本帖最后由 htchb 于 2011-9-20 16:31 編輯
三
心臟肥大相關(guān)知識
心臟肥大包括左右心房與左右心室肥大,。下面依次介紹,。
1
心房肥大
1)左房肥大心電圖特征：
1）P波增寬，時限＞0.11秒,，呈雙峰樣（M型P波）,，峰間距> 0.04秒，后峰大于前峰,。
2）PV1雙相,，P波終末電勢，即PtfV1值<-0.03mm.s,。
3）麥?zhǔn)现笖?shù)（P波時間/P-R段時間>1.6,。
4）易合并右室肥厚。
關(guān)鍵的是P波增寬,，V1的P波終末電勢負(fù)值增大,。
P波增寬時限達(dá)到0.12秒，呈雙峰樣,，峰間切跡大于0.04秒,，稱二尖瓣P波。前面講P波時講過了的就不重復(fù)了,！
圖2-1
左房肥大心電圖 –典型二尖瓣P波1
本圖為風(fēng)濕性心臟病患者心電圖,，竇性心律，心率92次/分,，P波時限0.13s,，在V3-V6導(dǎo)聯(lián)呈典型M型P波（雙峰型），峰間距0.06s,。II,、III、aVF的P波頂圓鈍或切跡,。V1導(dǎo)聯(lián)P波呈正負(fù)雙向,，P波負(fù)值增大，PtfV1=-0.106mm.s,。P波時間/P-R段時間>1.6,，達(dá)到2.1（0.13/0.06）。符合左房肥大心電圖改變。
胸導(dǎo)聯(lián)的M型特別典型
至于一般書本描述二尖瓣P波時講到的什么后峰大于前峰,，這里同一幅圖既有前峰大于后峰,，又有后峰大于前峰,。所以什么后峰大于前峰意義不大,。
圖2-1
左房肥大心電圖1拆分圖-二尖瓣P波前峰大于后峰
圖2-1
左房肥大心電圖1拆分圖-二尖瓣P波后峰大于前峰，
除了考試要按照書本講的回答外,，象這種情況不能完全按照書本,！寫書的人開始僅看到有后峰大于前峰的，沒有講過前峰大于后峰的,。所以這樣寫了,！
注意P波呈M形，不是所有的正向P波都呈M形,。關(guān)鍵是P波時間增寬,，頂部有切跡或粗鈍。
圖2-2
左房肥大心電圖 –典型二尖瓣P波2
這是另一個風(fēng)心左房右室大患者的心電圖,。這個心電圖多數(shù)導(dǎo)聯(lián)的P波呈M型,，aVR則呈倒W型。M型P波II,、III,、aVF、V3,、V4導(dǎo)聯(lián)是前峰高于后峰,，而V5V6則后峰高于前峰。
注意：aVR導(dǎo)聯(lián)呈倒W型P波,，電壓較低,，W的中間突起稍高，易誤認(rèn)為是房性P波,。網(wǎng)上常為此爭論不休,！
房性P波時限達(dá)到0.11秒以上，
算不算左房大的指標(biāo),？
原則上不算,！異位心律起源于心房肌，部分除極是經(jīng)心肌間橫向傳導(dǎo),，而非傳導(dǎo)系統(tǒng)傳導(dǎo),，P波增寬與心房肌傳導(dǎo)慢除極時間相對延長有關(guān)。就好象室性心律QRS明顯比竇性下傳的寬一樣,！
下面講右房肥大,。
2)右房肥大心電圖特征：①P波呈尖峰狀，PII、III,、aVF≥0.25mV,。肢導(dǎo)聯(lián)低電壓時，同導(dǎo)聯(lián)P波電壓＞1/2R,，并達(dá)到0.2mV,。②PV1直立,，則正向部分電壓＞0.15mV，或雙相時電壓的算術(shù)和＞0.20mV（以前多用0.3mV）,。③PV1初始電勢,，即V1導(dǎo)聯(lián)P波前部正向成份振幅與時限乘積＞0.06mm.s。④麥?zhǔn)现笖?shù)＜1.0,。
③PV1初始電勢（即V1導(dǎo)聯(lián)P波前部正向成份振幅與時限乘積）＞0.06mm.s,。在以前的一般書上少用此標(biāo)準(zhǔn)，目前好像教課書本上還沒有提到這個概念,。這剛好是P波除PtfV1外另一部分,。
麥?zhǔn)现笖?shù)臨床上應(yīng)用也比較少，麥?zhǔn)现笖?shù)就是 P波時限/P-R段時間,。右房大時一般＜1.0,。左房大時一般大于1.6。
