢逆而不溫也,，四逆湯升發(fā)陽氣，祛散陰寒,，溫經(jīng)暖肌,，是以四逆名之。由此可見,，四逆湯是古人治少陰病亡陽厥證的要方,。冠心病心絞痛發(fā)作時(shí)，出現(xiàn)一派厥逆癥狀,，如胸痛劇烈,、面色青紫、唇發(fā)紺,、四肢冰涼,、冷汗大出等一系列陰寒獨(dú)盛、陽氣暴脫,、陰陽不相順接之候,發(fā)作緩解后患者氣短,、神疲、倦怠欲寐,凡此種種,均合乎四逆湯主證,。另外,冠心病心絞痛發(fā)生發(fā)展的一個(gè)最根本的原因是各種因素作用于機(jī)體,，最終導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈的供血不足，亦即血液運(yùn)行不暢,，終致血液凝泣不通,，不通則痛?！把煤畡t凝,得溫則行”,。四逆湯具有回陽救逆、溫經(jīng)通脈,、散寒止痛之功效,恰好切中冠心病心絞痛病機(jī)轉(zhuǎn)變之樞紐,。

近代研究表明,四逆湯具有清除氧自由基、抑制脂質(zhì)過氧化,、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈,、增加心肌營養(yǎng)的作用,可在形態(tài)、機(jī)能,、代謝等多方面對(duì)缺血心肌產(chǎn)生全面的保護(hù)效應(yīng),。另有報(bào)道認(rèn)為四逆湯可以有效地抑制缺血心肌內(nèi)皮素-l基因的表達(dá)及蛋白的合成，以降低缺血心肌內(nèi)皮素濃度，而后者是迄今所知作用最強(qiáng),、持續(xù)最久的縮血管活性多肽,。因而四逆湯可發(fā)揮其擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、抗心肌缺血的作用,使心肌收縮力增強(qiáng),心輸出量提高,心泵血功能得到改善,。

此外,，及時(shí)效地恢復(fù)閉塞的冠狀動(dòng)脈血流是挽救急性心肌梗死患者生命的重要手段。但溶栓,、PTCA治療雖然能夠使冠狀動(dòng)脈血流重新恢復(fù)再灌注,但同時(shí)也會(huì)誘發(fā)再灌注損傷,加重心肌細(xì)胞的損害,，并且會(huì)出現(xiàn)冠脈再狹窄的問題。近幾年的臨床研究發(fā)現(xiàn),，四逆湯對(duì)溶栓,、PTCA術(shù)后的心肌頓抑、再灌注損傷,、冠脈再狹窄等均有良好的防治作用,。