后腹腔鏡手術(shù)治療腎上腺疾病

【摘要】 目的：探討后腹腔鏡在腎上腺腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用,。方法：對(duì)35例經(jīng)后腹腔鏡腎上腺病變手術(shù)進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：所有患者手術(shù)均獲成功,所有患者均于術(shù)后第1 d下地活動(dòng), 手術(shù)時(shí)間45 min～180 min, 術(shù)中出血量20 mL～100 mL, 術(shù)后住院天數(shù)4 d～12 d, 術(shù)中術(shù)后無(wú)1例并發(fā)癥,。結(jié)論：后腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小,、康復(fù)快 ,可望成為腎上腺腫瘤首選治療方法,。

【關(guān)鍵詞】 后腹腔鏡術(shù),；腎上腺腫瘤；腎上腺切除術(shù)

　　自1992年Gagner等報(bào)道了應(yīng)用腹腔鏡行腎上腺腫瘤切除術(shù)以來(lái),腹腔鏡在腎上腺手術(shù)中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛,現(xiàn)已成為腎上腺切除術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn),。我國(guó)于１９９２年開始將腹腔鏡應(yīng)用于泌尿外科手術(shù),， 由于其在許多方面優(yōu)于開放手術(shù)，１０多年來(lái)得到了很大的普及和發(fā)展,。但泌尿系統(tǒng)的重大器官多位于后腹膜腔,， 而后腹膜腔不像腹腔擁有天然的操作空間，如何在腹膜后建立一個(gè)便于操作的間隙一直是同行們探討的話題［1］,。借鑒其他先進(jìn)單位以往經(jīng)驗(yàn),，我科2003年8月～2007年2月采取在腹腔鏡經(jīng)腹膜后途徑手術(shù)治療腎上腺腫瘤35例,取得滿意療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 臨床資料
    
　　病例選擇標(biāo)準(zhǔn):均無(wú)腹部皮膚或腹壁組織感染,、腸梗阻,、凝血功能異常和嚴(yán)重心肺疾患。單側(cè)腎上腺病變,、腎上腺腫瘤<4.0 cm且與下腔靜脈無(wú)明顯粘連,。本組35例腎上腺病變患者,男16例,女19例;年齡26歲～72歲(平均43歲)。左側(cè)13例,右側(cè)22例,。術(shù)前根據(jù)臨床癥狀,血,、尿生化檢查,CT、MRI及B 超檢查診斷為腎上腺囊腫2例,無(wú)功能腺瘤3例,原發(fā)性醛固酮增多癥13例,皮質(zhì)醇腺瘤9例,嗜鉻細(xì)胞瘤8例,，病變直徑1.2 cm～4.6 cm,。患者術(shù)前均應(yīng)用鈣離子拮抗劑或(和) 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑控制血壓。原發(fā)性醛固酮增多癥患者需同時(shí)應(yīng)用氨體舒通及口服鉀鹽糾正低血鉀,。嗜鉻細(xì)胞瘤患者應(yīng)用鈣離子拮抗劑,、α2受體拮抗劑及β2 受體拮抗劑控制血壓、心率10 d～14 d,術(shù)前2 W用晶體擴(kuò)容,術(shù)前8 d用膠體溶液擴(kuò)充血容量,。全部患者術(shù)前2 d給低纖維飲食,術(shù)前晚清潔灌腸,。術(shù)前1 h靜脈給予廣譜抗生素預(yù)防術(shù)后感染。

　　1.2 手術(shù)方法
    
　　氣管插管全身麻醉成功后,，健側(cè)臥位,，常規(guī)消毒鋪巾。腋中線髂脊上1 cm作一2 cm切口,，分離至腹膜后腔,，氣囊注氣500 mL擴(kuò)張腹膜后腔。取出擴(kuò)張氣囊,，充 ＣＯ２氣體,，維持氣壓達(dá)２ ｋＰａ。分別在腋前線,、腋后線肋緣下置直徑5 mm,、10 mm穿刺套管，放置腹腔鏡,。沿腎臟背側(cè)在腎周筋膜外游離至膈頂,，打開腎周筋膜，沿腎上極向腎臟腹側(cè)分離,。在腎臟上極內(nèi)側(cè)上方腹膜返折處找到腎上腺,沿腎上腺包膜表面用超聲刀分別分離腎上腺下極腹側(cè),、背側(cè)及后側(cè)、最后分離腎上腺的上極［２］,這樣便于游離腎上腺,。見腎上腺組織,，游離腎上腺。沿腎上腺周圍仔細(xì)分離,，鈦夾處理腎上腺中央靜脈,，用超聲刀切斷。切下整個(gè)腎上腺,，放入標(biāo)本袋,，從原切口完整取出，如標(biāo)本體積大,可適當(dāng)延長(zhǎng)腰部切口,，送病理檢查［３］,。在腹腔鏡下徹底止血，查無(wú)活動(dòng)性出血后,，放置一引流管,，拔出穿刺套管,，逐一縫合穿刺切口。術(shù)畢,，病人安返病房,。手術(shù)均較順利，術(shù)中發(fā)生腹膜破裂1例,穿刺孔周圍皮下氣腫5例,。未發(fā)生嚴(yán)重的血壓波動(dòng)現(xiàn)象,。術(shù)后第1年患者均隨訪2次,分別為術(shù)后1個(gè)月及6個(gè)月,其中1 例降壓藥的用量明顯減少, 其余均恢復(fù)正常生活。