竇性P波符合以上條件,，出現(xiàn)在肺心病患者稱肺型P波,，出現(xiàn)在先天心臟病患者又稱先天性P波或先心性P波。先心性P波常在I,、II導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)明顯（書本上）,，但我比較見多的是在V1 V2導(dǎo)聯(lián)為主。
圖2-3
右房肥大心電圖—典型肺型P波1
本圖為肺源性心臟病患者心電圖,，II,、III、aVF導(dǎo)聯(lián)的P波呈高尖形,，時限約0.09s,，P波電壓0.25~0.35mV。心電圖尚有順鐘向轉(zhuǎn)位,。符合右房肥大,、右房負(fù)荷過重心電圖改變。
這個患者P波時限/P-R段時間(麥?zhǔn)现笖?shù))肯定不是小于1,，因為P波寬度還比P-R段稍寬,，麥?zhǔn)现笖?shù)也是統(tǒng)計值，不是所有右房大麥?zhǔn)现笖?shù)都小于1,。這也許是臨床少用它的原因,。
圖2-4
右房肥大心電圖-典型肺型P波2
這是該患者另一次急性發(fā)作時記錄的心電圖，II,、III、aVF導(dǎo)聯(lián)P波電壓更高了,，達(dá)到0.4-0.5mV,。此外，胸導(dǎo)聯(lián)V2-V6導(dǎo)聯(lián)的T波也變成倒置了,。該患者反復(fù)做心電圖,，II、III,、aVF導(dǎo)聯(lián)P波電壓均>0.25mV,。
圖2-5
右房肥大心電圖—典型的先心性P波1
本圖系5歲男孩心電圖，是先心房缺,，右房右室大患兒,。V1導(dǎo)聯(lián)P波電壓達(dá)到達(dá)到0.40mV，V2也有達(dá)到0.2mV,。其它導(dǎo)聯(lián)P波不高,。此外，該圖還有電軸右偏,，V1導(dǎo)聯(lián)呈qRs型,，RV1電壓達(dá)到2.3mV，SV5>0.5mV,，符合右心室肥大的心電圖特征,。
圖2-6
右房肥大心電圖—典型的先心性P波2
本圖為11歲男孩心電圖，先心房缺,，右房右室大,。此圖P波以V2正向部分最高，達(dá)到0.4mV,，V1雙向部分算術(shù)和達(dá)到0.5mV,。
中間部分胸導(dǎo)聯(lián)是額外記錄貼上去的。定標(biāo)電壓是1mV=10mm。
注意這份心電圖右室肥大,，但電軸并不是右偏的,。右室肥大主要表現(xiàn)為右室明顯高電壓（2.5mV），及輕度順鐘向轉(zhuǎn)位（SV5變深）,。其次,，整個胸導(dǎo)聯(lián)P波電壓正向部分都大于0.15mV，達(dá)到0.2-0.4mV,。
先心P波不單是見于先心,，部分肺心、心肌病等心房符合過重的疾病也可以見到,，關(guān)鍵的是右房肥大或負(fù)荷過重時心房除極向量指向前較明顯者,，胸導(dǎo)聯(lián)V1-V3導(dǎo)聯(lián)的P波電壓就比下壁導(dǎo)聯(lián)高，指向下方為主時,，下壁導(dǎo)聯(lián)P波電壓就高,，先天性心臟病右房肥大時心房除極向量指向前的向量明顯，所以先心是見到先心性P就相對多,。反過來部分先心的P波改變主要表現(xiàn)在下壁導(dǎo)聯(lián),，部分P波電壓還在正常范圍。千萬別以P波達(dá)不達(dá)標(biāo)作到為心房肥大的標(biāo)準(zhǔn),。
但對于青少年與無慢阻肺臨床者,，見到先心P或肺型P波首先要考慮先心右房肥大。其次,，在P波部分已經(jīng)詳細(xì)講了,，肺型P波還可以見于低血鉀、交感神經(jīng)興奮,、心動過速等,。要注意鑒別！
圖2-7
肢導(dǎo)聯(lián)低電壓時P波大于2mm或1/2R的肺型P波
