心肌梗塞心肌酶譜化驗檢查
一 .
臨床診斷用心肌酶的選擇原則
在診斷疾病時,，應(yīng)該測定哪些心肌酶在臨床是一個重要的問題。臨床當(dāng)然希望測定高度敏感高度特異的指標(biāo),，高（或低）就能確診,，否則就可排除，但這類理想
化的指標(biāo)是很難存在的,，因此我們選擇診斷用指標(biāo)時就得依照如下原則：（１）有較高的組織／血清酶活力比,，這樣輕微的組織損傷也能得到明顯的指標(biāo)變化。
（２）組織損害時能較快的釋放,，以便早期診斷,。（３）生物半壽期較長，否則難以捕獲,。（４）測定方法簡單易行,，試劑穩(wěn)定廉價。
二 .
臨床用血清心肌酶診斷心肌梗塞的病理基礎(chǔ),。
心臟是人體最活躍的臟器之一,，為完成各種生理活動心臟內(nèi)存在大量的細(xì)胞酶，ＡＭＩ發(fā)生后,，因為心肌缺血壞死或細(xì)胞膜通透性增加,，使得心肌內(nèi)的細(xì)胞酶釋
放入血，根據(jù)心肌所損情況不同,，血清酶升高的幅度也不同,，因此可以用血清酶的變化來反應(yīng)ＡＭＩ的發(fā)生以及病灶的大小。同時由于各種酶的生理特性不同,，例
如：在細(xì)胞內(nèi)定位不同,，分子量大小不同，生物半壽期不同等等,，造成了各種酶入血的時間,，入血的快慢以及在血清內(nèi)的持續(xù)時間不同，為臨床用作病程和愈后的判
斷提供了依據(jù),。
三 .
臨床常用的心肌酶及標(biāo)志物
心臟內(nèi)的細(xì)胞酶很多,，但作為診斷用血清酶必須符合診斷的要求（即符合上述選擇原則），其中組織特異性是最重要的,，但不是唯一的,，例如線粒體異檸檬酸脫
氫酶（ＩＣＤｍ）在心肌的含量很高,，但其一經(jīng)入血很快就失活，故不能用于臨床診斷,。目前國內(nèi)外常用于診斷心心肌梗塞的血清酶主要有谷草轉(zhuǎn)氨酶（ＧＯＴ）,，
乳酸脫氫酶（ＬＤＨ）和肌酸激酶（ＣＫ），尤以ＬＤＨ和ＣＫ－ＭＢ同工酶具有較高的陽性率和特異性,，應(yīng)用更廣,。
目前 肌紅蛋白（ Mb/Myo ）及心肌肌鈣蛋白（ cTn
，包括 cTnI 和 cTnT ）等進(jìn)行診斷與鑒別診斷 ,
逐漸被臨床應(yīng)用推廣起來,。相對而言,， LDH 、 GOT ,、 CK ,、 CK － MB 和
Mb 等心臟特異性稍差一些，近些年來,，心肌肌鈣蛋白（ cTn ,，包括 cTnI
和 cTnT ）的臨床檢測越來越受到重視。 cTn
只存在于心臟,，是目前診斷心肌損傷（尤其是心肌梗死）靈敏性和特異性最好的生物標(biāo)志物,。
cTn
是目前國內(nèi)外公認(rèn)的診斷心肌損傷的確診標(biāo)志物，急性心肌梗死發(fā)作后 4-10
小時升高,， 12-48 小時達(dá)到高峰,，增高可持續(xù) 7-10 天（ cTnI ）或 1
0-14 天（ cTnT ）。特別有利于診斷遲到的心肌梗死和不穩(wěn)定性心絞痛（
UAP ）以及心肌炎等一過性損傷,。目前指南強調(diào)病人入院后 8-12
小時期間應(yīng)多次測定,，因為從心肌受損到血中出現(xiàn) cTn
有一個延遲期，連續(xù)監(jiān)測對于避免漏診心肌梗死很重要,。若病人血中 cTn