　　2 結(jié)果
          
　　35例手術(shù)均取得成功,術(shù)后經(jīng)病理證實(shí)均與術(shù)前診斷相符,。手術(shù)時(shí)間45 min～180 min,術(shù)中出血量20 mL～100 mL,術(shù)后住院天數(shù)4 d～12 d, 術(shù)中術(shù)后無(wú)1例并發(fā)癥,。術(shù)中出血少均未輸血。除5例有輕度皮下氣腫外,無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥患者,?；颊叱鲈簳r(shí)電解質(zhì)正常,血壓正常或較術(shù)前明顯下降,。

　　3 討論
          
　　腹膜后腹腔鏡手術(shù)已日趨成熟,基本上可代替開放手術(shù)治療腎上腺占位性病變［4］,。張旭等［５］對(duì)比發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血,、術(shù)后康復(fù)及并發(fā)癥的發(fā)生率等方面均優(yōu)于開放手術(shù),。后腹腔途徑是由Gaur于1992年首先創(chuàng)立的［６］,其優(yōu)點(diǎn)是對(duì)腹腔臟器干擾小,入路快,不受腹腔感染和手術(shù)史的限制,術(shù)中腹腔臟器損傷少,術(shù)后發(fā)生腸粘連、腸梗阻機(jī)會(huì)少,。后腹腔入路往往被認(rèn)為操作空間小,解剖層次不清,操作費(fèi)時(shí)復(fù)雜等缺點(diǎn), 但對(duì)于泌尿外科醫(yī)師相對(duì)于腹腔來(lái)講更熟悉腹膜后的解剖結(jié)構(gòu), 因此后腹腔徑路更適合泌尿外科醫(yī)師,。國(guó)內(nèi)王國(guó)民［７］研究成人尸體２０具,，對(duì)有關(guān)后腹腔鏡入路的標(biāo)志進(jìn)行測(cè)量,， 顯示此入路所選擇的穿刺點(diǎn)有其解剖學(xué)依據(jù)，可以保證后腹腔拓展,，提高手術(shù)成功率,，減少并發(fā)癥發(fā)生率。那彥群等認(rèn)為經(jīng)腹膜后途徑二氧化碳吸收量較少,， 動(dòng)脈血氧分壓,、二氧化碳分壓改變較腹腔途徑小，更適合伴有呼吸循環(huán)系統(tǒng)疾病患者,。所以,，經(jīng)腹膜后入路是安全可行的，有效的,。建立后腹膜腔是手術(shù)成功的關(guān)鍵,，目前國(guó)內(nèi)多采用水囊擴(kuò)張法建立腹膜后腔。腎上腺腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證: ①無(wú)功能腎上腺瘤;②原發(fā)性醛固酮增多癥;③皮質(zhì)醇腺瘤;④腎上腺囊腫; ⑤腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤直徑< 5 cm,。對(duì)于腎上腺惡性腫瘤,表面血管豐富,不易徹底止血及完整切除腫瘤,是否選擇腹腔鏡手術(shù),應(yīng)十分慎重,。本組35例腎上腺病變?nèi)拷?jīng)后腹腔鏡腎上腺病變切除,35例手術(shù)經(jīng)過(guò)均順利,手術(shù)時(shí)間45 min～180 min,平均55 min,。
    
