——小兒疝手術(shù)，居然可以這樣做

從上邊的這張圖片上,，看到了什么,？

這是一張小兒疝術(shù)后第五天的照片，細(xì)心的你觀察到了什么,？如果我不說這是小兒疝術(shù)后腹部留下的印記,，或許你不會相信吧。

小兒疝與成年人疝比較,，有它自身的特點,。

睪丸在胚胎時期起源于中胚層,，位于腹膜后，脊柱的兩側(cè),，隨著胚胎的發(fā)育,，睪丸也發(fā)育成形，并逐漸下降,，通常在胚胎7至8個月,，便在睪丸索帶的引導(dǎo)下，經(jīng)腹股溝區(qū)下降至陰囊內(nèi),。

在下降的過程中,，到達(dá)內(nèi)環(huán)口處時，睪丸被覆部分腹膜一起下降,，形成睪丸鞘狀突,，睪丸下降至陰囊之后，絕大多數(shù),，鞘狀突自行閉合,，中間的腔隙隨之閉鎖消失，僅遺留一條纖維索帶,。只有極少數(shù)嬰兒,，出生時鞘狀突未閉合或未完全閉合，在腹內(nèi)壓增高的情況下,，比如哭鬧,、咳嗽、便秘等,，導(dǎo)致腹腔內(nèi)的小腸,、大網(wǎng)膜、闌尾,、卵巢等進(jìn)入此鞘狀突,，形成腹股溝斜疝。

所以,，從成因上不難看出,，小兒的疝都是先天性的,，只要于疝的內(nèi)環(huán)口處,，結(jié)扎封閉起來，即疝囊高位結(jié)扎,，就達(dá)到了治療的目的,。

小兒疝與成人疝手術(shù)的區(qū)別在于，小兒疝不需做疝修補,。單純高位結(jié)扎疝囊之后,，隨著小兒的生長發(fā)育,，腹股溝區(qū)的腹內(nèi)斜肌和腹橫肌逐漸發(fā)育成熟，對腹股溝管能起到很好的鉗閉作用,。

其實,，小兒疝的手術(shù)方式，也有一個演變的過程,。

在二十世紀(jì)九十年代之前,，也像成人疝一樣，取腹股溝區(qū)斜切口,，切口長度約3cm,，切開皮膚、淺筋膜,、腹外斜肌腱模,，分離提睪肌及精索內(nèi)筋膜后找到疝囊，游離疝囊至高位,，結(jié)扎并縫扎,，然后縫合切開的腹壁各層。

后來,，手術(shù)方式由外環(huán)小切口疝囊高位結(jié)扎術(shù)所替代,，這種手術(shù)就是在腹股溝區(qū)外環(huán)口處，取與皮紋一致的橫切口,，長約1~1.5cm,，用分離鉗分離淺筋膜，在小拉鉤的牽拉顯露下,，用血管鉗鉗夾分離尋找并提出疝囊,，游離至高位進(jìn)行結(jié)扎。

由于小兒的腹股溝管短,，即便不切開腹外斜肌腱膜,，同樣能達(dá)到高位結(jié)扎的目的，這是該手術(shù)方式的理論基礎(chǔ),。這種手術(shù)方式因為沒打開腹股溝管,，自然未破壞腹股溝區(qū)的組織結(jié)構(gòu)，對組織的損傷小,，干擾輕,，加之切口小，橫切口的切口方向與皮紋一直,，愈合后傷口更加美觀,。

近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的日臻成熟,，小兒疝借助腔鏡完成手術(shù)的技術(shù)也應(yīng)運而生,，做到了真正意義上的微創(chuàng)化,。

小兒腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)，完全顛覆了原有的手術(shù)模式,，在腹腔鏡的監(jiān)視下,，經(jīng)腹膜腔做荷包縫合，更確切,，更完美,，更樂于接受。

小兒腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)是在氣管插管（抑或插喉罩）全麻下進(jìn)行,。