這是肺心病患者右房肥大伴中等量心包積液患者心電圖,，患者呼吸急速,，心電圖基線不是很穩(wěn)定。該患者各肢導(dǎo)聯(lián)QRS電壓的算術(shù)和均小于0.5mV,，符合低電壓心電圖診斷,。其II、III,、aVF導(dǎo)聯(lián)P波也呈尖峰形,，電壓均大于2mm或1/2R，達(dá)到0.25-0.3mV,。各胸導(dǎo)聯(lián)P波電壓均正向,，大于≥0.15mV,V2V3導(dǎo)聯(lián)達(dá)到0.25-0.3mV,。要注意的是V2V3是否有U波成份？不大好鑒別,！
3)雙房肥大心電圖特征：雙房肥大較單側(cè)肥大心電圖少見,，其特征是：①具有左房肥大與右房肥大各自的心電圖特征，但麥?zhǔn)现笖?shù)在正常范圍,。②
某一側(cè)心房顯著肥大,，則僅表現(xiàn)出該側(cè)心房肥大的心電圖改變，或兩側(cè)心房肥大程度接近時則心電圖正?；虼笾抡?。因此，僅有一側(cè)心房肥大表現(xiàn)時不能否定另一側(cè)肥大,。
心電圖對心臟肥大的診斷準(zhǔn)確率不是很高,！這點是要明確的！不能認(rèn)為心電圖正常,，就沒有心房或心室肥大,！也不能認(rèn)為肺型P波或二尖瓣P波就一定有右房或左房肥大！前面講P波時已經(jīng)強調(diào)過了,！
所以部份病史不清楚的，只下圖像診斷,，最多加以提示,！
圖2-8
雙房肥大心電圖1-典型雙房大P波
患者，男28歲,，先心室缺,，全心肥大。心電圖具備雙側(cè)肥大的心電圖特征,，即P波時限148ms,，II、III,、aVF的P電壓0.25-0.4mV,V1導(dǎo)聯(lián)P波正負(fù)算術(shù)達(dá)到0.45mV和PtfV1負(fù)值很大,，達(dá)到-0.30mm.s。
這份圖較特別是胸導(dǎo)聯(lián)RV3>RV4<RV5<RV6,，肢導(dǎo)聯(lián)II,、III、aVF導(dǎo)聯(lián)R波丟失,，初始R波電壓≤0.1mV,，遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于R波丟失<0.25mV的標(biāo)準(zhǔn)。
胸導(dǎo)聯(lián)與肢導(dǎo)聯(lián)都出現(xiàn)R波丟失,，像部分無Q型心肌梗死心電圖特征,。其原因是心臟肥大并畸形,，除極初始向量偏左上，最大向量偏右后的緣故,。
（035301-聶-男28歲-先心室缺-雙房室肥大）
圖2-9
雙房肥大心電圖2—僅表現(xiàn)出左房大為主的心電圖特征
本圖為男性20歲患者室缺伴動脈導(dǎo)管未閉全心擴大心電圖,。P波時限0.12秒，II導(dǎo)聯(lián)的P波電壓達(dá)0.25mV,，III,、aVF、V1,、V2導(dǎo)聯(lián)P波電壓正常,。但V3、V4導(dǎo)聯(lián)達(dá)到0.25mV,，但不排除疊加在U波之上,。本圖雙房肥大表現(xiàn)為P波時限增寬，僅II導(dǎo)聯(lián)電壓達(dá)標(biāo),。其次,，電軸右偏，順鐘向轉(zhuǎn)位,，右室高電壓明顯符合右心室肥大,。再有Q波異常。
這份圖的Q波算異常嗎,？
這樣的Q波一般稱作邊界性Q波,。II、III,、aVF導(dǎo)聯(lián)Q波寬鈍,，時限達(dá)到0.04秒，但電壓<1/4R,，而V6導(dǎo)聯(lián)Q波電壓>1/4R,，而時限<0.03秒。
該患者不屬于心肌梗死,，其Q波異常是由于初始向量因心臟肥大畸形,，初始向量偏右上的緣故。（無號：陳X-男20歲-先心-室缺+動脈導(dǎo)管未閉-右室大為主的全心大）
先心患者常有邊界Q波,！要予以診斷,。因為它不是右心室肥大的必要依據(jù)！
本圖為男20歲,，先心室缺+動脈導(dǎo)管未閉導(dǎo)致全心大,。左房大小 4.1*4.1、左室大小 4.5*5.2右房大小 3.9*3.6,、右室大小 3.2*5.9
圖2-10
雙房肥大心電圖3—雙房大僅表現(xiàn)為右房大心電圖