水平持續(xù)升高,，則很可能發(fā)生心肌損傷并且發(fā)生心臟病的危險性增加。 cTn
（或其他以上所指標(biāo)志物）正常并不能說明沒有心臟病,，只能說明沒有心肌受損,。若胸痛是心梗的先兆的話，測定血清心肌損傷標(biāo)志物之后再進(jìn)行其他進(jìn)一步的檢查是非常必要的,。
目前對于心肌標(biāo)志物的應(yīng)用,，臨床推薦的常用方案是兩種標(biāo)志物的聯(lián)合使用，即將一種快速升高的早期標(biāo)志物（如
Mb ）與另一種為持續(xù)升高且特異性高的確診標(biāo)志物（如 cTn
）的聯(lián)合使用,。此方案有助于快速鑒別非心肌梗死的胸痛患者,，改善急診科的周轉(zhuǎn)及對患者的管理。特別是明顯改善了
ACS
診斷的準(zhǔn)確性和適時性,，減少了患者的觀察時間和費用,。當(dāng)然對于因胸痛入院后的幾個小時（發(fā)病
6h 后）仍不能確定 ACS
的患者,，使用早期標(biāo)志物是不必要的。在這種情況下,，建議單獨測定 cTn
。
最近,，缺血修飾白蛋白（ IMA
）測定這一新的實驗項目,，已用于在急診室就診的胸痛病人的診斷及鑒別診斷。目前認(rèn)為
IMA 是評價心肌缺血的較好的生物標(biāo)志物,，檢測出 ACS
（特別是早期心肌缺血）的靈敏度較高,。如果發(fā)生缺血， IMA
的水平就會發(fā)生變化（升高）,。如果發(fā)生缺血,， IMA
的水平就會發(fā)生變化（升高）。美國食品與藥品監(jiān)督管理局（ FDA
）已批準(zhǔn)此實驗項目用于在 cTn
陰性及心電圖正常的病人中排除心肌缺血,。然而,，有些沒有缺血證據(jù)的病人，也可能有高水平的
IMA ,。因此,， IMA
水平升高的病人，需要進(jìn)行進(jìn)一步檢查,，以確定是否心臟方面存在問題
四 .
心肌梗塞心肌酶譜變化參考分析
1.
ＧＯＴ,，ＬＤＨ，ＣＫ及其同工酶的分布及在診斷ＡＭＩ中的價值（相關(guān)分布見附表）
（a）ＧＯＴ,，ＬＤＨ,，ＣＫ的特異性比較 心肌的ＧＯＴ含量是人體各組織中最高的，ＬＤＨ和ＣＫ的含量也占第二
位,。從這三種酶活性和心肌的比值來看,，ＣＫ的臟器特異性最高，除骨骼肌病變（包括肌細(xì)胞膜通透性變化如酒精中毒）和嚴(yán)重腦血管意外外,，其他疾病很少引起血
清ＣＫ活性增高,，并且紅細(xì)胞幾乎不含ＣＫ，故測定不受溶血的影響,，所以ＣＫ診斷效率高,，假陽性低。其陽性率與心電圖ＳＴ段異常符合率達(dá)（９５％）,，高于
ＧＯＴ,，心電圖不明顯的心內(nèi)膜下梗塞，合并傳導(dǎo)阻滯,，多發(fā)性小灶壞死及再發(fā)性梗塞,，ＣＫ大多升高,；而肺梗塞，心絞痛,，陳舊性梗塞等則ＣＫ活性一般不升高,。
ＣＫ的假陽性僅為
10~15% ，而ＧＯＴ高達(dá)３２％,，ＬＤＨ也由于分布廣泛而特異性不高,。
（b）ＧＯＴ的同工酶 測定血清ＧＯＴｍ并不能提高對ＡＭＩ的診斷特異性，但因ＧＯＴｍ定位于線粒體,，故不是很嚴(yán)重的損傷一般難以釋放入血,，因此測定ＧＯＴｍ對于推測預(yù)后有一定意義，特別是在推測死亡率方面較ＣＫ－ＭＢ更有價值,。
（c）ＬＤＨ的同工酶?。蹋模仍谌梭w內(nèi)有五種同工酶其分布見附表，其中心肌中以