　　手術(shù)時(shí)間與病變左右部位無(wú)關(guān),與腫瘤大小(直徑小于5 cm) 也無(wú)明顯關(guān)系,但與手術(shù)的熟練程度有關(guān)。張旭等報(bào)道后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)可在45 min 之內(nèi)完成,優(yōu)于傳統(tǒng)開放性腎上腺切除術(shù),。后腹腔鏡腎上腺手術(shù)具有損傷小,、痛苦小、術(shù)中出血少,、術(shù)后恢復(fù)快,、住院天數(shù)少等優(yōu)點(diǎn),因此,可成為腎上腺手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)。后腹腔鏡手術(shù)能否成功首先在于如何建立一個(gè)有效的腹膜后操作空間和操作通道, 建立操作通道的方法有兩種方法: ①閉合式腹膜后穿刺法,②開放式小切口分離法,前者的優(yōu)點(diǎn)是密閉性好,漏氣少,缺點(diǎn)是進(jìn)針的深度不易掌握,易損傷腹腔內(nèi)臟器,。后者的優(yōu)點(diǎn)是不易損傷腹腔臟器,缺點(diǎn)是漏氣易形成皮下氣腫,本組35例全部采用開放式小缺口分離法, 發(fā)生皮下氣腫的5例,多是發(fā)生在開展此手術(shù)的早期,避免發(fā)生皮下氣腫, 我們的經(jīng)驗(yàn)是先在腋中線髂脊上切一2 cm 橫切口,用血管鉗鈍性分離穿過(guò)腰背筋膜,、腰背諸肌,用食指在腎周間隙稍作分離,置入氣囊擴(kuò)張器,注氣500 mL ,放置4 min～5 min,以擴(kuò)張腎周間隙。取出擴(kuò)張氣囊,腋中線髂脊上1 cm置入10 mm Troca, 縫合縮緊切口以防漏氣,切口Troca內(nèi)置30°觀察鏡,，充 ＣＯ２氣體,，維持氣壓達(dá)２ ｋＰａ。直視下經(jīng)腋前線,、腋后線肋緣下分別置入5 mm和10 mm Troca,更換腋后線肋緣下為觀察孔,腋中線髂脊上1 cm,、腋前線肋緣下兩點(diǎn)為操作孔?？p合縮緊腋中線髂脊上2 cm切口,縫合時(shí)皮膚,、皮下組織、腰背筋膜,、腰背諸肌要全層縫合,縫合兩針以防漏氣,兩針之間約10 mm,于兩針之間插入10 mm Troca可以避免皮下氣腫的發(fā)生,。少量皮下氣腫2 d～3 d可以吸收,多的皮下氣腫我們的經(jīng)驗(yàn)是盡量將其中向切口處趕處，如若不能則于氣腫明顯處插入16號(hào)針頭,將氣腫向針頭處趕,大部分氣體多能排出,。另外操作孔的位置及操作孔的數(shù)量也在后腹腔鏡手術(shù)中起重要作用,操作孔距離肋緣過(guò)近,操作時(shí)肋緣阻擋器械運(yùn)轉(zhuǎn),操作孔距離肋緣過(guò)遠(yuǎn),勢(shì)必造成操作孔距離過(guò)近,影響器械操作,。操作孔數(shù)量過(guò)多反而影響操作。我們的感覺是腋中線髂脊上1 cm切口,、腋前線,、腋后線肋緣下三點(diǎn)的位置是最佳的,三個(gè)操作孔是最靈活的, 必要時(shí)增加一個(gè)操作孔。腋后線肋緣下穿刺時(shí),一定要將腹膜反折推開,否則易引起腹膜破裂,。以一肌二線三帶概括描述后腹膜間隙解剖的熒屏成像特點(diǎn),。一肌即腰大肌, 是縱、橫向定位標(biāo)志,一般定位于顯示屏的下方;二線即前后腹壁與腹膜的交界線;并將熒屏畫面分成三帶:前腹壁穿刺帶后腹壁穿刺帶及腹膜區(qū); 腹膜區(qū)頭端為腎脂肪囊覆蓋,。熟練掌握以上成像特點(diǎn),既有利于目標(biāo)尋找,又可避免不必要的誤傷,。游離腎上腺后腹腔鏡手術(shù)中準(zhǔn)確掌握腎上腺切除的技術(shù)要點(diǎn),可以降低手術(shù)難度。Gasman 等報(bào)道首先切開Gerota’s筋膜,顯露左腎動(dòng)脈及左腎靜脈,然后顯露左腎上腺靜脈,沿腎上腺邊緣切除整個(gè)腎上腺,。同樣右側(cè)也首先顯露左腎動(dòng)脈及左腎靜脈,沿腎靜脈找到腔靜脈并找到右腎上腺靜脈,。并認(rèn)為,首先分離尋找腎上腺靜脈是手術(shù)成功的關(guān)鍵。一般腎上腺上角易游離, 尤其在全切時(shí), 宜從上而下, 易于暴露腎上腺中動(dòng)脈和腎上腺下動(dòng),、靜脈,減少出血,縮短手術(shù)時(shí)間,。切除腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤時(shí)要先處理腎上腺中心靜脈,，可有效減少血壓波動(dòng)。常見并發(fā)癥,，主要有后腹膜損傷,、穿刺孔出血、皮下氣腫等,。
          
　　綜上所述,，后腹腔鏡手術(shù)切除腎上腺病變是一種微創(chuàng)、安全,、有效,、患者住院時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快的術(shù)式, 可成為腎上腺手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn),。

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