本圖為22歲, 先心室缺+房缺導(dǎo)致雙房,、右室大,。P波符合先心性P波出現(xiàn)在I、II導(dǎo)聯(lián)的特征,。表現(xiàn)為I,、II、V1,、V2導(dǎo)聯(lián)的P波電壓達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn),，但P波時限沒有增寬，從心電圖來看無法診斷左房也增大,。
該患者左房大小3.9*4.1,左室大小2.8*5.2,右房大小4.1*3.9右室大小3.4*5.8厘米,。右室比左室大了！
2
心室肥大
目前心室肥大的心電圖標(biāo)準(zhǔn)也不是很統(tǒng)一,，心電圖診斷心室肥大較難掌握,。特別是心電圖診斷心室肥大的符合率不是很高。特別是雙室肥大的心電圖診斷不好掌握,，其中正常的不少,。但是心電圖的常規(guī)檢查的廣泛應(yīng)用，對各種原因?qū)е碌男呐K肥大,，包括先心性心臟肥大,，心電圖檢查還是起到一定的判斷、篩選作用,。
心室肥大前面講二尖瓣P(guān)波,，肺型P波中的病例已經(jīng)涉及不少，所以下面也只是多舉幾個例子再強調(diào)一下左右室肥大的心電圖特征,。
1)左室肥大心電圖特征：
1、左室高電壓,。即RV5V6電壓大于2.5mV,。
目前教科書講左室面高電壓為：RV5+SV1男大于4.0mV，女大于3,，5mV.當(dāng)然高電壓還有其他特征：RI大于1.5mV,，RaVF大于2.0mV，RaVL大于1.2mV等等,。
近年來有學(xué)者認(rèn)為Cornell標(biāo)準(zhǔn)(男性RaVL十Sv3>2.8mV或女性>2.OmV)可能是最準(zhǔn)確的電壓標(biāo)準(zhǔn),。大家不妨總結(jié)總結(jié)。
2,、ST-T改變,。
ST段改變是指R波為主的導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型或略下斜型壓低0.05mV以上。一般上斜型壓低J點后0.08秒大于1mm才有意義,。T波改變也是指R波為主的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)T波異常,。
3,、電軸左偏。
4,、VATV5大于0.05秒,！
5、非左右束支阻滯情況下QRS增寬,，也是心室肥大的一個指標(biāo),。
以前有一個打分法，未經(jīng)治療者,，左室高電壓,，即RV5或RV6電壓大于2.5mV占2分；ST-T改變占2分,，如使用洋地黃后有ST-T改變只算1分,；電軸左偏1分；VATV5大于0.05秒1分,，達(dá)到3-5分者可能左室大,，大于5分者比較肯定左室大！
此外,，還要有左室肥大的病史：如高血壓病,、主動脈狹窄。嚴(yán)重貧血,、甲亢等,。
總體上心電圖診斷心室肥大的各種條件符合率不是很高。
圖2-11
左心室肥大心電圖
患者有高血壓病史15年,，V5導(dǎo)聯(lián)R波電壓增高RV5=5.2mV,，SV1=
1.8mV，RV5+SV1=7.0mV,，RV6=3.7mV,，II、III,、aVF,、V4~V6導(dǎo)聯(lián)近水平型至斜上型ST段壓低0.1-0.15mV。符合左室肥大心電圖改變,。
嚴(yán)重貧血,、甲亢等。
這份圖能診斷左室肥大伴勞損嗎,？
這個圖一般不下勞損,！因為無明顯ST-T改變。一般診斷勞損者R波為主導(dǎo)聯(lián)ST段要呈下斜型壓低要大于0.1mV,，R波為主導(dǎo)聯(lián)T波倒置較深,！
其實現(xiàn)在確定心室肥大基本不用心電圖了,，心電圖只起到提示作用！或者篩選作用,。
這個圖左室高電壓RV5電壓到達(dá)5.2mV,，RV6也達(dá)到3.7mV，多數(shù)R波為主的導(dǎo)聯(lián)ST段也有不同程度的壓低,。象這樣的圖診斷左室肥大的心電圖條件基本夠了,，但還必須有臨床資料作為依據(jù)。沒有符合左室肥大相關(guān)病史,，一般也只下圖像診斷,。