LDH1 ,，LDH2 為主,。在正常血清中 LDH1<> 一般在 0.45~0.74
之間，由于 AMI 發(fā)生后心肌 釋放 LDH1 含量,，大于 LDH2 ,，故可使血清
LDH1/LDH2 比值上升，在 101 例經(jīng)臨床和心電確診的的 AMI
患者的血清檢測中,， LDH1/LDH2 的比值均在 0.76 以上 , 陽性率 100%, 在
101 例非 AMI 患者中 , 也有 12 例 LDH1/LDH2 比值升高 , 特異性為
90.5% ,，而其他疾病 LDH 同工酶譜明顯不同，但惡性貧血和腎梗塞病人的與
AMI 相似,，需配合其它檢查鑒別,。對于 AMI LDH1 升高，兼有 LDH5
升高者,，可提示心源性休克或心力衰竭引起繼發(fā)性肝損傷,。由于 LDH
同工酶試劑較為昂貴，曾用 α- 羥丁酸脫氫酶來診斷 , 實際上是用 α-
酮丁酸為底物測 LDH 活性 , 其靈敏度和專一性略高于 LDH 總活性不及
LDH1 同工酶,。
/P>
（d） CK
同工酶
肌酸激酶具有 3 種同工酶,， CK-BB
， CK-MB ,， CK-MM 其分布如下表：
CK-MB
是至今為止診斷心肌梗塞最佳的血清酶指標(biāo),。人體各組織除腓腸肌外，只有心肌含有較高的
CK-MB ,，可達(dá) 40% 以上,，故此同工酶對診斷心肌梗塞的特異性可高達(dá) 100%
。心梗發(fā)生時,，血清 CK-MB 可增高 10~25 倍,，超過 CK
總活力增高的倍數(shù)（ 10~12 ）倍,。但由于其他組織也有 CK-MB
，如肌肉疾病,，中毒性休克,，創(chuàng)傷，腦血管意外,，甲狀腺功能低下,，急性酒精
/CO 中毒，急性精神病甚至分娩初期都可見 CK-MB
升高,。不過在這些非心肌梗塞疾病中，血清 CK-MB 占總 CK 的百分比平均為
2.5~7.5% （正常人 <2% ）,，均低于心梗的 7.5~19.5% （ MB 占總 CK
的 %
因測定方法不同而差別很大）,。
（ f ） GPT,GOT, LDH, CK
及其同工酶在心肌梗塞后的時相變化
急性心肌梗塞發(fā)生后，心肌的損傷是一個漸進(jìn)的過程,，因此血清酶活性的升高有一個延緩期,，與梗塞區(qū)的大小，酶從受損心肌釋出的速度以及酶在血液中稀釋和破壞程度有關(guān),，見下表：
表 15-13
急性心肌梗塞后的血清酶時向表
 CK-MB 的延緩期較短,，約為 3~8
小時， GOT 和總 CK 約為 4~10 小時,，而 LDH （包括 LDH1 ）約為 6~12
小時,。線粒體中的 GOTm 因難以釋出，延緩期可長至 8~24
小時,。以上各種血清酶的活力均在一定時間后達(dá)峰值,。 CK-MB
的峰值通常是在梗塞后 16~24 小時， CK 總活力和 GOT 稍后,，約為 20~80
小時,，而心肌特異的 LDH1 及 LDH 總活力需 30~60 小時才達(dá)高峰， GOTm
與 LDH
達(dá)到峰值的時間相仿,。然而,，上升較快的血清酶，其維持較高的時間也較短,，
CK-MB 只有 1~4 天,，總 CK 和 GOT 為 3~6 天， LDH 可維持 7~14 天,，
GOTm 約 8 天（圖 15-3 ）,。
圖 15-3 和表 15-13