于臍孔的下方做5mm的弧形切口，先建立人工氣腹,，戳卡穿刺,，置入腹腔鏡，然后用疝氣針（雪橇針）帶7號絲線雙線,，于內(nèi)環(huán)口上緣的體表投影處,，經(jīng)皮膚垂直刺入達(dá)內(nèi)環(huán)口12點位，待針頭進(jìn)入腹膜外間隙后,，改變針的方向,，沿疝內(nèi)環(huán)口的邊緣，在腹膜外潛行,，待繞過輸精管及精索血管后,，自內(nèi)環(huán)口6點位刺破腹膜穿出，將7號雙線拉入腹腔約5cm,，將夾持的七號絲線松開,，然后退針到腹膜外，再沿內(nèi)環(huán)的另一側(cè),，以同樣的方法在腹膜外潛行前進(jìn),，與對側(cè)穿出的部位會師后穿出腹膜，將腹腔內(nèi)的七號雙線鉤住,，拉出體外,，于拉出的末端剪斷，消除疝囊內(nèi)的積氣積液,，收緊荷包線,，兩根七號線分別打結(jié)，于是,，就完成了疝囊的高位結(jié)扎,，線結(jié)留在淺筋膜內(nèi),，在皮下觸摸不到,。

如果疝氣針跨越輸精管時困難,，可另于下腹正中刺入一輔助疝氣針，通過牽拉局部的腹膜皺襞,，配合主疝氣針,，完成操作。

如此這般,，在臍孔處0.5cm的戳孔由于在皺折內(nèi),，所以愈合后看不到疤痕，而進(jìn)疝氣針進(jìn)針處只是個針孔而已,，愈合后基本不留疤痕,。毫不夸張地說，微創(chuàng)技術(shù),，在小兒疝手術(shù)上發(fā)揮的淋漓盡致,。這才稱得上真正意義的微創(chuàng)。

腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎的另一個優(yōu)勢是能同時觀察到對側(cè)鞘狀突的閉合情況,，從而發(fā)現(xiàn)是否存在隱匿疝,。

在臨床上，我們時不時會遇到,，一些小兒,，一側(cè)的疝術(shù)后，隔個一年半載,，另一側(cè)又出現(xiàn)疝,，不得不再次手術(shù)，這也是一直困擾著外科醫(yī)生的問題,，不但增加了患兒的痛苦,，同時也增加了患兒家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)的術(shù)中,，通過腔鏡,，能很容易的觀察到對側(cè)是否有隱匿疝，如果存在,，便可同時高位結(jié)扎對側(cè),，從而消除了隱患，避免再次手術(shù)的可能,，這是腹腔鏡手術(shù)得天獨厚的優(yōu)勢,。

實事求是的說，現(xiàn)在的腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)在臨床上熱的有些過頭,，特別是某些腫瘤病人的手術(shù),，唯微創(chuàng)是圖。我曾在一個公眾號上看到過一位資深外科醫(yī)生很理性地對腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的客觀評述，他說,，對于腫瘤病人而言,，首先是安全性，其次是根治性,，再次才是微創(chuàng),，以病人的最大獲益為宗旨。如果脫離了安全性和根治性而大談微創(chuàng),，無異于沒有根基的空中樓閣,。

當(dāng)然，客觀的講,，腹腔鏡小兒疝囊高位結(jié)扎術(shù),，由于腹腔鏡要進(jìn)入腹腔內(nèi)，臍部戳卡的置入是盲穿,，有誤傷小腸的可能,。但隨著技術(shù)的成熟，這種可能性已成為小概率事件,。通過大宗病例觀察,，進(jìn)行回顧性分析，腹腔鏡小兒疝囊高位結(jié)扎術(shù)是安全的,。

當(dāng)安全性得到保障的情況下,，微創(chuàng)的優(yōu)勢顯而易見。

在競爭日漸激烈的醫(yī)療市場,，作為基層醫(yī)院,，去完成大宗高大上的手術(shù)，有種“拔劍四顧心茫然”的惆悵感,，不客觀,，也不現(xiàn)實。擺正自己的位置,，腳踏實地,，把一些常見病多發(fā)病的微創(chuàng)治療，上升到一個高度,，搞精,、搞熟，讓老百姓得到實惠,，是當(dāng)下的著眼點,。

腹腔鏡小兒疝囊高位結(jié)扎術(shù)，我們誠信醫(yī)院普外科（外三科）,，近兩年來已開展了五六十例,，通過跟蹤隨訪,，效果良好。

我們有一個非常優(yōu)秀的團(tuán)隊,，愿竭誠為鄆城的父老鄉(xiāng)親,，提供最優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

2019年1月28日 20:10:12