圖2-12
左心室肥大伴勞損心電圖
患者男86歲，有高血壓病史十多年,，RV5=5.6mV,，SV1=1.7mV，多數(shù)R波為主導(dǎo)聯(lián)ST段呈下斜型壓低（壓力負(fù)荷過重） 0.05~0.4mV,，T波倒置或深倒置,，兩支不對稱，S波為主的V1-V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2-0.35mV,，T波正向,，伴終末小r`波。P波呈M型,，時限0.13秒,，符合二尖瓣P(guān)波，PtfV1=-0.12mm.s,。
這幅圖ST段呈下斜型壓低,，倒置T波呈下降支緩慢，上升支較陡峭（有別于冠狀T波特征）,，稱勞損型ST-T改變,。即使無明顯左室高電壓，象這樣的ST-T改變也屬于勞損性ST-T改變,。
診斷左心室肥大并勞損臨床上要有左室壓力負(fù)荷過重的因素，心電圖表現(xiàn)為左室高電壓,，在R波為主導(dǎo)聯(lián)上有典型的心肌勞損的ST-T改變,。這種改變多屬于繼發(fā)性ST-T改變，但也可以有原發(fā)的ST-T改變并存,。這個圖的ST段符合繼發(fā)性ST段改變,，呈ST段明顯凸向上的下斜型ST段壓低。
圖2-13
舒張期負(fù)荷過重型左心室肥大心電圖
該圖顯著左室高電壓,，RV5=4.9mV,，RV6=5.06mV,，RV6>RV5，SV1=2.6mV,。室壁激動時間0.06s,，V5、V6導(dǎo)聯(lián)ST段凹面上抬0.1-0.2mV伴T波正向,。
左心室舒張負(fù)荷過重（left vebtricular diastolic over load）主動脈關(guān)閉不全,、動脈導(dǎo)管未閉及室間隔缺損等疾病時，因左心室舒張期的回流量明顯增多,，使左心室舒張期學(xué)容量明顯增加,，因而左心室顯著擴大。心電圖表現(xiàn)：II,、III,、aVF、V5,、V6導(dǎo)聯(lián)中出現(xiàn)深Q波高R波形,，ST段上移及T波高聳直立，V5導(dǎo)聯(lián)的室壁激動時間可以延長,。
本圖除II,、III、aVF,、V5,、V6導(dǎo)聯(lián)Q波電壓還不算深，其它條件都符合了,。
該患者有主動脈瓣關(guān)閉不全,，顯著的舒張期返流，致左心室明顯擴大,、舒張期負(fù)荷過重,。
目前好像對舒張期負(fù)荷過重心電圖表現(xiàn)有不同的看法，值得大家進一步總結(jié),。
下面講右室肥大,。
2)右室大的心電圖特征：1、電軸右偏,。2,、順鐘向轉(zhuǎn)位。3,、右室高電壓,。RV1+SV5>1.2mV；V1導(dǎo)聯(lián)R/S>1，V5導(dǎo)聯(lián)R/S<1,；aVR導(dǎo)聯(lián)R/Q>1,，RaVR>0.5mV。4,、肺型P波,。5、V1導(dǎo)聯(lián)室壁激動時間（VATv1）>0.03s,。6,、有相關(guān)右室肥大病史資料。
右室肥大心電圖的診斷條件與左室肥大一樣,，有多個條件組成,，符合條件越多，右室大可能性越大,。單個標(biāo)準(zhǔn)以右室高電壓,，V1呈qR型意義最大。
圖2-14
右房右室大心電圖
本圖男5歲房缺患兒心電圖,，心率96次/分,，P-R間期124ms，QRS時限109ms,，V1導(dǎo)聯(lián)室壁激動時間0.04s,，Q-Tc=466ms，電軸右偏107°,，V1導(dǎo)P波尖窄,，電壓達(dá)0.4mV，V1呈qRS型,，R=2.2mV,， SV5=0.6mV，伴ST段壓低及T波倒置,。RV2>RV3>RV4>RV5,。符合右房右室肥大心電圖。