表明：在心肌梗塞的晚期可見血清 γ -GT 升高，發(fā)生率約 50%
,，機制不明,。過去曾認(rèn)為這是心肌修復(fù)的結(jié)果,。但不論是正常心肌或修復(fù)心肌均不含有
γ -GT ，故有人認(rèn)為是肝繼發(fā)性損害而致肝中的 γ -GT 釋出所致,。但血中
γ -GT 的活性又和肝的臨床表現(xiàn)和其他肝功能試驗不相平行,，故血清 γ
-GT 的增高機制還有待于研究。
（2） TnI ,、 Myo 和 CK-MB
參考值及分析
表 1 Opus Plus
全自動干免疫分析系統(tǒng)檢測 cTnI ,， Myo 和 CK-MB 主要參數(shù)
表 2 cTnI ， Myo 和 mCK-MB
的單獨評價
幾點說明：
Mb 在胸痛發(fā)生后 1-3
小時內(nèi),，即可升高到有診斷意義的水平,，并于 24
小時內(nèi)可恢復(fù)正常?？捎糜谠俟：腿芩ǖ谋O(jiān)測,。但是，此檢驗缺乏特異性,，骨骼肌損傷時也明顯增高,。
CK-MB 在胸痛后 4 小時上升， 24
小時達(dá)高峰,， 48 小時后恢復(fù)正常,，排除骨骼肌損傷后，可做為 AMI
診斷的主要生化指標(biāo),。
cTnI 在胸痛后 4-6 小時上升,， 12
小時達(dá)高峰， 7 天后才恢復(fù)正常,，特異性強,，是目前診斷 AMI 診的生化 "
金指標(biāo) " 。
定量觀察上述生化指標(biāo)的動態(tài)變化對分析病情,，指導(dǎo)治療有重要參考價值,。
（三）心肌酶譜
因為實驗室診斷指標(biāo)的的特殊性，對于靈敏度和特異性不高的指標(biāo),，常根據(jù)臨床診斷的需要和相關(guān)指標(biāo)的特點進(jìn)行適當(dāng)?shù)慕M合,，以便提供較為準(zhǔn)確和全面的臨床
信息，對于本章而言,，就是我們常說的心肌酶譜,。一般來說根據(jù)各個醫(yī)院的情況和出發(fā)點不同，所以制定的心肌酶譜也不全相同但原理差不多,。
CK-MB 是診斷 AMI 的金標(biāo)準(zhǔn),，是心肌酶譜的核心，但是因 CK-MB
生物半壽期較短，對于一些臨床癥狀不明顯的病人,，可能錯過捕獲期,，而
LDH 在血液中持續(xù)時間長并且來身就能反應(yīng)心肌的損傷，因此與 CK-MB
配合更能提高診斷效率,，當(dāng)然 LDH 的同工酶更好,，但費用較高，故也可用
“α -- 羥丁酸脫氫酶 ” 代替,。雖然 CK-MB
的特異性比較高,，但畢竟不是絕對特異，骨骼肌中的含量也不少,，對于缺乏臨床癥狀的亞臨床型骨骼肌病患者,，有心梗發(fā)生時，就會為診斷帶來一定困難,，故有人建
議,，由于心肌內(nèi)
GOT 的含量高出骨骼肌很多，而 CK 較骨骼肌低 4 倍,，可以用 CK/GOT
來鑒別以提高診斷特異性，同時這兩種酶本身也能反應(yīng)心梗的發(fā)生,，也可提高診斷靈敏度,。測定
GOTm
雖然不能對診斷有幫助，但因其本身的生物學(xué)特性對臨床的預(yù)后判斷有很大幫助,?？傊_和用效的使用心血酶譜可以為臨床帶來很大的便利。
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