這個圖右房大的特征： V1V2導(dǎo)聯(lián)的P波電壓達(dá)到先心性P波標(biāo)準(zhǔn),，V1的正向部分P波電壓達(dá)到0.4mV了,，V1導(dǎo)聯(lián)初始電勢=4mm×0.09s=0.36
mm.s(>0.06mm.s)。
右室大的心電圖特征有：右室高電壓（RV1電壓達(dá)到2.2mV）,，V1呈qR型,，V4V5導(dǎo)聯(lián)R/S接近等于1，即有順鐘向轉(zhuǎn)的特征,，VATV1 0.05秒了（大于0.03秒標(biāo)準(zhǔn)）。
網(wǎng)上常有新人問，V1V2導(dǎo)聯(lián)R/S大于1,，診斷逆鐘向轉(zhuǎn)嗎,？
象這種情況不診斷逆鐘向轉(zhuǎn)。逆鐘向轉(zhuǎn)時V1V2導(dǎo)聯(lián)R/S大于1,，V5V6導(dǎo)聯(lián)更應(yīng)明顯大于1,，必須無S波或V5導(dǎo)聯(lián)的S波要小于正常0.5mV。現(xiàn)在大于V5導(dǎo)聯(lián)的S波0.6mV了,。所以不能診斷逆鐘向轉(zhuǎn),，而診斷順鐘向轉(zhuǎn)。這里V1V2導(dǎo)聯(lián)R/S>1,，是由于右室高電壓的緣故,。
有右室高電壓，病史明確,，這份圖可以直接下右房右室肥大的診斷,。
如果病史不明確，即無先心右室大的臨床特征,，就下圖像診斷,。這個圖就可以診斷為：1、竇性心律,。2,、電軸右偏。3,、輕度順鐘向轉(zhuǎn)位,。4、V1異常Q波,。5,、右室高電壓。6,、VATV1=0.05秒,。7、先心性P波,。提示右房右室肥大,，建議做心臟超聲檢查。
如果下了右室肥大,，很多項目可以省了,，可以這樣診斷：1、竇性心律,。2,、右房肥大,。3、右室肥大,。
圖2-15
右心室肥大呈S1S2S3綜合征心電圖
S1S2S3綜合征（S1S2S3 syndrome）：簡稱3S綜合征,。當(dāng)QRS終末向量指向右上時，額面電軸在-90~-150度之間,，在三個標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)上均出現(xiàn)終末的負(fù)向波,，即S波。因此稱之為S1S2S3綜合征,。
S1S2S3綜合征實質(zhì)上屬于重度電軸右偏,，或假性電軸左偏。近年來有學(xué)者認(rèn)為是一種左前分支阻滯的變異型,。
S1S2S3綜合征心電圖特點：①I,、II、III導(dǎo)聯(lián)均有明顯的S波,。通常還認(rèn)為應(yīng)同時具有SI＞0.3mV,、SII＞SIII、S＞R,。②胸導(dǎo)聯(lián)上可見終末的R波—終末向量偏右前時,。③S波在標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)超過正常年齡組的上限，即S1S2S3電壓在20-29歲時分別為4,、5,、6mm；30~39歲分別為4,、4,、8mm；40~59歲時分別為3,、4,、8mm（Sirnonson標(biāo)準(zhǔn)）。④多伴有右心室病變的其它心電圖改變,。如順鐘向轉(zhuǎn)位,，aVR導(dǎo)聯(lián)R/Q>1等。
S1S2S3綜合征臨床上主要見于右心室有不同程度受累的疾病,，如肺心病,、先心病、心肌梗死等,，少數(shù)也見于正常人,。
本圖肺心病患者心電圖。I,、II,、III導(dǎo)聯(lián)的QRS均以S波為主,，額面電軸為+266°(-94°)。V1-V6導(dǎo)聯(lián)均以S波為主(順鐘向轉(zhuǎn)位),。aVR導(dǎo)聯(lián)R/Q>1,，RaVR=1.1mV。SII>SIII,，符合S1S2S3綜合征及右室肥大心電圖特征。此外,，II,、III、aVF導(dǎo)聯(lián)P波呈尖形,，電壓0.25-0.4mV,，符合右房肥大的肺型P波特征。
這里用3S征與病竇的3S有點亂,。所以我不主張把S1S2S3綜合征稱3S綜合征,。
象這樣的心電圖，其右室大的向量環(huán)環(huán)體在右后為主,，所以稱右后型右室肥大,。
按在三個標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)終末的負(fù)向波S波就診斷S1S2S3綜合征，符合條件的太多了,！所以我偏向于符合下面特征：額面電軸在-90~-150度之間,，最好是-90到-180度。SI＞0.3mV,、SII＞SIII,、S＞R。
④多伴有右心室病變的其它心電圖改變----最常見的是順鐘向轉(zhuǎn)位,，aVR導(dǎo)聯(lián)R/Q大于1,，部分aVR導(dǎo)聯(lián)的R波大于0.5mV時，要單獨診斷,。因為aVR導(dǎo)聯(lián)的R波大于0.5mV時符合右室大的比例特別高,，據(jù)報道達(dá)到90%以上。
自己可以觀察觀察,！其實顯著電軸右偏與顯著電軸左偏都可以有aVR導(dǎo)聯(lián)R/Q大于1這種改變,。
這里舉了兩例右室大心電圖。先心右室肥大心電圖比較典型的多,，肺心就不那么典型了,。
慢阻肺致右房右心室肥大常見心電圖特征為：1）電軸右偏。2）顯著順鐘向轉(zhuǎn)位,。3）肺型P波（低電壓時肺型P波>1/2R,，≥0.2mV就可以診斷）,。4）aVR導(dǎo)聯(lián)R/Q＞1。
部分肺心病的心電圖也可以表現(xiàn)為:1,、肺型P波,。2、電軸右偏,。3,、右胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高R波（右室高電壓），V6出現(xiàn)深S波,，aVR導(dǎo)聯(lián)R/Q>1或顯著順鐘向轉(zhuǎn)位等右心室大的心電圖特征,。
部分心電圖沒有電軸右偏，沒有順鐘向轉(zhuǎn),，也沒有右室高電壓及aVR導(dǎo)聯(lián)R/Q>1,，特別伴左室也肥大的患者。
圖2-16
慢阻肺致右房右心室肥大心電圖1 –典型肺心病心電圖
本患者有長期吸煙,、咳嗽病史,。心電圖電軸+110°，典型的肺型P波,， V1-V6均S波為主 ,。
右心室肥大僅表現(xiàn)為電軸右偏，顯著順鐘向轉(zhuǎn)位,。右房肥大表現(xiàn)為典型的肺型P波,。
這是比較典型的肺心病心電圖，完全符合前面所說的四條診斷條件中前三條條件,。
但不是所有的肺心病心電圖都達(dá)到這三條條件,。也有電軸不右偏的，有達(dá)不到肺型P波標(biāo)準(zhǔn),。
肺心病的診斷主要靠臨床及超聲等輔助檢查診斷,。但典型的心電圖特征對肺心病診斷由很好的提示與篩選作用。
圖2-17
慢阻肺致右房右心室肥大心電圖2
–肢導(dǎo)聯(lián)低電壓
這個肺心病右房右室大患者的心電圖,，右室大僅表現(xiàn)為肢導(dǎo)聯(lián)低電壓,、電軸右偏、顯著順鐘向轉(zhuǎn)位,。右房大下壁導(dǎo)聯(lián)不達(dá)到肺P標(biāo)準(zhǔn),，但I(xiàn)II、aVF導(dǎo)聯(lián)P波電壓勉強達(dá)到0.2mV,，V1V2導(dǎo)聯(lián)的P波正向部分電壓也大于0.15mV,。
圖2-18
慢阻肺致右房右心室肥大心電圖3--合并胸空腔積液
表現(xiàn)為肢導(dǎo)聯(lián)及V5V6導(dǎo)聯(lián)低電壓(液胸所致)、肺型P波（II,、III,、aVF及胸導(dǎo)聯(lián)）,、胸導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良。本圖無順鐘向轉(zhuǎn),。
（另外附圖：電軸極右偏（+190度）2-00867-劉日平-女78歲-慢阻肺右室大,；電軸不偏-- 2-01320-葉-男72歲-肺心病-肺P順鐘轉(zhuǎn)首次圖） |
